SEMIOLOGÍA DE LOS SINDROMES SENSITIVOS Dr. Conrad Stephens K.

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1 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 26 SEMIOLOGÍA DE LOS SINDROMES SENSITIVOS Dr. Conrad Stephens K. Los trastornos sensitivos son difíciles de evaluar pues no hay modo de objetivar o de apreciar lo que otro individuo dice sentir, y por eso hay que tomar muy en cuenta factores de personalidad, cultura, estado de conciencia, e incluso de ánimo, del paciente, para obtener conclusiones adecuadas. De lo contrario, se puede sobrevalorar o desestimar una condición y llegar a un diagnóstico, o a un dimencionamiento errado de la situación del enfermo. La evaluación de un paciente comienza por la descripción por éste de las sensaciones anormales que pueda sufrir, o la falta de sensaciones en alguna parte del cuerpo. Sin embargo, no es infrecuente que el paciente no presente queja alguna, y que solo durante un examen acucioso sea posible que el paciente y el examinador decubran un trastorno de la sensibilidad. Por eso el examen neurológico debe hacerse completo y metódico, no solamente dirigido hacia las molestias expresadas por el paciente. No describiremos aquí la técnica del examen, que será aprendida en forma práctica junto al paciente y dirigidos por un docente. Nada más diremos que se evalúan las diferentes modalidades de sensibilidad, tratando de obtener los umbrales de ellas y haciendo varias comprobaciones y contrapruebas. Primero definiremos algunos términos, que frecuentemente emplearemos, al enfrentarnos a un paciente afectado de una enfermedad neurológica y que presente alteraciones de la sensibilidad. Anestesia ; corresponde a la desaparición de todas las sensaciones en una parte del cuerpo. También puede ser la desaparición completa de una modalidad sensitiva, pero en ese caso se expresa la modalidad afectada agregando una palabra o un prefijo, por ej.: anestesia termoalgésica, cuando se pierde la sensación de dolor y temperatura, o cinetoanestesia si se pierde la sensación de movimiento Hipoestesia; es la disminución de una sensación, que es menor que la esperada para la intensidad del estímulo aplicado. Frecuentemente se expresa por un ascenso del umbral, se precisa de un estímulo mayor que lo normal para evocar la sensación esperada. Disestesia ; decimos que existe una disestesia cuando la sensación está perturbada y la persona siente distinto a lo esperado, y generalmente resulta desagradable. Por ej. al tocar suavemente un objeto, su textura se siente diferente a lo que debiera y provoca una sensación desagradable, un poco dolorosa. Hiperestesia ; es cuando la sensación es más intensa que lo esperado para el estímulo aplicado. Hiperpatía ; cuando habiendo hipoestesia en una zona, o sea, que se precisa de un estímulo mayor para alcanzar el umbral, una vez alcanzado éste, la sensación es mayor a lo que corresponde a la intensidad del estímulo. Parestesia ; es una sensación en una parte del cuerpo que no está siendo estimulada, y frecuentemente se sienten como "hormigeo". Disociación ; se pierde una modalidad de sensación y se conserva otra, en la misma región del cuerpo. SINDROMES SENSITIVOS Haz espinotalámico.

