ESTUDIO SOBRE EL DOLOR QUE PRODUCE EN EL TRICEPS SURAL EL VENDAJE FUNCIONAL DEL ESGUINCE DE TOBILLO Y DE CÓMO EVITARLO

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1 POSTGRADO DE FISIOTERAPIA DEPORTIVA FORMACIÓN ALCALÁ ESTUDIO SOBRE EL DOLOR QUE PRODUCE EN EL TRICEPS SURAL EL VENDAJE FUNCIONAL DEL ESGUINCE DE TOBILLO Y DE CÓMO EVITARLO ELISA Mª BENITO MARTÍNEZ Madrid Febrero

2 Agradecimientos: Agradecimientos a: Don Agustín Pérez Barroso Licenciado en ciencias de la Educación Física Master de alto rendimiento deportivo Entrenador nacional de la RFEA Título de suficiencia investigadora Don Matías Scavo Licenciado en ciencias de la Educación Física 2

3 Índice: 1.- Introducción 2.- Marco teórico: 2a. Concepto de esguince de tobillo y anatomía del tobillo y pie 2b. El tratamiento clásico del esguince de tobillo 2c. tratamiento actual del esguince de tobillo 2d. Ciclo de la marcha, carrera, salto vertical y salto de longitud 3.- Planteamiento del problema 4.- Objetivos 5.- Hipótesis de trabajo 6.- Metodología: 6a. Muestra 6b.Tipo de diseño empleado 6c. Instrumentos 6d. Validez y fiabilidad 6e. Procedimientos 7.- Resultados y análisis estadístico: 7a. Estudio 1º 7b. Estudio 2º 7c. Estudio 3º 8.- Conclusiones 9.- Respuesta de actuación 10.- Bibliografía 3

4 1.- Introducción El esguince de tobillo es la lesión más común en la práctica deportiva. Fuera de éste ámbito continúa siendo una lesión muy frecuente y por ello un gran número de artículos e investigaciones se dedican a éste tema. Aunque es uno de los temas más estudiado por los diferentes campos de la medicina, aún existe una gran controversia en cuanto a su tratamiento se refiere. Parece que ya nadie pone en duda la eficacia de la técnica RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) como primer tratamiento pero la técnica correcta del vendaje sigue siendo motivo de discusión entre médicos y fisioterapeutas. En éste trabajo nos centraremos en el terreno deportivo. En éste campo parece que ya ha quedado aceptado por todos los profesionales que el vendaje tipo tape es el más adecuado para el atleta ya que, además de solucionar los inconvenientes de la inmovilización a la que obliga el vendaje circular o el yeso, permite anticipar el regreso a los entrenamientos o competición. Partiremos por tanto en éste estudio de que el vendaje idóneo para tratar un esguince de tobillo en un deportista, tanto de élite como amateur, será el vendaje funcional o taping. Todas las investigaciones que se han realizado sobre el esguince de tobillo en la práctica deportiva, van encaminadas a reducir al máximo el tiempo de reposo del deportista y a conseguir el regreso a la práctica deportiva lo antes posible. En la práctica clínica observé que un alto número de atletas a los que se trataba con vendaje funcional tipo tape, presentaban a los 4 ó 5 días dolor en el tríceps sural, de localización difusa, y que lejos de impedir los entrenamientos normales del atleta, si limitaban de alguna forma la correcta realización de aquellos. Me sorprendió también que un número elevado de pacientes que no practicaban deporte alguno presentaran el mismo dolor. Por ello y basándome en la idea de que el deportista debe volver cuanto antes y en plenas condiciones a la práctica deportiva, decidí realizar el siguiente estudio, para encontrar una causa al dolor en el tríceps sural y una vez descubierta ésta, encontrar alguna técnica que lejos de sustituir al vendaje funcional, pudiera evitar ese dolor que en numerosos casos aparece. 4

5 2.- Marco teórico: 2a. Concepto de esguince de tobillo y anatomía del tobillo y pie El esguince de tobillo es la lesión que más frecuentemente se da en la práctica deportiva. En el 80% de los casos aproximadamente se encuentra dañado el ligamento lateral externo (LLE). Ésto podría tener relación con que el maleolo peroneal desciende más por lo que la inversión, movimiento causante del esguince del ligamento lateral externo, es mayor. El ligamento peroneo astragalino anterior sufre el mayor número de incidentes puesto que es el más débil de los tres haces que forman el LLE. Podemos clasificar los esguinces en tres grados diferentes según las fuerzas implicadas en su presentación, así como el grado de afectación de los ligamentos: Grado I: Los de menor gravedad, en los que existe un sobreestirameinto de los ligamentos pero no hay solución de continuidad de los mismos. El edema está presente pero no así el hematoma, y la movilidad funcional está conservada. Grado II: Hay una solución de continuidad parcial con edema y hematoma. El paciente presenta una impotencia funcional moderada. Grado III: La solución de continuidad es completa, el edema y hematoma son exagerados y la impotencia funcional es total. Son lesiones quirúrgicas. El tratamiento clásico que realizaban los traumatólogos para esta lesión, reposo de duración variable según el grado de afectación, pero siempre larga, con férula o vendaje compresivo se fue sustituyendo por un tratamiento más funcional que trataba de evitar los prolongados periodos de reposo. Sobretodo en el mundo del deporte no podemos permitir que un deportista pierda de una semana a tres por un esguince. Así pues se fueron aplicando con más frecuencia vendajes funcionales, terapia ultrasónica, técnicas manuales como la de cyriax o Jhons, y se fue haciendo hincapié en la propiocepción. Aún así, el tratamiento se centraba única y exclusivamente en la articulación tibioastragalina. La osteopatía defiende que en los esguinces de grado I y II tanto externos como internos no puede existir un dolor durante la marcha que esté relacionado con la lesión del ligamento. Si existiría dolor a la palpación que indicaría una lesión del ligamento pero el dolor en la deambulación viene derivado de la lesión osteopática que produce la inversión o eversión forzada del pie en el momento de la lesión, es decir de los pequeños desplazamientos óseos anómalos que ocurren 5

