AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU FORMULARIO 2015 (LISTA DE MEDICAMENTOS EN COBERTURA)

Transcripción

1 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015 POR FAVOR LEA ESTOS CAMBIOS IMPORTANTES A SU FORMULARIO 2015 (LISTA DE MEDICAMENTOS EN COBERTURA) Cambio al formulario Razón del cambio Alternativa del formulario Alternativa de nivel Notas Fecha de entrada en vigor del cambio: 11/01/2015 aripiprazole 1mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 900 ML por 30 días; GC BRILINTA 60MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL 60 EA por 30 días fluvastatin sodium tab sr 24 hr 80 mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC IRESSA 250MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 paricalcitol inj 2mcg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC paricalcitol inj 5mcg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC rivastigmine dis 13.3/24 Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC rivastigmine dis 4.6/24 Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC rivastigmine dis 9.5mg/24 Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC UNITUXIN INJ Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) VIIBRYD KIT STARTER Mejora Incorporación N/A N/A T4; QL 30 EA por 30 días FLAGYL 750MG ER Eliminación El medicamento ya no Metronidazole tabs, T2 está disponible caps Fecha de entrada en vigencia del cambio: 10/01/2015 {21 (desogestrel 0.15 mg / ethinyl estradiol 0.02 mg oral tablet) / Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 5 (ethinyl estradiol 0.01 mg oral tablet) / 2 (inert ingredients 1 mg oral tablet) } pack [kimidess 28 day] {24 (ethinyl estradiol mg / norethindrone 0.8 mg chewable Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tablet) / 4 (ferrous fumarate 75 mg chewable tablet) } pack [layolis fe 28] 0.5 ml sumatriptan 12 mg/ml auto-injector Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 8 ML por 30 días; GC 0.5 ml sumatriptan 4 mg cartridge Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 8 ML por 30 días; GC 0.5 ml sumatriptan 6 mg cartridge Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 8 ML por 30 días; GC 5000 MG CLINDAMYCIN 20 MG/ML PREFILLED APPLICATOR Mejora Incorporación N/A N/A T4 budesonide sus 1mg/2ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC budesonide 0.5 mg/ml inhalant solution Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC FINACEA AER 15% Mejora Incorporación N/A N/A T3

2 Cambio al formulario Razón del cambio Alternativa del formulario Alternativa de nivel Notas megestrol sus 625mg/5m Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC morphine sul con 100/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 540 ML por 30 días; GC moxifloxacin 1.6 mg/ml injectable solution Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC moxifloxacin inj Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC nitrofurantoin mono/macrocrystals 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 90 EA por 365 días; GC nitrofurantoin mono/macrocrystals 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 90 EA por 365 días; GC phenoxybenza cap 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC pramipexole tab 3mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC pramipexole tab 4.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC STIOLTO RESPIMAT Mejora Incorporación N/A N/A T3 tetrabenazin tab 25mg Mejora Incorporación N/A N/A T5 tetrabenazine tab 12.5 mg Mejora Incorporación N/A N/A T5 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2015 ARALAST NP 1000MG SOLR Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ARALAST NP 400MG SOLR Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ARALAST NP 500MG SOLR Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ARALAST NP 800MG SOLR Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ELIQUIS 5MG TABS Mejora Actualización N/A N/A QL aumentó a EA por 30 días GLASSIA 1000MG/50ML SOLN Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ISENTRESS 100MG CHEW Mejora Actualización N/A N/A El nivel cambió de T5 a T3 nitrofurantoin 25mg/5ml susp Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada nitrofurantoin macrocrystals 100mg caps Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada nitrofurantoin macrocrystals 50mg caps Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada nitrofurantoin monohydrate 100mg caps Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada PROLASTIN-C 1000MG SOLR Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B zaleplon 10mg caps Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada zaleplon 5mg caps Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada ZEMAIRA 1000MG SOLR Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B zoledronic acid 4mg solr Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B zoledronic acid 4mg/100ml soln Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B zolpidem tartrate 10mg tabs Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada zolpidem tartrate 5mg tabs Mejora Actualización N/A N/A PA eliminada zometa 4mg/100ml soln Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ZOMETA 4MG/5ML CONC Mejora Actualización N/A N/A PA cambió a Parte B ak-poly-bac 500unit/gm; 10000unit/gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC alprazolam xr 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC 2