2 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 27 La lesión completa del haz espinotalámico en la médula espinal, tal como se muestra en el esquema provoca una anestesia termoalgésica (temperatura y dolor superficial) del lado der. del cuerpo desde uno o dos segmentos por debajo de la lesión. Esto debido a que el axón centrípeto de la neurona sensitiva del ganglio espinal, luego de ingresar a la médula espinal, formando parte de la división lateral de la raíz dorsal, asciende uno o dos segmentos por el tracto de Lissauer, antes de hacer sinapsis en la cabeza del asta dorsal, con la segunda neurona de esta vía, cuyo axón cruza por la comisura blanca anterior para ascender por la parte ventrolateral del cordon anterolateral del lado contrario, formando parte de la porción lateral del haz espinotalámico, que asciende hasta el núcleo ventrolateral posterior del tálamo. La porción ventral del haz espinotalámico conduce las fibras relacionadas con el tacto protopático, pero del punto de vista clínico, no se advierte un trastorno sensitivo, al permanecer inalterado el tacto epicrítico. Al estar conservado el tacto, y alterada la sensación de dolor y temperatura, decimos que hay una disociación termoalgésica, a la que también se llama disociación siringomiélica.. En el caso de una lesión parcial del haz espinotalámico, se produce hipoestesia termoalgésica del lado contrario a la lesión, y frecuentemente disestesias, e hiperpatía. Cordón posterior. La lesión de un cordón posterior de la médula espinal como se muestra en el esquema siguiente, interrumpe la conducción de los impulsos nerviosos relacionados con las sensaciones tactiles epicríticas, cinestésicas ( de movimiento), y propioceptivas (de posición), causando anestesia tactil epicrítica, propiceptiva y cinestésica del mismo lado de la lesión y desde el mismo nivel de ésta hacia abajo, al dañar los axones centrípetos del ganglio raquídeo, que ingresando a la médula espinal en la división medial del nervio, ascienden directamente por los cordones posteriores hasta los núcleos gracilis y cuneatus del bulbo raquídeo, donde sinapta con la segunda neurona, que a su vez envía su axón formando parte del lemnisco medial, y luego de decusarse, hasta el núcleo ventrolateral posterior del tálamo del lado contrario. También en este caso hay disociación de la sensación, pero al revés del caso anterior; estando conservada la sensación tremoalgésica y alterada la tactil epicrítica. Se la llama disociación tabética. Este trastorno sensitivo tiene un efecto muy importante sobre el movimiento, ya que la sensibilidad es muy importante en el control de éste. Aparece en los segmetos corporales comprometidos, ataxia, esto es; los movimientos son desmedidos y torpes e incoordinados, lo que se compensa en parte por el control visual, pero si se cierran los ojos esta alteración se hace mucho más evidente. Hace algún tiempo, antes del uso generalizado de la penicilina, y de los sistemas de control sanitario, era muy frecuente la sífilis. Esta enfermedad, en una etapa tardía de su evolución, algunos años despuéa de haber sido contagiada, puede afectar al sistema nervioso central, y una de las formas que puede adoptar es la llamada "tabes dorsal". En ésta el Treponema pallidum afecta a las raíces posteriores al ingresar a la médula espinal y altera fundamentalmente la división medial de ellas en los segmentos lumbares y dorsales, de manera

3 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 28 que las fibras de los cordones posteriores se atrofian severamente y el paciente presenta intensa ataxia de la marcha, por la alteración de la propioceptividad de las piernas. Si el enfermo cierra los ojos, no puede permanecer de piés, o lo hace con dificultad ( signo de Romberg). Y debido a la afección del componente medial de las fibras sensitivas de la raíz dorsal, se altera la función de la sustancia gris del asta dorsal, y el paciente presenta intensos dolores del abdomen y las piernas. También pierde la capacidad de sentir la posición y el movimiento de sus piernas y del tronco. En lesiones menos severas de los cordones posteriores solamente pruebas de discriminación espacial (advertir como separados dos estímulos simultáneos aplicados a cierta distancia entre sí), o de movimientos que exijan precisión en su realización, hacen posible su detección. Normalmente si a una persona que tiene los ojos cerrados se le "dibujan" números o letras sobre la piel, es capaz de reconocerlos. Se llama agrafoestesia a la pérdida de esta capacidad y puede verse como manifestación de alteración de los cordones posteriores. Finalmente; son los receptores y las fibras sensitivas gruesas de conducción rápida, ligadas al sistema de los cordones posteriores, las que permiten detectar la vibración. Si aplicamos sobre la piel un diapasón de baja frecuencia, que esté vibrando, normalmente es posible detectarla. Muchas veces la primera evidencia de alteración de este sistema sensitivo es la pérdida de esta capacidad ( muy frecuentemente desaparece en personas de edad, solo por el envejecimiento ). Síndrome talámico. Se produce por lesiones profundas en un hemisferio cerebral y que afecten al núcleo ventrolateral posterior del tálamo. El paciente presenta anestesia para todo tipo de sensaciones en la mitad del cuerpo contralateral a la lesión y lo característico es que alcanza en forma muy nítida hasta la línea media del cuerpo, excepto en la región perioral, donde respeta un pequeño márgen en torno a ella, tal como se presenta en el esquema. Después de un tiempo de ocurrida la lesión talámica, es frecuente que el paciente presente dolores espontáneos, o a veces al estimular por contacto, o por movimiento, el lado afectado. Se les llama dolores talámicos, aunque también se pueden presentar en lesiones del lemnisco medial, o incluso de la sustancia blanca hemisférica, pero con mucho menor frecuencia que en las afecciones del tálamo. Siringomielia. Es ésta una enfermedad del sistema nervioso en que crecen unos quistes en la parte ventral del epéndimo, y puede afectar tanto al bulbo (siringobulbia) como a la médula espinal, y lo más frecuente es que lo haga en los segmentos cervicales bajos y dorsales altos. Estos quistes se extienden por algunos segmentos, interrumpiendo la decusación de las fibras sensitivas del haz espinotalámico en la comisura anterior, causando anestesia de dolor y temperatura en un segmento "suspendido" del cuerpo, y por supuesto, con conservación el tacto y propioceptividad, de allí el nombre de disociación siringomiélica de la sensibilidad. Pero obviamente no es la siringomielia la única causa de este trastorno, puesto que un tumor intramedular ventral puede causar una lesión semejante, o un proceso inflamatorio, o un trauma, etc. Una vez que los quistes, o el tumor, o lo que sea aumente su tamaño, se afectarán las estructuras vecinas, y aparecen manifestaciones del