6 en el pie durante estos movimientos forzados y que quedan fijados por fuerzas musculares u otras partes blandas. Así pues debemos considerar el esguince como una lesión que afecta principalmente a la articulación subastragalina pero no exclusivamente a ésta. En nuestra práctica clínica aplicamos todas estas técnicas según las necesidades que la lesión del paciente precise. Queremos tratar aquí un efecto secundario que surge de una de éstas técnicas: El dolor que se produce en el tríceps sural tras la aplicación de un vendaje funcional. Cuando aplicamos un vendaje funcional a un deportista estaremos buscando dos objetivos: o bien prevenir una posible lesión, o un efecto terapéutico. Con el vendaje funcional conseguimos un acortamiento de las extremidades solicitadas y una acción reforzadora de la articulación. El efecto antiálgico se consigue por la limitación del arco articular doloroso y por el contacto del vendaje sobre la piel, que por vía aferente sobre la piel y llegando al centro de control a través de médula, consigue una menor solicitación de estas estructuras. Por todo ésto queda claro que el vendaje funcional es la técnica principal para estas lesiones siempre que no haya una fractura o una rotura total del ligamento, ya que limita el movimiento que causa el dolor pero no inmoviliza completamente la articulación con el riesgo posterior de hipotrofismo y pérdida de propiocepción. Existe una complicación derivada de esta técnica, que tal vez no deberíamos llamar complicación sino más bien un daño colateral no deseado. Hemos observado en muchos atletas tratados con vendaje funcional un dolor posterior del tríceps sural secundario a éste. Puesto que no son pocos los atletas que sufren esta sobrecarga o acortamiento del tríceps sural hemos creído conveniente tratar el tema. Vamos a realizar a continuación un repaso anatómico de todas las articulaciones que conforman la base de sustentación: 1.- Articulación tibio-tarsiana: Es una articulación troclear. La superficie articular que la tibia y el peroné ofrecen al astrágalo es cóncava de adelante hacia atrás y presenta en su parte media una elevación obtusa ánteroposterior en relación con la garganta de la polea astragalina. La superficie astragalina presenta tres caras en esta articulación, dos laterales y una superior. La superior es la conocida polea astragalina. Es más ancha por delante que por detrás. La desviación del pie hacia fuera viene derivada de la forma de ésta superficie articular, oblicua de atrás adelante y de dentro a fuera. Los medios de unión son una cápsula y un par de ligamentos. La cápsula articular que es delgada y laxa por delante reforzada sin embargo por algunas láminas 6

7 fibrosas finas. Una de estas fibras está siempre constante y se ha denominado ligamento anterior. La parte posterior de la cápsula es muy fina y laxa recubierta por gruesos pelotes adiposos y reforzada por algunos haces fibrosos. El ligamento lateral externo presenta tres haces: Haz anterior o peroneo-astragalino anterior: es aplanado transversalmente Haz posterior o peroneo astragalino posterior: Haz medio o peroneo calcáneo El ligamento lateral interno: compuesto de dos capas Capa superficial o ligamento deltoideo que se inserta en el borde anterior y vértice del maleolo interno y termina en abanico en la cara superior del escafoides, cara interna del cuello del astrágalo y en el ligamento cáneoescafoideo inferior así como en la apófisis menor del calcáneo. Capa profunda es un haz corto, muy grueso. Se inserta en el borde del maleolo interno y en la superficie rugosa y deprimida situada debajo e la faceta articular interna del astrágalo. Existe un tercer ligamento inconstante en esta articulación, el ligamento peroneoastrágalo-calcáneo: que nace del maleolo externo (labio interno del canal de los peroneos laterales) y se divide en dos láminas una interna, peroneo astragalina. que termina en el tubérculo externo de la cara posterior del astrágalo; la otra externa, peroneo- calcánea en la cara superior del calcáneo. Visión lateral de las vainas tendinosas del pie derecho (Sobotta. Anatomía 2) 2.- Articulaciones astrágalo-calcáneas: Son dos una posterior y una anterior, separadas por el seno astrágalo-calcáneo. 7 - Articulación astrágalo-calcánea posterior: es una articulación trocoide.

8 Presenta tres ligamentos: -Ligamento astrágalo-calcáneo externo: delante del haz peroneo calcáneo de la articulación tibio-tarsiana. Va desde la apófisis externa del astrágalo hasta la cara externa del calcáneo. -Ligamento astrágalo-calcáneo posterior: Desde el tubérculo externo de la cara posterior del astrágalo a la cara superior del calcáneo. -Ligamento astrágalo-calcaneo interóseo: ocupa el seno del tarso y es común a la articulación astrágalo-calcánea anterior y posterior. - Articulación astrágalo- calcánea anterior: Es parte de la articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea. 3.- Articulación escafoide-cuboidea: Presenta tres ligamentos de unión, un ligamento dorsal, uno plantar y otro interóseo. 4.- Articulación cúneo-escafoidea: Presenta dos tipos de ligamentos: los dorsales, que son tres cintillas delgadas que se extienden desde la cara dorsal del escafoides hasta las tres cuñas, y los plantares que son tres y se prolongan desde el tubérculo del escafoides y de su cara plantar a la cara plantar de las tres cuñas. 5.- Articulaciones intercuneales: Como medios de unión ligamentosos presentan: dos ligamentos dorsales que se extienden transversalmente entre las cuñas vecinas. Un ligamento plantar que une la primera y la segunda cuña y dos ligamentos interóseos. Visión lateral de las articulaciones del pie derecho (Sobotta Anatomía 2) 8

