Cigna-HealthSpring CarePlan (Plan Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para el año 2017

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1 Cigna-HealthSpring CarePlan (Plan Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para el año 2017 H8423_17_45645eS A continuación encontrará una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener con Cigna- HealthSpring CarePlan. Cigna-HealthSpring CarePlan es un plan de atención médica que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Cigna-HealthSpring CarePlan en línea, en Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a los Miembros de Cigna-HealthSpring CarePlan o lea el Manual para miembros de Cigna-HealthSpring CarePlan. You can get this information for free in other languages. Call (TTY: 7-1-1), 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. Usted puede obtener esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Algunos materiales escritos están disponibles en español. Puede solicitar recibir materiales en español o en un formato alternativo, ahora y en el futuro, llamando a Servicios a los Miembros al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Este formulario se actualizó el 1 de julio de Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Cigna-HealthSpring CarePlan al o, para los usuarios de TTY, al 7-1-1, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro, o visite HPMS Approved Formulary File Submission ID 17136, Version Number 15.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite I

2 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o buscar una pregunta y respuesta específicas. 1. Qué medicamentos con receta están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos? (La llamamos la Lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a nuestra red si tenemos un acuerdo para que trabaje con nosotros y le brinde servicios. Hacemos referencia a estas farmacias como farmacias de la red. Cigna-HealthSpring CarePlan cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios incluidos en la Lista de medicamentos, siempre y cuando: su médico u otro profesional que le recete medicamentos diga que usted los necesita para mejorar su salud o mantenerse saludable, y le despachen el medicamento en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring CarePlan. Es posible que Cigna-HealthSpring CarePlan le exija que siga algunos pasos adicionales para tener acceso a determinados medicamentos (lea la pregunta 5 a continuación). También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamar a Servicios a los Miembros al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. 2. Se hacen cambios a la Lista de medicamentos? Sí. Cigna-HealthSpring CarePlan puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo cambiará si: aparece un medicamento más económico que es igual de efectivo que el medicamento incluido en la Lista de medicamentos, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos:? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite II

3 Decidir si se requiere o no de una aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso de Cigna-HealthSpring CarePlan antes de que usted pueda recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de medicamento que puede recibir (llamado límite a la cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. (Tratamiento escalonado significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre estas reglas con respecto a los medicamentos, consulte la página IV). Le informaremos cuando retiremos de la Lista de medicamentos un medicamento de la Parte D de Medicare que usted esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento de la Parte D de Medicare. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación encontrará más información sobre lo que sucederá cuando la Lista de medicamentos cambie. Siempre puede consultar la Lista de medicamentos actualizada de Cigna-HealthSpring CarePlan en línea, en También puede llamar a Servicios a los Miembros para consultar la Lista de medicamentos actual al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. 3. Qué sucede si aparece un medicamento más económico que es igual de efectivo que un medicamento incluido en la Lista de medicamentos? Si usted está tomando algún medicamento de la Parte D de Medicare que es retirado de la lista porque hay un medicamento más económico que es igual de efectivo, se le informará al respecto. Le avisaremos al menos 60 días antes de que se elimine de la Lista de medicamentos o la próxima vez que solicite una reposición. En ese momento, usted podrá obtener un suministro para 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos una carta en la que explicaremos el cambio y le indicaremos cuáles son los siguientes pasos para cambiar de medicamento. 4. Qué sucede si nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) indica que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo retiraremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta a usted para informárselo. Si tiene alguna pregunta después de que se le informe del cambio, debe comunicarse con el médico que le recetó el medicamento.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite III

4 5. Existen límites a la cobertura de medicamentos? Se debe seguir algún procedimiento en particular para poder obtener determinados medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites con respecto a la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que seguir un procedimiento antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que le recete medicamentos deben obtener una aprobación de Cigna-HealthSpring CarePlan antes de que le despachen la receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubra el medicamento. Límites a la cantidad: A veces, Cigna-HealthSpring CarePlan limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Tratamiento escalonado: A veces, Cigna-HealthSpring CarePlan exige que siga un tratamiento escalonado. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es efectivo para usted, entonces cubriremos el segundo. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte las tablas de las páginas También puede obtener más información en nuestro sitio web Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar de ancianos u otra instalación de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede conseguir fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta para menos días), sea usted o no miembro nuevo de Cigna-HealthSpring CarePlan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que le recete medicamentos, quienes podrán ayudarle a decidir si hay algún medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debe pedir una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite IV

