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1 J#2zs, ~r CHI Health St. Elizabeth chihealthstelizabeth.com Imagine better hea!t'h."" 555 South 70th Street Lincoln, NE Estimado.paciente, En Saint Elizabeth Regiona.1 Medical Center, nos damos cuenta que no tbdos nuestros pacientes.tienen cobertura de seguro de salud adecuado. Por esta razon, Saint Elizabeth Regional Medical Center tiene una polftica para ayudar a nuestros pacientes a traves del proceso de asistencia financiera. Adjunta a esta carta es un formulario de solicitud de asistencia financiera y un sobre de retorno. Los artfculos que usted necesita para suministrar incluyen:. l'. Copia completa de su declaracion de impuestos mas reciente 2. Corriente dos talon es 3. Si eres autonomo, suministrar su afio a la fe.cha ingreso y gastos o balance general junto c.on una declaracion de ingresos para el af\o en curso. Una vez que recibamos su solicitud y los documentos.requeridos, vamos.a revisar su information. Usted puede esperar recibir una carta de-nosotros dentro de 30 dfas despues de nuestra revision de la fecha en que recibimos la carta. Para obtener mas informacion sobre nuestra polftica de asistencia financiera, por favor visite nuestro sitio web en y haga clic en el enlace para pacientes y visitantes. Si usted tiene algu.na pregunta con respecto' a los arreglos de pagp o esta polftica de ayuda financiera y/o aplicacion pongase en co~tacto con un asesor financiero de paciente: Sharon Bir.ch en o Kathy Disney en

2 ~' + CATHOLIC Hr AL TH INITt... T1vr:s Saint Elizabeth Regional Medical Center Solicitud de asistencia financiera Nombre del paciente N. 0 de Seguro Social Fecha de nacimiento N. 0 de cu en ta Parte responsable Relaci6n con el paciente Fecba de nacimiento N. 0 de Seguro Social Direcci6n de la parte responsable Ciudad, estado, c6digo postal N. 0 de telefono particular Tiempo de residencia Direcci6n anterior (si anteriormente se indic6 menos Ciudad, estado, c6digo postal Estado civil Cantidad de dependientes de 2 aiios) en el hogar Detalle los nombres y las edades de los dependientes en el hogar: Empleador Empleador anterior C6nyuge del empleador Direcci6n Cargo/Duraci6n del empleo N. 0 de telefono comercial Tarifa~r hora Ingreso bruto mensual Ingreso neto mensual Otra fuente de ingreso/monto IL lngreso mensual total de la familia lngreso familiar total en los Ultimos 12meses ;Ha solicitado asistencia en Medicaid o ~onna otra asistencia del estado o condado? (marque Si No nna 2J!.ci6n) m Fecha de la solicitnd Nombre/Nllmero de telefono del asistente social ;.Ha presentado quiebra? Capitnlo 7 Capitnlo 13 T Fccha de prcsentaci6n Fecha del alta Si No ;.Es propietario? Val or aproximado en $ l Saldo de prestamo aproximado Aiios restantes del Si No _J>restamo Nombre del banco N. 0 de cuenta corriente Saldo promedio de la cuenta N." de la cuenta de aborros Saldo promedio de la cuenta corriente de aborros AUTOMOVILES 1. Fabricaci6n: Modelo: Aiio: Monto de! papo: Saldo adeudado: 2. Fabricaci6n: Modelo: Aiio: Monto de! _l)llgo: Saldo adeudado: Otros activos (acciones, bonos, propiedades, embarcaciones, empresas, etc.) Spanish

