GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS

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1 GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS CONSENSO COLOMBIANO EDITORES Juan Guillermo Chalela Mantilla César González Ardila Luis Castro Gómez Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, ASOCOLDERMA 2008 pag Psoriasis.indd 3 6/11/08 04:54:26

2 GUÍAS DE MANEJO DE PSORIASIS CONSENSO COLOMBIANO EDITORES Juan Guillermo Chalela Mantilla César González Ardila Luis Castro Gómez Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, ASOCOLDERMA 2008 dirección editorial Mauricio Pérez G. M.D. corrección de estilo maqueta Carlos Arturo Hernández M.D. C. Umaña diagramación Marco Robayo impresión Editorial Nomos Impreso en Colombia Printed in Colombia Todos los derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial, dentro o fuera de Colombia, del material escrito y gráfico sin autorización expresa de los editores. Las ideas y fotografías expuestas en este libro son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. pag Psoriasis.indd 4 6/11/08 04:54:26

3 Editores Juan Guillermo Chalela Mantilla Internista Dermatólogo, Hospital Militar Central, Fundación Santa Fé de Bogotá; Profesor Emérito, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. César Gonzalez Ardila Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia; Dermatólogo, Universidad El Bosque, Clínica de Psoriasis, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Luis Castro Gómez Dermatólogo, Universidad Militar Nueva Granada; Inmunodermatólogo, Clínica Mayo, Rochester Minnesota, USA; Docente Pregrado y Postgrado, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. Autores Héctor Castellanos Lorduy Médico Cirujano, Universidad Javeriana; Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia; Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia; Coordinador, División de Apoyo Especializado en Dermatología, Bogotá, Colombia. María Adelaida Echeverri Montaño Dermatóloga, Universidad CES; Docente de Dermatología, Universidad CES, Medellín, Colombia. Lucy García Rodríguez. Dermatóloga, Universidad del Valle; M.Sc Ciencias Básicas Medicas énfasis en Inmunológica; Especialista en Docencia Universitaria, Cali, Colombia. pag Psoriasis.indd 5 6/11/08 04:54:27

4 Angela Londoño García Dermatóloga, Universidad Pontificia Bolivariana; Diplomado en Investigación, Universidad Pontificia Bolivariana; Docente de Dermatología; Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Luis Hernando Moreno Macias Dermatólogo; Jefe, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario del Valle; Presidente, Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Cali, Colombia. Ricardo Rueda Plata Médico Cirujano, Universidad del Norte; Dermatólogo, Universidad del Valle; Fellowship en Dermatopatología, Tufts University, Boston, USA. Cali, Colombia. Mariela Tavera Zafra Dermatóloga, Universidad Militar Nueva Granada; Dermatología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, México D. F.; Ex- Presidente, Asociación Colombiana de Dermatología Pediátrica, Bogotá, Colombia. María Claudia Torres Mojica Médica dermatóloga, Hospital Militar Central; Jefe, Unidad Dermatológica de Fototerapia, Bogotá, Colombia. Myriam Vargas Bermúdez Dermatóloga, Universidad del Valle; Jefe, Clínica de Fototerapia Hospital Universitario del Valle; Docente adjunta postgrado de Dermatología, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Agradecimientos Vanessa Rodríguez Serrato, Ricardo Calvache, Guillermo de la Cruz, Claudia Arenas, Johana Prada, Ana Maria Santos, Adriana Beltran, Rodrigo Restrepo Molina y los residentes de dermatología de la Universidad Militar Nueva Granada y de la Universidad del Valle. pag Psoriasis.indd 6 6/11/08 04:54:27