9 2b.El tratamiento clásico del esguince de tobillo: El esguince de tobillo es una de las lesiones más común. Se estima que en el Reino Unido se dan casos anuales, de los cuales el 30 % presentarán síntomas crónicos. En el ámbito deportivo el esguince de tobillo se presenta en el atleta joven, siendo la edad de mayor incidencia la comprendida entre los 15 y los 19 años. Así en Oslo (Noruega) Machlum y Dahljord contabilizaron que un 16 % de las lesiones deportivas eran esguinces de tobillo, y Axolsson y colaboradores hicieron lo propio en Suecia y encontraron un 14 %. El tratamiento tradicional es el que resumimos con las siglas RICE (siglas inglesas de reposo, hilo, compresión y elevación). Además de esto, en muchos centros de urgencias se vendaba de forma cilíndrica el tobillo, desde el metatarso hasta el tercio superior de la tibia, con una venda elástica que realizaba compresión. Varios estudios han demostrado que este tipo de vendaje produce una compresión anterior, pero que es insuficiente para evitar la inversión y eversión del tobillo. El llamado tratamiento funcional de urgencia (RICE) se mantiene en la actualidad convirtiéndose en parte del protocolo de tratamiento del esguince de tobillo. Esto es debido a que está basado en el proceso biológico de curación. Este tratamiento inicial consigue disminuir el exceso de inflamación y edema, de forma que el tobillo queda listo para empezar el proceso de curación. Durante las primeras tres semanas el tejido responde con un aumento de la vascularidad, con una proliferación de fibroblastos y con la nueva formación de colágeno. Durante esta fase es imprescindible prevenir la inversión o eversión del tobillo (según tengamos un esguince del ligamento lateral externo o interno respectivamente), ya que de lo contrario podría cicatrizar el ligamento con un exceso de colágeno tipo III, lo que daría lugar a una elongación crónica del ligamento, puesto que este colágeno es más débil que los otros tipos. Así pues, como hemos dicho antes, el vendaje tubular con venda elástica no limita o es insuficiente para controlar la inversión, por lo que podría dar lugar a una elongación crónica del ligamento. 9

10 Vendaje circular de un esguince de tobillo Alrededor de la tercera semana el tejido de colágeno ha empezado a madurar. Durante esta fase habrá que controlar el estrés del ligamento para asegurarnos de que las fibras cicatrizan con una buena orientación. Será necesario realizar estiramientos controlados. Por lo tanto, estaba claro salvo en casos de fracturas o casos excepcionales, que el tratamiento funcional era el tratamiento de elección puesto que evitaba todas las complicaciones de la inmovilización como la debilidad muscular, descalcificación ósea, problemas de la piel o falta de una correcta orientación de las fibras al cicatrizar, y además estaba basado en el proceso natural de curación. Pero partiendo de un tratamiento funcional y basándonos en el proceso de reparación biológica natural, habrá que determinar que tipo de vendaje es el más adecuado para este tipo de lesión. 10

11 2c. Tratamiento actual del esguince de tobillo: Diferenciar entre lo que hemos llamado tratamiento clásico (tratamiento funcional con venda elástica tubular) y entre un tratamiento actual basado en un tratamiento funcional con vendaje taping, es difícil. Actualmente en la mayoría de los centros de urgencias se sigue utilizando lo que hemos llamado aquí tratamiento clásico. Empieza a verse un cambio del tipo de vendaje en clínicas privadas y en el ámbito deportivo. Por supuesto el cambio entre el tratamiento inmovilizador y el tratamiento funcional es ya una evidencia, pero aún es difícil encontrar un paciente que salga de urgencias con un vendaje funcional. Creo que la aplicación en la medicina privada y deportiva debiera ser el principio de un nuevo cambio. El vendaje funcional fue introducido en España hacia los años 70 por los jugadores de baloncesto de Estados Unidos, pero su uso no se consolida hasta los años 80.Actualmente existen dos tendencias: la americana que realiza un vendaje de contención adhesivo rígido, y la francesa que lo realiza con venda elástica. Se define como un conjunto de bandas adhesivas o cohesivas colocadas sobre la piel que recubre la articulación o segmento, estabilizan el mismo, limitan movimientos anormales y previenen lesiones de tejidos blandos. Vendaje tape de un esguince de tobillo Entre sus indicaciones y ventajas encontramos: 11 - No presenta las complicaciones de una inmovilización total - En lesiones capsulo-ligamentosas: Economizan la tensión sobre la articulación y refuerzan las estructuras ligamentosas. - En lesiones tendinosas: Eliminan o disminuyen la tensión del músculo sobre el tendón. - En lesiones musculares: limitan el alargamiento de las fibras musculares lesionadas.

12 - En patología no traumática: tratan secuelas de inestabilidad, corrigen deformidades, etc. Entre los inconvenientes y complicaciones del vendaje funcional queremos destacar el que va a ser protagonista de nuestro estudio, la sobrecarga y dolor del tríceps sural. En un estudio de VERBRUGGE realizado sobre 40 mujeres, se concluyó que el vendaje con TAPE no tenía efectos significativos en la velocidad de sprint ni en la habilidad para el salto vertical, aunque las atletas experimentaban una mayor comodidad con el vendaje circular que con el tipo TAPE, puesto que con éste último se quejaban de molestias en el tríceps sural que no impedían el desarrollo normal de la actividad. Vendaje tipo Tape (anclajes en blanco y estribos en verde) COFFMAN Y MITZE pusieron de manifiesto en otro estudio con 8 adolescentes, que el vendaje con TAPE reducía el salto vertical y la velocidad de sprint. El vendaje circular reducía la velocidad pero no el salto vertical. Estudios como los de BURKS y colaboradores confirmaron los datos obtenidos por COFFMAN y MITZE, y aseguraron que el rendimiento era mayor cuando no existía ninguna protección del tobillo. HOCHAMN y NOWALKOWSKI aseguraron que no había diferencia en el salto de longitud entre el vendaje circular y el realizado con TAPE, pero la capacidad de salto disminuía en referencia a cuando se realizaba la actividad sin protección del tobillo. FUMICH y colaboradores explicaron con un estudio de 9 mujeres, uno de los beneficios del TAPE. El TAPE reduce el arco de movimiento de unos 10º a 14º. La resistencia que ofrece el TAPE en cuanto a la flexión plantar y dorsal ya la inversión, se reduce al 50% tras el ejercicio, quedando reducido el arco de movimiento a unos 6º, restricción aún mayor que en un tobillo sin vendaje. LAUGHMAN y colaboradores reafirmaron esta idea obteniendo unos resultados de restricción del arco de movilidad de inversión del 26,7% antes del ejercicio y del 18,6% después del ejercicio. 12

13 FRANKENY y colaboradores resaltaron además como el TAPE podía inhibir la inversión con una mínima restricción de la flexión plantar y dorsal. GROSS y colaboradores aseguraron en su estudio con 22 personas que tras el ejercicio el TAPE presentaba más resistencia que el vendaje circular con venda elástica. Como se ha dicho antes, durante las primeras tres semanas, es necesario controlar la inversión por el riesgo de crear una elongación crónica del ligamento debido a la formación de colágeno tipo III. Por otro lado queda claro que el vendaje tipo TAPE limita mucho más el movimiento de inversión que el vendaje circular, incluso puede limitar la inversión con una mínima limitación de la dorsiflexión. De esto se deduce que el vendaje tipo TAPE es el vendaje de elección durante las tres primeras semanas de la lesión. Los estudios de COFFMAN y MITZE son los que me han abierto las puertas para realizar la siguiente investigación y buscar una posible conexión entre el dolor que produce el vendaje funcional en el esguince de tobillo y la diferencia que existe en el salto vertical cuando se realiza con un vendaje tipo TAPE y un vendaje circular, y no existe en la velocidad de sprint. 13