3 alprazolam xr 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC alprazolam xr 2mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC alprazolam xr 3mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC amethia lo 0; 0 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC AMINO ACIDS 151MEQ/L; 2170MG/100ML; 1470MG/100ML; 434Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) AMINOSYN 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MGMejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) amlodipine besylate/valsartan 10mg; 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC amlodipine besylate/valsartan 10mg; 320mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC amlodipine besylate/valsartan 5mg; 160mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC amlodipine besylate/valsartan 5mg; 320mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC aubra 20mcg; 0.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC azurette 0; 0 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC bupropion hcl sr 150mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (60.00 EA por 30 días); GC butalbital/acetaminophen/caffeine 500mg; 50mg; 40mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; QL ( EA por 30 días); GC butalbital/aspirin/caffeine/codeine 325mg; 50mg; 40mg; 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (60.00 EA por 30 días); GC BUTRANS 7.5MCG/HR Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL (4.00 EA por 28 días) calcitrene 0.005% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC camrese lo 0; 0 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cefditoren pivoxil 400mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 1MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL ( EA por 365 días) cholestyramine light 4gm/dose Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ciclodan 0.77% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ciclodan 8% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC citric acid/sodium citrate 334mg/5ml; 500mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC CLEOCIN 100MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 clindacin etz pledgets 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clindacin-p 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clindamycin phosphate 150mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clindamycin phosphate 300mg/2ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clindamycin phosphate 600mg/4ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clindamycin phosphate 900mg/6ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clindamycin phosphate add-vantage 150mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC CLINDESSE 2% Mejora Incorporación N/A N/A T4 clinpro % Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clobetasol propionate 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clobetasol propionate emollient 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 3

4 CLOBEX 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T4 clodan 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC CLODERM 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 clonidine hcl 100mcg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC colestipol hcl for oral suspension 5gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cormax scalp application 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC CYCLOGYL 0.5% Mejora Incorporación N/A N/A T3 CYCLOMYDRIL 0.2%; 1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 cyclopentolate hcl 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cyclopentolate hcl 2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cyclophosphamide 1gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC cyclophosphamide 2gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC cyclophosphamide 500mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC cycloserine 250mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cytarabine aqueous 20mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC cytra k crystals 1002mg; 3300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cytra-2 334mg/5ml; 500mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cytra-3 334mg/5ml; 550mg/5ml; 500mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cytra-k 334mg/5ml; 1100mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC deblitane 0.35mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC delyla 20mcg; 0.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC denta 5000 plus 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dentagel 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC desmopressin acetate 0.01% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC desogestrel/ethinyl estradiol 0.15mg; 30mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC desogestrel/ethinyl estradiol 0; 0 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dexamethasone sodium phosphate 100mg/10ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dexamethasone sodium phosphate 20mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dexamethasone sodium phosphate 4mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dextrose 20% 20% Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC dextrose 25% 250mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dextrose 30% 30% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dextrose 30% partial fill 30% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dextrose 40% 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dextrose 5%/nacl 0.3% 5%; 0.3% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dextrose 50% 50% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 4

5 dextrose 70% 70% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC DIFFERIN 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T4 digox 125mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (30.00 EA por 30 días); GC digox 250mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC DILAUDID-HP 250MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 dilt-cd 120mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dilt-cd 180mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dilt-cd 240mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dilt-cd 300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem cd 300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl cd 360mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl er 120mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl er 180mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl er 240mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl er 300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl er 360mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diltiazem hcl er 420mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC dimenhydrinate 50mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC DIVIGEL 0.25MG/0.25GM Mejora Incorporación N/A N/A T4 DIVIGEL 0.5MG/0.5GM Mejora Incorporación N/A N/A T4 doxycycline 150mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC DRITHO-CREME HP 1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 droperidol 2.5mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC DYSPORT 300UNIT Mejora Incorporación N/A N/A T4; PA effer-k 25meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC effervescent pot chloride 0.55gm; 0.91gm; 0.5gm; 1.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC EGRIFTA 1MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA; QL (60.00 EA por 30 días) EMEND 150MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) enalaprilat 1.25mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC endocet 325mg; 2.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC enskyce 0.15mg; 30mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC entecavir 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC entecavir 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC epinephrine hcl 0.1mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC erythromycin 2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC erythromycin 250mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 5