5 6. Cómo sabrá si el medicamento que necesita tiene limitaciones o si debe seguir algún procedimiento para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 tiene una columna llamada Medidas necesarias,. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos el requisito de autorización (aprobación) previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a algún medicamento. Le informaremos si agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a algún medicamento. Le notificaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que solicite una reposición. En ese momento, usted podrá obtener un suministro para 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que le recete medicamentos sobre lo que debe hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección de la Lista alfabética. Puede encontrarla en la página 111. Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección de la Lista de medicamentos por orden alfabético. Esta sección tiene una lista de todos los medicamentos incluidos en este cuadernillo. Vaya a la página indicada en la sección de la Lista de medicamentos por orden alfabético y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Para buscar por afección médica, encuentre la sección titulada Lista de medicamentos por afección médica de la página 1. Los medicamentos incluidos en esta sección están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, si usted tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría de Agentes cardiovasculares. En esa sección encontrará los medicamentos que tratan afecciones cardíacas.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite V

6 9. Qué sucede si el medicamento que usted desea tomar no está en la Lista de medicamentos? En caso de que no encuentre su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios a los Miembros al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro, y pregunte por él. Si se entera de que Cigna-HealthSpring CarePlan no cubrirá el medicamento, tiene dos opciones: Solicitar a Servicios a los Miembros una lista de medicamentos similares al que usted desea tomar. Luego, muéstresela a su médico o u otro profesional que le haya recetado el medicamento. Cualquiera de ellos podrá recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos similar al que usted desea tomar. O También puede solicitar al plan de salud que realice una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un miembro nuevo de Cigna-HealthSpring CarePlan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene problemas para conseguir su medicamento? Podemos ayudarle. Podemos cubrir un suministro temporal para 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que le recete medicamentos, quienes podrán ayudarle a decidir si hay algún medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debe pedir una excepción. Cubriremos un suministro para 30 días de su medicamento si: usted está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad indicada por el profesional que le recetó el medicamento o el medicamento requiere una aprobación previa de Cigna-HealthSpring CarePlan, o usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si usted vive en un hogar de ancianos u otra instalación de cuidados a largo plazo, puede reponer su receta hasta por 98 días. Podrá reponer el medicamento varias veces durante los primeros 98 días que sea miembro del plan. Esto le dará tiempo al profesional que le recetó el medicamento para cambiar su medicamento por uno que esté en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Cubriremos un suministro temporal para 30 días de su medicamento en caso de que suceda una situación inesperada. Por ejemplo, si se le da de alta del hospital para ir a su casa o a un hogar de ancianos, y no le es posible conseguir su medicamento.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VI

7 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitar a Cigna-HealthSpring CarePlan que realice una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que cambiemos las reglas con respecto a su medicamento. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring CarePlan puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que cambiemos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Otros ejemplos: Usted puede solicitarnos que retiremos las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo se tarda en obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración del profesional que le haya recetado el medicamento que justifique su solicitud de una excepción. Después de recibir la declaración, le comunicaremos una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o el profesional que le recetó el medicamento consideran que su salud podría verse afectada por esperar 72 horas para obtener una decisión, usted puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si el profesional que le recetó el medicamento justifica su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de justificación de dicho profesional. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a Servicios a los Miembros. Un representante de Servicios a los Miembros les ayudará a usted y a su proveedor a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y no suelen tener nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Cigna-HealthSpring CarePlan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VII

8 15. Qué son los medicamentos de venta sin receta médica? El término OTC significa de venta sin receta médica (por sus siglas en inglés). Cigna-HealthSpring CarePlan cubre algunos medicamentos OTC cuando su proveedor emite una receta médica para ellos. Puede consultar la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring CarePlan para saber qué medicamentos OTC están cubiertos. 16. Cubre Cigna-HealthSpring CarePlan algún producto OTC que no sea un medicamento? Cigna-HealthSpring CarePlan cubre algunos productos OTC que no son medicamentos cuando su proveedor emite una receta médica para ellos. Puede consultar la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring CarePlan para saber qué productos OTC, que no son medicamentos, están cubiertos. 17. Cuál es su copago? Como miembro de Cigna-HealthSpring CarePlan, usted no tiene copagos por los medicamentos con receta ni por los OTC siempre que siga las reglas de Cigna-HealthSpring CarePlan. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Ningún nivel tiene copago. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos. Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VIII