5 Contenido PRÓLOGO 9 INTRODUCCIÓN 11 Epidemiología 11 Inmunología 11 Aspectos clínicos 14 Formas clínicas de presentación 15 Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). 15 Psoriasis en placas. 17 Psoriasis pustulosa. 18 Psoriasis eritrodérmica. 20 Psoriasis invertida. 20 Psoriasis de la uña. 22 Histopatología 23 Evaluación del paciente 26 Historia clínica 26 Examen físico 27 Estudios complementarios 28 Categorización de la enfermedad 28 Tratamiento 29 Principios generales 29 Estrategias de manejo 31 Tratamiento según el tipo de psoriasis 33 Terapia tópica 34 Corticoesteroides tópicos 35 Antralina 37 Derivados de la vitamina D 38 pag Psoriasis.indd 7 6/11/08 04:54:28

6 Queratolíticos 39 Alquitrán 39 Retinoides 40 Terapia sistémica 43 Metotrexate 43 Retinoides 47 Ciclosporina 52 Fototerapia y fotoquimioterapia 58 Terapia biológica 67 Psoriasis y enfermedad metabólica 84 Artritis psoriásica 85 Psoriasis en pediatría 92 AnexOS Algoritmos en situaciones especiales Área de superficie corporal afectada, regla de los nueve Índice de área y severidad de la psoriasis (PASI) Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI). 106 Referencias 108 pag Psoriasis.indd 8 6/11/08 04:54:28

7 Prólogo Los autores de Guías de Manejo de Psoriasis, muy gentilmente, me han pedido que escribiera unas palabras que sirvieran de presentación para su libro. Después de leer muy atenta y cuidadosamente esta obra me he quedado sorprendido por su exhaustividad, profundidad y claridad. Francamente es de admirar la dedicación y el empeño que han tenido estos destacados colegas dermatólogos para culminar este verdadero tratado sobre la psoriasis, donde se encuentran en forma explícita, las directrices para manejar esta frecuente, tozuda y no pocas veces grave afección. La obra está basada en la experiencia de los autores, respaldada por una extensa y autorizada bibliografía. Felicitaciones, pues, muy calurosas para los autores porque será muy difícil encontrar una fuente de información tan clara y completa sobre la psoriasis, como la que se presenta en este libro. alonso cortés cortés M.D. Profesor emérito, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. pag Psoriasis.indd 9 6/11/08 04:54:28

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9 Introducción La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la proliferación exagerada de queratinocitos como respuesta a la activación del sistema inmune por medio de linfocitos T en regiones cutáneas focales. 1 Actualmente, la psoriasis se considera como un modelo de investigación inmunológica y se ha relacionado con enfermedades sistémicas, como la artritis, la enfermedad intestinal inflamatoria y el síndrome metabólico. Epidemiología La psoriasis afecta cerca del 2,1% de la población de los Estados Unidos y compromete a más de 4,5 millones de estadounidenses de todas las edades. De estos pacientes, aproximadamente, el 30% tiene una enfermedad moderada a seria y del 10% al 15% desarrollaron la enfermedad antes de los 10 años de edad. 1 En Colombia no existen estadísticas propias que nos permitan determinar el impacto de la enfermedad en nuestro medio; sin embargo, los datos del Hospital Simón Bolívar y del Hospital Militar Central en Bogotá durante el 2004 muestran que, aproximadamente, el 3% de las consultas especializadas de los departamentos de dermatología correspondieron a psoriasis, lo que podría sugerir un comportamiento similar al de los países anglosajones en cuanto a la frecuencia de la enfermedad. Inmunología Existen ocho locus susceptibles para la psoriasis que han sido identificados en el genoma humano (PSORS), localizados en 15 diferentes cromosomas. 2-3 El más frecuente es el PSOR-1 situado en el complejo mayor de histocompatibilidad, en el brazo corto del cromosoma 6, el cual contiene genes que codifican las proteínas encargadas de la respuesta inmune y que están fuertemente asociadas con los genes del antígeno del linfocito humano (HLA-Cw- 6). 11 pag Psoriasis.indd 11 6/11/08 04:54:29

