ULTRASONIDO MAMARIO Y RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA: COMPLEMENTOS DIAGNÓSTICOS. Dra. Elizabeth Fonz Nájera Radiólogo/Especialista en Imagen Mamaria.

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1 ULTRASONIDO MAMARIO Y RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA: COMPLEMENTOS DIAGNÓSTICOS. Dra. Elizabeth Fonz Nájera Radiólogo/Especialista en Imagen Mamaria.

2 El ultrasonido nos ayuda como complemento a la mamografía, para detectar y valorar los nódulos o masas, que están parcialmente o completamente ocultos por el tejido denso de la mama.

3 Indicaciones Mujer menor de 35 o 40 años, con síntomas mamarios. Masa palpable, cambios en la piel, dolor, hiperemia, retracción y secreción por el pezón. Estudio de complemento a otras modalidades de imagen (MG, RM). Tejido glandular denso en Mamografía. Caracterización de un nódulo. Asimetrías. Implantes mamarios. Mastitis o abscesos. Embarazo con sintomatología mamaria. Guía para procedimientos interverncionistas. Alto riesgo de cáncer de mama, no candidatas o sin acceso a RM. NORMA Oficial Mexicana NOM 041 SSA2 2011, Para la prevención diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

4 El ultrasonido no se debe indicar en: Estudio de rutina para detección del cáncer de mama. Tejido glandular graso Micro calcificaciones.

5 Ultrasonido Mamario Ultrasonido de alta resolución con transductor lineal de alta frecuencia, igual o mayor a 7.5 MHz a 17 MHz. (NOM 041). A partir de 10 MHz (ACR).

6 Anatomía de la mama por Ultrasonido

7 Calidad de la imagen: Operador dependiente Transductor adecuado. Ajuste de ganancias. Campo de imagen. Punto focal. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

8 Exploración Ultrasonido Mama derecha o izquierda. Cuadrante y eje horario del reloj. Diagrama de la mama y posición del transductor Distancia desde el pezón Imagen radial y antiradial. Imagen con medidas y sin medidas American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

9 Como medir? Eje mas largo (longitudinal). Eje perpendicular (anteroposterior). Transversal Idealmente: 3 medidas Suficiente: 2 medidas mas grandes Masa espiculada: las espículas no se miden. Ganglios axilares: se mide el grosor de la corteza. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

10 Doppler La presión del transductor afecta la vascularidad de la lesión. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

11 Elastografía Evalúa la dureza de los tejidos. Mejora la especificidad en las lesiones mamarias. Utilidad real en lesiones BI-RADS 3 y 4. Define biopsia contra seguimiento. La decisión se toma en base a la morfología de la lesión (márgenes, efectos acústicos). American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

12 Elastografía

13 Nódulos Forma Margen Ecogenicidad Orientación Hallazgos posteriores American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

14 Forma Ovalados Redondos Irregulares Márgenes Circunscritos No circunscritos espiculados angulados indistintos microlobulados American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI- RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

15 Ecogenicidad: Anecoica Hipoecoica Isoecoica Quísitca compleja Heterogénea Hiperecoica American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI- RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

16 Efectos acústicos Sin hallazgos Reforzamiento: líquido Sombra: Refleja fibrosis: cáncer, cicatriz, calcificaciones. Factores técnicos Mixto American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

17 Casos especiales Quiste simple Microquistes agrupados Focos quísticos de 2-3 mm, con septos entre ellos Quistes complicados Ecos internos (secreción en su interior) La mayoría son benignos y forman parte del espectro cambios fibroquísticos Nódulo cutáneo Ganglios intra mamarios Malformaciones vasculares (Mondor, MAV, pseudoaneurismas) Colecciones pos quirúrgicas Necrosis grasa American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

18 SISTEMA BI-RADS

19 BI-RADS 0 Se requieren estudios complementarios Mamografía Resonancia magnética Se requieren estudios previos para comparar No aplicable para ultrasonido diagnóstico American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

20 BI-RADS 1 Estudio normal. No hay nódulos, distorsiones ni hallazgos asociados. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

21 BI-RADS 2 Hallazgos benignos. Seguimiento en un año. Quiste simple US normal con implantes mamarios Ganglio intramamario Nódulo ecogénico homogéneo Ectasia ductal simple Cambios pos quirúrgicos esperados American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

22 BI-RADS 3 Hallazgos probablemente benignos 6, 12, 24 meses. Microquistes agrupados aislados. Nódulo no palpable, circunscrito, ovalado. Quiste complicado aislado Necrosis grasa sin correlación Mamográfica. Ectasia ductal compleja Nódulo ecogénico heterogéneo. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

23 Cuándo la categoría BI-RADS 3, baja a Categoría BI-RADS 2? Nódulo circunscrito ovalado Quiste complicado aislado Microquistes agrupados aislados Necrosis grasa Cuando Son 3 o mas lesiones uni o bilaterales. Con correlación mamográfica American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI- RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