9 Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la próxima página le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring CarePlan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 111. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, ABILIFY), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, alendronato). La información de la columna titulada le indica si Cigna-HealthSpring CarePlan tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Abreviatura B/D (Parte B/Parte D) PA (Autorización previa) QL (Límites a la cantidad) ST (Tratamiento escalonado) MC (Cubierto por Medicaid) (Medicamento sin suministro extendido) Explicación Este medicamento podría estar cubierto por la Parte B de Medicare, en lugar de la Parte D de Medicare. Es posible que se necesite más información para que Cigna-HealthSpring CarePlan decida qué plan debe cubrirlo. Este medicamento requiere de autorización previa. Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad. Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado. Medicamentos que no pertenecen a la Parte D o artículos de venta sin receta médica cubiertos por Medicaid. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos. Nota: si aparece la abreviatura MC junto a un medicamento, significa que no es un medicamento de la Parte D. La cantidad que usted paga cuando le despachan una receta de este medicamento no se computa para los costos totales de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no lo ayuda a reunir los requisitos para alcanzar la cobertura de gastos excedentes). Además, si está recibiendo Ayuda? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite IX

10 adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibirá Ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Además, estos medicamentos tienen reglas diferentes en cuanto a las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Texas Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede presentar una apelación. Para solicitar las instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios a los Miembros al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. También puede leer el Manual para miembros para saber cómo apelar una decisión. Lista de medicamentos por afección médica Los medicamentos incluidos en esta sección están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, si usted tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría de Agentes cardiovasculares. En esa sección encontrará los medicamentos que tratan afecciones cardíacas.? Si tiene preguntas, llame a Cigna-HealthSpring CarePlan al (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite X

11 Lista de medicamentos por enfermedad Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría medicamentos cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento Agentes antidemencia (Medicamentos que ayudan con la pérdida de la memoria) Agentes antidemencia, otros ergoloid mesylates tabs $0(nivel 1) PA NAMZARIC CP24 $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) NAMZARIC C4PK $0(nivel 2) QL (56 por 365 días) Antagonista receptor de ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) memantine hcl titration pak $0(nivel 1) QL (49 por 28 días) PA memantine hcl tabs 10mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) PA memantine hcl tabs 5mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) PA memantine hydrochloride soln $0(nivel 1) QL (300 por 30 días) PA NAMENDA XR $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) PA NAMENDA XR TITRATION PACK $0(nivel 2) QL (56 por 365 días) PA Inhibidores de la colinesterasa donepezil hcl tabs 23mg, 5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) donepezil hcl tabs 10mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) donepezil hcl tbdp 5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) donepezil hcl tbdp 10mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) galantamine hydrobromide er $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) galantamine hydrobromide soln $0(nivel 1) QL (200 por 30 días) galantamine hydrobromide tabs $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) rivastigmine tartrate $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) rivastigmine transdermal system $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) Agentes antidemencia (Medicamentos que ayudan con la pérdida de la memoria) Agentes antiespásticos baclofen $0(nivel 1) dantrolene sodium $0(nivel 1) tizanidine hcl $0(nivel 1) Agentes antijaquecosos (Medicamentos que tratan las migrañas) Agonistas receptores (5-HT) 1b/1d de la serotonina naratriptan hcl $0(nivel 1) QL (9 por 30 días) rizatriptan benzoate $0(nivel 1) QL (12 por 30 días) rizatriptan benzoate odt $0(nivel 1) QL (12 por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml $0(nivel 1) QL (4 por 30 días) 1 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