10 Otros cromosomas descritos que tienen relación con la psoriasis son: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 16, 17 y 20. Anteriormente se pensaba que la causa primaria de la psoriasis era la proliferación exagerada de queratinocitos, asociada con una diferenciación epidérmica anormal; sin embargo, actualmente se considera que la hiperplasia epidérmica es una reacción a la activación del sistema inmune en algunas regiones de la piel, mediada por linfocitos T, encontrándose los linfocitos T CD4, especialmente, en la dermis y los linfocitos T CD8 que expresan CD103 ubicados en la epidermis, y un subtipo de linfocitos T CD8 que permanece en la dermis, que pueden estar en tránsito o dirigirse a la epidermis. 4 Es importante mencionar que la diferenciación de ambos tipos celulares está fuertemente polarizada en la vía TH tipo 1. Es decir, las células T infiltrantes en la psoriasis son, principalmente, linfocitos T ayudadores tipo 1 (TH1, CD4+) y linfocitos T citotóxicos tipo 1 (TC1, CD8+). Los linfocitos T TH1 y TC1 elaboran citocinas inflamatorias, como el interferón gamma (INFγ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) después de la activación, a diferencia de las células T tipo 2, que son básicamente reguladoras. 5 Inicialmente existe una incorporación de antígenos no identificados aún por las células presentadoras de antígeno (CPA), células de Langerhans en la epidermis y células dendríticas en la dermis, las cuales migran al ganglio linfático más cercano y se unen a los linfocitos T vírgenes. 5 En el caso de la psoriasis en gotas (psoriasis guttata), la cual está relacionada con infecciones por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, se cree que dicha relación está ligada a la activación de superantígenos desencadenantes de la enfermedad. El reconocimiento antigénico de los linfocitos T requiere que las células maduras presentadoras de antígenos procesen complejos de polipéptidos y los presenten a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I ó II y, por último, presenten el péptido procesado a las células T acompañado de una multitud de señales. 12 pag Psoriasis.indd 12 6/11/08 04:54:29

11 Este proceso permite la activación completa de los linfocitos T y puede explicarse como un modelo de tres señales, a saber: 1. La presentación antigénica en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad propio. 2. La estimulación simultánea que compromete la unión de receptores con ligandos en el linfocito T. Éstas son interacciones del LFA-3 (lymphocyte functionassociated) con el CD2 (cluster of differentiation 2), de B7 con el CD28, la ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) con el LFA-1 y el CD40 con el CD40L. 3. Producción de citocinas (IL-2 producidas por células T activadas e IL-12 producidas por las células de Langerhans maduras) que regulan la actividad mitótica y la diferenciación de las células T efectoras tipo 1. 6 Una vez que el linfocito T se activa, prolifera en forma de células T efectoras o de memoria. Este linfocito T entra al sistema circulatorio y, por medio de interacciones celulares del endotelio, migra hacia los sitios de inflamación en la piel y se dirige al queratinocito a través de la dermis. Este proceso es regulado por moléculas de adhesión de las superficies de las células endoteliales que incluyen la E-selectina, las ICAM-1 y las VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule). 7 Una vez llega el linfocito T a la piel inflamada se producen citocinas (TH1): IFNγ, IL-2 (interleukin-2) y TNFα. El TNFα incrementa la proliferación de los queratinocitos, aumenta la producción de citocinas proinflamatorias del linfocito T y de los macrófagos, y aumenta las quimiocinas de los macrófagos y de las moléculas de adhesión de las células endoteliales. 8 La proliferación exagerada de queratinocitos es estimulada por citocinas del linfocito T y de otros queratinocitos. El queratinocito produce IL-6, IL-8, factor transformador de crecimiento (transforming growth factor, TGF) alfa y beta y amfirregulina. El TGFβ y la amfirregulina estimulan la proliferación exagerada de los 13 pag Psoriasis.indd 13 6/11/08 04:54:30

