"DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA" TESIS UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA. Que para obtener el Título de: MEDICO CIRUJANO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA "DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA" TESIS Que para obtener el Título de: MEDICO CIRUJANO Presenta: LETICIA CORTES MUÑOZ Asesor: Dr. RAFAEL E. QUESADA GUZMAN Xalapa-Equez., Ver.

2 A Dios: Por que sin El no estaría aquí presente. A mi madre: Dolores Muñoz Mora por tu incondicional apoyo y tu sacrificio para que sea lo que ahora soy. A mis hermanas: A mi esposo: Bety y Lii; que me han apoyado cuando las he necesitado. Raúl Pérez Montano; por que me has tenido suficiente paciencia y comprensión,y por que siempre me has estado conmigo para seguir desempeñando mi carrera. A mi próximo hijo: Que ahora y siempre será el incentivo para seguir escalando peldaños. A mis amigos: Alfredo y Enid, que nunca nos hemos dejado solos y por esa gran amistad que espero y perdure por siempre. A mi asesor de tesis: Dr. Rafael Quesada Guzmán que me ha demostrado que ser médico no es solo tener conocimiento sino también tener humanidad. A todos ellos y a las personas que no se encuentran fisicamente cerca de mí les agradezco por haber contribuido a mi formación como ser humano y como médico

3 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA cim musculo Apnd muiio

4 INDICE Introducción. 1 Anatomía del Apéndice y ciego...2 Histología...11 Embriología...12 Fisiolgía...13 ApendicitisAguda...14 Incidencia...14 Etiopatogenia...15 Clasificación...16 CuadroClínico ExploraciónFísica...18 Diagnóstico...23 Exámenes de Laboratorio...25 Estudiosde Gabinete...25 DiagnósticoDiferencial...37 Tratamiento Complicaciones Pronóstico...47 Bibliografía...48

5 INTRODUCCION La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más común, la cual afecta a cerca del 10% de la población. Literalmente significa inflamación del apéndice, las causas son múltiples iniciando primeramente con obstrucción, ya sea por fecalito, inflamación, cuerpo extraño o neoplasia. Dicha obstrucción conduce a un aumento de la presión intraluminal, congestión venosa, infección y trombosis de los vasos intramurales. Si no se trata, se desarrolla gangrena y perforación en un lapso de 36 horas. En relación con la edad se señala que entre O y 12 años se presenta en un 18% entre los 13 y 39 años en un 70% y después de los 40 años en un 12%. Es común ver que el médico generalmente espera ver a un paciente con dolor localizado en cuadrante inferior derecho, con dolor en fondo de saco rectal derecho, con leucocitosis y neutrofilia. Sin embargo en muchos casos apendiculares no se encontrará el cuadro clínico descrito cambiando así su sintomatología. Por lo que es importante que el médico tratante tome como herramientas un buen interrogatorio, exploración fisica adecuada y el apoyo de laboratorio y estudios de gabinete. El tratamiento debe ser quirúrgico siempre y cuando se halla establecido el diagnóstico en cualquier etapa de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que entre más pronto es el dignóstico hay menor riesgo a complicaciones e indices de mortalidad.

6 ANATOMIA DEL CIEGO Y APENDICE El ciego es la porción del intestino grueso situada por debajo de un plano horizontal que pasa por el labio inferior del la válvula ileocecal. El apéndice vermiforme del hombre suele considerarse un "órgano vestigial sin función conocida". Después de las 2 semanas de nacimiento el tajido linfoide aparece por primera vez en el apéndice, Los folículos linfáticos auentan en número de manera gradual hasta un máximo de casi 200 entre los 12 y 20 años de edad. Después de los 30 hay una reducción súbita a menos de la mitad y as continuación solo huellas o ausencia total del tejido linfoide después de los 60. Al mismo tiempo que la atrofia linfoide sucede, se presenta fibrosis que oblitera de manera parcial o total la luz en muchas personas de edad avanzada. Aparentemente el apéndice también participa en el sistema inmunitario secretorio del intestino. Las inmunoglobulinas secretorias producidas por os tejidos linfoidesrelacionados con el intestino actúan como una barrera muy eficaz que portege el medio interior contra el exterior hostil. Aunque el apéndice es una parte integral del mecanismo de globulina inmunitaria secretoria mediado por tejidos linfoides relacionados con el intestino, no es indispensable. Su extirpación no origina un defecto detectable en la función del sistema de inmunogobulinas. En consecuencia el apéndice humano es un órgano inmunológico útil pero no esencial. SITUACLON Y MEDIOS DE FIJACIÓN.Normalmente está situado en la fosa iliaca derecha y su fondo corresponde al ángulo diedro que esta fosa forma con la pared anterior del abdomen, siendo su dirección, como la del ángulo diedro que esta fosa forma con la pared anterior del abdomen, siendo su dirección, como la del ángulo diedro, oblicua, hacia abajo, adentro y adelante. Sin embargo, algunas veces se haya colocado más arriba, dispuesto transversalmente en la región lumbar (situación alta del ciego). En otras ocasiones se encuentra por dentro del Psoas e invade la cavidad de la pelvis menor (situación baja del ciego). Se encuentra fijo por el peritoneo, que lo rodea en toda su extensión, por su continuidad con el colon ascendente, así como por la conexión que tiene el intestino delgado. El mesocolon ascendente lo fija a la pared posterior del abdomen, pues aunque el ciego no tenga meso, la porción inicial del mesocolon ascendente, que se inserta en la fosa iliaca y está formado por las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio, tiene tal relación con el ciego, que origina un meso, a veces llamado ligamento del ciego o mesociego.

