Tratamiento del IRIS

Transcripción

1 XVI Taller Internacional sobre Tuberculosis UITB-2012 Barcelona, de Noviembre 2012 Tratamiento del IRIS Dr. Federico Pulido Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre Madrid 1

2 Aviso a Navegantes Puede producirse en un número grande de infecciones o procesos clínicos y heterogeneidad de presentaciones Dificultades para hacer un diagnóstico de certeza. La evidencia científica es aún escasa y de baja calidad: Sólo un ensayo aleatorizado, con limitaciones Series pequeñas de casos Recomendaciones basadas en opinión. Meintjes G, et al. Curr HIV/AIDS Rep Sep;9(3):238-50

3 Primum non nocere Cualquier planteamiento terapéutico pasa por excluir razonablemente otras alternativas Toxicidad de fármacos Fracaso del tto de la IO Resistencia Mala adherencia Fracaso del TARV Enfermedad intercurrente

4 To Treat or not to Treat Estudio retrospectivo ( ) de evolución de 34 pacientes infectados por VIH con empeoramiento paradójico de TB en Francia. Evolución favorable: Sin tratamiento: 10/10 Interrumpiendo TARV: 11/13 Interr. TARV + Corticoides: 3/3 Corticoides: 8/8 Breton G, et al. Int J Tuberc Lung Dis Oct;16(10):

5 To Treat or not to Treat

6 To Treat or not to Treat Valoración del riesgo/beneficio de una intervención para un paciente concreto (gravedad, riesgo de secuelas ): Localización: Afectación cutánea / SNC Minimizar la morbimortalidad asociada con este cuadro (Gravedad, secuelas) Tratamiento sintomático Acortar la duración Evitar interferir con el control de la infección VIH

7 Randomized Placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical TB-associated IRIS Randomized, double blind,, placebo controlled. Week12 HIV infected patients on anti-tb treatment presenting IRIS after starting HAART (N = 110) PREDNISONE 1,5 mg/kg/day x 2 w 0,75 mg/kg/day x 2 w (n = 55) PLACEBO (n = 55) Open label prednisone at physician discretion Immediately life-threatening cases (eg, those with CSN involvement) were excluded Primary Endpoint: cumulated number of days of hospitalization plus outpatient therapeutic procedures Meintjes G et al. AIDS 2010

8 Open Label Prednisone 110 patients 55 placebo 20(36%) open label pred (18 first 4 weeks) 55 prednisone 15(27%) open label pred. (5 first 4 weeks) -Among participants who received open-label prednisone the duration of treatment was decided based on clinical response during tapering - The median duration of prednisone therapy was 84 days (IQR: ). Meintjes G et al. AIDS 2010

9 Results: Primary Endpoint (ITT) Placebo Prednisone n=55 n=55 Total days of hospitalization p Total outpatient therapeutic procedures Combined primary Endpoint : (days of hospitalization; median) 3 (0-9) 1 (0-3) 0,046 More rapid improvement in symtoms, chest radiography, quality of life, and more rapid reduction in CRP after 2 and 4 weeks with prednisone. 10/55 randomized to prednisone relapsed after interruption. No significant diferences in deaths, infections or adverse events Minor infections (oral candidiasis, herpes simplex) were more common in those whith prednisone Meintjes G et al. AIDS 2010

10 AINES Múltiples descripciones de uso pero sin estudios comparativos. Recomendados por algunos expertos para casos leves, resservando los corticoides para casos más graves. Se debe prestar especial atención al riesgo de nefrotoxicidad en el uso conjunto con Tenofovir. Meintjes G, et al. Curr HIV/AIDS Rep Sep;9(3):238-50

11 TB-IRIS del SNC El elevado riesgo de morbi-mortalidad refuerza el uso precoz de corticoides. Existen datos anecdóticos de beneficio en este escenario. En casos graves sin respuesta clara a esteroides se puede plantear la suspensión del TARV (no está demostrado el beneficio del inicio precoz del TARV en la TB del SNC 1 ). 1. Torok ME et al. Clin Infect Dis 2011;52:

12 Otras consideraciones terapéuticas Linfadenitis abscesificada en el contexto de IRIS: Considerar punción-aspiración o cirugía Considerar prolongar el tto anti-tb si se detectan bacilos viables (generalmente sensibles) No retirar el TARV (salvo excepciones): Mayor mortalidad en pacientes muy inmunodeprimidos. Riesgo de recidiva tras reinicio.

13 Más vale prevenir

14 TB-associated IRIS: Incidence and Risk Factors (CAMELIA Clinical Trial) Risk Factors HR ajustada IC 95% p Arm Early Late 2,23 1 1,51 3,27 <0,001 CD4 count, cells/µl ,85 1 1,02 3,34 0,04 TB localization Pulmonar Extra-pulmonar Diseminated 1 2,06 1,61 1,34 3,17 1,10 2,37 0,001 Intrathoracic Lymph Node No Yes 1 1,64 1,19 2,26 0, Laureillard et al. IAS Roma 2011, julio. Abstract WEAX0104

15 Effects of ART timing on TB-IRIS among patients in STRIDE and SAPIT trials IRD p=0.009 STRIDE p=0.02 SAPIT Immediate Early Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

16 Effects of ART timing on outcomes in CAMELIA and patients with CD4 < 50 in STRIDE and SAPIT % p= % p= % p= CAMELIA STRIDE SAPIT Immediate Early Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

17 Más vale prevenir Diagnóstico y tratamiento precoz de la infección VIH. Adecuada valoración del paciente antes de iniciar el TARV que permita diagnosticar y tratar posibles IOs subyacentes. Demorar el inicio del TARV, SOLO si la situación inmunológica lo permite: Si CD4 > 50: 8 semanas. Si CD4 > 500: Hasta finalizar el tratamiento anti-tb? Abordajes experimentales: Vit D, Maraviroc,