Lesiones traumáticas del intestino y mesenterio

Transcripción

1 Lesiones traumáticas del intestino y mesenterio Poster no.: S-0470 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Aguilar Sánchez 1, E. Carmona González 2, M. I. Bermudo Wic 3 ; ÚBeda, Jaén/ES, Osuna, Sevilla/ES, Sevillla/ES Palabras clave: DOI: Tracto gastrointestinal, TC /seram2012/S-0470 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 9

2 Objetivo docente Describir los hallazgos radiológicos que sugieran lesión traumática mesentérica o intestinal mediante la tomografía computarizada (TC) resaltando los puntos clave para su diagnóstico, y establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades que radiológicamente se asemejan y que pueden crear confusión diagnóstica. Revisión del tema Las lesiones traumáticas intestinales y del mesenterio se detectan en laparotomía en aproximadamente el 5% de pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. Hay tres mecanismos fundamentales causantes de la lesión: - Fuerza directa sobre un asa de intestino. - Desaceleración rápida que produce fuerzas de cizallamiento en las asas y el mesenterio. - Incremento brusco de la presión intraluminal. La localización más frecuente de los traumatismos abdominales cerrados que afectan al intestino son el yeyuno proximal cercano al ligamento de Treitz, y el íleon distal, cercano a la válvula ileocecal. El retraso en el diagnóstico de una lesión traumática mesentérica o intestinal da lugar a un aumento de la morbilidad y mortalidad, habitualmente por hemorragia o por peritonitis que posteriormente da lugar a sepsis. Las manifestaciones clínicas de una lesión traumática intestinal o mesentérica son muchas veces inespecíficas. Además, en ocasiones existe traumatismo craneal o de columna asociado con afectación espinal lo que dificulta aún más la exploración abdominal. La ecografía muestra una alta sensibilidad y especificidad en la detección de líquido libre en cavidad abdominal en pacientes con sospecha de lesión traumática abdominal, aunque es bastante menos específica para la detección de lesiones en órganos intraabdominales. Página 2 de 9

3 La TC multidetector tiene una especificidad mayor que la ecografía, el lavado peritoneal y el examen clínico para la detección de lesiones traumáticas del mesenterio e intestino, y se ha convertido en la prueba de elección en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hemodinámicamente estables. La importancia en la evaluación de los signos radiológicos de lesión traumática intestinal o mesentérica radica en distinguir lesiones mesentéricas o intestinales que requieren cirugía de las que pueden ser manejadas conservadoramente. En el presente poster comentamos los hallazgos radiológicos de dos pacientes de nuestro hospital en el que mediante TC se objetivaron lesiones traumáticas del mesenterio sin signos radiológicos de lesión intestinal. Sin embargo, en la laparotomía de uno de los pacientes se encontró lesión asociada de un asa de íleon no visualizada en TC. No expondremos las imágenes de otros dos pacientes diagnosticados tras laparotomía de lesiones vasculares mesentéricas al no mostrar las TC realizadas hallazgos significativos. Hallazgos radiológicos de la lesión traumática del mesenterio e intestino: Nos vamos a centrar fundamentalmente en los signos radiológicos visualizados en TC de lesión traumática del mesenterio ya que los pacientes incluídos en este poster presentaron signos de lesión vascular mesentérica sin objetivar afectación radiológica aparente de las asas intestinales. No obstante mencionaremos posteriormente los visualizados en las lesiones intestinales traumáticas. Lesión traumática mesentérica: Signos específicos - Extravasación de contraste al mesenterio: este signo tiene una especificidad del 100% en el diagnóstico de lesión traumática mesentérica significativa, pero es un hallazgo que no suele verse con frecuencia, en las series revisadas sólo se observa en un 15% de pacientes. Es una indicación de laparotomía urgente (Figuras 1 y 2). - Irregularidad de los vasos mesentéricos. Es un signo radiológico difícil de objetivar. Al igual que la extravasación de contraste, es un signo indicativo de lesión vascular (Figura 3). - Terminación abrupta de los vasos mesentéricos. Es también un signo de lesión vascular. Página 3 de 9