12 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml $0(nivel 1) QL (8 por 30 días) sumatriptan succinate tabs $0(nivel 1) QL (9 por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml $0(nivel 1) QL (4 por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml $0(nivel 1) QL (8 por 30 días) sumatriptan soln $0(nivel 1) QL (12 por 30 días) Alcaloides del cornezuelo CAFERGOT TABS $0(nivel 2) QL (40 por 28 días) dihydroergotamine mesylate inj $0(nivel 1) QL (30 por 28 días) ergotamine tartrate/caffeine $0(nivel 1) QL (40 por 28 días) MIGERGOT $0(nivel 2) QL (20 por 28 días) Agentes antimiasténicos (Medicamentos utilizados para problemas de debilidad y fatiga muscular) Parasimpaticomiméticos GUANIDINE HCL $0(nivel 2) pyridostigmine bromide er $0(nivel 1) pyridostigmine bromide tabs $0(nivel 1) REGONOL INJ 10MG/2ML $0(nivel 2) Agentes antiparkinsonianos (Medicamentos utilizados para la enfermedad de Parkinson) Agentes antiparkinsonianos, otros entacapone $0(nivel 1) QL (240 por 30 días) tolcapone $0(nivel 1) Agonistas de la dopamina APOKYN INJ 30MG/3ML $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) bromocriptine mesylate caps, tabs $0(nivel 1) NEUPRO $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) pramipexole dihydrochloride $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) pramipexole dihydrochloride er tb mg, 3.75mg, 3mg, $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) 4.5mg pramipexole dihydrochloride er tb mg, 0.75mg, 1.5mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) ropinirole hcl $0(nivel 1) Anticolinérgicos benztropine mesylate inj $0(nivel 1) benztropine mesylate tabs $0(nivel 1) PA trihexyphenidyl hcl $0(nivel 1) PA Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) rasagiline mesylate tabs $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) selegiline hcl caps, tabs $0(nivel 1) Precursores de la dopamina/inhibidores de la L-aminoácido descarboxilasa carbidopa/levodopa $0(nivel 1) carbidopa/levodopa er $0(nivel 1) carbidopa/levodopa odt $0(nivel 1) carbidopa/levodopa/entacapone $0(nivel 1) 2 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

13 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento carbidopa tabs $0(nivel 1) Agentes cardiovasculares (Medicamentos que afectan el corazón y los vasos sanguíneos) Agentes bloqueantes adrenérgicos alfa phenoxybenzamine hydrochloride $0(nivel 1) prazosin hcl caps $0(nivel 1) Agentes bloqueantes adrenérgicos beta acebutolol hcl caps $0(nivel 1) atenolol/chlorthalidone $0(nivel 1) atenolol tabs $0(nivel 1) betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg $0(nivel 1) bisoprolol fumarate $0(nivel 1) bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) BYSTOLIC TABS 10MG, 2.5MG, 5MG $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) BYSTOLIC TABS 20MG $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) BYVALSON $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) carvedilol $0(nivel 1) COREG CR $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) labetalol hcl inj, tabs $0(nivel 1) metoprolol succinate er $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) metoprolol tartrate inj, tabs $0(nivel 1) metoprolol/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg $0(nivel 1) nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) nadolol tabs 20mg, 40mg, 80mg $0(nivel 1) pindolol tabs $0(nivel 1) propranolol hcl er $0(nivel 1) propranolol hcl inj, oral soln, tabs $0(nivel 1) propranolol/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg $0(nivel 1) Agentes bloqueantes de los canales del calcio afeditab cr tb24 30mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) afeditab cr tb24 60mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) amlodipine besylate/benazepril hydrochloride $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) amlodipine besylate/valsartan $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) amlodipine besylate tabs 10mg, 2.5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) amlodipine besylate tabs 5mg $0(nivel 1) QL (45 por 30 días) amlodipine/olmesartan medoxomil $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) amlodipine/valsartan/hctz $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) AZOR $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST cartia xt cp24 120mg, 300mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) cartia xt cp24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) dilt-xr cp24 120mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) dilt-xr cp24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) diltiazem cd cp24 120mg, 300mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) 3 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