6 esmolol hcl 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ESTROGEL 0.06% Mejora Incorporación N/A N/A T4 etoposide 100mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC etoposide 1gm/50ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC falmina 20mcg; 0.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC famotidine 200mg/20ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC famotidine 40mg/4ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC famotidine 40mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC famotidine 500mg/50ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC FEMHRT LOW DOSE 2.5MCG; 0.5MG Mejora Incorporación N/A N/A T4; PA fenoprofen calcium 400mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC FLEBOGAMMA DIF 0.5GM/10ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) FLEBOGAMMA DIF 10% Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) FLEBOGAMMA DIF 20GM/400ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) FLEBOGAMMA DIF 5% Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) floxuridine 0.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluor-a-day 0.125mg/drop Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluor-a-day 0.25mg; mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluor-a-day 0.5mg; mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluor-a-day 1mg; mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoride 0.25mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoride 1.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoride 2.2mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoridex daily defense sensitivity relief 5%; 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoritab 0.125mg/drop Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoritab 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fluoritab 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC FLUOROPLEX 1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 fluorouracil 0.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC flura-drops 0.25mg/drop Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC FREAMINE III 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/LMejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) GAMMAGARD LIQUID 0 Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GAMMAGARD S/D 10GM Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GAMMAGARD S/D 2.5GM Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GAMMAGARD S/D 5GM Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GAMMAGARD S/D IGA LESS THAN 1MCG/ML 10GM Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) 6

7 GAMMAGARD S/D IGA LESS THAN 1MCG/ML 5GM Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GAMMAPLEX 20GM/400ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GAMUNEX-C 40GM/400ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) garamycin 0.3% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC GEMCITABINE 200MG/5.26ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) GEMCITABINE 2GM/52.6ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) gentamicin sulfate 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC gentamicin sulfate pediatric 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC gildess 1.5/30 30mcg; 1.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC gildess 1/20 20mcg; 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC gildess fe 1/20 20mcg; 75mg; 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC glipizide xl 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; GC glipizide xl 2.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; GC glipizide xl 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T1; GC glydo 2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC GORDONS UREA 40% Mejora Incorporación N/A N/A T4 hecoria 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC hecoria 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC hecoria 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC heparin sodium 5000unit/0.5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC heparin sodium/nacl 0.45% 100unit/ml; 0.45% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC heparin sodium/nacl 0.45% 50unit/ml; 0.45% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC HIZENTRA 10GM/50ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) homatropaire 5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC HUMIRA 10MG/0.2ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK 40MGMejora Incorporación N/A N/A T5; PA HUMIRA PEN 40MG/0.8ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 40MG/0.8ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA HUMULIN 70/30 KWIKPEN 30UNIT/ML; 70UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 HUMULIN N KWIKPEN 100UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 hydrocodone bitartrate/acetaminophen 300mg; 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen 300mg; 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC hydrocodone bitartrate/acetaminophen 300mg; 7.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC hydrocodone/ibuprofen 10mg; 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC hydromorphone hcl 1mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hydromorphone hcl 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 7

8 hydromorphone hcl 3mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hydromorphone hcl 4mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hydromorphone hcl dosette 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hyoscyamine sulfate 0.125mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hyoscyamine sulfate 0.125mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hyoscyamine sulfate 0.125mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hyosyne 0.125mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hyosyne 0.125mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hypercare 20% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC hyperlyte-cr 30meq/l; 5meq/l; 30meq/l; 5meq/l; 20meq/l; 25meq/l Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC ilotycin 5mg/gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC INFUMORPH MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4 INFUMORPH MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4 INTRON A 10MU Mejora Incorporación N/A N/A T4 INTRON A 18MU Mejora Incorporación N/A N/A T4 INTRON A 50MU Mejora Incorporación N/A N/A T4 INVOKAMET 150MG; 1000MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL (60.00 EA por 30 días) INVOKAMET 150MG; 500MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL (60.00 EA por 30 días) INVOKAMET 50MG; 1000MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL (60.00 EA por 30 días) INVOKAMET 50MG; 500MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL (60.00 EA por 30 días) IPRIVASK 15MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL (60.00 EA por 30 días) ISOLYTE-S PH MEQ/1000ML; 98MEQ/1000ML; 23MEQ/10 Mejora Incorporación N/A N/A T3 isopto atropine 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC isotonic gentamicin 2mg/ml; 0.9% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ISUPREL 0.2MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 ivermectin 3mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC jolessa 0.03mg; 0.15mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC KABIVEN 467MG/100ML; 330MG/100ML; 99MG/100ML; 29MG/10Mejora Incorporación N/A N/A T4; PA (Parte B) kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% 5%; 20meq/l; 0.33% Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC KCL 0.3%/D5W/LR IV LAC RING 3MEQ/L; 149MEQ/L; 5%; 28ME Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) k-effervescent 25meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC KEYTRUDA 50MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) KINRIX 58MCG/0.5ML; 25LFU/0.5ML; 0; 10LFU/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 kionex 15gm/60ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC klor-con 20meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC klor-con 25 25meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 8

