Insulinització : inici i ajust de dosi

Transcripción

1 Insulinització : inici i ajust de dosi 24 maig de 2013 Dr. Joan Barrot de la Puente CAP Jordi Nadal, Salt ( Girona ) GEDAPS

2 Temari 1. Què fem, Catalunya 2012? 2. Cas clínic ( fa 7 dies ) Algoritmes ( ADA/ EASD ) 4. Idees per portar a casa

3 Temari 1. Què fem, Catalunya 2012? 2. Cas clínic ( fa 7 dies ) Algoritmes ( ADA/ EASD ) 4. Idees per portar a casa

4 Insulines. envasos 2012 In. Prolongada Combinacions anàlegs ràpids intermitja 16% 21% 39% 24%

5 Insulines. envasos 2012 Glargina Humana Aspart Lispro Detemir Glulisina 10% 2% 29% 12% 23% 24%

6 Quan insulinitzeu els vostres pacients? 1. Fallo monoteràpia 2. Fallo terapia combinada 3. HbA1c molt elevada ( > 9% ) 4. Objectiu HbA1c > 1,5% 5. Hiperglucemia simptomàtica

7 Algoritme

8 Algoritme

9 Temari 1. Què fem, Catalunya 2012? 2. Cas clínic ( fa 7 dies ) Algoritmes ( ADA/ EASD ) 4. Idees per portar a casa

10 Cas clínic 1

11 Cas clínic 1 Pèrdua de pès Polidipsia Poliuria... G. capil.lar 385 Cetonuries +++

12 Cas clínic 1. Insulinitzar Quina Insulina? Quina dosi? Quan administrar? Quins controls capil.lars?

13 Temari 1. Què fem, Catalunya 2012? 2. Cas clínic ( fa 7 dies ) Algoritmes ( ADA/ EASD ) 4. Idees per portar a casa

14 Què fem? 4S: Safe - segur Success - exitós Sensible - sensat Simple - simple

15 % HbA1c < 7% en 8 AHGs en DM2 revisio sistemàtica de 218 AC, Insulines : ràpides, prolongades, barreges No insulínics : Met, SU,Glin, Glitaz, IDPP4,anàlegs GLp1 insulínics no insulínics Diab obe Metab 2012;14:

16 Tipus Insulina ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM! 3.&ANTI7HYPERGLYCEMIC&THERAPY" Therapeu.c&op.ons:&Insulin& & Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) Insulin&level && & && Short (Regular) Intermediate (NPH) Long (Detemir) Long (Glargine) Hours 0"""""""2"""""4"""""6"""""8"""""10""""12""""14""""16""""18""""20""""22""""24" Hours&a(er&injec.on

17 Consens ADA/EASD INSULINIZACIÓN : Fracaso tratamiento oral. Asintomático Mantener Metformina ± Sulfonilureas Inicio insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la mañana 10 UI o 0,2 UI / Kg Control Glucemia basal (GB) diario 2UI cada 3 dias hasta GB mg Puede 4 UI si GB > 180 mg/dl HbA1c 7% Continuar No Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl Reducir 4 UI o 10 % si dosis > 60 UI Control glucemia (GC) antes Desayuno / comida / cena Añadir 2ª dosis, comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 dias hasta alcanzar el objetivo sí Si GC antes de la comida 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno Si GC antes de la cena 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida Si GC antes de acostarse 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena Interm = Insulina Intermedia GC= glucemia capilar IR = insulina rápida HbA1c 7% Evaluar glucemias post-pandriales 2h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas Sí No Nathan.Diab Care.2006; 29 :

18 Farmacocinètica Ajust de dosis Glucosa en dejuni durant 3 dies ( mg/dl ) > U U U U Ajust de dosis Insulina basal ( UI ) mateixa dosi U < 60-4 U Objectiu titulació diaria GB mg/dl + 2 UI 3 dies + 2 UI 3 dies + 2 UI 3 dies Objectiu de tractament HbA1c < 7%