14 Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el diltiazem cd cp24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) diltiazem hcl cd $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) diltiazem hcl er cp24 120mg, 300mg, 360mg, 420mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) diltiazem hcl er cp24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) diltiazem hcl er cp12 $0(nivel 1) diltiazem hcl er tb24 300mg, 360mg, 420mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) diltiazem hcl er tb24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) diltiazem hcl tabs $0(nivel 1) diltiazem hcl inj 100mg, 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml $0(nivel 1) felodipine er $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) isradipine $0(nivel 1) matzim la tb24 300mg, 360mg, 420mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) matzim la tb24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) nicardipine hcl caps, inj $0(nivel 1) nifedical xl tb24 30mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) nifedical xl tb24 60mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) nifedipine er tb24 30mg, 90mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) nifedipine er tb24 60mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) nimodipine caps $0(nivel 1) nisoldipine er tb24 20mg, 30mg, 40mg $0(nivel 1) nisoldipine er tb24 17mg, 25.5mg, 34mg, 8.5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) taztia xt cp24 120mg, 300mg, 360mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) taztia xt cp24 180mg, 240mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) verapamil hcl er cp24 200mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) verapamil hcl er tbcr $0(nivel 1) verapamil hcl sr cp24 360mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) verapamil hcl inj, tabs $0(nivel 1) Agentes cardiovasculares, otros DEMSER $0(nivel 2) digitek tabs 0.25mg $0(nivel 1) PA digitek tabs 0.125mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) digoxin inj 0.25mg/ml $0(nivel 1) PA digoxin tabs 250mcg $0(nivel 1) PA digoxin tabs 125mcg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) digox tabs 250mcg $0(nivel 1) PA digox tabs 125mcg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) LANOXIN PEDIATRIC $0(nivel 2) PA NORTHERA CAPS 200MG, 300MG $0(nivel 2) QL (180 por 30 días) NORTHERA CAPS 100MG $0(nivel 2) QL (90 por 30 días) pentoxifylline er $0(nivel 1) RANEXA $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) 4 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

15 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento TEKTURNA $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST TEKTURNA HCT $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST Agonistas adrenérgicos alfa clonidine hcl tabs $0(nivel 1) clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr $0(nivel 1) QL (4 por 28 días) clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr $0(nivel 1) QL (8 por 28 días) midodrine hcl $0(nivel 1) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II BENICAR $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST BENICAR HCT $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST candesartan cilexetil $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) ENTRESTO $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) irbesartan $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) irbesartan/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) losartan potassium/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) losartan potassium tabs 100mg, 25mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) losartan potassium tabs 50mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) olmesartan medoxomil $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) telmisartan $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) telmisartan/amlodipine $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) telmisartan/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) valsartan $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) valsartan/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) Antiarrítmicos amiodarone hcl tabs $0(nivel 1) amiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml $0(nivel 1) dofetilide $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) flecainide acetate $0(nivel 1) lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml $0(nivel 1) mexiletine hcl $0(nivel 1) MULTAQ $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) pacerone tabs 100mg, 200mg, 400mg $0(nivel 1) propafenone hcl $0(nivel 1) propafenone hcl er $0(nivel 1) quinidine sulfate tabs $0(nivel 1) sorine $0(nivel 1) sotalol hcl $0(nivel 1) sotalol hcl (af) $0(nivel 1) TIKOSYN $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) 5 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

16 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) fenofibrate micronized caps 67mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) fenofibrate caps 130mg, 150mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) fenofibrate caps 43mg, 50mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) fenofibrate tabs 145mg, 160mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) fenofibrate tabs 48mg, 54mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) fenofibric acid dr cpdr 135mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) fenofibric acid dr cpdr 45mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) gemfibrozil tabs $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa atorvastatin calcium $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) CRESTOR $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST LIVALO $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST lovastatin tabs 10mg, 20mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) lovastatin tabs 40mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) pravastatin sodium $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) rosuvastatin calcium $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) simvastatin tabs $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) Dislipidémicos, otros cholestyramine light $0(nivel 1) cholestyramine pack, powd $0(nivel 1) colestipol hcl gran, tabs $0(nivel 1) ezetimibe $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) ezetimibe/simvastatin $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) kp niacin $0(nivel 1) MC KYNAMRO $0(nivel 2) QL (4 por 28 días) PA niacin er tbcr 500mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) niacin er tbcr 1000mg, 750mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) niacin tabs 100mg, 250mg, 500mg, 50mg $0(nivel 1) MC niacin tbcr 500mg $0(nivel 1) MC niacor $0(nivel 1) omega-3-acid ethyl esters $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) prevalite $0(nivel 1) REPATHA $0(nivel 2) QL (3 por 30 días) PA REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM $0(nivel 2) QL (3.5 por 30 días) REPATHA SURECLICK $0(nivel 2) QL (3 por 30 días) PA VASCEPA CAPS 1GM $0(nivel 2) QL (120 por 30 días) VASCEPA CAPS 0.5GM $0(nivel 2) QL (240 por 30 días) 6 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