7 La fosita ileocecal inferior o ileoapendicular de J1JNNESCU es menos constante que la anterior, esta limitada por delante por el repliegue ileoapendicular y por atrás por el mesoapéndice. Ambas sositas son de forma triangular, con base vuelta hacia abajo y adentro y cuyo vértice corresponde a la cara interna del ciego. Además de que estas fositas, es frecuente encontrar otra retrocecal, situada al nivel del peritoneo donde cubre la cara posterior del ciego y se refleja para hacerse parietal. Muchas veces el mesoapéndice se une al ligamento ancho en la mujer por medio de un pliegue peritoneal, que recibe el nombre de: REPLIEGUE APENDICULOOVARICO CAPA MUSCULAR. Tanto el apéndice como el ciego, presenta dos capas de fibras musculares, una externa, de fibras longitudinales y otra interna de fibras circulares. CAPA CELULOSA. Está formada por tejido conjuntivo y fibras elásticas y es idéntica a la submucosa del intestino. Es de notar que la mucosa del apéndice es muy gruesa y alcanzar su máximo espesor en el vértice de este órgano. CAPA MUCOSA. En el apéndice tiene dos caracteres de la mucosa ceca está cubierta de un epitelio cilíndrico que contiene en su interior cerrados relativamente abundantes (FIGURA 5) VASOS Y NERVIOS El ciego y el apéndice reciben ramas arteriales de la ileocecal, rama inferior de la cólica derecha inferior. La ileocecal emite un ramo anterior que se distribuye en la cara anterior del ciego y otra posterior que se distribuye a la cara posterior. La arteria apendicular nace el tronco ileocecal, corre por detrás de ileon y se introduce en el mesoapéndice, para terminar en su vértice. Las venas se orginan de los capilares y forman troncos que van de la vena mesentérica superior. La vena apendicular recibe una rama procedente del ciego, otra derivada del íleon, formando un tronco que va da la mesentérica superior. Los linfáticos del ciego siguen el trayecto de los vasos y los anteriores van a desembocar a los ganglios situados en el repliegue ileocecal o ganglios cecales anteriores. Los posteriores terminan en los ganglios situados en la parte posterior interna del ciego o ganglios cecales posteriores. Los linfáticos del apéndice siguen igual trayecto que los vasos apendiculares y desembocan en los ganglios apendiculares. Los nervios proceden del plexo solar y tienen disposición idéntica en todo el intestino grueso.

8 La cara posterior se relaciona con el peritoneo que cubre a la fosa iliaca derecha y con el tejido celular subperitoneal que se extiende por el espacio comprendido entre el peritoneo, la fascia iliaca y el arco crural. Este espacio tiene forma prismática triangular y se llama ESPACIO DE BOGROS. Más profundamente el ciego está en relación con la fascia iliaca, con el tejido celular subaponeurótico y con el músculo iliaco. - llein :.-;' Mesoapéndice _ApéndlCa Vasos llecos externos Vasos FIG. 1 SI TUACION NORMAL DEL CIEGO Y APENDICE La cara interna corresponde al intestino delgado y en su parte superior a la válvula ileocecal, donde se desemboca elintestino delgado,el cual forma con el ciego un ángulo abierto hacia abajo y a la izquierda, llamado ángulo ileocecal. A dos o tres cms. por debajo de éste ángulo se haya implantado el apéndice vermicular (FIG. 2) La cara externa corresponde a la fascia iliaca y a la pared lateral del abdomen. 4

9 Colon ascendente Tenia posferointerna Tenía posteroexterna íleon Ciego - Convergencias de las tenias donde se implanta el apéndice Apéndice cecal Tenia anterior FIG. 2 CARA POSTEROINTERNA DE CIEGO Y APENDICE CONFIGURACION INTERIOR. Interiormente se encuentran tres fosas principales, separadas por levantamientos que forman las bandas longitudinales que convergen en el punto de implantación del apéndice cecal, convergencia que corresponde a la cara interna. Por arriba de este punto, se haya la válvula ileocecal, correspondiendo al primer surco transversal que separa de la cara interna a las dos primeras gibosidades 5

10 Tenia o banda longitudinal anter:o' Pliegues semilunares cobcos Terna o banda Ion giwdrnal postefoex terna Válvula superior de la válvula ileocecal Válvula lleoceca FáenillO anterior de la válvula Porción te,m,nat dol leo _FreflillO posterior do la yalvli.f. Drificio del apéndice Válvula interior de la válvuta ileoceca! Tenia o banda lortgitudifll anterior / MesúaPfldiC FIG 3.CONFIGURACION INTERNA DEL CIEGO VALVULA ILEOCECAL. También llamada válvula de Bauhin o válvula de los Lavativeros, está compuesta por dos labios. El superior o válvula superior posee una cara superior y otra inferior, un borde adherente, que se continúa con la pared del intestino delgado y un borde libre, cuyas extremidades forman al unirse con las del labio inferior, las comisuras del válvula. El labio inferior o la valva inferior presente una cara inferior, una cara superior, un borde adherente libre que se corresponde con el borde libre de la valva superior, y cuyas extremidades forman las comisuras de la valva, de las que parte un pliegue denominado: FRENO DE MORGAGNI. Resulta de la disposición que contiene esta válvula que el intestino delgado penetra con todos sus elementos en la pared interna del ciego, con excepción de la serosa y la capa muscular de fibras longitudinales. Estas, al llegar al ciego, se reflejan y se continúan con las fibras del intestino grueso, como lo hace el peritoneo del intestino grueso. 6

11 En cambio las fibras circulares vienen a formar un verdadero anillo en la válvula misma, cubierto por la mucosa y la submucosa que en este punto se continúa la del intestino delgado con la del intestino grueso. Igualmente se observa que siendo el labio superior más ancho y más largo que el labio inferior, permite fácilmente la evacuación del contenido del intestino delgado en el ciego. Pero al adosarse el superior con el inferior, hace imposible el reflujo del contenido cecal hacia el intestino delgado. ORIFICIO APENDICULAR. Interiormente, a dos o tres centímetros debajo de la válvula ileocecal y en la parte posterior de la cara interna, se observa un orificio infundibuliforme, con pliegues radicados de forma circular, que corresponde al orificio del apéndice vermicular. A menudo se observan en el pliegues distintos de tal manera que GERLACH le ha dado el nombre de válvula. APENDICE CECAL. Es una prolongación del ciego implantada dos o tres centímetros por debajo de la válvula ileocecal, exactamente en la convergencia de las tres bandas longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un cilindro más o menos flexuoso y delgado cuya cavidad se abre en el ciego. La dirección del apéndice es muy variable, pues puede ser descendente, cuando se dirige a la fosa iliaca y a la pelvis menor se relaciona con la vejiga, el recto, el ovario, la trompa uterina y el útero, ascendente cuando sigue por la cara posterior del ciego y del colon ascendente interna cuando se dirige hacia dentro por arriba, por abajo o por delante de la terminación del intestino delgado y externa, cuando se dirige hacia fuera, en relación con la fascia ilíaca pudiendo ser entonces prececal, retrocecal o subcecal. Las relaciones del apéndice cecal, normalmente están en relación con: Por fuera con la cara interna del ciego, por dentro y por delante, con las asas del intestino delgado y por atrás, con la fosa iliaca y los vasos iliacos externos. Proyectando hacia la pared del abdomen, su base de implantación corresponde al punto medio de la línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior (PUNTO DE MC BURNEY). Las relaciones del apéndice varía con las ciego, cuando éste adopta una situación baja o alta. La constitución anatómica del ciego como el apéndice, presenta una capa serosa, otra muscular una tercera musculosa y otra mucosa. CAPA SEROSA. El peritoneo del mesenterio, al llegar al ángulo ileocecal, emite una hoja anterior que cubre la cara anterior del ciego y otra posterior que cubre su cara posterior, ambas se confunden en su fondo. El peritoneo del apéndice lo envuelve totalmente hasta su vértice pero las hojas que lo cubren se adosan en su borde interno fomando un meso de forma triangular, cuya base corresponde a la cara interna del ciego, al espacio comprendido entre la base del apéndice y el ángulo ileoacal. El borde adherente corresponde al borde del apéndice y el borde libre contiene en su interior la arteria apendicular. El meso contiene entre sus dos hojas y al nivel de su base un gangliolinfático, constante en el mayor de los casos.