4 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 29 sindrome de segunda motoneurona en los mismos segmentos, y posteriormente incluso signos piramidales de la lesión hacia abajo, una vez que se comprometa la parte profunda de los cordones laterales, donde van los haces corticoespinales cruzados. Síndrome de Brown-Séquard. Con este nombre se conoce a las alteraciones que ocurren cuando una lesión afecta a todo un lado de un segmento de la médula espinal. Se produce: anestesia tactil epicrítica y propioceptiva ipsilateral a la lesión, paresia con sindrome de segunda motoneurona del mismo lado de la lesión, y que se extiende la misma altura del segmento medular comprometido, sindrome de primera motoneurona, también ipsilateral, por debajo de la lesión y, finalmente, anestesia termoalgésica contralateral desde uno dos segmentos por debajo de la lesión. Sección medular completa. En caso de sección de toda la médula espinal la sensibilidad se afecta en todas sus modalidades desde la lesión hacia caudal. Otros casos. En enfermedades sistémicas de los nervios periféricos, o polineuropatía, con compromiso de las fibras sensitivas, es frecuente que se produzca un patrón llamado en calcetín y guante, pues se altera sin un límite preciso, sino difuminado, la sensilidad distal de las extremidades. Predominará en algunos casos la alteración del tacto, o del dolor y temperatura, dependiendo el tipo de fibras más afectado, pero generalmente se alteran en igual cuantía. Si se altera la función de una sola raíz sensitiva de un nervio raquídeo, es muy probable que se altere la sensibilidad de una zona muy pequeña de piel, o que no se detecte ningún defecto, puesto que hay una importante superposición de los dermatomas vecinos. Lo mismo ocurre con las lesiones de una rama sensitiva distal de un nervio periférico.

5 Semiología de los síndromes sensitivos. Dr. Conrad Stephens K. 30 Pero si la lesión es de dos o más raíces contiguas, o de un tronco nervioso importante sí va a ser notorio un defecto sensitivo tactil y doloroso en el dermatoma, o en el sector correpondiente de distribución del nervio. Muy característica es la alteración sensitiva cuando, especialmente por una obstrucción vascular, se afecta la región pósterolateral del bulbo ( s. de Wallenberg ), en que hay anestesia termoalgésica ipsilateral de la cara por compromiso de la raíz y del núcleo espinal del trigémino, anestesia termoalgésica de tronco y extremidades contralaterales, por interrupción del haz espinotalámico lateral, y anestesia tactil epicrítica y propioceptiva ipsilateral de tronco y extremidades, debido a que la lesión incluye a los núcleos gracilis y cuneiforme. Para terminar, explicaremos las alteraciones que presenta un paciente cuando sufre una lesión cortical parietal, por detrás del área sensitiva primaria.. Dado que se trata de una zona de asociación, y que es en esta parte del cerebro donde se evalúa y se interpreta la información que llega hasta el área somestésica primaria, son precisamente esas capacidades las que se alteran. De este modo, el paciente tiene unos umbrales sensitivos normales, pero sus movimientos son atáxicos en el lado contrario al hemisferio afectado, y presenta agrafoestesia (no reconoce letras ni números dibujados sobre la piel ), y astereognosia (no puede reconocer la calidad y forma de objetos puestos en su mano, cuando está con los ojos cerrados). Estos dos hechos pueden también presentarse en una lesión de cordones posteriores, pues la información que es conducida hasta el cerebro puede ser insuficiente, pero además hay alteración de la sensación de vibración, que no se altera en una lesión cortical parietal posterior.