9 klor-con/ef 25meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC k-phos 500mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC k-phos neutral 155mg; 852mg; 130mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC K-PHOS NO 2 305MG; 700MG Mejora Incorporación N/A N/A T3 k-vescent 25meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lactulose 10gm/15ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC larin 1.5/30 30mcg; 1.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC latrix 0; 0; 50% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC LEVEMIR FLEXPEN 100UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 levofloxacin in d5w 5%; 250mg/50ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levofloxacin in d5w 5%; 750mg/150ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levonorgestrel 0.75mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levothyroxine sodium 200mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levothyroxine sodium 500mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC LEVULAN KERASTICK 20% Mejora Incorporación N/A N/A T3 lidocaine hcl 0.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl 1.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl 2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl 20mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl 4% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl viscous 2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine/prilocaine 2.5%; 2.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC LIPODOX 2MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) LIPODOX 50 2MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) lopreeza 0.5mg; 0.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC lopreeza 1mg; 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC ludent 0.25mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ludent 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ludent 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC MAGNEBIND MG; 1MG; 400MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 marten-tab 325mg; 50mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; QL ( EA por 30 días); GC matzim la 180mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC matzim la 240mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC matzim la 300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 9

10 matzim la 360mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC matzim la 420mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC MEDROL 2MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 methadose sugar-free 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( ML por 30 días); GC methenamine mandelate 0.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC methenamine mandelate 1gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC methylergonovine maleate 0.2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC METRO IV 500MG/100ML; 0.74% Mejora Incorporación N/A N/A T3 morphine sulfate 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 10mg/0.7ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 150mg/30ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 15mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 1mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 20mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 25mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 4mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 50mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 5mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulfate 8mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi vitamin/fluoride 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vit/fluoride 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml;Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vit/fluoride 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml;Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vit/iron/fluoride 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; 0.4m Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multivitamin with fluoride 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multivitamin with fluoride 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multivitamin with fluoride 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vitamin/fluoride 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vitamin/fluoride 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 5unit/ml; 8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vitamin/fluoride 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vitamin/fluoride 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC multi-vitamin/fluoride/iron 35mg/ml; 400unit/ml; 5unit/ml; 10mg/ml; Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC mvc-fluoride 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mMejora Incorporación N/A N/A T2; GC 10

11 Cambio al formulario Razón del cambio Alternativa del formulario Alternativa de nivel Notas mvc-fluoride 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mMejora Incorporación N/A N/A T2; GC mvc-fluoride 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mMejora Incorporación N/A N/A T2; GC MYCOPHENOLATE MOFETIL 200MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) neo-polycin 400unit/gm; 3.5mg/gm; 10000unit/gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC neo-polycin hc 400unit/gm; 1%; 3.5mg/gm; 10000unit/gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC NEOPROFEN 10MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 neutral sodium fluoride 0.2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC nifedipine er 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC nifedipine er 60mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC nikki 3mg; 0.02mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC norethindrone acetate/ethinyl estradiol 20mcg; 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate 20mcg; 75Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC NORMOSOL -R 27MEQ/L; 98MEQ/L; 23MEQ/L; 3MEQ/L; 5MEQ/LMejora Incorporación N/A N/A T3 NOROXIN 400MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 NOVOLIN 70/30 RELION 30UNIT/ML; 70UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4; ST NOVOLIN N RELION 100UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4; ST NOVOLIN R INNOLET 100UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4; ST NOVOLIN R RELION 100UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4; ST NUTROPIN 10MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA NYMALIZE 60MG/20ML Mejora Incorporación N/A N/A T5 OCTAGAM 10GM/100ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 10GM/200ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 1GM/20ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 2.5GM/50ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 20GM/200ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 25GM/500ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 2GM/20ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 5GM/100ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OCTAGAM 5GM/50ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) ondansetron hcl 40mg/20ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC ONFI 5MG Mejora Incorporación N/A N/A T4; QL (60.00 EA por 30 días) opium 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC opium tincture (paregoric) 2mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC oralone 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC oscimin 0.125mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC oxycodone hcl er 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC 11

