Reunión anual HTA 2010-Sevilla. 1.-El paciente diabético con dislipidemia

Transcripción

1 1.-El paciente diabético con dislipidemia a.-debe ser considerado un paciente en prevención secundaria b.-sólo los pacientes diabéticos con ECV deben ser considerados como prevención secundaria c.-el paciente diabético de más de 40 años y algún FRCV asociado debe ser considerado de prevención secundaria d.-para tratar al paciente diabético estratifico siempre el riesgo CV e.-no tengo claro que tablas de riesgo utilizar

2 Qué es Prevención Secundaria a.-tratamiento para reducir eventos CV recurrentes y disminuir la mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida de origen aterosclerótico b.-incluye pacientes con enfermedad coronaria establecida y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas que incluyen: enfermedad vascular periférica, enfermedad aterosclerótica aórtica, y enfermedad carotídea c.-pacientes con enfermedad aterosclerótica subclínica y diabéticos están a caballo entre la 1ª y la 2ª,pacientes con múltiples FRCV y riesgo > 20%(FRS) a 10 años ó Score >5%

3 ITB Test de ejercicio IMCT Test aterosclerosis subclínica TAC (EBCT ó MDCT-CA La presencia de aterosclerosis sitúa al individuo en la categoría de riesgo alto C Guía CANADIENSE 2009

4 Nivel Alto Riesgo Evidencia documentada de aterosclerosis Diabéticos adultos > 45 (H) >50 (M) FRS a 10 años > 20% Requiere modificación intensiva de estilos de vida Requiere tratamiento farmacológico para reducir los niveles de of LDL-C Guía CANADIENSE 2009

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6 SCORE Considera al diabético tipo 2 de alto riesgo y al de tipo 1 si presenta microalbuminuria

7 REGICOR: Tablas para DIABETICOS

8 1.-En el paciente con cardiopatía isquémica a.-me propongo siempre alcanzar unos niveles de LDL-col menores de 70mg/ dl b.-me resulta muy difícil alcanzar estos niveles sólo con estatinas c.-me fijo reducir en un 30-40% los niveles de LDL-col d.-valoro siempre los niveles de PCR hs e.-para mi los niveles de HDL-col no son un problema f.-conozco muy bien los cambios terapéuticos del estilo de vida y los trato de aplicar con rigor

9 Objetivos de LDL-c para alto riesgo Objetivos terapéuticos de LDL-c recomendados ATP III Update 2004 <100 mg/dl: Pacientes con EC o euivalentes de riesgo <70 mg/dl: Una opción terapéutica para los pacientes de muy alto riesgo <100 mg/dl <70 mg/dl Si no se puede alcanzar un c-ldl < 70 mg/dl, buscar un descenso > 50% Recomendaciones de la AHA/ACC para pacientes coronarios *,1 <100 mg/dl: Objetivo para los pacientes coronarios <70 mg/dl: Objetivo razonable para todos los pacientes coronarios 1 Update 2006 Y otras formas de enfermedad ateromatosa 1 1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110: Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:

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11 AHA 2006

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13 AHA 2006

14 GUIAS EUROPEAS SCACEST

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20 Treatment Targets Each 1.0 mmol/l reduction in LDL-C, is associated with a corresponding 20-25% reduction in CVD mortality and non-fatal myocardial infarction. (Cholesterol Treatment Trialists meta-analysis of 14 statin trials) Data from the PROVE-IT, TNT, A to Z, IDEAL and SEARCH trials have confirmed that lowering LDL-C to a mean of 2.0 mmol/l or less is associated with the lowest risk of recurrent CVD events in secondary prevention patient populations. A 50% relative reduction in LDL-C confers close to optimal benefit. GUIA CANADIENSE 2009