12 queratinocitos y el TGFα sirve como ligando para la IL-1 y para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor receptor, EGF-R). La IL-8 estimula la proliferación de los queratinocitos y actúa en la quimiotaxis de los neutrófilos. 8 Los cambios vasculares en la dermis incluyen dilatación, tortuosidad de los capilares, angiogénesis y formación de endotelio en las vénulas. El TNFα es también promotor de la angiogénesis. El IFNγ, el TNFα y la IL-1 regulan la expresión de las ICAM-1 en las células endoteliales. Además de los linfocitos T que son células efectoras de la inflamación y con acción potencial en la producción de enfermedad existen otros linfocitos T, tales como las células T reguladoras y las células T asesinas naturales que muestran funciones reguladoras de la función inmune. Aspectos clínicos La psoriasis cutánea puede comprometer el cuero cabelludo, la piel glabra, las semimucosas y el cuero cabelludo. Cuero cabelludo: es el sitio comprometido con mayor frecuencia; la psoriasis puede estar localizada o acompañada de compromiso generalizado. Se desarrollan placas eccematosas bien delimitadas sobre un fondo eritematoso. No se produce alopecia. Piel: afecta, principalmente, el cuero cabelludo y los sitios de trauma como los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el tronco. También puede afectar los pliegues y los genitales. Uñas: en la psoriasis se presenta como onyxis punctata, uñas en dedal o mancha en gota de aceite en la lámina de la uña. Semimucosas y mucosas: compromete el área genital y la semimucosa de los labios. La glositis migratoria o la lengua geográfica pueden aparecer en los brotes de psoriasis o de psoriasis pustulosas. 14 pag Psoriasis.indd 14 6/11/08 04:54:31

13 Formas clínicas de presentación Hay varias formas clínicas descritas de la enfermedad 1 : Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). Se trata de pápulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm de diámetro y están coronadas por una escama, usualmente, delgada, plateada, pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme (figura 1). Esta manifestación es más frecuente en niños y se distribuyen, preferentemente, en el tronco y pueden ser precedidas por una infección faríngea producida por Streptococcus pyogenes (estreptococo β hemolítico del grupo A). En niños se ha reportado asociada con factores precipitantes infecciosos, tales como la varicela, la rubéola o la roséola. Las lesiones pueden confluir y producir placas, aunque suele haber remisión espontánea en semanas o meses. La psoriasis vulgar se inicia como una variedad de la psoriasis en gotas en el 15% de los casos. figura 1 Psoriasis en gotas (Psoriasis guttata). 15 pag Psoriasis.indd 15 6/11/08 04:54:36

14 figuras 2-4 Psoriasis en placas. 16 pag Psoriasis.indd 16 6/11/08 04:54:44

15 Psoriasis en placas. El 80% de los casos clínicos tiene esta forma de la enfermedad, también conocida como psoriasis vulgar. Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente con más de 1 cm de diámetro, de base eritematosa, coronadas por una escama gruesa plateada y seca (figura 2). El aspecto plateado lo da la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratósica en la capa córnea engrosada. Las placas pueden confluir y abarcar áreas extensas del cuerpo (figura 3-4). 9 Las placas se distribuyen en los sitios de trauma como la piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el tórax y el área lumbar, tienen tendencia a la simetría (figura 5). Vale la pena resaltar, el fenómeno de Koebner o isomorfismo, que se define por la aparición de lesiones nuevas como consecuencia de traumas menores. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en los genitales. figura 5 Psoriasis en placas en cuero cabelludo. figura 6 Psoriasis en placas con síntomas como prurito y sensación de quemadura. 17 pag Psoriasis.indd 17 6/11/08 04:54:49