19 Algoritmes

20 Estratègia tractament

21 Algoritme ( simptomàtic) 55Kg Iniciar, insulines intermitges o anàlegs d acció llarga: 0,3 UI/Kg 18 UI basal 12 UI NPH-NPL -0-6 UI Glucèmies capilars bed time Es So Objectiu titulació diaria

22 Algoritme ( HGO+Insulina) 75 Kg Iniciar, insulines intermitges o anàlegs d acció llarga: Glucèmies capilars 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO Metformina 2c/dia Glipizida 2c/dia, HbA1c 8,4% bed time Es mg/dl Objectiu titulació diaria > 200 mg/dl... 4UI > 160 mg/dl... 2UI

23 Algoritme ( HGO+Insulina ) Iniciar, insulines intermitges o anàlegs d acció llarga: 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO Glucèmies capilars bed time Es mg/dl Objectiu titulació diaria HbA1c 7% GB mg/dl

24 Algoritme ( HGO+Insulina ) Iniciar, insulines intermitges o anàlegs d acció llarga: 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO Glucèmies capilars bed time Es mg/dl Objectiu titulació diaria HbA1c > 7% GB mg/dl

25 Consens ADA/EASD INSULINIZACIÓN : Fracaso tratamiento oral. Asintomático Mantener Metformina ± Sulfonilureas Inicio insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la mañana 10 UI o 0,2 UI / Kg Control Glucemia basal (GB) diario 2UI cada 3 dias hasta GB mg Puede 4 UI si GB > 180 mg/dl HbA1c 7% Continuar No Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl Reducir 4 UI o 10 % si dosis > 60 UI Control glucemia (GC) antes Desayuno / comida / cena Añadir 2ª dosis, comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 dias hasta alcanzar el objetivo sí Si GC antes de la comida 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno Si GC antes de la cena 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida Si GC antes de acostarse 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena Interm = Insulina Intermedia GC= glucemia capilar IR = insulina rápida HbA1c 7% Evaluar glucemias post-pandriales 2h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas Sí No Nathan.Diab Care.2006; 29 :

26 Pautar 2na dosi Pauta Basal-Plus UI basal, intermitja Es Di So 2h Dosi inicial fixa Dosi segons In. Basal Dosi segons pès Dosi segons GPP 4 UI 10% In. Basal 0,05 UI/ Kg Glucèmia ( mmol/l ) / 2 1 mmol/l= 18 mg/dl

27 Pautar 2na dosi Pauta Basal-Plus Es Di So 2h Posar una 2na dosi ± 4 UI ajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies

28 Pautar 2na dosi Pauta Basal-Plus Es Di So 2h Posar una 2na dosi ± 4 UI ajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies

29 Pautar 2na dosi Pauta Basal-Plus Es Di So 2h Posar una 2na dosi ± 4 UI ajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies

30 Ajustar i optimitzar Insulina pandrial Pauta Basal-Plus Es Di So 2h Ajustar 1 a 1 si GPP > objectiu Segons I. prandial, GPP > objectiu Segons GPP GPP > 140 mg/dl 1UI Dosi 10 UI Dosi UI Dosi > 20 UI GPP mg/dl GPP mg/dl GPP > 180 mg/dl 1 UI 2 UI 3 UI 1 UI 2 UI 3 UI

31 Consens tires reactives ( ICS/SED) Av. Diabetologia 2012; 28: 3-9

32 Temari 1. Què fem, Catalunya 2012? 2. Cas clínic ( fa 7 dies ) Algoritmes ( ADA/ EASD ) 4. Idees per portar a casa

33 Conclusions 1. L opció que dóna més avantatges és afegir una dosi d insulina bed time 2. Evitar l inèrcia terapètucia i les barreres 3. Insulinització ajuntant GB (pauta mòbil) 4. Monitorització capil.lar amb seny 5.Control de màquines vs. llibretes