21 Targets for LDL-C (or apob): Nearly all clinical trials measure LDL-C as index of therapy. Recommendations: Primary target is LDL-C decrease to < 2.0 mmol/l or 50% relative reduction We recommend apob < 0.80 g/l as primary alternate target In high- and moderate-risk subjects A A GUIA CANADIENSE 2009

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26 When to Screen for hscrp? The measurement of high-sensitivity C-reactive protein (hscrp) should not be performed on everyone. Men 50 years and women 60 years who are at Moderate risk for CVD (by FRS) and whose level of LDL-C is <3.5 mmol/l are candidates, since such individuals have been shown to benefit from statin therapy if hscrp > 2.0 mg/l (Class IIA, Level B). Subjects should be free of acute illness and the lower of 2 hscrp values, taken at least 2 weeks apart, should constitute the baseline value. GUIA CANADIENSE 2009

27 Risk Assessment and Treatment Risk Assessment HIGH FRS 20% RRS 20% Moderate FRS 10-19% LOW FRS < 10% Targets Initiate/consider treatment if any of the following: CAD PVD Atherosclerosis Most Diabetic Patients (consider treatment in all patients) LDL-C > 3.5 mmol /L TC/HDL-C > 5.0 hscrp > 2 mg/l * Family history towards ) (strive Primary Target LDL-C LDL-C > 5.0mmol/L LDL-C 50% Primary Alternate ApoB < 2 mmol/l or LDL-C 50% ApoB < 0.80 * Only screen for hscrp in men 50 and women 60 if they do NOT already have CVD, diabetes, multiple risk factors, family history or hyperlipidemia A A A GUIA CANADIENSA 2009

28 EBM: CI crónica Reunión anual HTA 2010-Sevilla 1.-Las estatinas demuestran un aumento de la supervivencia en pacientes con CI estable a expensas de disminuir la mortalidad de origen coronario, sin que aumente la mortalidad de origen no vascular 2.-Dosis altas de estatinas consiguen disminuir los eventos coronarios cuando se comparan con placebo. El tratamiento intensivo no ha demostrado un beneficio adicional en la supervivencia de los pacientes con CI estable 3.-Las estatinas disminuyen la incidencia de IAM no mortal en individuos con CI 4.-En pacientes con CI las estatinas reducen ACV mortales y no mortales 5.Los fibratos, las resinas y los derivados del ácido nicotínico no aumentan la supervivencia en pacientes con CI 6.-En pacientes con CI y HDL<40 y LDL<140, mg de gemfibrozilo disminuye los eventos coronarios (IAM mortal y no mortal) y los ACV mortales y no mortales

29 EBM: SCA El tratamiento intensivo produce una disminución de todas las causas de mortalidad y mortalidad CV a los 2 años de seguimiento. El tratamiento con estatinas en el SCA no disminuye los eventos coronarios ni a los 4 meses ni a los 2 años de seguimiento

30 PAD En individuos con PAD sintomática y comorbilidad asociada (diabetes, CI, ACV) simvastatina 40 mg produce disminución de IAM no mortal y de las muertes de origen coronario. Este beneficio no es significativo en los pacientes con PAD sin otra patología asociada

31 2.-Seguridad y Eficacia a.-todas las estatinas son fármacos seguros y eficaces b.-existen importantes diferencias en seguridad entre las diferentes estatinas c.-existen importantes diferencias en eficacia d.-no se deben asociar a fibratos porque incrementan el riesgo de rabdomiolisis e.-un efecto común en mi experiencia es el dolor muscular y debo de forma frecuente retirar el tratamiento

32 Eficacia sobre el C-LDL desde la dosis de 10 mg Variación del C-LDL con respecto al valor basal (%) mg 10 mg 10 mg 10 mg * 20 mg Reunión anual HTA 2010-Sevilla 20 mg 40 mg 20 mg 80 mg 40 mg 20 mg 80 mg 40 mg 40 mg Rosuvastatina 10 mg ( 46%) *p<0,002 frente a atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg p<0,002 frente a atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg p<0,002 frente a atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg Adaptado de Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92: Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pravastatina