12 Al pasar el peritoneo del intestino delgado al ciego, forma dos repliegues que limitan dos fositas peritoneales, una superior y la otra inferior. La fosita ileocecal superior está limitada por delante por el pliegue mesentericocecal y por atrás, por el mesenterio y por el ángulo ileocecal. La fosita ileocecal inferior o ileoapendicular de JUNNESCU es menos constante que la anterior, esta limitada por delante por el repliegue ileoapendicular y por atrás por el mesoapéndice. Ambas sositas son de forma triangular, con base vuelta hacia abajo y adentro y cuyo vértice corresponde a la cara interna del ciego. (FIG.4) Además de que estas fositas, es frecuente encontrar otra retrocecal, situada al nivel del peritoneo donde cubre la cara posterior del ciego y se refleja para hacerse parietal. Muchas veces el mesoapéndice se une al ligamento ancho en la mujer por medio de un pliegue peritoneal, que recibe el nombre de: REPLIEGUE APENDICULOOVARICO CAPA MUSCULAR Tanto el apéndice como el ciego, presenta dos capas de fibras musculares, una externa, de fibras longitudinales y otra interna de fibras circulares. Afleria iliocøcal Anona apendtcutar oion ascendente pliegue y Arteria iteocecal ciego Posete cecal infoijo' Foseta superior <> MesOaP6fldC0 A.te,Ia apendicufar FIG. 4. PERITONEO DEL APENDICE Y FOSETAS APENDICULARES.

13 CAPA CELULOSA. Está formada por tejido conjuntivo y fibras elásticas y es idéntica a la submucosa del intestino. Es de notar que la mucosa del apéndice es muy gruesa y alcanzar su máximo espesor en el vértice de este órgano. CAPA MUCOSA. En el apéndice tiene dos caracteres de la mucosa cecal está cubierta de un epitelio cilíndrico que contiene en su interior cerrados relativamente abundantes (FIGURA 5) VASOS Y NERVIOS El ciego y el apéndice reciben ramas arteriales de la ileocecal, rama inferior de la cólica derecha inferior. La ileocecal emite un ramo anterior que se distribuye en la cara anterior del ciego y otra posterior que se distribuye a la cara posterior. La arteria apendicular nace el tronco ileocecal, corre por detrás de ileon y se introduce en el mesoapéndice, para terminar en su vértice. Las venas se orginan de los capilares y forman troncos que van de la vena mesentérica superior. La vena apendicular recibe una rama procedente del ciego, otra derivada del íleon, formando un tronco que va da la mesentérica superior. Los linfáticos del ciego siguen el trayecto de los vasos y los anteriores van a desembocar a los ganglios situados en el repliegue ileocecal o ganglios cecales anteriores. Los posteriores terminan en los ganglios situados en la parte posterior interna del ciego o ganglios cecales posteriores. Los linfáticos del apéndice siguen igual trayecto que los vasos apendiculares y desembocan en los ganglios apendiculares. Los nervios proceden del plexo solar y tienen disposición idéntica en todo el intestino grueso.

14 eo visceral) longitudinal circular erkühn FIG. 5. Corte transversal del apendice cecal. 'o

15 HISTOLOGIA El apéndice es una evaginación del ciego, en fondo de saco. Se caracteriza por presentar luz estrecha e irregular a causa de la gran cantidad de nódulos linfáticos que hay en la pared del órgano. La estructura general del apéndice es semejante a la del intestino grueso, apenas hay un menor número de glándulas intestinales y las existencias son más cortas.el carácter diferencial de este órgano consiste en el tejido linfoide muy rico en la mucosa y la submucosa, en sujetos jóvenes forma una capa de nódulos germinativos y pulpa linfoide. Este tejido linfoide situado debajo del epitelio mucoso, y las glándulas, experimentan atrofia progresiva con los años, hasta desaparecer por completo en edad avanzada. 11