3 ' Desc~ci6n P:igomensual P:igo realizado a N. 0 de cuenta Saldo adeudado Limite Renta!Hi_E?teca Desci:!E_ci6n P320 mensual P~ realizado a N. 0 de cuenta Saldo adeudado Limite Ta~tas de credito Prestamos bancarios Facturas medicas Presta.mos para educaci6n Detalle otros 0 astos a continuaci6n: P~mensual P~omensual P~mensual ALIMENTOS $ MEDICAMENTOS $ SEGURODE $ AUTOMOVIL SERVICIOS $ SEGURO DE VIDA $ TELEFONO $ PUBLICOS GASOLINA $ CUIDADOS $ TELEVISION POR $ J_AUTOMOVIL_l_ INFANTILES CABLE Otros: $ Otros: $ Otros: $ $ TOTAL DE GASTOS MENSUALES Nota: Adjunte una hoja adicional, si es necesario. Importante: debe adjuntarse la verificacion de ingresos: recibo de sueldo y declaracion de impuestos CERTIFICACION 1. Yo, el abajo firm.ante, certifico, a mi entender, que la informaci6n completa que se incluye en este formulario es verdadera y precisa. 2. Solicitare toda asistencia que pueda estar disponible para ayudar a pagar esta factura. 3. Entiendo que Ia informaci6n presentada esta sujeta a verificaci6n; por consigniente, otorgo mi permiso y autorizo a cualquier banco, compafiia aseguradora, compaiiia inmobiliaria, instituci6n fmanciera y otorgante de creditos de cualquier tipo a divulgar a Ios agentes autorizados del Saint Elizabeth Regional Medical Center Ia informaci6n relacionada con mis cuentas, p6iizas, experiencias actuales o anteriores, y toda informaci6n pertinente relacionada. Autorizo al Saint Elizabeth Regional Medical Center a realizar una verificaci6n de crcdito tanto para el garante como para el paciente y su c6nyuge. Firma Fecha Testigo Fecha Firma (c6nyuge) Fecha Testigo Fecha Nivel de pobreza de la familia $ anual Condado Ingreso familiar $ anual <Por debajo de la linea de pobreza> I Superior a Ia Iinea de pobreza $ anual Numero de cuenta Total de car_g_os P~os de s~uro_y!j_ustes Saldo adeudado. Aprobaci6n: Denegada 25% 50% 75% 100%

4 ~. Finnaautorizada:.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Fee ha'~~~~~~~- INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE ASISTENCIA F1NANCIERA 1: Complete el nombre, el mimero de seguro social y la fecha de nacimiento de! paciente, y los nill:neros de cuenta de! hospital, si Jos conoce. 2: Complete el nombre de! garante, la re!aci6n con el paciente, la fecha de nacimiento de! garante y su nill:nero de seguro social. Si el garante es la misma persona que el paciente, marque "Misma persona" en este campo. 3: Complete la direcci6n y el mimero de telefono particular de! garante, y el tiempo de su residencia en dicha direcci6n. 4: Complete la direcci6n anterior de! garante (si la residencia actual es inferior a Jos dos aiios), el estado civil de! garante y la cantidad de dependientes que viven en el hogar. Si no hay dependientes, marque "0" en el campo de dependientes. 5: Deta!Je Jos nombres y las edades de los dependientes. 6: Complete la informaci6n de! empleador para el garante o el paciente, seglin quien sea el responsable de! saldo. Complete el nombre y la direcci6n de! empleador, el cargo y la duraci6n de! empleo de! garante o el paciente. Ademas, inc!uya el mimero de te!efono comercial de! garante o paciente, la tarifa ( o salario) por hora y el ingreso mensual (bruto y neto ). En el caso de desempleo, indique de que manera se afrontan los gastos. 7: Complete la informaci6n sobre el empleador anterior para el garante o paciente. Esto incluye el nombre y la direcci6n de! empleador, el cargo y duraci6n de! empleo, el numero de tejefono comercial, la tarifa por hora y el ingreso mensual (bruto y neto) de! garante o paciente. Si no existe un empleo anterior, marque "'N/C"'. 8: Complete la informaci6n sobre Jos ingresos correspondiente al garante o c6nyuge de! paciente. lncluya el nombre y la direcci6n de! empleador, el cargo y duraci6n de! empleo, el numero de te!efono comercial, la tarifa por hora y el ingreso mensual (bruto y neto) de! empleador. Si el c6nyuge esta desempleado o si no existe un c6nyuge, marque "N/C'. 