33 Dosis (mg) Cambio en C-LDL (%) Resultados sobre el C-LDL a las 16 semanas Periodo 1: R10 A10 A10 A20 A20 A20 S20 S20 P40 P40 Periodo 2: R10 R10 A10 R10 R20 A20 R10 S20 R10 P * *p< vs estatina comparador (sin sustitución) * * Schuster H et al. Am Heart J 2004; 147: *

34 Cambio en C-HDL a lo largo de su rango de dosis vs resto de estatinas Cambio en C-HDL (%) * Reunión anual HTA 2010-Sevilla Dosis, mg *p<0.002 vs pravastatina 10 mg p<0.002 vs atorvastatina 20, 40 and 80 mg, simvastatina 40 mg, pravastatina 20 and 40 mg p<0.002 vs atorvastatina 40 and 80 mg, simvastatina 40 mg, pravastatina 40 mg rosuvastatina atorvastatina simvastatina pravastatina Jones PH et al. Am J Cardiol 2003; 92:

35 Efectos musculares: relación beneficio-riesgo CK >10 x LSN: Frecuencia según la reducción del C- LDL 1,2 Incidencia de CK > 10 LSN (%) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Reunión anual HTA 2010-Sevilla Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K 29K 2. Davidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6): Reducción del C-LDL (%) Rosuvastatina (5, 10, 20, 40 mg) Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg) Simvastatina (40, 80 mg) Pravastatina (20, 40 mg) Cerivastatina (0,2, 0,3, 0,4, 0,8 mg)

36 Efectos hepáticos: relación entre beneficio y riesgo ALT >3 LSN: Frecuencia según la reducción del C- LDL 1,2 Incidencia de ALT >3 LSN (%) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Reunión anual HTA 2010-Sevilla Reducción del C-LDL (%) Rosuvastatina (5, 10, 20, 40 mg) Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg) Simvastatina (40, 80 mg) Lovastatina (20, 40, 80 mg) Fluvastatina (20, 40, 80 mg) Elevación persistente es toda elevación >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas 1. Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K 29K 2. Davidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):

37 Pacientes de alto riesgo que alcanzan objetivos NCEP ATP III a las 6 semanas Pacientes que alcanzan los objetivos del NCEP ATP III de C-LDL (%) Objetivos NCEP ATP III <100 mg/dl 43 Reunión anual HTA 2010-Sevilla Dosis (mg) 8 McKenney JM et al. Curr Med Res Opin 2003; 19: Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pravastatina 2 11

38 Mialgias 10% Fluvastatina Rosuvastatina Ann Intern Med 2009;150:

39 3.-A su juicio cuales son las razones por las que fracasamos en el tratamiento con estatinas? a.-creo que es el paciente quien incumple el tratamiento b.-creo que es el médico que no titula bien la dosis c.-creo que es la estatina que no es suficientemente potente d.-creo que fracaso por los efectos secundarios de las estatinas e.-creo que es muy difícil alcanzar los objetivos en pacientes de alto riesgo f.-creo que el efecto es insuficiente sobre el resto de las lipopartículas diferentes al LDL-colesterol

40 ATP III

41 ATP III

42 ATP III

43 ATP III

44 LIPICAD N=7054 Rodríguez-Roca GC, et al. Estudio LIPICAP. Clin Invest Arterioscl. 2006;18:226-38

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46 Anomalías lipídicas en Pacientesde Alto Riesgo* en ESPAÑA (ECV, Diabetes y/o SCORE 5%) 7,4% (132) TG elevados (47,9%) (>150 mg/dl) Bajo HDL-C (31,9%) (<40(H)/50(M) mg/dl) 7,5% (135) 7,4% (133) 5,9% 11,1% (106) 5,9% 11,1% (200) (106) (200) 21,9% 21,9% (393) (393) 38,7% (695) LDL-C no en objetivo (77,6%) ( 100 mg/dl) * Dentro de la población con al menos una alteración lipídica