24 BI-RADS 4 y BI-RADS 5 Hallazgos sospechosos de malignidad: Biopsia Altamente sospechoso de malignidad: Biopsia American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

25 BI-RADS 4a probabilidad de malignidad 3 al 10% Nódulo circunscrito, ovalado, PALPABLE Menores de 20 años no biopsia Mayores de 40 años biopsia Entre 20 y 40 años evaluar factores de riesgo y contexto clínico Nódulo heterogéneo Con flujo central al Doppler Crecimiento más 20% Masa quística compleja Nódulo intraductal American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

26 BI-RADS 4b probabilidad de malignidad 10-50% Nódulo micro lobulado Extensión ductal American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

27 BI-RADS 4 c probabilidad de malignidad 50-94% Márgenes angulados Mas alto que ancho (antiparalelo) Anillo ecogénico grueso Sombra acústica American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

28 BI-RADS 5 Probabilidad de malignidad >95% Nódulo espiculado Tres o más descriptores de categoría 4c American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

29 BI-RADS 6 Malignidad confirmada por biopsia (antes de la resección) American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

30 Conclusión El ultrasonido mamario puede hacer diagnósticos más específicos que los que se pueden hacer solo con la mamografía y la clínica. Es un estudio de imagen de complemento a la mamografía y método de imagen para las pacientes jóvenes con síntomas mamarios. Recomendado para valorar a las pacientes que necesitan seguimiento a corto plazo.

31

32 RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA

33 La RM es la modalidad de imagen más sensible actualmente para la detección de cáncer de mama. Existe correlación entre la microvasculatura del cáncer y su patrón de realce. Angiogénesis Neoplasias Cambios inflamatorios Durante la sanación de una herida La alta sensibilidad para el Carcinoma Ductal Invasor en la Resonancia (90-95%) se relaciona con su crecimiento invasor y la angiogénesis. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of tecnique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.

34 Magneto y antenas 1 y 1.5 T Antena de superficie mamaria especial Material de contraste: Gadolinio El realce del contraste para el cáncer de mama es mejor en la fase temprana post contraste. 60 a 120 segundos después de la inyección. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of technique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.

35 Programar para el día 7-16 del ciclo menstrual El grado de realce depende del estatus hormonal de la paciente y de la cantidad de tejido glandular. Normalmente el tejido fibroglandular no realza durante la fase temprana y en la fase tardía tiene un realce persistente leve. En mujeres con influencia hormonal fuerte, el realce es rápido e intenso (Mama densa en RM). C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of technique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.

36 Historia reciente de cirugías, biopsias o radiación Falsos positivos Tejido de granulación, cicatrices, etc. Se recomienda: 4 a 6 meses después de cirugía 12 meses después de radiación C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of technique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.

37 INDICACIONES

38 Indicaciones 1. Hallazgos inconclusos en estudios de imagen convencional 2. En mujeres con estudios convencionales normales pero con signos clínicos o síntomas de cáncer 3. En mujeres durante o después de quimioterapia neoadjuvante 4. En pacientes con implantes mamarios 5. Estadiaje del cáncer de mama 6. En pacientes con cirugía conservadora 7. En escrutinio para pacientes con alto riesgo de cáncer de mama

39 Hallazgos inconclusos en estudios de imagen convencional Mamografía o ultrasonido díficil de diagnosticar con hallazgos sospechosos. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

40 En mujeres con estudios convencionales normales pero con signos clínicos o síntomas de cáncer Carcinoma primario desconocido: El 2 7 % de cánceres son diagnosticados principalmente por su extensión metastásica, sin evidencia de su cáncer primario. El 5% de metástasis a ganglios axilares son sugestivas de cáncer de mama. RM puede identificar el cáncer primario cuando la Mamografía y Ultrasonido son normales. RM negativa puede ser usada para no indicar la mastectomía. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

41 Descarga patológica por el pezón: Puede ser síntoma de cáncer de mama % ectasia ductal o papiloma solitario o múltiples. RM puede detectar una lesión intraductal que en imágenes convencionales se detecta como normal. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

42 En mujeres durante o después de quimioterapia neoadjuvante. Nos permite monitorear la respuesta temprana al tratamiento Identificar posible enfermedad residual Para evitar daños y costos debido a un tratamiento ineficiente. Predecir respuesta de forma temprana, inmediatamente después del primer ciclo. En etapa temprana enfocados a demostrar la presencia o ausencia de respuesta metabólica al tratamiento. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

43 La respuesta metabólica se valora en estudios de imagen que ofrecen información funcional de la perfusión y del metabolismo del tumor: RM con contraste dinámica, Espectroscopía y Difusión Signos tempranos de respuesta: Cambios en la curva cinética de realce (tasa de lavado mas lenta, ausencia del patrón de deslavado por ej: curva en meseta) que sugieren un cambio en la morfología del tumor en varias semanas. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