16 EMBRIOLOGIA En el embrión de 5 mm, el intestino medio se extiende desde el vestíbulo intestinal anterior hasta el vestíbulo intestinal posterior, cuelga de la pared abdominal dorsal por un mesenterio corto y comunica ampliamente con el saco vitelino por medio del conducto o pedículo vitelino. El desarrollo del intestino y mesenterio, que forma el asa intestinal primitiva. El ápice del asa comunica ampliamente con el saco vitelino por medio del conducto onfalomesentérico o vitelino. La rama cefálica del asa se convierte en porción distal del duodeno, yeyuno y parte del íleon; la rama caudal se transforma en porción inferior del íleon, ciego y apéndice. Colón ascendente y dos tercios proximales del colón transverso. A consecuencia del crecimiento rápido y del aumento de volúmen simultáneo del hígado, la cavidad abdominal se torna pasajeramente demasiado pequeña para contener las asas intestinales, las cuales se introducen en el celoma extraembrionario del cordón umbilical durante la sexta semana de vida intrauterina. Simultáneamente con el alargamiento, el asa intestinal primitiva experimenta rotación sobre un eje formado por la arteria mesentérica superior. Visto desde la cara anterior, este movimiento de rotación ocurre en dirección contraria al giro de las manecilla del reloj y, cuando se completa abarca Incluso durante el movimiento de rotación continua el alargamiento del asa del intestino delgado, y yeyuno e íleon forman asas enrolladas. De manera análoga, el intestino grueso se alarga bastante pero no presenta el fenómeno de enrollamiento. Hacia el final del tercer mes, las asas intestinales herniadas comienzan a volver a la cavidad abdominal. No se han dilucidado los factores que producen este fenómeno. La porción proximal del yeyuno, la primera en volver a la cavidad abdominal se sitúa del lado izquierdo; las asas que penetran ulteriormente se disponen cada vez más hacia la derecha. EL BROTE CECAL que aparece en el periodo de l2mm, en forma de dilatación cónica pequeña de la rama caudal del asa intestinal primitiva, es la última parte del intestino que vuelve a la cavidad abdominal y pasajeramente se sitúa en el cuadrante superior derecho, inmediatamente debajo del lóbulo derecho del hígado. Después desciende a la fosa ilíaca derecha y al hacerlo forma el colon ascendente y ángulo hepático. Durante este fenómeno, el extremo distal del brote cecal origina un divertículo de escaso calibre, el APENDICE PRIMITIVO. 12

17 FISIOLOGLA El apéndice en el hombre es una estructura que no tiene función útil, se le considera como la amígdala linfática del abdomen por sus numerosos folículos. El apéndice vermicular (APPENDIX o PROCESIS VERMIFORMTS). Mide 6 a 8 cms., de longitud (a veces hasta 20 cms., )suele tener un diámetro de 0.5 a 1 cm. Por lo regular es un poco flexuoso y es muy movible. Secreta de 1 a 2 ml. De un líquido que contiene como, calcio, fosfatos y probablemente algunas enzimas. ciego. Tiene contracciones intermitentes, irregulares, con las que expulsa su contenido al Posee un mesenterio corto llamado mesoapéndice por el recibe vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos. Suele estar situado directamente en el extremo de la cintilla muscular anterior del colon. A veces se encuentra detrás del ciego en posición llamada reirocecal. En ocasiones queda envuelto en bridas fibrosas congénitas que pueden producir torsión, ensortijamiento o angulación brusca. Estas posiciones defectuosas, e n determinadas circunstancias clínicas pueden causar dolor, pues la luz apendicular angulada puede ser distendida por heces o gas y originar olor dolor de tipo eólico. Antiguamente se conocía a este proceso como el "COLICO DEL MISERERE", debido a que inmediatamente después que se producía este problema, las personas vecinas al enfermo comenzaban a cantar el MISERERE, un cántico que se efectuaba cuando las personas estaban a las puertas de morir. 13

18 APENDICITIS AGUDA DEFINICION. Es la inflamación del apéndice vermicular del ciego, es una enfermedad aguda, frecuente y de importancia práctica extraordinaria. Es una inflamación, equiparada por SAHLI a las amigdalitis faríngeas (angina apendicular). INCIDENCIA. La apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuente con una incidencia anual de 1. Ipor 1000 personas por año. La incidencia más alta se observa alrededor de la segunda década de la vida; el padecimiento tiende a ocurrir en los hombre con más frecuencia que en las mujeres; la población blanca es la más afectada que en otros grupos. Por causas desconocidas, la apendicitis ocurre con más frecuencia durante el verano. En relación con la edad se señala que entre O y 12 se presenta en un 18% entre 13 y 39 años en un 70% después de los 40 años en un 12% El médico general debe recordar que esta enfermedad no respeta ni raza ni condición social, puede ocurrir desde el nacimiento hasta la ancianidad, no hay tiempo o condiciones en las cuales el padecimiento no pueda presentarse. El riesgo del apendicitis durante toda la vida es cerca del 7%. Entre 1970 y 1984, la incidencia de apendicitis disminuyó en un 14.6%, otra vez por causas desconocidas. La morbilidad y mortalidad relacionadas con el apendicitis siguen siendo altas, a pesar del énfasis en la intervención quirúrgica rápida. Es crucial que el médico efectúe el diagnóstico temprano del abdomen agudo, ya que ruptura del apéndice provoca una estancia prolongada en el Hospital para el tratamiento con antibióticos por vía (LV) y conlleva una tasa de mortalidad superior a las de una exploración quirúrgica normal. Por consiguiente, los cirujanos han estado dispuestos a aceptar de 15 a 35% laparatomías en caso de sospecha de apendicitis. La incidencia informada de perforación va del 17 al 40%. En los ancianos y en los niños pequeños puede ser mucho más alta. El índice de más alto de apendicectomías innecesarias ocurre en las mujeres de 15 a 24 años de edad, envista de que los síntomas y signos de padecimientos ginecológicos a menudo se confunden con los de apendicitis aguda. 14

19 ETIOPATOGENIA. Según estadísticas, necrópticas aproximadamente el 75% de los cadáveres de adultos ofrecen indicios de haber sufrido, pero sólo una exigua proporción de las últimas produce manifestaciones clínicas. Las condiciones para la patogenia de le enfermedad son, indudablemente, los especiales caracteres anatómicos del apéndice vermicular, el cual por su luz angosta y los pliegues de su mucosa, con numerosos recodos favorecen la deficiente, autodepuración sobre todo en sus partes distales, y con ello la proliferación de gérmenes patógenos (enterococos, neumococos, colibacilos, etc.,). La estasis fecal el estreñimiento, la penetración de cuerpos extraños de los alimentos (coprolitos) y parásitos entéricos quizás los oxiuros y desde luego los procesos inflamatorios de las inmediaciones (ajenos, ciego) facilitan, en ocasiones el proceso, lo propio de que los estados espasmódicos que dificultan la evacuación de la apéndice. Se considera como la causa más frecuente de la apendicitis la obstrucción de la luz apendicular, generalmente en. Cerca de la base de implantación, habitualmente por un fecalito, lo cual da como resultado un cuadro de bloqueo intestinal en "MINUATURA" y en "ASA CERRADA". Cuando se debe a un proceso obstructivo, la peristalsis apendicular aumenta tratando de vencer el obstáculo. La obstrucción y peristalsis determina aumento de secreción de moco, lo que produce dilatación del apéndice y frecuentemente el paso de gérmenes hacia la pared intestinal. Esto da lugar a inflamación del órgano que puede evolucionar hasta la formación del absceso. Hay leucocitos polimorfonucleares y posiblemente abscesos microscópicos en la luz y pared de la apéndice. Asas de intestino, epiplón o peritoneo parietal pueden adherirse y desarrollar un absceso, bien sea nivel del apéndice o en cualquier otra parte de la cavidad peritoneal. Es posible la perforación en etapa temprana de la enfermedad (dentro de las 24 a 48 horas) y puede producir una peritonitis localizada o generalizada. Más tarde pueden desarrollarse abscesos en zonas de la cavidad peritoneal alejadas del apéndice, por ejemplo pelvis debajo del diafragma y en el lado izquierdo de la cavidad abdominal. Hay casos raros en los cuales la obstrucción de la luz apendicular da lugar a colección de moco y si no hay un proceso de tipo infeccioso puede desarrollarse mucoide con síntomas atribuibles a "apendicitis crónica". En otras ocasiones pueden haber calcificación de un cuerpo extraño y desarrollarse un apéndice calculoso que puede dar lugar a obstrucción de la luz con apendicitis. La apendicitis amibiana generalmente es un proceso no localizado solamente en este órgano sino predominantemente localizado en ciego que se extiende hacia el apéndice. Aunque el cuadro clínico puede corresponder a apendicitis, su evolución es muy grave sobre todo si al intervención quirúrgica se lleva a cabo con apendicectomía exclusivamente. 15