47 TITULACION DE DOSIS

48 Rosuvastatina 40 mg más ezetimiba 10 mg demostró una reducción del C-LDL del 70% Variación media con respecto al valor basal *p<0,05 frente a rosuvastatina -57,1% C-LDL n=230 n=235 Reunión anual HTA 2010-Sevilla -69,8% * 8,5% Rosuvastatina 40 mg 10,8% n=230 n=235 C-HDL Rosuvastatina 40 mg/ezetimiba 10 mg Estudio en 469 pacientes >18 años, con Hipercolesterolemia y EC o riesgo equivalente a EC ns Ballantyne C et al. Am J Cardiol 2007;99(5):

49 Porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de C-LDL Consecución de los objetivos del NCEP ATP III y europeos de C-LDL 1 100% 80% 60% 40% 20% 0% *p<0,001 frente a rosuvastatina 79,1% 94,0% Objetivo del NCEP ATP III de C-LDL <100 mg/dl * Reunión anual HTA 2010-Sevilla Rosuvastatina 40 mg más ezetimiba 10 mg Consecución de los objetivos de C-LDL Rosuvastatina 40 mg Rosuvastatina 40 mg/ezetimiba 10 mg 74% 94,0% n=230 n=235 n=230 n=235 Objetivo europeo de C-LDL <97 ó 115 mg/dl en función de la categoría de riesgo Estudio en 469 pacientes >18 años, con Hipercolesterolemia y EC o riesgo equivalente a EC Ballantyne C et al. Am J Cardiol 2007;99(5): *

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52 Riesgo de muerte coronaria ó IAM Estatinas a dosis bajas vs. altas Cannon CP et al. JACC 2006;48(3):

53 Estatinas vs. Aspirina NNH a 1 año para: Sangrado GI Sangrado GI mortal Aspirina 248 2,066 Rabdomiolisis Rabdomiolisis mortal Estatinas 100,000 1,000,000 Derry S, Loke YK. BMJ : Thompson PD et al. JAMA :

54 Residual Risk Clinical study data suggest that patients achieving secondary targets have better outcomes Riesgo Permanente Therapeutic options include: Fibrates to lower triglycerides, Niacin to raise HDL-C and Increasing Statins and/or Adding Ezetimibe to further lower LDL-C, apo B and hscrp These therapies must be tested clinically with CV outcome data

55 Targets other than LDL-C (or apob) After reaching primary targets (LDL-C or apob) High HDL-C predicts atherosclerosis regression Low HDL-C predicts mortality even when LDL-C < 1.8 mmol/l No specific target HDL-C or triglyceride levels Secondary optional targets unproven to reduce risk Consider them for high-risk patients

56 Residual Risk (When LDL-C at target) OPTIONAL Secondary Targets Test Cut-point Intervention TC/HDL-C >4.0 Non HDL-C >3.5 mmol/l Apo B/AI >0.8 Triglycerides hscrp >1.7 mmol/l >2.0 mg/l Riesgo Permanente Niacin Fibrate Niacin Fibrate Niacin Ezetimibe Fibrate Niacin Statin Ezetimibe

57 Pharmacotherapy (Triglycerides) Levels for high-risk subjects not established Studies show Gemfibrozil reduces CVD Gemfibrozil with statins contraindicated Diet/lifestyle first-line therapies for hypertriglyceridemia Fibrates prevent pancreatitis (with extreme hypertriglyceridemia) Impact of fibrates on CVD mortality unproven

58 Fibrates and Non-Fatal MI Abourbih S and Eisenberg M Am J Med (2009 Aug 19. [Epub ahead of print])

59 Fibrates and Mortality Abourbih S and Eisenberg M Am J Med (2009 Aug 19. [Epub ahead of print])

60 Pharmacotherapy (HDL-Cholesterol) Healthy lifestyle measures increase HDL-C Controversy surrounds low HDL-C treatment Genetic low HDL-C often poses no risk Current medications not effective Statins and fibrates have little effect New clinical trials ongoing