14 2d. Ciclo de la marcha, carrera, salto vertical y salto de longitud Para poder explicar luego una posible relación entre el vendaje funcional y el dolor que se produce en el tríceps sural durante una inmovilización de este tipo, vamos a incluir como resultados una revisión bibliográfica donde se trate del ciclo de la marcha, y la biomecánica de los saltos de longitud y salto vertical con pies juntos. La marcha: En general lo que podemos decir es que en el primer ciclo de la marcha durante el ataque de talón la actividad del tríceps sural es nula. Aquí interviene una fuerza excéntrica del tibial anterior. El tríceps sural empieza a intervenir momentos después, durante la dorsiflexión subsiguiente, que será limitada excéntricamente por el tríceps sural. Tras ésta fase se dará una fase de generación de potencia que tiene lugar durante la flexión plantar final del apoyo, provocada por al contracción concéntrica del tríceps sural. Centrémonos en lo que ocurre a nivel muscular en la articulación del tobillo durante el ciclo de la marcha: Los principales músculos flexores dorsales son el tibial anterior, el extensor común de los dedos y el extensor largo del dedo gordo. Su actividad comienza en la fase previa a la oscilación. El tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo presentan además un nuevo máximo punto de actividad tras el contacto inicial. Pero centrémonos en los músculos flexores plantares, principalmente en el soleo y los gemelos que cubren un 93% de la actividad. La acción del sóleo comienza al final de la fase inicial del apoyo y aumenta su actividad hasta el 25% de su capacidad que mantiene a lo largo del apoyo medio. En la fase final del apoyo aumenta su actividad hasta un 85%. Esta fase se corresponde con el 40% del ciclo de la marcha. El sóleo realiza por tanto una doble actividad: frenar el desplazamiento de la tibia con relación al tobillo e iniciar la estabilización de la rodilla extendida. 14

15 Acciones musculares sobre el tobillo y el pie al caminar En el primer apoyo unilateral el sóleo es el músculo más importante asociado a los gemelos que actúan de forma inconstante. Cuando el pie está plano en el suelo, el segmento tibial se inclina hacia delante por el efecto de desplazamiento de la pelvis. El sóleo frena el desplazamiento del segmento tibial hacia delante realizando una contracción isotónica excéntrica. Según Gras P. (1996), en la fase de despegue del talón, donde el sóleo aumenta su actividad hasta el 85%, en condiciones habituales los músculos gemelos no participan en esta actividad y constituyen una reserva de potencia. El soleo interno es un estabilizador de la pierna con respecto al pie. El sóleo ejerce una actividad similar aunque mucho menos intensa. La actividad del sóleo desciende hasta hacerse nula en la fase de doble apoyo. Sobre la teoría de la actuación de los gemelos, encontramos otros estudios como los de Hof y colaboradores en 1983 y los de Brandell y colaboradores en 1977 que no están del todo de acuerdo con esta intervención de los gemelos. Hof encontró una relación lineal entre la longitud del paso y el valor máximo de señal del electromiograma, así como una tendencia positiva en relación con la velocidad. Parece ser que la intervención de los gemelos en el ciclo de la marcha es mínima aunque si parece variar de un sujeto a otro. La actividad de estos aumenta cuando se incrementa la longitud de paso o la velocidad, así que podíamos decir que de alguna forma funcionan como suplemento del soleo y que el principal flexor plantar que interviene en la marcha es el sóleo. 15

16 Electro miografía de la actividad de los músculos del tobillo durante la marcha La carrera: El porcentaje de intervención en cuanto a los gemelos y sóleo se refiere, difiere en gran medida entre al marcha y la carrera. En la carrera, en la fase de impulso, el gemelo realiza una actividad que se aproxima de forma lineal al 100% de su capacidad a medida que se aumenta la velocidad. En carreras de spring los sóleos (mayor componente de fibras rojas) pasan a un plano secundario respecto al protagonismo que adquieren los gemelos (mayor componente de fibras blancas). Salto Sin Carrera Previa: Antonio Reina Recorman España 800m y 4 x 400 m.l Vamos a analizar la intervención del tríceps sural en las diferentes fases de este tipo de saltos: 1.- Fase de aceleración negativa: El atleta desciende su centro de gravedad. El tríceps sural realiza aquí una actividad excéntrica permitiendo que el tobillo realice una flexión dorsal. 2.- Fase de aplicación de fuerza muscular excéntrica: 16

17 Es el momento en que el atletas se encuentra en posición estática y con el punto de gravedad más bajo. Aquí existe una fuerza muscular isométrica del tríceps sural que mantiene la posición. El tobillo se encuentra en flexión dorsal 3.- Fase de aplicación de fuerza muscular concéntrica: Es cuando empieza el salto. El atleta empieza a extenderse y realiza el salto gracias a una fuerza muscular concéntrica del tríceps sural. 4.- Fase aérea Vamos a intentar desglosar ahora la intervención del tríceps sural en estas fases diferenciando entre sóleo y gastrocnemio: Durante las dos primeras fases el sóleo es el único músculo que interviene. Si realizáramos un estudio electromiográfico, concluiríamos que la intervención del gastrocnemio en estas fases no llega a ser en ningún momento superior al 13% de la fuerza que realiza el tríceps sural, es decir en todo momento el sóleo interviene 9 veces más que el gemelo. La fuerza excéntrica del sóleo va aumentando durante la primera fase a medida que aumenta el brazo de palanca tibia-pie. Si analizamos la fase de aplicación de fuerza muscular concéntrica, observamos que la actividad la inicia siempre el sóleo, y que la intervención del gemelo en esta fase es directamente proporcional a la fuerza que se aplica y por lo tanto a la altura del salto (sabiendo que intervinen siempre muchos otros factores que no vamos a precisar aquí). Registro electromiográfico del salto vertical sin carrera previa 17