20 El cuadro puede evolucionar en forma grave, sino se instituye el tratamiento antimicrobiano estricto. A veces en el curso de infecciones generales particularmente de anginas se observan inflamaciones apendiculares que parecen de origen hematógeno (amígdalo-apendicitis), y no rara vez coinciden con ileítis terminales foliculares y adenitis mesentéricas (flogosis del sistema linfático del cuadrante abdominal inferior derecho). Por lo menos algunas veces parecen producirse pequeñas epidemias de apendicitis. CLASIFICACIÓN De acuerdo al compromiso macroscópico del proceso inflamatorio se describen distintos grados: Apendicitis catarral o congestiva: cuando predomina el fenómeno de hiperemia y congestión. Apendicitis flemonosa: Se produce si progresa el cuadro catarral. Aparecen erosiones de la mucosa con supuración y aparecen exudados fibrinopurulentos en la serosa. Forma gangrenosa: Si sigue progresando. Hay necrosis de la pared. Si esto progresa, se pueden agregar diferentes complicaciones: Peritonitis, que puede ser localizada o generalizada. Formación de abscesos; Formación del plastrón: El plastrón es una forma de inflamación, en la cual el foco queda englobado por las vísceras vecinas (íleon, epiplón, ciego, ocasionalmente la vejiga); se forma una masa, habitualmente bien delimitada, cuyo tratamiento es distinto de la apendicitis aguda simple. 16

21 CUADRO CLINICO. El médico generalmente espera ver, cuando se trata de apendicitis: "a un paciente con dolor localizado en el cuadrante inferior derecho, acentuado, con dolor en fondo de saco rectal derecho, con leucocitosis y neutrofilia". Sin embargo hay muchos cuadro apendiculares que no se apegan al cuadro clínico descrito. El primer síntoma de apendicitis aguda es el dolor, casi en todos los casos. El dolor inicial es visceral-vago o cólico que se localiza en el epigastrio o en la región periumbilical, continuo, tenaz en general no muy intenso, pero molesto en forma de presión dolorosa que se incrementa al moverse, al toser y al respirar profundo. Rara vez el dolor inicia en el cuadrante inferior derecho desde el principio. Es típico que el dolor inicial alcance una intensidad máxima en un término aproximado en 4 horas y que luego desparezca, sólo para reaparecer en el cuadrante inferior derecho como un malestar progresivamente grave. Este segundo tipo de dolor se debe a inflamación de los tejidos periapendiculares, y por lo tanto es somático y, que constituye una clave diagnostica importante cuando se presenta. Cuando el proceso inflamatorio ha avanzado, su intensidad aumenta. En esta etapa se puede presentar náuseas y vómito que son poco frecuentes de contenido gastroduodenal, muy característico en el hecho de que el intestino no se mueve, existiendo estrefíimiento temporal ( e incluso la ausencia de paso de ningún gas al recto), es un dato útil para el diagnóstico. El paciente con sospecha de tener una apendicitis aguda y que tiene diarrea, probablemente tenga enteritis regional o una diarrea infecciosa aguda, aunque por su puesto un apéndice retrocecal se asocia también a diarrea. El médico puede escoger vigilar al paciente con diarrea durante algunas horas para descartar cualquier otra enfermedad infecciosa. Otro síntoma que se puede presentar en el cuadro de apendicitis es la fiebre que raramente supera los 39 C, y en ocasiones escalofríos. El apéndice puede tener varias localizaciones y por lo mismo su sintomatología puede variar. Hemos visto enfermos que principian su sintomatología con vómitos en forma acentuada sin que el dolor sea muy aparente. En ocasiones sobre todo cuando el apéndice es pélvico, el paciente se queja de dolor suprapúbico y de molestias urinarias (generalmente polaquiuria o dolor al orinar). Cuando el apéndice es retrocecal el paciente puede quejarse de dolor lumbar lo que puede hacer pensar en un proceso de tipo urinario o renal. Puede haber síntomas sugestivos de cólico ureteral con dolor localizado en el cuadrante inferior derecho irradiado hacia genitales externos e inclusive en ocasiones al testículo. 17