17 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento VYTORIN $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) WELCHOL $0(nivel 2) ZETIA $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) Diuréticos, ahorrador de potasio amiloride hcl tabs $0(nivel 1) amiloride/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) spironolactone/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) spironolactone tabs $0(nivel 1) triamterene/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) Diuréticos, evacuación bumetanide inj, tabs $0(nivel 1) ethacrynate sodium $0(nivel 1) furosemide inj, oral soln, tabs $0(nivel 1) torsemide tabs $0(nivel 1) Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica acetazolamide sodium $0(nivel 1) acetazolamide tabs $0(nivel 1) Diuréticos, tiazida chlorothiazide $0(nivel 1) chlorothiazide sodium $0(nivel 1) chlorthalidone tabs 25mg, 50mg $0(nivel 1) hydrochlorothiazide caps, tabs $0(nivel 1) indapamide tabs $0(nivel 1) metolazone $0(nivel 1) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) benazepril hcl/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) benazepril hcl tabs 40mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg, 50mg; 25mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg, 50mg; 15mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) captopril tabs 100mg $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) captopril tabs 50mg $0(nivel 1) QL (270 por 30 días) captopril tabs 12.5mg, 25mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) enalapril maleate tabs $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) fosinopril sodium $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) fosinopril sodium/hydrochlorothiazide $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) lisinopril $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) moexipril hcl $0(nivel 1) moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) 7 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

18 Cuánto le cuesta el $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) Nombre del medicamento moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg, 25mg; 15mg perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) perindopril erbumine tabs 8mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) quinapril hcl $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) 20mg ramipril $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) trandolapril tabs 1mg, 2mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) trandolapril tabs 4mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) Vasodilatadores, acción directa a nivel arterial/venoso BIDIL $0(nivel 2) QL (180 por 30 días) isosorbide dinitrate er $0(nivel 1) isosorbide dinitrate tabs 10mg, 20mg, 30mg, 5mg $0(nivel 1) isosorbide mononitrate $0(nivel 1) isosorbide mononitrate er $0(nivel 1) minitran $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) nitroglycerin lingual soln $0(nivel 1) nitroglycerin transdermal $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) nitroglycerin inj 5mg/ml $0(nivel 1) nitroglycerin subl 0.3mg, 0.4mg, 0.6mg $0(nivel 1) NITROSTAT SUBL $0(nivel 2) Vasodilatadores, acción directa a nivel arterial hydralazine hcl inj, tabs $0(nivel 1) minoxidil tabs $0(nivel 1) Agentes de antigout (Medicamentos que tratan o previenen la gota) Agentes de antigout allopurinol $0(nivel 1) allopurinol sodium $0(nivel 1) ALOPRIM $0(nivel 2) colchicine tabs $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) colchicine caps $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) MITIGARE $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) probenecid $0(nivel 1) probenecid/colchicine $0(nivel 1) ULORIC $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) ST Agentes de la enfermedad inflamatoria intestinal (Medicamentos que tratan la inflamación intestinal) Aminosalicilatos APRISO $0(nivel 2) QL (120 por 30 días) balsalazide disodium $0(nivel 1) mesalamine enem, kit $0(nivel 1) Glucocorticoides budesonide cpep 3mg $0(nivel 1) 8 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

19 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento colocort $0(nivel 1) hydrocortisone enem 100mg/60ml $0(nivel 1) Sulfonamidas sulfasalazine tabs, tbec $0(nivel 1) Agentes de las enfermedades óseas metabólicas (Medicamentos que tratan la debilidad ósea) Agentes de las enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) alendronate sodium tabs 35mg, 70mg $0(nivel 1) QL (4 por 28 días) calcitonin-salmon $0(nivel 1) QL (3.7 por 30 días) calcitriol caps 0.25mcg, 0.5mcg $0(nivel 1) calcitriol inj 1mcg/ml $0(nivel 1) calcitriol oral soln 1mcg/ml $0(nivel 1) doxercalciferol caps 2.5mcg $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) doxercalciferol caps 1mcg $0(nivel 1) QL (240 por 30 días) doxercalciferol caps 0.5mcg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) doxercalciferol inj $0(nivel 1) etidronate disodium $0(nivel 1) FORTEO $0(nivel 2) QL (2.4 por 28 días) ibandronate sodium $0(nivel 1) QL (1 por 28 días) MIACALCIN $0(nivel 2) pamidronate disodium $0(nivel 1) B/D paricalcitol caps 4mcg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) paricalcitol caps 1mcg, 2mcg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) PROLIA $0(nivel 2) QL (1 por 180 días) ST risedronate sodium tabs 150mg $0(nivel 1) QL (1 por 30 días) risedronate sodium tabs 30mg, 5mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) risedronate sodium tabs 35mg $0(nivel 1) QL (4 por 28 días) XGEVA $0(nivel 2) QL (1.7 por 28 días) zoledronic acid inj 5mg/100ml $0(nivel 1) QL (100 por 365 días) B/D zoledronic acid inj 4mg/5ml $0(nivel 1) QL (15 por 21 días) B/D zoledronic acid inj 4mg $0(nivel 1) QL (3 por 21 días) B/D Agentes del sistema nervioso central (Medicamentos que afectan el sistema nervioso) Agentes de esclerosis múltiple AMPYRA $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) AVONEX $0(nivel 2) QL (4 por 28 días) PA AVONEX PEN $0(nivel 2) QL (4 por 28 días) PA 9 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