4 Signos menos específicos - Infiltración del mesenterio. El aumento de la densidad de la grasa mesentérica puede indicar lesión mesentérica con o sin lesión de pared intestinal asociada. Este hallazgo es muy sensible de lesión mesentérica pero poco específico. - Hematoma mesentérico. Aunque este hallazgo es indicativo de laceración de un vaso mesentérico, no siempre indica la necesidad de cirugía (Figura 4). - Engrosamiento de la pared de asas intestinales. Dicho engrosamiento y el realce patológico puede ser secundario a lesión mesentérica, indicando compromiso vascular. La isquemia intestinal secundaria a lesión mesentérica puede no ser evidente en TC iniciales. Hallazgos comunes en las lesiones traumáticas mesentéricas e intestinales: - Líquido intra y retroperitoneal. Es un hallazgo muy común aunque poco específico debido a la frecuencia de lesiones asociadas. La ubicación del líquido puede ayudar a localizar la lesión. La presencia de líquido retroperitoneal puede indicar la afectación de un segmento intestinal retroperitoneal. Además el sangrado retroperitoneal tiende a localizarse en el lugar de la lesión. La presencia de hemoperitoneo en ausencia de lesión de órgano sólido debe hacernos sospechar una posible lesión mesentérica o intestinal. - Lesión de la pared abdominal. Hay una asociación significativa entre la lesión de pared abdominal y las lesiones traumáticas mesentéricas e intestinales. Lesión traumática intestinal: Signos específicos - Discontinuidad de la pared intestinal. Este signo es difícil de ver ya que la mayoría de las soluciones de continuidad son de pequeño tamaño y únicamente se visualizan tras una cuidadosa inspección quirúrgica. - Presencia de contraste oral extraluminal. Página 4 de 9

5 - Presencia de aire extraluminal. Es un signo específico de perforación intestinal, aunque puede verse también en ausencia de perforación intestinal. A pesar de la alta especificidad de este signo, su sensibilidad es baja. Signos menos específicos - Engrosamiento de la pared intestinal. - Realce anómalo de la pared intestinal. Principal diagnóstico diferencial: En el caso de las lesiones traumáticas mesentéricas, que son las descritas en este poster, el principal diagnóstico diferencial habría que hacerlo con la paniculitis mesentérica y la mesenteritis retráctil, ya que en ocasiones una lesión traumática mesentérica sólo da como manifestación radiológica la presencia de un aumento difuso de la atenuación de la grasa mesentérica. Estas dos entidades (paniculitis y mesenteritis retráctil) se diferencian de la lesión traumática en que las primeras presentan un engrosamiento bien definido del contorno del mesenterio, así como adenopatías asociadas. Images for this section: Página 5 de 9

6 Fig. 1: Paciente con traumatismo abdominal como consecuencia de una coz de un caballo. Se observa un hematoma hiperdenso mesentérico (flecha blanca) así como contraste intravenoso extravasado (flecha azul) en relación con lesión vascular con sangrado activo. En la cirugía se encontró lesión de una arteria ileal que fue reparada, así como signos isquémicos precoces en un asa de íleon que no se objetivaron en la TC. No fue necesaria la resección de dicha asa intestinal. Página 6 de 9

7 Fig. 2: La figura 2 corresponde al mismo paciente que la Figura 1. En esta figura se observa el abundante sangrado activo que se manifiesta por la extravasación de contraste intravenoso (flechas). Página 7 de 9

8 Fig. 3: Niño de 14 años con traumatismo abdominal cerrado con caída sobre el manillar de la bicicleta. Se observa un aumento de la atenuación del mesenterio (flecha blanca) en relación con hematoma, así como mala definición de los vasos mesentéricos y pequeñas imágenes puntiformes hiperdensas en su interior en relación con contraste extravasado. En la cirugía se objetivó lesión vascular mesentérica que fue reparada, sin afectación de asas de intestino. Fig. 4: La imagen corresponde al paciente de la figura 3. En esta figura se objetiva el aumento de la atenuación de la grasa mesentérica en relación con hematoma mesentérico. Página 8 de 9

9 Conclusiones Las lesiones traumáticas del mesenterio e intestino no son infrecuentes y la posibilidad de las mismas debe de tenerse en cuenta en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. La ecografía nos será útil en el despistaje de líquido libre en cavidad abdominal aunque no será capaz de determinar este tipo de lesiones. La prueba de elección será la TC. Los hallazgos más específicos y significativos en TC para diagnosticar lesión traumática mesentérica son la presencia de extravasación del contraste intravenoso (objetivada en las dos imágenes expuestas de pacientes de nuestro centro), la irregularidad de los vasos mesentéricos y la terminación abrupta de alguno de dichos vasos, requiriendo los pacientes con estos hallazgos cirugía. Otros signos como el hematoma mesentérico o el aumento de la atenuación de la grasa del mesenterio también son sugestivos de lesión traumática del mesenterio aunque habitualmente no requieren cirugía de entrada. En el caso de lesión traumática intestinal los hallazgos más significativos son la discontinuidad de la pared intestinal, la presencia de aire extraluminal y la presencia de contraste oral extraluminal. Página 9 de 9