18 Salto de longitud: En el momento de despegue, el tobillo se encuentra con un ángulo igual a 90 - ángulo de proyección del centro de gravedad. Este ángulo suele tomar valores entre 69º y 70º y aumenta si aumenta el componente horizontal y disminuye si es el componente vertical el que aumenta. Vamos a estudiar igualmente que para el salto vertical sin carrera previa, las intervenciones del tríceps sural en las diferentes fases del salto de longitud: 1.- Carrera de aproximación: Durante esta fase la intervención del tríceps sural es la misma que la explicada con anterioridad en la carrera, la intervención dependerá de la velocidad y la longitud del paso. Los últimos dos pasos varían de longitud, aumentándose en el penúltimo para volver a disminuirse en el último, pero son consideraciones que no es preciso tener en cuenta para nuestro estudio. Lo que si tendremos en cuanta es la preparación del pie al final de esta fase. Se realiza una flexión dorsal del tobillo que realiza el tibial anterior y los músculos anteriores de la pierna, el tríceps sural actúa como antagonista permitiendo el movimiento. 2.- La Batida: La actuación de las fuerzas de acción que determinan otras fuerzas de reacción en el suelo, no pueden ser efectivas mientras que la vertical del centro de gravedad no esté sobre la pierna que va a actuar. La función de la pierna que actúa será dejar pasar al centro de gravedad oponiendo la mínima resistencia posible; para ello las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo, realizan una ligera flexión, para que cuando la vertical del centro de gravedad esté sobre la pierna que va a actuar, ésta se extienda rápidamente para generar una fuerza de reacción. De ésta flexión de la cadera rodilla y tobillo, se va a encargar en el caso del tobillo el sóleo, actuando de manera excéntrica. El pie apoya plano en el suelo con toda la planta del pie para pasar después en el momento del impulso a una flexión plantar. En el momento de extensión de la pierna, a nivel de tobillo se produce una fuerza concéntrica del tríceps sural. Como ocurre en el salto vertical sin carrera previa la intervención es mayoritariamente del sóleo, hasta la fase excéntrica, donde actúa el sóleo y pide el apoyo auxiliar del gastrocnemio que aumenta linealmente 18

19 según aumenta la fuerza de salto, es decir, sin tener en cuenta ningún otro parámetro, en relación lineal a la longitud del salto Lino (Subcampeón de Europa P.C salto longitud) 19

20 3.- Planteamiento del problema: Tras la revisión bibliográfica queda claro que el vendaje con TAPE es necesario en el tratamiento del esguince de tobillo, ya sea para evitar la elongación crónica del ligamento o para proteger la articulación durante la vuelta a la práctica deportiva. El 87,5% de los pacientes a los que se realizó vendaje funcional, requirieron algún tipo de tratamiento en el tríceps sural por molestias o dolor en días posteriores. Sólo el 12,5% no refirió ninguna molestia de los músculos posteriores de la pierna. Un 8,33% de los pacientes a los que no se realizó vendaje funcional con TAPE presentaron molestias en el tríceps sural. Un 87,5% es una cifra importante para realizar un estudio sobre el tema. La eliminación de estas molestias no supone más de uno o dos días de tratamiento en la mayoría de los casos, pero quizás si se investiga sobre el tema pueda encontrarse una solución para ahorrarse esas dos sesiones. De la comparación de los estudios de COFFMAN y MITZE o de los de BURKS y colaboradores con los de HOCHMAN y NOVALKOWSKI, nos surge la siguiente pregunta: por qué el vendaje con TAPE afecta más que el vendaje circular en el salto vertical que en el de longitud en el que no hay diferencia alguna? La principal diferencia entre ambos vendajes es que el vendaje circular limita mucho menos la flexión plantar que el TAPING. Por lo tanto Qué diferencias en cuanto a flexión plantar o en cuanto a la intervención del tríceps sural se dan entre el salto de longitud y el salto vertical? La respuesta a esta pregunta podría aclararnos porque un alto porcentaje de personas a las que se les realiza un vendaje funcional con TAPE, presentan después dolores en el tríceps sural. 20

21 4.- Objetivos El objetivo de este trabajo ha sido valorar el dolor que presentan en el tríceps sural un gran número de pacientes, tras la realización de un vendaje funcional. Esta claro, o al menos por el momento, que este tipo de vendaje es necesario y uno de los más adecuados para el tratamiento del esguince de tobillo. Si analizamos los datos del dolor que presentan los pacientes, podría ser posible encontrar una modificación del vendaje funcional clásico que evitara la molestia posterior de la pierna. Conocemos por la documentación publicada como éste vendaje limita la capacidad deportiva en diferente medida según la disciplina deportiva que se pida (limita más el salto vertical y no tanto el horizontal). Nuestro objetivo, aparte de valorar el dolor, será encontrar una relación entre las limitaciones que causa y el dolor que produce, en los casos en los que es así. De esta forma podría encontrarse una posible solución a esas pequeñas molestias que ocasiona el vendaje funcional. Ruth Beitia Campeona España Salto Altura 21

22 5. Hipótesis de trabajo: Podríamos dividir el estudio en tres partes bien diferenciadas, ya que además han sido claramente separadas en el tiempo unas de otras. Además, dos de ellas se realizan como una investigación práctica y la otra se trata de un cruce de resultados a partir de una de esas investigaciones y de una revisión bibliográfica. ESTUDIO 1º: En el primer estudio trataríamos de demostrar una alta incidencia de dolor en el tríceps sural tras el tratamiento de un esguince de tobillo con vendaje funcional. Definiríamos cono variables independientes: - Sexo - Edad: Se considera variable independiente habiendo tenido en cuenta previamente los factores de inclusión y exclusión del estudio. - Talla y peso - Antecedentes familiares - Condiciones físicas: Consideramos las condiciones físicas como variables independientes ya que las personas con las que se realiza el estudio son todas deportistas con un nivel deportivo elevado y condiciones físicas semejantes. Y como variables dependientes: - Grado del esguince - Altura a la que llega el vendaje ESTUDIO 2º: El segundo estudio se basaría en un cruce de datos entre el estudio 1º y una revisión bibliográfica realizada sobre el ciclo de la marcha, la carrera y la biomecánica del salto de longitud y el salto vertical. Trata de demostrar una relación entre el dolor que afecta al tríceps sural tras un vendaje funcional para un esguince de tobillo y el hecho de que dicho vendaje 22