16 El paciente puede presentar síntomas como prurito y sensación de quemadura (figura 6). El rascado puede producir áreas de sangrado leve, o signo de Auspitz (rocío sangrante). 5 Psoriasis pustulosa. Representa menos del 5% de los casos de psoriasis y aun cuando en algunos casos precede a la psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en placas, muchos autores la consideran una entidad diferente. Se trata de una dermatosis psoriasiforme aguda que se caracteriza por numerosas pústulas estériles que aparecen sobre una base eritematosa y se asocian con compromiso del estado general. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y sensación de ardor en la piel suele preceder la erupción pustulosa. Las lesiones se presentan en ciclos durante varias semanas o meses antes de su remisión. Puede presentarse compromiso mucoso o articular, lengua geográfica, hipocalcemia e, incluso, eritrodermia. Hay varias formas clínicas, pero se agrupan como formas localizadas y generalizadas. Psoriasis pustulosa localizada. Se desarrollan pústulas blanquecinas sobre la base de piel eritematosa que se encuentran confinadas a algunas áreas del cuerpo, usualmente las palmas y las plantas. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompañar una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmoplantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau (figura 7). En esta última variedad puede haber desplazamiento o distrofia de las placas de las uñas (figura 8). Raramente pueden asociarse con el desarrollo de formas generalizadas. Psoriasis pustular generalizada, tipo von Zumbusch. Es la variante pustulosa más frecuente. El paciente presenta fiebre de varios días de evolución seguida del desarrollo abrupto de pústulas estériles que se diseminan por todo el tronco y las extremidades, inclusive en palmas, plantas y uñas. El eritema es progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia. Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos en las series reportadas. 18 pag Psoriasis.indd 18 6/11/08 04:54:49

17 FIGURA 7 Psoriasis pustulosa localizada. FIgura 8 Psoriasis pustulosa localizada compromiso ungueal. La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentación raras, como las formas exantemáticas y las variantes anulares que recuerdan o se asocian a la dermatosis pustular subcorneal. Hay variantes como la lineal y la localizada que se desarrollan en el sitio de placas preexistentes de psoriasis. Finalmente, hay una entidad controversial considerada por algunos autores como una variante de la psoriasis pustulosa del embarazo que se conoce como impétigo herpetiformis, que se 19 pag Psoriasis.indd 19 6/11/08 04:54:53

18 define como el desarrollo de lesiones pustulosas en las flexuras con diseminación centrípeta y que ocurren en el tercer trimestre del embarazo. Esta entidad se caracteriza por presentar recurrencias en los embarazos posteriores, incluso tempranamente. Hay remisión espontánea en el posparto y se han reportado recidivas con el uso de anticonceptivos orales. Psoriasis eritrodérmica. También conocida como psoriasis exfoliativa, se desarrolla en 1% a 2% de los casos y representa el 20% de las eritrodermias. Es una forma grave de la enfermedad ya que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso es impredecible (figura 9). La piel pierde su función de barrera y se ve comprometido el control de la temperatura y el balance de líquidos y electrolitos. Se presentan cambios hemodinámicos similares a los producidos por las quemaduras y pueden aparecer infecciones secundarias. Se han implicado algunos factores desencadenantes como el estrés emocional, el alcoholismo, las infecciones y los medicamentos (sales de litio, antipalúdicos, alquitrán de hulla). Las causas más frecuentemente relacionadas son la utilización de esteroides potentes en áreas extensas de la superficie corporal y la administración de esteroides de depósito o por vía oral. La suspensión abrupta de una terapia sistémica, como de ciclosporina o metotrexate, puede desencadenar una psoriasis eritrodérmica y, también, puede presentarse como complicación de una fototerapia. La piel adquiere un aspecto de quemadura con enrojecimiento generalizado, prurito intenso o sensación de ardor (figura 10). Psoriasis invertida. Es poco frecuente, también se conoce como de los pliegues o genital. Es una variedad que puede ser seria y causar incapacidad. Se encuentran placas rojas inflamadas en los pliegues, los genitales y la piel interglútea y submamaria (figura 11). No suele haber descamación y el aspecto de la piel es liso y brillante. Puede ser difícil de diferenciar de un intertrigo y una clave 20 pag Psoriasis.indd 20 6/11/08 04:54:53