12 oxycodone hcl er 20mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC oxycodone hcl er 40mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (90.00 EA por 30 días); GC oxycodone hcl er 80mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC paricalcitol 5mcg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC peg 3350/electrolytes 240gm; 2.98gm; 6.72gm; 5.84gm; 22.72gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gmMejora Incorporación N/A N/A T2; GC PEGINTRON 120MCG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA PEGINTRON 150MCG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA PEGINTRON 50MCG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA PEGINTRON 80MCG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA PENTACEL 48MCG/0.5ML; 15LFU/0.5ML; 0; 0; 5LFU/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 PERIKABIVEN 333MG/100ML; 235MG/100ML; 71MG/100ML; 20MMejora Incorporación N/A N/A T4; PA (Parte B) phenazopyridine hcl 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC phenazopyridine hcl 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC phenylephrine hcl 10% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC phenylephrine hcl 2.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC PHISOHEX 3% Mejora Incorporación N/A N/A T4 phosphasal 0.12mg; 81.6mg; 10.8mg; 36.2mg; 40.8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC PHOTOFRIN 75MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 pinnacaine otic 20% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC piperacillin/tazobactam 2gm; 0.25gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; HI piperacillin/tazobactam 36gm; 4.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; HI piperacillin/tazobactam 4gm; 0.5gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; HI PLAN B ONE-STEP 1.5MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 podocon 25 in benzoin tincture 25% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC polycin 500unit/gm; 10000unit/gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC polyethylene glycol Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride 0.4meq/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC potassium chloride 10% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride 10meq/50ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC potassium chloride 20% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride 20meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride cr 10meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride er 10meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium citrate-citric acid crystals 1002mg; 3300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC prednisolone 15mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 12

13 prednisone 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC prednisone 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC prevalite 4gm Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC PREVIDENT 0.2% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PREVIDENT 5000 DRY MOUTH 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PREVIDENT 5000 ENAMEL PROTECT 5%; 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PREVIDENT 5000 PLUS 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PREVIDENT 5000 SENSITIVE 5%; 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PREVIDENT FLUORIDE 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T3 PRIALT 100MCG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) PRIALT 500MCG/20ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) PRIALT 500MCG/5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) proctocream hc 2.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC progesterone 50mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC PURIXAN 2000MG/100ML Mejora Incorporación N/A N/A T5 quinidine gluconate er 324mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC rea lo 39 39% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC rea lo 40 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC RECOMBIVAX HB 5MCG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) remeven 50% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC RIFAMATE 150MG; 300MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 rosadan 0.75% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC salacyn 6% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC salicylic acid 6% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC scopolamine hydrobromide 0.4mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC selenium sulfide 0; 2.25%; 0 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sevelamer carbonate 800mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sf 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sf 5000 plus 1.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC silver nitrate 0.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC SILVER NITRATE 10% Mejora Incorporación N/A N/A T3 SILVER NITRATE 25% Mejora Incorporación N/A N/A T3 SILVER NITRATE 50% Mejora Incorporación N/A N/A T3 sirolimus 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC sirolimus 2mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC 13

14 SODIUM CHLORIDE 0.9% Mejora Incorporación N/A N/A T sodium chloride 4meq/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC sodium chloride bacteriostatic 0.9% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sodium chloride bacteriostatic/benzyl alcohol 0; 0.9% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sodium fluoride 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sodium fluoride 0.5mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sodium fluoride 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sodium polystyrene sulfonate 30gm/120ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC SOMAVERT 25MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 SOMAVERT 30MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 SPIRIVA RESPIMAT 2.5MCG/ACT Mejora Incorporación N/A N/A T3 stannous fluoride oral rinse 0.63% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sulfasalazine 500mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sulfatrim pediatric 200mg/5ml; 40mg/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sulfazine 500mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC sumatriptan succinate 6mg/0.5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (4.00 ML por 30 días); GC sumatriptan succinate refill 4mg/0.5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (4.00 ML por 30 días); GC sumatriptan succinate refill 6mg/0.5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (4.00 ML por 30 días); GC symax-sl 0.125mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC TALWIN 30MG/ML Mejora Incorporación N/A N/A T4 tarina fe 1/20 20mcg; 75mg; 1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tencon 325mg; 50mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; QL ( EA por 30 días); GC TEVETEN 400MG Mejora Incorporación N/A N/A T4; QL (60.00 EA por 30 días) TEXACORT 2.5% Mejora Incorporación N/A N/A T3 theophylline/d5w 5%; 0.8mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC theophylline/d5w 5%; 1.6mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC THERACYS 81MG/VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T4 tl-fluorivite 100mg; 45mcg; 400unit; 1mg; 9mcg; 0.25mg; 400mcg; Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tobramycin sulfate 40mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tobramycin sulfate/sodium chloride 0.9%; 1.2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tramadol hcl er 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (30.00 EA por 30 días); GC tramadol hcl er 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL (30.00 EA por 30 días); GC TREANDA 180MG/2ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) TREANDA 45MG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) TRELSTAR DEPOT 3.75MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (tratamientos nuevos); QL (2.00 EA por 28 días TRELSTAR LA 11.25MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (tratamientos nuevos); QL (2.00 EA por 168 día 14