23 afecte más a unos gestos deportivos que a otros (afecta más al salto vertical y en menor medida al de longitud). Las variables dependientes e independientes afectarían únicamente a los resultados del estudio 1º y son las definidas en el apartado anterior. ESTUDIO 3º: Concha Montaner Campeona de España Salto Longitud Intentaría demostrar como un tratamiento básico centrado en estiramientos suaves de la musculatura del tríceps sural mientras se mantenga el vendaje, una actividad física adecuada a la limitación de recorrido articular que produce el vendaje (y por lo tanto una mayor necesidad de fuerza para realizar la misma actividad) y un vendaje que comience en una posición más baja de la tibia, disminuirían o anularían el dolor que se produce en el tríceps sural tras el vendaje funcional del esguince de tobillo. Definimos para este estudio las siguientes variables independientes: - Sexo - Edad: Se considera variable independiente habiendo tenido en cuenta previamente los factores de inclusión y exclusión del estudio. - Talla y peso - Antecedentes familiares - Condiciones físicas: Consideramos las condiciones físicas como variables independientes ya que las personas con las que se realiza el estudio son todas deportistas con un nivel deportivo elevado y condiciones físicas semejantes. 23

24 Y como variables dependientes: - La realización o no de estiramientos de la musculatura del tríceps sural - La actividad física adecuada a la limitación del arco articular que produce el vendaje de forma que no sea necesaria una mayor intervención de los gemelos (músculos auxiliares) que cuando no se tiene el vendaje para realizar la misma actividad. - Altura de la tibia (en cm.) a la que se comienza a realizar le vendaje 24

25 6.- Metodología: 6a. Muestra ESTUDIO 1º: Los sujetos sobre los cuales se realizó el estudio, eran pacientes que acudieron a la clínica. Se evaluó a 79 pacientes en un principio, aunque se decidió prescindir de 3 de ellos puesto que presentaban esguinces de ligamento lateral externo de grado III y la rehabilitación podía ser diferente de la del resto de la muestra. Así pues se realizó el estudio con 76 pacientes. Los 76 pacientes que constituyeron el tamaño muestral del presente estudio dieron su consentimiento informado para la realización del mismo. Se tuvieron en cuenta unos datos de inclusión y exclusión que se reflejan en la tabla 1. MOTIVOS DE INCLUSIÓN Esguinces de tobillo de grado I y II Edades comprendidas entre los 18 y 50 años MOTIVOS DE EXCLUSIÓN Esguinces de tobillo de grado III Niños y mayores de 50 años Personas con: -Problemas actuales o anteriores del tríceps sural -Fibromialgia -Problemas circulatorios -Lesiones cutáneas -Contraindicaciones del vendaje funcional -Sobrepeso -Alteraciones de la sensibilidad Tabla 1 ESTUDIO 2º: No existe muestra puesto que se trata de un cruce de datos. 25

26 ESTUDIO 3º: Los sujetos sobre los que se realizó el estudio, eran los pacientes que habiéndoseles realizado vendaje funcional presentaron dolor en el 1º estudio. Por lo tanto los motivos de exclusión e inclusión son los mismos que en el estudio 1º, teniendo en cuenta que sólo los pacientes que presentaron dolor en el tríceps sural tras el vendaje funcional, entraron a formar parte de la muestra del 3º estudio. La muestra total para el estudio 3º fue de 56 pacientes. 26

27 6b. Tipo de diseño empleado: ESTUDIO 1º: Se trata de un estudio analítico que demuestra la existencia de una relación causa efecto entre el vendaje funcional del esguince de tobillo y el dolor posterior que se produce en el tríceps sural. Creo que el estudio analítico es más adecuado que el descriptivo puesto que se trata de comprobar la veracidad de una hipótesis estudiada y no de generarla. El estudio se realiza de forma trasversal ya que no requiere un seguimiento en el tiempo. Por otra parte hablamos de un estudio observacional y hacia delante. Observacional ya que el dolor que medimos no es a la palpación y hacia delante ya que se selecciona la población según la exposición (vendaje funcional) y después se estudia el efecto (el dolor). Elegimos por lo tanto un estudio de Cohortes que evalúa la asociación entre la exposición al vendaje funcional y la posibilidad de desarrollar el dolor en el tríceps sural. ESTUDIO 2º: Para este estudio no se elige ningún tipo de diseño específico puesto que más que un estudio se trata de un cruce de datos. ESTUDIO 3º: Realizamos un ensayo clínico para evaluar la efectividad de las medidas preventivas empleadas para que no aparezca el dolor en el tríceps sural después de haber realizado un vendaje funcional. Se trata de un estudio de intervención en el que aplicamos unos estiramientos al paciente, así como una variedad en el vendaje y en su actividad deportiva. Analítico puesto que demuestra la existencia de una relación causa (realizar estas prevenciones) y efecto (eliminar el dolor) para comprobar la veracidad de la hipótesis. 27

28 Lo realizaremos de forma longitudinal porque haremos dos mediciones y hacia delante, primero se realizan las medidas preventivas y después se estudia el efecto que han tenido. Glory Alozie (Ataque de Valla) 28

29 6c. Instrumentos: Los instrumentos utilizados fueron los mismos para los tres estudios, incluyendo la bibliografía necesaria para realizar el segundo estudio. Todo el estudio se realizó en la clínica CARE FISIOTERAPIA de Madrid. La clínica cuenta con las medidas y las condiciones necesarias para la realización del estudio. En cuanto a los instrumentos para el tratamiento contamos con: - Material humano: fisioterapeutas colegiados - Ultrasonido - Camillas - Cremas: árnica - Vendas tipo TAPE - Spray pegamento para vendaje Los instrumentos para realizar la valoración de los pacientes fueron: - Goniómetro - Escala analógica visual para el dolor - Cuestionario que puede verse en al tabla 2 y que realizaba el fisioterapeuta al paciente. NOMBRE: APELLIDOS: EDAD: DATOS SOBRE EL ESGUINCE: Grado: I II III Días de evolución: Recibió tratamiento anterior? Si No Datos del tratamiento que recibe en la clínica: 29