19 FIGURA 9 Psoriasis eritrodérmica. FIgura 10 Psoriasis eritrodérmica (detalle). FIGURA 11 Psoriasis invertida. 21 pag Psoriasis.indd 21 6/11/08 04:55:01

20 para reconocerla es buscar en otras áreas del cuerpo las placas características. Finalmente, hay variantes clínicas raras de la enfermedad como formas nevoides, psoriasis fotosensible, psoriasis folicular, psoriasis espinulosa, psoriasis congénita eritrodérmica, psoriasis rupioide, psoriasis verrucosa anular, psoriasis de tipo eritema gyratum repens, y psoriasis lineal; esta última no es aceptada por algunos autores. Psoriasis de la uña. El compromiso de la placa de la uña es más frecuente en las manos que en los pies. Cuando se afecta la matriz se desarrollan hoyuelos en la superficie, líneas de Beau, leuconiquia, eritema en la lúnula y engrosamiento de la placa de la uña (figura 12). El compromiso del lecho produce eritema difuso o en gota de aceite, hiperqueratosis subungueal con onicólisis y hemorragias en astilla (figura 13). Los pliegues laterales y proximales desarrollan psoriasis periungueal. El compromiso de la uña se asocia con artropatía en 50% a 80% de casos. FIGURA 12 Psoriasis de la uña (compromiso de matriz). 22 pag Psoriasis.indd 22 6/11/08 04:55:04

21 FIGURA 13 Psoriasis de la uña (compromiso del lecho). Histopatología A continuación se hace una breve descripción de los cuadros histopatológicos de las formas de presentación de las psoriasis (figura 14). 10. Psoriasis guttata Epidermis con acúmulos paraqueratósicos planos, convexos, acompañados de exocitosis de neutrófilos; la capa córnea adyacente es ortoqueratósica en canasta. Moderada acantosis. Ausencia focal de la capa granulosa en el área acantósica. Leve espongiosis y exocitosis de linfocitos Dermis superficial edematosa con vasos capilares tortuosos. Leve infiltrado linfocítico perivascular superficial. Psoriasis en placas 1. Acantosis uniforme con elongación homogénea y en forma de campana de la red de crestas interpapilares. 23 pag Psoriasis.indd 23 6/11/08 04:55:06

22 FIGURA 14 A Imagen panorámica con paraqueratosis, elongación de la red de crestas y papilomatosis. (Cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia) FIgura 14 B Detalle de la capa cornea con paraqueratosis y aflujo de polimorfonucleares neutrofilos formando un microabceso de Munro. (Cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia) Adelgazamiento y elongación de la papila dérmica que contiene vasos capilares tortuosos y estáticos. Adelgazamiento de la placa suprapapilar (epidermis sobre la papila dérmica) y queratinocitos pálidos en las capas altas. Ausencia de la capa granular y paraqueratosis en la capa córnea; esta paraqueratosis es seca, usualmente, confluente o en cúmulos alternantes con ortoqueratosis. Presencia de cúmulos de neutrófilos en la capa córnea, conocida como microabscesos de Munro. Figuras mitóticas en la capa de células basales. 24 pag Psoriasis.indd 24 6/11/08 04:55:11

23 FIgura 14 C Detalle epidermis con paraqueratosis y edema con algunos neutrofilos. (Cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia) FIGURA 14 D Detalle de la epidermis con una pústula espongiforme de Kogoj en la porción suprapilar del estrato escamoso por encima de la papila dérmica. (Cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo Molina. Dermatopalogía. Fac. de Medicina. UPB. Medellín. Colombia) Psoriasis pustulosa palmo-plantar o acrodermatitis continua de Halloupeau Acantosis psoriasiforme Grandes vesículas espongióticas que contienen neutrófilos dentro de la epidermis. Bastante edema comparado a la pústula espongiforme de Kogoj. Exudado seroso en la capa córnea. Psoriasis pustulosa generalizada 1. Presencia de pústulas intraepidérmicas en varios estadios de desarrollo. 2. Leve acantosis o acantosis psoriasiforme según la antigüedad de la lesión. 25 pag Psoriasis.indd 25 6/11/08 04:55:16