15 tretinoin microsphere pump 0.04% Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC tretinoin microsphere pump 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC trianex 0.05% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 10000unit/ml; 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC TRIUMEQ 600MG; 50MG; 300MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 tri-vit/fluoride 35mg/ml; 400unit/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tri-vit/fluoride/iron 35mg/ml; 0.25mg/ml; 10mg/ml; 1500unit/ml; 400Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tri-vitamin/fluoride 35mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 400unit/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tropicamide 0.5% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tropicamide 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC TRUMENBA 0 Mejora Incorporación N/A N/A T3 TYBOST 150MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 umecta 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC umecta mousse 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC umecta nail film 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ur n-c 0.12mg; 81.6mg; 10.8mg; 36.2mg; 40.8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC urea 0; 0; 50% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC urea 39% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC urea 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC urea 40% nail film 40% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC urea 50% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC URELLE 0.12MG; 81MG; 10.8MG; 32.4MG; 40.8MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 urin d/s 0.12mg; 81.6mg; 10.8mg; 36.2mg; 40.8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ustell 0.12mg; 120mg; 10mg; 36mg; 40.8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC uta 0.12mg; 120mg; 10mg; 36mg; 40.8mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC VAQTA 50UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 viorele 0; 0 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC wymzya fe 35mcg; 0; 0.4mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC XARELTO STARTER PACK 0 Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL ( EA por 365 días) xylon 10mg; 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL ( EA por 30 días); GC zeosa 35mcg; 0; 0.4mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2015 almotriptan malate tab 6.25mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; ST; QL 18 EA por 30 días; GC almotriptan malate tab 12.5 mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; ST; QL 12 EA por 30 días; GC aspirin-dipyridamole cap sr 12hr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 60 EA por 30 días; GC BEXAROTENE CAP 75 MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 15

16 ethinyl estradiol 0.01 mg tab/ethinyl estradiol 0.03 Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC mg/levonorgestrel 0.15 mg pack HUMALOG 3 ML CARTRIDGE Mejora Incorporación N/A N/A T3 HUMALOG KWIKPEN Mejora Incorporación N/A N/A T3 HUMALOG KWIKPEN 200UNIT/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 INVEGA TRINZA INJ 273MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (tratamientos nuevos) INVEGA TRINZA INJ 410MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (tratamientos nuevos) INVEGA TRINZA INJ 546MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (tratamientos nuevos) INVEGA TRINZA INJ 819MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (tratamientos nuevos) junel fe 24 1/20 28 day pack Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC KUVAN 100MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 memantine 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 60 EA por 30 días; GC memantine 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 90 EA por 30 días; GC memantine titration Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 49 EA por 28 días; GC nitrofurantoin 100mg caps Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 90 EA por 365 días; GC NOVOLOG Mejora Incorporación N/A N/A T3; ST pyridostigmine bromide tab cr 180 mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC REXULTI TAB 0.25MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 30 EA por 30 días REXULTI TAB 0.5MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 30 EA por 30 días REXULTI TAB 1MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 30 EA por 30 días REXULTI TAB 2MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 30 EA por 30 días REXULTI TAB 3MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 30 EA por 30 días REXULTI TAB 4MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 30 EA por 30 días Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2015 alosetron tab 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA alosetron hcl tab 1 mg Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA AURYXIA 210MG TABS Mejora Incorporación N/A N/A T4 clindamax Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clozapine 150 mg disintegrating oral tablet Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC clozapine 200 mg disintegrating oral tablet Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC colchicine 0.6mg caps Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC colchicine 0.6mg tabs Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC glatopa 20mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T5 JADENU 180MG TABS Mejora Incorporación N/A N/A T5 JADENU 360MG TABS Mejora Incorporación N/A N/A T5 JADENU 90MG TABS Mejora Incorporación N/A N/A T5 16

17 KINRIX Mejora Incorporación N/A N/A T3 k-sol 10% soln Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC k-sol 20% soln Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC KUVAN POW 500MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 lopreeza 0.5mg; 0.1mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC lopreeza 1mg; 0.5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC naftifine cre hcl 1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 07/01/2015 {21 (ethinyl estradiol 0.02 mg / levonorgestrel 0.1 mg oral tablet) Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC / 7 (inert ingredients 1 mg oral tablet) } pack {28 (ethinyl estradiol 0.02 mg / levonorgestrel 0.09 mg oral Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC tablet) } pack 0.3 ML FRAGMIN UNT/ML PREFILLED SYR Mejora Incorporación N/A N/A T5; ST; QL 9 ML por 30 días aripiprazole tab 10mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC 17