9: Complete la otra fuente de ingreso/monto. Esto corresponde a manutenci6n de hijos, seguridad social, montos de bonos de Jos empleadores, etc. Esto tambien inc!uye el ingreso por alquiler, pensi6n alirnenticia, ingreso por pensi6n, beneficios de bienestar y beneficios recibidos de! departamento de Asuntos de Veteranos. Complete el ingreso familiar total (agregue el ingreso neto de! garante o paciente), Juego complete el ingreso familiar total en Jos ultimos 12 meses. En el caso de no haber existido ingresos, indique de que manera se afrontan los gastos. 10: Complete las preguntas relacionadas con Medicaid y otra asistencia de! estado o condado. Indique si solicit6 asistencia (y en que fecha Jo hizo ). Indique el nombre y numero de te!efono de! asistente social asignado. Puede adjuntar una hoja aparte, si es necesario. Marque N/C si este campo no corresponde a su caso. 11: lndique si alguna vez present6 quiebra. Si no ha presentado quiebra, marque "No". Verifique que todas las preguntas hayan sido completadas. Adjunte una hoja adicional, si es necesaria para brindar explicaciones. 12: Complete la informaci6n sobre el propietario. Si es propietario, indique el valor aproximado en d6jares, el saldo de prestamo aproxirnado y la cantidad de aiios que restan de! prestamo. Si no es prnpietario, marque "No". 13: Complete la informaci6n bancaria, seglin se so!icite, e indique el nombre de! banco. Complete el numero de la cuenta corriente e indique el saldo promedio de la cuenta corriente. Siga el mismo paso para el campo correspondiente a la cuenta de ahorros. Si no tiene cuenta corriente, coloque "N/C" en el campo correspondiente a la cuenta de ahorros. 14: Para la informaci6n relacionada con autom6viles, indique la fabricaci6n, modelo y aiio de su autom6vil. Indique el monto de pago mensual y el saldo actual. 15: Complete la secci6n correspondiente a Jos demas activos que pueda tener. Esto incluye acciones, bonos, propiedades, embarcaciones y empresas que ta! vez posea. Utilice una hoja adicional si es necesaria para proporcionar detalles completos. Si no existen activos adicionales, marque "N/C".

5 C6MO COMPLETAR LA SECCJ6N DJJ; GASTOS MENSUALES: RENTAIHIPOTECA: Verifique el monto que paga de alquiler ode hipoteca. Indique a quien le realiza el pago, el numero de cuenta y el saldo actual adeudado. Si no paga alquiler ni hipoteca, indique por que no lo hace o si vive con familiares u otras personas. Si es necesario, utilice una hoja adicional. TARJETAS DE CREDITO: Indique los pagos que realiza actualmente correspondientes a tarjetas de credito. Indique el monto del pago mensual, a quien le realiza el pago, el nlimero de cuenta y el saldo actual adeudado. Indique el lirnite de credito para cada tarjeta. Si es necesario, utilice una hoja adicional para completar este carnpo. Si no tiene tarjetas de credito, indique "N/C". PRESTAMOS BAN CARI OS: Indique los prestarnos bancarios que pueda estar pagando. Indique el monto de] pago mensual, a quien le realiza el pago, el numero de cuenta y el saldo actual adeudado. Si es necesario, utilice una hoja adicional para explicar de forma completa este carnpo. Si no tiene prestamos bancarios, indique "N/C". FACTURAS MEDICAS: Agregue las facturas medicas que pueda estar pagando mensualinente. Esto puede incluir, entre otros, las facturas del medico, los copagos de seguro, las deducibles de seguro, otras facturas del hospital, facturas de radiologfa, facturas de arnbulancia, etc. Utilice una hoja aparte para detallar estos montos. Agreguelos todos juntos e indique en esta secci6n el monto total que paga mensualmente para estas cuentas. Si no realiza pagos mensuales por facturas medicas, coloque "N/C" en esta secci6n. PRESTAMOS PARA EDUCACI6N: Indique los prestarnos para educaci6n que pueda estar pagando. Esto puede incluir, entre