20 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento BETASERON $0(nivel 2) QL (14 por 28 días) COPAXONE INJ 40MG/ML $0(nivel 2) QL (12 por 28 días) COPAXONE INJ 20MG/ML $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) GILENYA $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) REBIF $0(nivel 2) QL (6 por 28 días) PA REBIF REBIDOSE $0(nivel 2) QL (6 por 28 días) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK $0(nivel 2) QL (4.2 por 28 días) REBIF TITRATION PACK $0(nivel 2) QL (4.2 por 28 días) TECFIDERA STARTER PACK $0(nivel 2) QL (120 por 365 días) TECFIDERA CPDR 120MG $0(nivel 2) QL (14 por 30 días) TECFIDERA CPDR 240MG $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) TYSABRI $0(nivel 2) QL (15 por 28 días) Agentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas amphetamine/dextroamphetamine cp24 $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) amphetamine/dextroamphetamine tabs $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) dextroamphetamine sulfate soln $0(nivel 1) QL (1800 por 30 días) dextroamphetamine sulfate tabs 10mg $0(nivel 1) QL (180 por 30 días) dextroamphetamine sulfate tabs 5mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) Agentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas clonidine hcl er $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) dexmethylphenidate hcl $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) metadate er tbcr 20mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) methylphenidate hcl er tbcr 18mg $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 27mg, 54mg $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) methylphenidate hcl er tbcr 36mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) methylphenidate hcl er tbcr 20mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) methylphenidate hcl sr $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) methylphenidate hcl tabs 10mg, 5mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) 10 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

21 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento methylphenidate hcl tabs 20mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) Sistema nervioso central, otros HETLIOZ $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) NUEDEXTA $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) riluzole $0(nivel 1) tetrabenazine tabs 25mg $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) tetrabenazine tabs 12.5mg $0(nivel 1) QL (90 por 30 días) Agentes del trastorno del sueño (Medicamentos que ayudan con los problemas para dormir) Moduladores de los receptores de GABA temazepam $0(nivel 1) QL (60 por 365 días) zaleplon $0(nivel 1) QL (90 por 365 días) zolpidem tartrate tabs $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) PA Trastornos del sueño, otros armodafinil $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) PA modafinil $0(nivel 1) QL (30 por 30 días) PA NUVIGIL $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) PA ROZEREM $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) SILENOR $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) XYREM $0(nivel 2) QL (540 por 30 días) Agentes dentales y orales (Medicamentos que alivian o previenen problemas de la boca) Agentes dentales y orales chlorhexidine gluconate $0(nivel 1) chlorhexidine gluconate oral rinse $0(nivel 1) oralone $0(nivel 1) paroex $0(nivel 1) periogard $0(nivel 1) pilocarpine hcl tabs 7.5mg $0(nivel 1) pilocarpine hydrochloride $0(nivel 1) triamcinolone acetonide pste 0.1% $0(nivel 1) triamcinolone in orabase $0(nivel 1) Agentes dermatológicos (Medicamentos utilizados para problemas cutáneos) Agentes dermatológicos acitretin $0(nivel 1) PA acne medication 10 $0(nivel 1) MC acne medication 5 $0(nivel 1) MC 11 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