30 Si No Crioterapia Osteopatía Propiocepción US MO Si No Iontoforesis Cyriax Vendaje funcional Vendaje circular Emplaste árnica DATOS SOBRE EL DOLOR: Ha presentado dolor en la parte posterior de la pierna? Si No Intensidad del dolor: (escala analógica visual 1-10) : Localización: Calidad: Hormigueo Pinchazos Cansancio Quemazón Inflamación Otros Mejora con el estiramiento? Mejora con el masaje? Mejora con el calor? Mejora con US? Si No 30

31 Goniometría: Flexión dorsal-plantar Material fungible: Se contó con todo el material fungible necesario para el correcto funcionamiento de los aparatos, así como para la elaboración de los resultados y redacción del trabajo. 31

32 6d Validez y fiabilidad: Para valorar la validez y la fiabilidad de los estudios realizados obtendremos los siguientes datos: ESTUDIO 1º (Estudio de Cohortes): Obtendremos la medida de asociación: Riesgo relativo para conocer si el vendaje funcional supone un factor de riesgo en relación al dolor posterior del tríceps sural, un factor de protección o no existe asociación entre ambos. Para que nuestra hipótesis sea validada deberemos obtener el valor para demostrar que se trata de un factor de riesgo, es decir: (RR) = Pacientes. con. vendaje. funcional. y. dolor Pacientes. con. vendaje Pacientes.sin. vendaje. con. dolor Pacientes.sin. vendaje >1 (RR) = Riesgo Relativo ESTUDIO 2º: La validez o fiabilidad de este estudio no puede ser probada puesto que se trata de una relación entre el estudio 1º y una revisión bibliográfica. ESTUDIO 3º: Valoraremos en este ensayo clínico cual de las tres medidas preventivas es más eficaz y si realmente se tratan de unas medidas preventivas. Para saber si es una medida preventiva obtendremos la medida de asociación pero esta vez la fórmula será diferente: (RR)= Pacientes. con.mod ificación. de. vendaje. y. dolor Pacientes. con.mod ificación. de. vendaje Pacientes.sin.mod ificación. de. vendaje. con. dolor Pacientes.sin.mod ificación. de. vendaje < 1 (RR)= Pacientes. con. estiramieto. y. dolor Pacientes. con. estiramiento Pacientes.sin. estiramiento. con. dolor Pacientes.sin. estiramiento < 1 32

33 (RR)= Pacientes. con. adaptación. entrenamiento. y. dolor Pacientes. con. adaptación. entrenamiento Pacientes.sin. adaptación. entrenamiento. con. dolor Pacientes.sin. adaptaqción. entrenamiento <1 (RR) = Riesgo Relativo Para saber cual de las tres medidas es la más efectiva obtendremos las diferencias de las medidas de las variables de resultados (VR) (estiramiento, adecuación del ejercicio físico o modificación en la altura del vendaje) en la muestra y en el grupo control: (VR2 VR1) muestra > (VR2 VR1) Grupo control Intervención 1 más efectiva (VR2 VR1) muestra < (VR2 VR1) Grupo control Intervención 1 menos efectiva (VR2 VR1) muestra = (VR2 VR1) Grupo control Ambas intervenciones igual de efectivas 33

34 6e. Procedimiento: ESTUDIO 1º: Se realizará el cuestionario sobre el dolor a cada paciente tras haber llevado el vendaje funcional durante un mínimo de 5 días. Se valorarán después los datos y se obtendrán los resultados comprobando si la hipótesis planteada era o no válida. ESTUDIO 2º: Se realiza un estudio sobre los resultados del estudio 1º y el repaso bibliográfico obtenido acerca del ciclo de la marcha, la carrera y la biomecánica del salto vertical y el salto de longitud. ESTUDIO 3º: Se realizan dos grupos aleatorios de los 56 pacientes que van a recibir tratamiento por vendaje funcional. Uno de los grupos es el grupo muestra y otro el grupo control. Dentro del grupo de muestra se realizan tres grupos aleatorios de 8, 10 y 10 pacientes a los que llamaremos muestra A, muestra B y muestra C respectivamente. A estos grupos se les realizarán las siguientes medidas preventivas mientras lleven el vendaje funcional: Grupo A Vendaje se realiza en una zona más inferior de la tibia (desde el 1/3 proximal, dejando libre la masa muscular de los gemelos) Grupo B Se realizan estiramientos Grupo C Se controla el ejercicio físico que realizan Se valorará el dolor al 3º día de vendaje y al 5º con el cuestionario de dolor utilizado en el estudio 1º. Se analizan los resultados y se comprueba si las medidas adoptadas son realmente medidas preventivas y cual de ellas es más eficaz. 34

35 7.- Resultados y análisis estadístico: 7a. Estudio 1º: RESULTADOS DEL CUESTIONARIO: Datos del esguince: 1.- Grado del esguince: Grado del esguince Grado II; 45,50% Grado I; 55,50% 2.- Días de evolución: 4,77 días. Desviación media: 2,24 Desviación típica: 7, Recibieron tratamiento anterior?: Tratamiento anterior Si; 5,55% No; 94,45% 35

36 Datos del tratamiento: Del total De los que se aplicó vendaje funcional Crioterapia 22,2% 25% Osteopatía 66,6% 100% Propiocepción 44,4% 17,36% US 88,9% 93,75% MO 0% 0% Iontoforesis 50% 25% Cyriax 77,67% 75% Vendaje funcional 76,31% Masoterapia evacuatoria 27,77% 50% Emplaste árnica 16,67% 31,25% 1.- Ha presentado dolor en la parte posterior de la pierna? Dolor (de los que se aplica vendaje funcional) No presentan dolor; 13,79% Presentan dolor; 86,20% Dolor (de los que no tienen vendaje funcional) Presenta dolor; 5,55% No presenta dolor; 94,44% 2.- Intensidad del dolor: (escala analógica visual 1-10): 4,21 36