22 Cuando el apéndice se localiza en la parte alta del abdomen puede simular dolor de tipo vesicular y el médico puede confundir el cuadro con colecistitis. No siempre es posible diagnosticar la apendicitis antes de que el apéndice presente ruptura. El dolor que empeora en un periodo de 24 horas asociado a náuseas y disuria, sugiere que se han producido la perforación, algo que todavía ocurre en aproximadamente una tercera parte de los pacientes. La incidencia de complicaciones, sobre todo la perforación, se triplica entre el primer y tercer día de una apendicitis aguda. EXPLORACLON FISICA: La exploración fisica del abdomen es todavía crucial para el diagnóstico. Desde la primera etapa, y por regla general, muestra a un individuo joven., Discretamente febril, con cierto grado de hipertonía en el cuadrante inferior derecho, con dolor intenso en el punto MC BURNEY situado a la mitad de una línea que va de la espina ilíaca antero superior al ombligo. En etapa aguda se encuentra positiva la maniobra de MELTZAR que consiste en invitar al paciente a que eleve el miembro inferior derecho de la rodilla en extensión mientras se presiona el punto apendicular, al intentarlo el paciente acusa de aumento de dolor y suspende bruscamente el movimiento de elevación. Esto se debe a que el apéndice queda comprimido entre la mano del explorador y el musculoso psoas ilíaco subyacente contraído. En la percusión, el dolor se localizará en un punto bajo del dedo. En la palpación profunda, se observan espasmo muscular y resistencia en el cuadrante inferior derecho. Cuando el cuadro ha evolucionado a perforación, gangrena o absceso con peritonitis localizada o generalizada hay ausencia de ruidos intestinales y6 aparece el cuadro completo de "ABDOMEN AGUDO". Al tener que evaluar el dolor en el cuadrante inferior derecho en el caso de apendicitis, los siguientes signos han resultados los más útiles: Defensa muscular: este signo a menudo se encuentra en los pacientes con apendicitis. Sin embargo, recuerde que debido a que se trata de una contracción voluntaria de los músculos abdominales, que son mantenidos tensos porque el paciente experimenta ansiedad o teme que la exploración subsecuente sea más dolorosa, la defensa muscular puede ser simulada o provocada por las manos ásperas o frías del médico. Rigidez: por el contrario, la rigidez es un indicador predictivo importante de apendicitis porque es un espasmo reflejo involuntario de los músculos abdominales en respuesta a la inflamación peritoneal Dolor de rebote: este signo es provocado al aplicar una presión uniforme sobre el sitio del dolor y luego, sin previo aviso, retirar súbitamente la mano el paciente hará un gesto de dolor si la prueba es positiva. 18

23 Signo de Rovsing: presione profundamente y de manera uniforme en el cuadrante inferior izquierdo, luego deje de presionar súbitamente. Cuando el paciente experimente dolor en el cuadrante inferior derecho durante la palpación o dolor de rebote referido en el cuadrante inferior derecho en el momento de retirar la presión, esto se considera un signo de ROVSING positivo. Signo de Psoas: con el paciente en decúbito supino, pídale que levante el muslo en contra de su mano colocada justo arriba de la rodilla. Asimismo, con el paciente en decúbito lateral izquierdo, extienda su pierna derecha a partir de la cadera. El aumento del dolor con esta maniobras indica irritación del músculo psoas por el apéndice inflamado. Signo del Obturador: con el paciente en posición supina y la cerda y la rodilla derecha flexionadas, gire pasivamente la pierna derecha hacia adentro. El dolor abdominal del lado derecho resultante indica inflamación del músculo obturador. Exploración Rectal y Ginecológica: el tacto rectal es parte fundamental de la exploración fisica en todos los pacientes que experimentan dolor abdominal agudo, como lo es la exploración pélvica en las mujeres de edad fértil. Los resultados y otro examen pueden ser normales. Cuando el apéndice se localiza en la pelvis el tacto rectal provocará dolor de gran intensidad del lado derecho, pero no del lado izquierdo, conforme el dedo enguantado presiona el apéndice inflamado que se palpará como un abombamiento o una masa. 39

24 En Dolor de rebote. Ocurre cuando el médico oprime el sitio del dolor de manera uniforme y luego, sin previo aviso, retira súbitamente la mano. Signo de Rovsing: se considera positivo cuando el paciente manifiesta dolor en el cuadrante inferior derecho a medida presiona profundamente y de manera uniforme en el cuadrante inferior izquierdo, o cuando hay dolor de rebote referido en el cuadrante inferior derecho al dejar de oprimir. 20

25 Signo de Psoas: Para evaluar del psoas se coloca al paciente en posición supina se le pide que levante el muslo drecho con su mano (del médico) colocada justo arriba de la rodilla. El aumento del dolor indica irritación del músculo psoas por el apéndice inflamado. Signo de Obturador. Es positivo en los apendicitis. Con el paciente en posición supina y al cadera y rodilla derecha flexionadas, gire hacia adentro la pierna derecha. El dolor abdominal del ido derecho indica irritación del músculo abturador. 21

26 Tacto Rectal: Cuando el apendice está situado el la pélvis provocaráa dolor intenso del lado derecho, pero no del lado izquierdo, a medida que el dedo enguantado presiona el órgano inflamado. El apendice se palpará como un abombamiento o una masa. 22

27 SIGNO DE REBOTE Muchos de los médicos realizan la maniobra para evaluar el dolor de rebote después de la inspección y auscultación del abdomen. Sin embargo, se piensa que una maniobra necesaria para obtener información que contribuya al diagnóstico correcto, pero no debe repetirse una y otra vez., De cualquier manera, los pacientes experimentan dolor, cuando se paran y mueven la pierna cuando se mueve la cama. Todos estos signos son de irritación peritoneal, así como el dolor de rebote. Si el paciente es internado en un hospital de enseñanza y el estudiante de medicina, el residente, el médico tratante y el cirujano realizan esta maniobra, este puede salirse un poco y debe restringirse al máximo. Otros expertos recomiendan que el dolor de rebote puede evaluarse en una forma en que se reduzca al mínimo la molestia para el paciente e incluso sin usar las manos. En primer lugar, observe al paciente su comportamiento y la expresión facial en busca de signo de dolor manifiesto. Vea como camina y como sube a la mesa de exploración. Pregunte si sintió el golpeteo del viaje en el trayecto a la clínica. Haga toser al paciente y que señale con un dedo el sitio del dolor. Luego palpe con suavidad la zona para confirmar si el dolor esta localizado. En la prueba de sobrecarga del talón, el paciente se para sobre las puntas de sus dedos por 15 segudos y luego deja caer el peso del cuerpo sobre los talones. Si esta maniobra causa dolor, pida al paciente que le indique la localización del dolor. El dolor intrabdominal puede distinguirse del dolor de la pared abdominal mediante la palpación, cuando el paciente desde la posición supina se le pide que se siente a 45.E1 hecho de tensar los músculos abdominales protege a las vgisceras y el dolor disminuye si la fuente de dolor es intraabdominal. El Dr. James Hamiltons cirujano, a menudo usa pruebas de la sobrecarga del talón y la persecusión del abdomen de los niños. DIAGNOSTICO. La apendicitis aguda puede simular casi cualquier padecimiento aintrabdominal y, por lo tanto, conocer apropiadamente el diagnóstico del dolor abdominal agudo. "Siempre que vea a un paciente con dolor abdominal agudo, pregúntese cómo sé que el paciente no tiene apendicitis?. Este aforismo evitará pasar por alto el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el médico puede establecer con seguridad el diagnóstico de apendicitis aguda en base en un interrogatorio minucioso y una exploración fisica completa. Aunque los signos y síntomas iniciales no son patognómicos, el diagnóstico de apendicitis aguda será evidente para los médicos experimentados sin recurrir a estudios de imagen de alta tecnología. Mi