61 ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Arm 5: fenofibrato ciego ó placebo+simvastatina mg/dl Objetivo primario: Eventos CV mayores AIM HIGH: Niacin Plus Statin to Prevent Vascular Events Niacina de liberación extendida+simvastatina vs simvastatina Objetivo primario: compuesto de muerte CV, IAM no mortal, ictus isquémico, hospitalización y SCASEST HPS2-THRIVE: Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events (Heart Protection Study-2) ER Niacina/laropiprant ó placebo +simvastatina 40mg sóla ó con ezetimiba 10mg

62 4.-En el paciente diabético a.-utilizo estatinas independientemente del nivel de LDL-col b.-sólo utilizo estatinas de forma independiente si tienen enfermedad cardiovascular c.-valoro otras fracciones lipídicas sobre todo el colesterol no-hdl d.-aplico tratamiento hipolipemiante en función del nivel de triglicéridos e.-para mi el objetivo fundamental es reducir los niveles de LDL-col

63 Dislipidemia Diabética (=Dislipidemia de la Diabetes Mellitus/ Resistencia a la Insulina) Hipertrigliceridemia HDL-C bajo LDL pequeñas, densas Aumento de VLDL Lipemia postprandial excesiva

64 No farmacológico : Dieta; reducción de grasas saturadas, las grasas trans y el consumo de colesterol, pérdida de peso y actividad física (A) Estatinas : con independencia de los niveles basales de lípidos Con ECV clínica (A) Reunión anual HTA 2010-Sevilla DM: ADA 2009:Recomendaciones tratamiento hipolipemiante Sin ECV si >40 años y algún otro FRCV (A) Sin ECV, objetivo de LDL<100 (A), con ECV, LDL <70 (B) Si pacientes tratados a dosis máximas no alcanzan objetivos, la reducción de un 30-40% del nivel inicial del LDL es un objetivo alternativo (A) ADA. Diabetes Care 2009;32(1):s13-61

65 DM: ADA 2009:Recomendaciones tratamiento hipolipemiante Es deseable que TG <150 y HDL >40 (varones) o >50 (mujeres) Sin embargo, el objetivo de LDL con estatinas es preferente (C) Si no se alcanzan los objetivos con dosis máximas de estatinas, pueden asociarse a otros hipolipemiantes, aunque no está bien evaluado ni establecido (E) El tratamiento con estatinas está contraindicado durante la gestación (E) ADA. Diabetes Care 2009;32(1):s13-61

66 ADA 2010 DIABETES MELLITUS ECV Dieta + Ejercicio+ ESTATINAS INDEPENDIENTE de Niveles de LDL-col OBJETIVO LDL <70 mg/dl No ECV >40 años + 1FRCV OBJETIVO LDL <100mg / dl *Al menos reducir LDL-col 30-40% del nivel basal Sin ECV, Riesgo bajo Dieta + Ejercicio+ ESTATINAS Si LDL-col > 100 mg /dl OBJETIVO LDL <100mg / dl

67 LDL consisten en múltiples subclases Grandes Pequeñas distintas por tamaño y contenido* Asociación con riesgo de ECV *La distribución de las subclases es independiente de los niveles de LDL-colesterol 4 Menos aterogénicas Más aterogénicas Berneis KK, Krauss RM. J Lipid Res. 2002;43: TG C B 100

68 Lipoproteinas Aterogénicas Non-HDL; Apo B100-contenido No-HDL Incluyen Todas las clases de Lipoproteínas Aterogénicas VLDL IDL LDL Lp(a) HDL Very low-density lipoprotein Sintetizadas en hígado TG >> CE Transporta lípidos del hígado a tejidos periféricos Intermediate-density lipoprotein Formados desde VLDL por pérdida de TG Conocidas como remanentes VLDL Low-density lipoprotein Formadas a partir de IDL por pérdida de TG CE>>TG Lipoprotein (a) Formadas desde LDL con/ adición de apo (a)? Muy aterogénicas High-density lipoprotein Saca el colesterol de los tejidos periféricos