22 Nombre del medicamento Cuánto le cuesta el ammonium lactate $0(nivel 1) amnesteem $0(nivel 1) benzoyl peroxide $0(nivel 1) MC benzoyl peroxide cleanser $0(nivel 1) MC benzoyl peroxide wash $0(nivel 1) MC blue gel $0(nivel 1) MC calcipotriene soln $0(nivel 1) calcipotriene crea, oint $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) calcitrene $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) calcitriol oint 3mcg/gm $0(nivel 1) QL (800 por 30 días) capsaicin $0(nivel 1) MC CARAC $0(nivel 2) claravis $0(nivel 1) coats aloe creme $0(nivel 1) MC coats aloe gelly $0(nivel 1) MC coats aloe moisturizing lotion $0(nivel 1) MC coleman botanicals insectrepellent $0(nivel 1) MC coleman insect repellent/high & dry $0(nivel 1) MC coleman skinsmart insect repellent $0(nivel 1) MC curity gauze pads 2"x2" $0(nivel 1) cutter backwoods $0(nivel 1) MC cutter lemon eucalyptus $0(nivel 1) MC dibucaine $0(nivel 1) MC diclofenac sodium transdermal soln 1.5% $0(nivel 1) QL (1050 por 30 días) doxepin hydrochloride $0(nivel 1) DR SMITHS DIAPER $0(nivel 1) MC dr smiths diaper rash spray $0(nivel 1) MC dr smiths rash + skin $0(nivel 1) MC ELIDEL $0(nivel 2) QL (100 por 90 días) erythromycin/benzoyl peroxide $0(nivel 1) fluorouracil crea 0.5%, 5% $0(nivel 1) fluorouracil external soln 2%, 5% $0(nivel 1) hemorrhoidal $0(nivel 1) MC imiquimod $0(nivel 1) QL (12 por 30 días) lidocaine crea 5% $0(nivel 1) MC major-prep hemorrhoidal $0(nivel 1) MC medicated body powder $0(nivel 1) MC methoxsalen $0(nivel 1) moisturel therapeutic $0(nivel 1) MC myorisan $0(nivel 1) off deep woods $0(nivel 1) MC off deep woods dry $0(nivel 1) MC off deep woods sportsmen $0(nivel 1) MC pain relieving cream $0(nivel 1) MC PICATO GEL 0.05% $0(nivel 2) QL (2 por 56 días) ST 12 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o

23 Cuánto le cuesta el Nombre del medicamento PICATO GEL 0.015% $0(nivel 2) QL (3 por 56 días) ST podofilox $0(nivel 1) REGRANEX $0(nivel 2) QL (15 por 30 días) repel lemon eucalyptus insect repellent $0(nivel 1) MC SANTYL $0(nivel 2) selenium sulfide $0(nivel 1) tacrolimus oint 0.03%, 0.1% $0(nivel 1) QL (100 por 90 días) tazarotene $0(nivel 1) QL (120 por 30 días) TAZORAC GEL $0(nivel 2) QL (100 por 30 días) TAZORAC CREA $0(nivel 2) QL (120 por 30 días) tretinoin microsphere $0(nivel 1) PA tretinoin microsphere pump $0(nivel 1) PA tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% $0(nivel 1) QL (45 por 30 días) PA tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% $0(nivel 1) QL (45 por 30 días) PA trixaicin $0(nivel 1) MC trixaicin hp $0(nivel 1) MC ultrathon insect repellent 8 $0(nivel 1) MC UVADEX $0(nivel 2) B/D vitamin a & d $0(nivel 1) MC VOLTAREN $0(nivel 2) QL (1000 por 30 días) white petrolatum $0(nivel 1) MC z-bum $0(nivel 1) MC zenatane $0(nivel 1) zinc oxide $0(nivel 1) MC ZYCLARA $0(nivel 2) QL (56 por 30 días) ZYCLARA PUMP $0(nivel 2) QL (15 por 30 días) Agentes gastrointestinales (Medicamentos que tratan problemas del estómago, el intestino y la vesícula) Agentes del síndrome del intestino irritable alosetron hydrochloride tabs 0.5mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) PA alosetron hydrochloride tabs 1mg $0(nivel 1) QL (60 por 30 días) AMITIZA $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) LINZESS $0(nivel 2) QL (30 por 30 días) VIBERZI $0(nivel 2) QL (60 por 30 días) PA Agentes gastrointestinales, otros acid gone susp $0(nivel 1) MC acid reducer maximum strength $0(nivel 1) MC ACTIDOSE/SORBITOL LIQD 50GM/240ML; 0 $0(nivel 1) MC 13 Leyenda: QL= Límites de cantidad aparece como (cant./días); PA= Es posible que se requiera de la Parte D de Medicare; = Sin suministro extendido; MC= Medicamentos que no son de la Parte D, o