28 Sin embargo tanto para el médico generalcomo para el especialista, los estudios de laboratorio y gabinete son de gran utilidad. En algunos hospitales como el HGZ No 18 del IMSS en Torreón Coahuila se implementó un sistema puntuable basado en elementos clínicos y de laboratorio que es utilizado para incrementar el porcentaje de acierto diagnóstico en casos dudosos de apendicitis DATO CLÍNICO PUNTUAJE Dolor de menos de 24 horas de evolución. 1 Localización final del dolor en Fil). 1 Mc Burney. 1 Rebote. 1 Talopercusión. 1 Leucocitos de o más. 1 Rigidez muscular involuntaria en CID. 2 Polimorfonucleres de 75 % o más. 2 TOTAL 10 Resultados de aplicación de sistema puntuable en 100 casos: Puntos Apendicitis No Apendicitis % 6.6 % % 33.0% % 60.4% Aplicando la escala puntuable propuesta (Solís-Mena) a los casos dudosos de apendicitis aguda es posible incrementar acierto diagnostico, de un promedio general aceptado de 80% hasta alcanzar un 92%. 24

29 EXÁMENES DE LABORATORIO: Generalmente hay leucositisus de 12 a 18,000/mm cubicos, con neutrofihia franca y desviación a la izquierda (aumento número de "cayados" o "bandas"), tanto más acusada esta última cuanto mayor sea la gravedad. La cifra total de leucocitos puede variar desde valores normales, en las formas leves, hasta 20,000 o más. En los casos con hiperleucocitosis hay que suponer la existencia de supuración franca o formación de peritonitis o abceso. En los casos dudosos conviene repetir el hemograma a las pocas horas, y silos leucocitos y la desviación a la izquierda aumentan hay que operar. Pero lo contrario no es cierto, es decir, un hemograina "normal" no autoriza a desechar la intervención silos síntomas clínicos son evidentes. La apendicitis de los viejos puede cursar con leucocitosis insignificante o sin ella. La Velocidad se sedimentación Globular normal en las primeras horas, acelerandose luego progresivamente, sobre todo si se perfora o se fragua un absceso peritiflítico. CRITERIO CLINICO El único examen complementario de verdadero valor clínico es el hemograma leucocotario, atendiendo sobre todo a la desviación izquierda que puede confirmar el diagnóstico, aún en ausencia de leucocitosis franca, y permite documentar el pronóstico según el grado de la misma. ESTUDIOS DE GABINETE La placa simple de abdomen aunque es de valor relativo, nos puede mostrar: Ileo segmentado en fosa ilíaca derecha Neumoperitoneo Fecalito apendicular Entre los hallazgos más comunes en una placa de abdomen podemos encontrar: Ausencia de la presencia del músculo psoas del lado derecho Una falta relativa del gas intestinal en lado izquierdo del abdomen Irregularidad y engrosamiento de los pliegues en cuadrante inferior derecho. 25

30 ULTRASONIDO Ofrece varias ventajas sobre otros estudios de imagen, en los niños en quines se sospecha de apendicitis ; esto se debe a que tiene una relación costo-beneficio superior, está disponible fácilmente, se realiza rápidamente, con buena tolerancia por el paciente, con índices de sensibilidad y especificidad entre 90-96%. APARIENCIA SONOGRÁFICA DEL APÉNDICE NORMAL El apéndice normal es visible con la técnica de compresión gradual entre un 5 y 70% de los casos en las diferentes series. Se ha descrito sonográficarnente corno una estructura tubular, colapsable y llena de líquido, que mide en promedio, entre 3 y 4 mm de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuración ovoide en el plano axial (Fig. 1). El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso, su diámetro transverso y el espesor de su pared no deben exceder de 6 y 2 mm, respectivamente. Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo el examen. FIGURA 1: El apéndice ceca] normal se aprecia como una estructura tubular delgada, menor de 6 nim de diámetro transverso, con contenido líquido en su interior e hiperecogenicidad de la mucosa. Se debe tener especial interés por la observación de la punta del apéndice (extremo ciego). Nótese la presencia de líquido ascítico alrededor del apéndice. 26

31 La submucosa apendicular, una delgada estructura ecogénica central, está rodeada por una hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es usualmente colapsable, sin embargo en un 5% de los pacientes, una pequeña cantidad de líquido intraluminal está presente. En un 10% de los casos se identifica un borde ecogénico que representa la grasa de la serosa La submucosa apendicular, una delgada estructura ecogénica central, está rodeada por una hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es usualmente colapsable, sin embargo en un 5% de los pacientes, una pequeña cantidad de líquido intraluminal está presente. En un 10% de los casos se identifica un borde ecogénico que representa la grasa de la serosa. FIGURA 2: Apendicitis aguda: El apéndice inflamado se identifica por ser una estructura tubular, de aspecto ovalado, de diámetro mayor de 6 mm con engrosamiento de su pared, mayor de 2 mm. Se aprecio un apéndice de 9 mm de diámetro antero-posterior y 2.1 mm de espesor de la pared, sin pérdida de la hiperecogenicidad de la submucosa. Existe un cierto número de hallazgos que pueden ser encontrados en el evento de una apendicitis aguda, tales como: 27