18 aripiprazole tab 15mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC aripiprazole tab 20mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC aripiprazole tab 2mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC aripiprazole tab 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC aripiprazole tab 5mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC ASMANEX HFA 100MCG/ACT Mejora Incorporación N/A N/A T3 ASMANEX HFA 200MCG/ACT Mejora Incorporación N/A N/A T3 bimatoprost 0.3 mg/ml ophthalmic solution Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 5 ML por 30 días; GC cefixime 20 mg/ml oral susp Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cefixime 40 mg/ml oral susp Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC FOSRENOL PWDER 1000MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 FOSRENOL PWDER 750MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 FRAGMIN UNT/ML INJECTABLE SOLTN Mejora Incorporación N/A N/A T5; ST; QL 22.8 ML por 30 días JUXTAPID CAP 30MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 JUXTAPID CAP 40MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 JUXTAPID CAP 60MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 LEVOLEUCOVORIN 10 MG/ML INJECT SLTN Mejora Incorporación N/A N/A T5 levoleucovorin 175mg/17.5ml Mejora Incorporación N/A N/A T5 noreth/ethin tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC noreth/ethin tab 1mg-5mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride 1.33 meq/ml oral solution Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC potassium chloride 2.67 meq/ml oral solution Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC QUADRACEL Mejora Incorporación N/A N/A T3 risedron sod tab 35mg dr Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC SAPHRIS SUB 2.5MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL 60 EA por 30 días tolcapone tab 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T5 TUDORZA 0.4 MG/ACTUAT DPI Mejora Incorporación N/A N/A T3 LYRICA 25MG Mejora Aumento del QL N/A N/A Ql aumentó a 90 EA por 30 días Fecha de entrada en vigencia del cambio: 06/01/2015 adapalene lotion 0.1% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC BEXSERO Mejora Incorporación N/A N/A T3 BOTOX Mejora Incorporación N/A N/A T4; PA 18

19 cefixime 100/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC cefixime 200/5ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC CENESTIN 0.9MG Mejora Incorporación N/A N/A T4 DIHYDROERGOTAMINE 0.5 MG/ACT NASAL SPRAY Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 8 ML por 30 días; GC FARYDAK CAP 10MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 9 EA por 28 días FARYDAK CAP 15MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 9 EA por 28 días FARYDAK CAP 20MG Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 9 EA por 28 días FRAGMIN Mejora Incorporación N/A N/A T4 KALYDECO 50MG PAK Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA; QL 60 EA por 30 días KALYDECO 75MG PAK Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 60 EA por 30 días LENVIMA CAP 10MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 LENVIMA CAP 14MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 LENVIMA CAP 20MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 LENVIMA CAP 24MG Mejora Incorporación N/A N/A T5 LEVEMIR FLEXPEN Mejora Incorporación N/A N/A T3 levetiracetam 10 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levetiracetam 15 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levetiracetam 5 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC levo-eth est tab 90-20mcg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC norethindrone & ethinyl estradiol-fe Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC omega-3 acid 900 mg cap Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 120 EA por 30 días; GC ondansetron 2 mg/ml prefilled syr Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC phenadoz 25mg supp Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA; GC pramipexole mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC pramipexole 0.75 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC pramipexole 1.5 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC PRISTIQ 25MG Mejora Incorporación N/A N/A T3; QL 30 EA por 30 días PROAIR RESPICLICK Mejora Incorporación N/A N/A T3 RELISTOR 0.4ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 RELISTOR 0.6ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 STRIVERDI RESPIMAT Mejora Incorporación N/A N/A T4 tazicef 200 mg/ml (6gm) Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC testosterone cyp 200 mg/ml sltn Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC TOUJEO SOLO INJ 300IU/ML Mejora Incorporación N/A N/A T3 tramadol er 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC tramadol er 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC 19

20 tramadol er 300mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril 1 mg / verapamil hcl 180 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril 1 mg / verapamil hcl 240 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril 2mg / verapamil hcl 240 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril 4mg / verapamil hcl 240 mg er tab Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 60 EA por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 EA por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 60 EA por 30 días; GC triamcinolone aerosol sltn Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC triamcinolone aerosol sltn Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC zenatane 30mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ZYPREXA RELPREVV Mejora Aumento del QL N/A N/A El QL aumentó de 2 a 3 EA por 28 días Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2015 ABILIFY MAINTENA 300MG SUSR Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 1.5 por 30 días ARANESP INJ 10MCG Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA AVONEX PEN 30MCG/0.5ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA docetaxel 200mg/20ml vial Mejora Incorporación N/A N/A T5 famotidine 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC fentanyl td patch 72hr 37.5 mcg/hr Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 15 por 30 días; GC fentanyl td patch 72hr 62.5 mcg/hr Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 15 por 30 días; GC fentanyl td patch 72hr 87.5 mcg/hr Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 15 por 30 días; GC GLEOSTINE 100MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T3 GLEOSTINE 10MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T3 GLEOSTINE 40MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T3 IBRANCE 100MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 21 por 28 días IBRANCE 125MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 21 por 28 días IBRANCE 75MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL 21 por 28 días methylphenidate hcl chew tab 10 mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC methylphenidate hcl chew tab 2.5 mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC methylphenidate hcl chew tab 5 mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC morphine sulf 4mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC NORMOSOL-R Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) potassium chloride er tab 20 meq Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC PREZCOBIX 150/800MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T5 RHEUMATREX DOSE PACK 12 Mejora Incorporación N/A N/A T4 20