24 Denso infiltrado de neutrófilos en las capas altas de la epidermis y bajo la capa córnea. Adelgazamiento espongiforme de los queratinocitos; degeneración espongiforme de Kogoj. Pústulas subcórneas coronadas por un delgado estrato córneo. Las lesiones tardías presentan escamo-costras con cúmulos de neutrófilos atrapados entre las escamas paraqueratósicas. Vasos capilares dilatados en la dermis papilar Infiltrado perivascular de linfocitos y algunos neutrófilos. Psoriasis eritrodérmica Hallazgos similares a la psoriasis temprana. Vasos capilares ectásicos, prominentes, en la dermis papilar. La capa córnea suele estar ausente (dermatitis exfoliativa). Muchas veces los hallazgos histológicos no recuerdan una psoriasis. Evaluación del paciente El diagnóstico de psoriasis debe ser hecho por un dermatólogo familiarizado con la enfermedad. La anamnesis y el examen físico deben incluir los siguientes aspectos: Historia clínica 1. Inicio de los síntomas, progresión de las lesiones e historia de recurrencia y cronicidad de la enfermedad. 2. Utilización de tratamientos previos tanto tópicos como sistémicos, tiempo de uso de los mismos, combinaciones de dos o más medicamentos y respuesta terapéutica para cada uno de ellos. 26 pag Psoriasis.indd 26 6/11/08 04:55:16

25 Identificación de posibles factores precipitantes como medicamentos, estrés, medio ambiente, infecciones, reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, trauma químico o biológico asociado, ingestión de alcohol y consumo de cigarrillo. Deseo o posibilidad de embarazo. Alteraciones asociadas que incluyen enfermedades hepáticas o renales, hepatitis B o C, HIV, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Antecedentes familiares de alteraciones metabólicas tales como intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y obesidad. Acceso a los servicios de salud y oportunidad de asistencia a la consulta de dermatología con la regularidad requerida para el control de la enfermedad. Consideraciones económicas respecto al tipo de actividad profesional, las implicaciones laborales que la enfermedad desempeña en su vida y la disponibilidad para la compra de medicamentos que no estén cubiertos por los planes de salud. Sintomatología articular asociada o no al compromiso cutáneo Examen físico 1. Tipo clínico de psoriasis a. Placa b. En gotas (guttata) c. Eritrodérmica d. Palmo-plantar e. Inversa f. De la uña g. Cuero cabelludo 27 pag Psoriasis.indd 27 6/11/08 04:55:16

26 2 Localización de las lesiones: especial interés en la búsqueda de compromiso en cara, pliegues de flexión o de extensión, genitales, manos y uñas. 3 Grado de eritema, induración y descamación. 4 Síntomas asociados, como prurito, dolor o disestesia. 5 Evidencia clínica de artropatía psoriásica. Estudios complementarios 1. La biopsia de piel no es necesaria para el diagnóstico de psoriasis; sin embargo, es de utilidad para la confirmación del diagnóstico y la posibilidad de futuras reclamaciones respecto a la pertinencia de la valoración multidisciplinaria, estudios adicionales o, en caso de ser necesario, el uso de medicamentos sistémicos. 2. Solicitud de exámenes de laboratorio clínico y estudios radiológicos, según el caso. Categorización de la enfermedad No existen criterios estandarizados que permitan cuantificar el grado y la seriedad de la psoriasis. La definición como leve, moderada y grave depende de una compleja interacción entre la seriedad de las lesiones clínicas, los costos y los riesgos relativos al beneficio esperado para el paciente y el impacto en la calidad de vida del mismo. La cuantificación del área de superficie corporal afectada e, incluso, la medición del índice de área y la gravedad de la psoriasis dependen de una medida subjetiva del observador y no predicen necesariamente el impacto de la enfermedad en el individuo. Toda decisión terapéutica en psoriasis debe incluir consideraciones respecto al compromiso en los índices dermatológicos de calidad de vida para seleccionar la opción más apropiada pag Psoriasis.indd 28 6/11/08 04:55:17