otros, prestamos para educaci6n universitaria, pr6stamos para educaci6n en escuela privada ( o gastos de matricula), pr6stamos para gastos de guarderia infantil o cualquier otro prestamo que se aplique a la educaci6n. Si es necesario, utilice una hoja adicional. Especifique si esta pagando prestarnos para educaci6n, etc. Si esto no se aplica a su caso, marque ''N/C". DETALLE OTROS GASTOS MENSUALES: ALIMENTOS: Detalle el monto que paga mensualmente por alimentos. SERVICIOS PUBLICOS: Detalle el monto que paga mensualmente por suministro electrico, gas, agua, recolecci6n de residuos y los dem8.s servicios publicos que pueda estar pagando. Agreguelos e indique el total (para todos ellos) en la secci6n de "servicios pllblicos". Si no paga servicios pllblicos mensualmente, marque "N/C" en esta secci6n y explique. Utilice una hoja aparte, si es necesario. GASOLINA (AUTOM6VJL): Indique el monto que paga mensualmente por las necesidades de transporte relacionadas con su vehiculo. Si no realiza ninglln pago mensualmente por gasolina, marque el campo "N/C". MEDICAMENTOS: Agregue los montos que paga mensualmente por los medicamentos necesarios. Si existen diversas recetas o medicamentos que toma, agreguelos todos juntos y coloque la cantidad total en esta secci6n. Si no realiza pagos rnensuales por medicamentos, coloque "N/C" en esta secci6n. SEGURO DE VIDA: Si cuenta con una p6liza de seguro de vida, indique el monto de! pago mensual. Si no realiza ningun pago, coloque "N/C" en esta secci6n. SEGURO DE AUTOM6VJL: Co!oque el monto total que paga mensualmente por el seguro de autom6vil. Si paga trimestralmente, divida el pago trimestral por tres y coloque el monto en esta secci6n. Si paga cada seis meses, divida el rnonto total que paga por seis y coloque el monto en esta secci6n. Si no realiza ninglln pago mensual, coloque "N/C" en esta secci6n. OTRO: Esto incluye los pagos mensuales que realiza actualmente y que no estan incluidos en las secciones anteriores. Proporcione detalles de lo que paga, a quien le realiza los pagos y el saldo adeudado. Utilice una hoja aparte, si es necesario. Si esta secci6n no corresponde a su caso, marque ''N/C". TOTAL DE PA GOS MENSUALES: Calcule el total de todos los pagos mencionados y coloque este monto en esta secci6n. ***LEA LO SIGUIENTE*"* DOCUMENTACI6N: Tenga en cuenta que su firrna indica que ha aceptado adjuntar la verificaci6n de todos Jos ingresos. Con respecto a los elementos requeridos por esta solicitud, puede adjuntar los estados de cuenta bancarios, las copias de los cheques ( o cartas) del seguro social. En el caso de no existir ingresos, presente una verificaci6n de c6mo se afrontan los gastos. Es importante que explique detalladamente la falta de ingresos, de rnodo que pueda realizarse una plena estimaci6n de su solicitud. Si el garante/paciente o su c6nyuge estan desempleados, adjunte los estados de cuenta bancarios de los ultimos dos o tres meses. Debe adjuntarse toda la documentaci6n para su plena consideraci6n. Si la solicitud est.a incompleta, sera devuelta. No nos harernos responsables de realizar un seguimiento de solicitudes incompletas.

6 ~ QuE ACEPTA USTED: I. Afirmar que el garante o paciente ha completado este formulario de forma exacta. 2. Afmnar que el garante o paciente solicitar3. asistencia para pagar esta factura. Si el garante o paciente cuenta con suficiente capacidad de pago. puede preverse que el garante o paciente solicite una pr6rroga bancaria o pague los servicios con tarjeta de credito. 3. Autorizar al Saint Elizabeth Regional Medical Center para obtener informaci6n crediticia y realizar una verificaci6n de credito.