69 LDL-C infraestima el riesgo CVD en Casos de LDL pequeñas, densas LDL grandes LDL pequeñas,densas Apo B Colesterol Ester LDL-C 130 mg/dl Menos Partículas & Menos Riesgo/Partícula Perfil lipídico: TC LDL-C TG HDL-C No HDL-C 198 mg/dl 130 mg/dl 90 mg/dl 50 mg/dl 148 mg/dl Más Particulas & Más Riesgo/Partícula Perfil lipídico: TC 210 mg/dl LDL-C 130 mg/dl TG 250 mg/dl HDL-C 30 mg/dl No HDL-C 180 mg/dl Más Apo B Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i.

70 ADA/ACC 2008 Objetivos de tratamiento en pacientes con riesgo cardiometabolico y anomalías lipoproteicas Máximo Riesgo ECV conocida Diabetes + 1 FRCV mayor adicional Alto Riesgo No diabetes ó ECV conocida pero 2 FRCV mayores Diabetes sin otros FRCV conocidos Reunión anual HTA 2010-Sevilla Objetivos LDL-C No HDL-C Apo B <70 mg/dl <100 mg/dl <80 mg/dl <100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl En individuos en tto con estatinas que continuan con HDL-C bajo ó colesterol no HDL elevado, sobre todo si Apo B está elevada, se recomienda tratamiento combinado.el tratamiento preferido es estatina con ácido nicotínico Brunzell JD, et al. Diabetes Care. 2008;31:

71 ENSAYOS CON ESTATINAS EN P 1ª Y 2ª

72 Tratamiento Hipolipemiante: CTT Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25

73 Tratamiento Hipolipemiante: CTT LDL-c 1 mmol/l (39 mg/dl) disminuye: 21% ECV, 22% eventos coronarios 21% Ictus 13% Mortalidad cardiovascular Beneficios independientes del LDL inicial 20% en Prevención Secundaria NNT= 19 ( 4.9 años) 23% en Prevención Primaria NNT= 38 (4.3 años) Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25

74 6.-En el paciente con un accidente cerebrovascular a.-utilizo estatinas en función de los niveles de LDL-col b.-utilizo estatinas sin necesidad de fijarme en los niveles de LDL-col c.-en el ictus agudo sólo utilizo estatinas a dosis máximas d.-si la cifra de LDL-col es menor de 160 mg /dl no utilizo estatinas e.-en el ictus agudo las no utilizo estatinas porque aumentan mucho el riesgo de hemorragia

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79 PREVENCION PRIMARIA ICTUS

80 PREVENCION SECUNDARIA ICTUS

81 Neurology 2007;69:204

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85 IMPLICACIONES CLINICAS

86 End-stage renal disease or congestive heart failure due to systolic dysfunction: New studies on statins and heart failure Statins may not reduce risk in advanced heart failure (CORONA, GISSI HF) Similar results for hemodialysis patients (AURORA, 4D trials): no effect on CVD Use clinical judgment A A

87 EBM ACV En pacientes con ACV sin CI ATV 80 mg produce mayor beneficio que placebo en la reducción de eventos CV mayores (muerte coronaria, IAM no mortal y reanimación tras parada cardiaca) que en la reducción de ACV En pacientes con ACV de origen aterotrombótico y sin CI ATV 80 mg disminuye la recurrencia de ACV isquémico y aumenta el ACV hemorrágico

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89 ABORDAJE DEL PACIENTE Realizar el screening Calcular el riesgo cardiovascular Modificar estilos de vida Tratar de acuerdo al nivel de riesgo