21 RHEUMATREX DOSE PACK 16 Mejora Incorporación N/A N/A T4 RHEUMATREX DOSE PACK 20 Mejora Incorporación N/A N/A T4 RHEUMATREX DOSE PACK 8 Mejora Incorporación N/A N/A T4 trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 30 por 30 días; GC trandolapril-verapamil hcl tab cr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 60 por 30 días; GC VITEKTA 150MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T5 VITEKTA 85MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T5 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 04/01/2015 APEXICON 0.05% OINTMENT Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC BEXSERO VACCINE Mejora Incorporación N/A N/A T3 COSMEGEN 0.5MG SOLR Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) EVOTAZ TAB Mejora Incorporación N/A N/A T5 HARVONI 90MG; 400MG TAB Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA; QL EA 28 por 28 días KABIVEN EMULSION Mejora Incorporación N/A N/A T4; PA (Parte B) lamotrigine odt 100mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lamotrigine odt 200mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lamotrigine odt 25mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lamotrigine odt 50mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC lidocaine hcl jelly gel 2% Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC LIPOSYN II Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) LYNPARZA 50MG CAPS Mejora Incorporación N/A N/A T5; QL EA 480 por 30 días OPDIVO INJ 100MG/10 SOLN Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) OPDIVO INJ 40MG/4ML SOLN Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) paricalcitol 2 mcg/ml vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC PERIKABIVEN EMULSION Mejora Incorporación N/A N/A T4; PA (Parte B) REYATAZ 100MG CAP Mejora Incorporación N/A N/A T5 REYATAZ 50MG POWDER PACK Mejora Incorporación N/A N/A T5 dexrazoxane 250mg solr Mejora Actualización N/A N/A T2; PA (Parte B); GC irinotecan 100mg/5ml soln Mejora Actualización N/A N/A T2; PA (Parte B); GC zoledronic acid 4mg/5ml conc Mejora Actualización N/A N/A T2; PA (Parte B); GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2015 atropine 1% eye drops Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC diazepam 5 mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 240 ML por 30 días; GC docetaxel 20mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) 21

22 docetaxel 80mg/4ml Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) epinephrine 0.15 mg auto-injct Mejora Incorporación N/A N/A T2; QL 2 por 30 días; GC furosemide 10 mg/ml syringe Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC GARDASIL 9 SYRINGE Mejora Incorporación N/A N/A T3 GARDASIL 9 VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T3 GARDASIL SYRINGE Mejora Incorporación N/A N/A T3 KEYTRUDA 100MG/4ML Mejora Incorporación N/A N/A T5; PA (Parte B) lamivudine sol 10mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC linezolid inj 2mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC norethin-estrad-ferr mg Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC nutrilipid 20% iv fat emulsion Mejora Incorporación N/A N/A T3; PA (Parte B) prednisolone odt 10 mg tablet Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC prednisolone odt 15 mg tablet Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC prednisolone odt 30 mg tablet Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC wymzya fe chewable tablet Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2015 acetic acid 0.25% irrig soln Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC acetic acid-aluminum drops Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC acyclovir sodium 500 mg vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; PA (Parte B); GC ADRENALIN 1 MG/ML VIAL Mejora Incorporación N/A N/A T3 ADRENALIN 1:1,000 NASAL SOLN Mejora Incorporación N/A N/A T3 aminocaproic acid 25% solution Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC aminocaproic acid 250 mg/ml Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC amiodarone 150 mg/3 ml vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC amiodarone 450 mg/9 ml vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC amiodarone 900 mg/18 ml vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 1 gm a-v vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 1 gm a-v vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 10 gm vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 2 gm a-v vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 2 gm vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 250 mg vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ampicillin 500 mg vial Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC ANASPAZ MG TABLET ODT Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC antipyrine-benzocaine ear drop Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC antipyrine-benzocaine otic sol Mejora Incorporación N/A N/A T2; GC 22