32 Apendicitis focal La inflamación del apéndice puede ser más focalizada o localizada hacia la punta, por lo cual, es importante identificar la longitud total del apéndice para evitar diagnósticos falsos negativos. Hasta un 6% de los casos de apendicitis pueden estar confinados a la punta del apéndice. En estos casos, el diámetro de la parte media y proxinial del apéndice mide menos de 6 mm. Pérdida de la ecogenicidad de La submucosa La ecogenicidad de la capa submucosa puede no ser visualizada a través de la ecografia en los estadios más avanzados de inflamación. Esta pérdida de la ecogenicidad puede ser focal o difusa y representa la extensión del proceso inflamatorio hacia la muscularis propia a través de la submucosa, con subsecuente laceración submucosa y necrosis (Fig. 3). FIGURA 3: Apendicitis aguda. El apéndice se aprecia marcadamente aumentado de tamaño, con un diámetro de 1.2 cm y ocupado por liquido. Nótese la perdida de la ecogenicidad de la submucosa apendicular por extensión del proceso inflamatorio dentro de la muscularis propia. 28

33 Líquido dentro de la luz apendicular Debido a que la obstrucción de la luz del apéndice usualmente precede a la apendicitis aguda, el líquido puede coleccionarse dentro del apéndice hasta en un 50% de los casos de apendicitis no perforada (Fig. 3). Apendicolito El apendicolito se observa como un foco hiperecogénico, con sombra acústica posterior. Su tamaño y forma es variable y puede ser identificado dentro de la luz apendicular o rodeado de un absceso periapendicular después de la perforación del apéndice. Estos hallazgos se aprecian entre un 10 y 30% de los pacientes (Fig. 4). FIGURA 4: Apendicitis aguda. La presencia de apendicolito (hiperecogenicidad dentro del apéndice, con sombra posterior) es indicativa de inflamación apendicular. 29

34 Masa periapendicular Una masa periapendicular puede tener bordes poco definidos, y representar asas intestinales engrosadas o un absceso. Las asas intestinales atónicas se identifican corno estructuras tubulares sin peristaltismo, con paredes hiperecógenas mayores de 2 mm de diámetro, (Fig. 6). FIGURA 6: Asas intestinales distendidas, con paredes engrosadas, aperistálticas, hallazgos inespecíficos de proceso inflamatorio intestinal. 31

35 Ecogenicidad pericecal aumentada Un área mayor de 1 cm de diámetro, con aumento de la ecogenicidad, puede ser causada por grasa mesentérica o epilóica inflamada (Fig. 7). FIGURA 7: Plastrón apendicular; colección de aspecto heterogéneo, de bordes irregulares y paredes gruesos que se extiende hacia los tejidos blandos de la pared abdominal posterior. Existe marcada hiperecogenicidad de la grasa peritoneal y asas vecinas en relación a edema. wli

36 Linfadenitis mesentérica Los nódulos linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño son ovales y usualmente isoecógenos o hipoecógenos, comparados con los músculos subyacentes (Fig. 8). FIGURA 8: Adenopatías ilíacas; Nódulos hiperecógenos de contornos regulares, bien definidos y centro hiperecógeno. Su presencia puede estar en relación con una linfadenitis mesentérica, o a un proceso inflamatorio apendicular, en cuyo caso su diámetro es generalmente menor de 1 cm. Teniendo en cuenta los criterios ultrasonográficos descritos, numerosos estudios realizados tanto en adultos como en la edad pediátrica, han reportado una alta sensibilidad y especificidad para la ecografia en el diagnóstico de inflamación apendicular, con valores que sobrepasan el 90% en ciertas series 33

37 CAUSAS DE ERROR QUE CONDUCEN A DIAGNÓSTICOS FALSOS NEGATIVOS Apendicitis confinada a la punta del apéndice Como se mencionó anteriormente, la inflamación temprana del apéndice, puede ser confinada exclusivamente a la punta, por consiguiente, la porción proximal del apéndice aparecerá de tamaño normal. Un examen que se base sólo en la porción proximal del apéndice, dará como resultado un falso negativo. Apendicitis retrocecal El apéndice retrocecal puede ser dificil de visualizar, si sólo se realiza el examen standard. Las imágenes de la fosa ilíaca derecha obtenidas vía lateral, hacia el flanco, permiten la visualización de un apéndice retrocecal al identificarlo directamente posterior al ciego. Apendicitis perforada o gangrenada Los pacientes con apendicitis gangrenada o perforada pueden ser dificiles de analizar debido a la peritonitis focal. Una característica sonográfica que se presenta en estos casos, es la pérdida extensa de la ecogenicidad del anillo submucoso del apéndice debido a la necrosis. Se puede observar aumento de la ecogenicidad mesentérica y de la grasa epiplóica debida al edema. La visualización de un apendicolito dentro de esta masa inflamatoria es también específica de apendicitis. Apéndice lleno de gas En los pacientes con apendicitis, el gas dentro del apéndice es causado por gérmenes productores de gas. Una sombra acústica posterior extensa puede dificultar la visualización del apéndice. Apéndice marcadamente aumentado de tamaño El apéndice inflamado rara vez tiene un diámetro transverso superior a 1.5 a 2.0 cm. Debido a su tamaño inusualmente grande, el apéndice puede ser mal interpretado como un asa de intestino delgado. La visualización de un asa aperistáltica, con un extremo cerrado, es la clave para la identificación correcta del apéndice. 34

38 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). Presenta tina mayor precisión diagnóstica (93-98%) ya que define con mayor claridad la anatomía de la región estudiada La técnica de Tomografia Axial Computarizada Enfocada al Apéndice (TACEA) fue descrita por primera vez en Diciembre de 1996 por la Sociedad de Radiología de Norteamérica. La TACEA demuestra una precisión del 98% y puede ayudar a establecer otros diagnósticos, además de que tiene la ventaja de poder observarse el apéndice normal en 94 a 100% de las veces.para la realización de este estudio se requiere la administración de material de contraste hasta 1,500 ml. de meglumina de diatrizoato al 3%, através del colon; seguido por la exploración en computadora que muestra los cortes transversales, en este caso del cuadrantes inferior derecho.el procedimiento dura un tiempo promedio de 15 minutos presentando el paciente pocas molestias y lo más importante, una mínima exposición a radiaciones, pudiendo realizarse en casos dificiles de embarazo. Para la ejecución de la TACEA es indispensable la presencia de personal experto, que sea capaz de brindar una interpretación confiable. El hecho de que esta técnica llegue a usarse masivamente para la evaluación de pacientes antes de la cirugía dependerá de su aceptación por médicos de atención primaria así como de los cirujanos. La tomografia computada (TC) muestra un corte de apéndice inflamado (A) con apendicecolito (a). 35