37 3.- Calidad del dolor: Hormigueos 0 % Pinchazos 7,14 % Cansancio 35,71 % Quemazón 7,14 % Inflamación 50 % Otros: como que aprieta 9,1 % 3.- Mejora con: El estiramiento 85,71 % El masaje 100 % US 92,85 % Calor 78,57 % Desviación media: 1,01 Desviación típica: 0,748 Goniometría: Está conservada en el 100% de los casos. El 73,31% de los pacientes fueron tratados con vendaje funcional y de ellos el 87,5 % presentó dolor y el 12,5% no lo hizo. Al 15,78% de los pacientes no se les realizó vendaje funcional y de ellos el 8,33% presentó dolor y el 91,66% no lo hizo. 2º Obtención del Riesgo Relativo (RR): (RR) = Pacientes. con. vendaje. funcional. y. dolor Pacientes. con. vendaje Pacientes.sin. vendaje. con. dolor Pacientes.sin. vendaje >1 (RR) = Riesgo Relativo RR = 10,54 RR > 1 La hipótesis queda demostrada, el vendaje funcional supone un factor de riesgo para el dolor del tríceps sural. 37

38 7b. Estudio 2º: RESULTADOS DE LA BIOMECÁNICA DEL SALTO VERTICAL VERSUS EL SALTO DE LONGITUD Matías Cavo afirma que en los saltos de evaluación, los ángulos de flexión son libres. No puede exigirse al atleta alcanzar tantos grados de flexión ya que esta función es comandada por el cerebelo. En cuanto a la intervención del tríceps sural en estos dos tipos de saltos sólo puede ser determinada con un electromiograma y varía de una persona a otra. Aún así existen dos diferencias importantes entre estos dos saltos: En cuanto a la primera gran diferencia no encuentro relación alguna con el dolor que presentan los pacientes en el tríceps sural tras llevar un vendaje funcional. Esta diferencia sería la velocidad con que se afronta el salto de longitud, que sea cual sea es contraria a la estática desde la que se realiza el salto vertical. La segunda diferencia si podría tener relación con el problema plantedo. El recorrido articular que precisa el tobillo en el salto de longitud es mucho mayor del que se necesita en el salto vertical. Carlota Castrejana ( Campeona España triple Salto) Así pues un atleta al que se le realiza un vendaje funcional, tendría mucha dificultad al realizar un salto vertical puesto que se empieza el salto desde una posición estática y el rango de movimiento del tobillo no es muy grande. El vendaje limita prácticamente la totalidad de los grados que se precisan para realizar el salto. Sería necesaria una fuerza mayor a la normal para ejecutar el salto. En un salto de longitud el atleta parte de una carrera previa. Además el recorrido articular del tobillo necesario para la realización de este salto es muy grande, y la limitación de unos pocos grados a consecuencia del vendaje, no van a impedir el salto. 38

39 Podríamos decir que el vendaje limita una porción de movimiento del tobillo dejando el resto del rango articular (el movimiento forzado) sin limitar por completo. En actividades en que se pide un rango articular limitado no se podrá realizar la actividad a menos que se fuerce la articulación más allá de lo que se necesita para realizar la misma actividad sin el vendaje. Podemos deducir que con un vendaje funcional, necesitamos una mayor intervención del tríceps sural para conseguir el mismo movimiento que el que se realiza con menos intervención del músculo y sin vendaje funcional. Si proyectamos estas conclusiones a la vida normal, el paciente necesitaría una mayor fuerza del tríceps sural para caminar cuando realiza la actividad con vendaje, por lo que el tríceps sural trabaja más cuando se aplica un vendaje funcional de tobillo. El tríceps sural es capaz de elevar el talón con una fuerza de 438 Kg. con la rodilla en flexión los gemelos son insuficientes para elevar el talón y requieren de la ayuda del sóleo para efectuar esta acción. Los gemelos actúan únicamente como reserva de fuerza auxiliar para el sóleo, sobretodo cuando la rodilla se encuentra flexionada, donde los gastrocnemios únicamente son capaces de fijar la articulación. Estando de pie y en equilibrio, la acción del tríceps es nula, pues esa posición se puede mantener por los ligamentos. Cuando nos desequilibramos actúa primero el sóleo que se complementa con los gemelos, especialmente por el interno. El resto de los músculos permanecen en reposo. En actividades corrientes no actúan los gastrocnemios ya que sólo proporcionan un impulso súbito al marchador o saltador. Fase de impulso en carrera Es decir podría considerarse que los gemelos son músculos auxiliares del sóleo y que actúan cuando éste necesita una fuerza mayor para realizar una actividad diferente a las cotidianas. El gemelo es un músculo de contracción rápida con mayoría de fibras anaeróbicas (fibras blancas). Es capaz de realizar una gran fuerza durante un corto periodo de tiempo pero se agota enseguida. 39

40 El sóleo podría considerarse como un músculo de la estática aunque ya hemos dicho que en equilibrio bastaría con los ligamentos para mantener la posición. Es un músculo con la mayoría de fibras de tipo aeróbico (fibras rojas). Puede realizar esfuerzos durante tiempos prolongados pero no realizar grandes cantidades de fuerza, cuando esto es necesario intervienen los gemelos. Al realizar un vendaje funcional para un esguince de tobillo, en cuanto a lo que el movimiento de flexo-extensión se refiere, lo que estamos haciendo es aumentar la resistencia. La articulación no puede realizar el movimiento de flexo-extensión de forma normal sino que requiere de más fuerza para realizar el mismo recorrido debido a las bandas que pasan alrededor del talón hasta el anclaje proximal. En un vendaje terapéutico queremos limitar esto en mayor o menor medida al igual que en uno preventivo, pero nunca abolirlo. Salida de tacos (empuje de soleo y gemelo) Cuando el paciente se dispone a realizar actividades de la vida cotidiana con el vendaje funcional, como puede ser ir a la cocina desde el salón para beber un vaso de agua, el mecanismo de la marcha no se realiza con total normalidad. Cuando el pie se dispone a realizar la fase de la marcha de ataque de talón, encuentra una restricción mínima de la flexión dorsal. Ésta es mayor en la fase de impulso donde el tobillo realiza una flexión plantar. Es entonces cuando en algunos casos la fuerza del sóleo es insuficiente para realizar esta flexión plantar, debido al nuevo aumento de resistencia, y precisa de la ayuda de un músculo auxiliar como es el gemelo. Esto por supuesto no ocurre en todas las actividades ni en todos los sujetos. Es más probable que se requiera más ayuda auxiliar de los gemelos en un marcha rápida hacia la parada del autobús, que en una marcha tranquila hacia la cocina, y por supuesto no todas las personas tienen la misma fuerza en sóleo, por lo que no todas necesitaran la ayuda de una musculatura auxiliar para la misma actividad. 40

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