44 Espectroscopía y difusión pueden ayudar a distinguir si responde o no en un tiempo mas temprano. 24 h del 1º ciclo de quimioterapia. Espectroscopía: Pico de colina elevado Es un marcador de proliferación celular. Una reducción del pico de colina se relaciona a un signo muy temprano de respuesta. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

45 Difusión: Ayuda a detectar los efectos citotóxicos de la quimioterapia neoadyuvante demostrando cambios en el agua libre intersticial de las células. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

46 En pacientes con implantes mamarios: Para valorar la integridad del implante. RM simple Diagnóstico para el cáncer de mama alrededor o por detrás del implante, particularmente si el implante es de localización retroglandular. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

47 Estadiaje del cáncer de mama: La extensión de la enfermedad es de gran importancia. Ayuda a planear mejor una cirugía para mantener los márgenes libres con solo una intervención quirúrgica. Identifica involucro de la pared torácica o Complejo Areola Pezón Identifica cáncer mamario en la mama contralateral. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

48 Estadiaje del cáncer de mama: La resonancia es el método de imagen mas preciso actualmente para estadiaje local de cáncer de mama. Identifica adicionalmente cánceres ocultos de mama en 15-27%. Ayuda a identificar cáncer sincrónico asintomático en la mama contralateral en 3-6% con un diagnóstico reciente de cáncer unilateral. El Valor Negativo Predictivo de la RM, es aproximadamente del 100% (99.8) C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Secretaría Imaging. Part de 2. Salud Clinical de Tamaulipas Applications.

49 En pacientes con cirugía conservadora Sirve para valorar enfermedad residual en pacientes con márgenes positivos. Evaluar recurrencia. Como estudio de rutina en todas las pacientes que se trataron con cirugía conservadora. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

50 En escrutinio para pacientes con alto riesgo de cáncer de mama Factores de alto riesgo de cáncer de mama: Historia personal de cáncer de mama Historia de biopsia de mama con diagnósticos histológicos de cicatriz radial, CLIS, hiperplasia ductal atípica. Historia de radiación mediastinal por enfermedad de Hodgkin. Cáncer heterditario de mama o de ovario. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.

51 CRITERIOS DIAGNOSTICOS

52 3 Categorías: Foco Menor de 5 mm de diámetro Masa Lesión de 3 dimensiones que ocupa espacio en la mama Realce no masa Áreas de realce sin identificar una lesion en las 3 dimensiones American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

53 Realce focal Se consideran parte del realce normal del tejido mamario.

54 Masas Morfología Oval Redondo Irregular American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

55 Forma redonda no circunscrita con realce homogeneo Forma irregular no circunscrita heterogénea American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

56 Margen Factor importante en la determinación de benigno o maligno. El margen puede ser descrito como circunscrito o no circunscrito. Circunscrito 100 % del margen No circunscrito Irregular Espiculado American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

57 Realce interno Describe el patrón de realce dentro de la lesión. Homogéneo Heterogéneo Realce en anillo Septos internos oscuros American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

58 Realce no masa Es un área de realce que no es una masa ni un foco Distribución Focal Lineal Segmentaria Regional Múltiple regiones Difusa American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013 Patrón de realce interno Homogéneo Heterogéneo Empedrado Anular agrupado

59 Valoración de las curvas cinéticas Describe las características del realce que se observa durante la inyección del contraste. Reportar en el informe la curva que resulte mas sospechosa. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013

60 Fase inicial: corresponde a los 2 primeros minutos después de la inyección. 1. Lenta: Aumento de la intensidad de señal <50% 2. Intermedia: Aumento de la intensidad de señal % 3. Rápida: Aumento de la intensidad de señal >100% American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI- RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013 J. Camps Herrero (2011). Resonancia Magnética de Mama: estado actual y aplicación clínica. Valencia España. Elsevier.

61 Fase tardía: después de los primeros 2 minutos posteriores a la inyección. 1. Persistente: Aumento continuo de la señal >10% con el paso del tiempo 2. En meseta: La intensidad de señal no cambia, la curva permanece horizontal 3. Lavado: La señal disminuye >10% después de alcanzar el punto máximo tras la fase inicial. Nos indica que el hallazgo es sospechoso. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; 2013 J. Camps Herrero (2011). Resonancia Magnética de Mama: estado actual y aplicación clínica. Valencia España. Elsevier.

62 Curva Cinética: Tipo 3

63 Obstáculos y dificultades para implementar la RM Costo La falta de estandarización de técnicas de adquisición La baja especificidad y altas tasas de falsos positivos Falta de técnicas para biopsia guiada por RM para el manejo de lesiones. C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of technique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.

64 Conclusión El diagnóstico temprano de cáncer ha mejorado con la RM. Ahora es posible integrar criterios morfológicos y funcionales para la detección y diagnóstico diferencial de lesiones al usar RM de mama. La RM es superior a los métodos convencionales de imagen y a la valoración clínica de mama para enfermedad residual. Resonancia es aceptada como parte integral de los programas de vigilancia en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario.

65 GRACIAS!!

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