27 Varios estudios proponen determinar la gravedad de la enfermedad en la consulta inicial y en el seguimiento del paciente por la extensión de la enfermedad, con el área de superficie corporal afectada (Anexo 2), el índice de área y la gravedad de la psoriasis (Anexo 3), en conjunto con medidas de los índices dermatológicos de calidad de vida que midan el grado de la repercusión en la calidad de vida del paciente, tales como el índices dermatológicos de calidad de vida (Anexo 4), que permiten obtener una información integral de la condición del paciente. 12 Tratamiento Principios generales El objetivo básico del tratamiento de la psoriasis consiste en rápido control inicial de la enfermedad, disminución del porcentaje comprometido de superficie corporal, disminución del aumento y tamaño de las placas, generar y mantener una remisión prolongada, minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del paciente. Los tratamientos agresivos pueden generar la desaparición completa y prolongada de las lesiones, pero pueden traer consigo un gran riesgo de efectos adversos serios que deben ser considerados al seleccionar la estrategia terapéutica. En general, los medicamentos tópicos deben usarse en enfermedades leves o localizadas, mientras que la fototerapia y los medicamentos sistémicos se reservan para las formas moderadas y graves de la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos sistémicos y la fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando existe falla terapéutica a los medicamentos tópicos o cuando los efectos secundarios y la disminución en la calidad de vida justifican el incremento del riesgo asociado al uso de la terapia sistémica. Las características del tratamiento ideal para la psoriasis se resumen en la tabla pag Psoriasis.indd 29 6/11/08 04:55:17

28 ta b l a 1. T r ata m i e n to i d e a l pa r a l a p s o r i a s i s Eficacia Seguridad Conveniencia Curativo Acción específica sobre la patogénesis de la psoriasis Rápida respuesta clínica Control continuo de la enfermedad con la administración a largo plazo Efectivo como monoterapia Efectivo sobre enfermedad asociada Seguro como tratamiento crónico y uso ilimitado Mínima vigilancia Adecuado para varias edades y grupos de población Mínima interacción medicamentosa Mínimas contraindicaciones Conveniente y bien aceptado por los pacientes Fácil administración Los medicamentos usados para el manejo de la psoriasis se presentan en la tabla ta b l a 2. T r ata m i e n to s a p r o b a d o s p o r l a Fo o d a n d D r u g A d m i n i s t r at i o n ( F DA) pa r a e l m a n e j o d e l a p s o r i a s i s Terapia tópica Fototerapia Terapia sistémica Corticoides tópicos Solos o combinados Intralesionales Calcipotriol Tazaroteno Alquitrán Antralina Fotoquimioterapia PUVA Fototerapia UVB Fototerapia UVA1 Terapia combinada Metotrexate Ciclosporina Acitretín Fumaratos * Agentes biológicos Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab Adalimumab Modificado de: Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T, Patnaik R, Lowe NJ. Current systemic therapies for psoriasis: where are we now? J Am Acad Dermatol. 2003:49:S * Disponible sólo en Europa. 30 pag Psoriasis.indd 30 6/11/08 04:55:18

29 Estrategias de manejo La combinación de medicamentos, la rotación de los mismos y los tratamientos secuenciales son alternativas que aumentan la efectividad de los tratamientos, mejoran la tolerancia y disminuyen la toxicidad asociada a un solo agente. 14 Combinación La combinación de medicamentos permite el uso de bajas dosis de cada uno de los agentes. En el momento en que las lesiones de psoriasis hayan mejorado, uno de los agentes, usualmente aquél asociado con más efectos secundarios o de mayor costo, puede ser gradualmente o abruptamente descontinuado mientras que el segundo agente continúa la terapia de mantenimiento (tablas 3 y 4). ta b l a 3. T e r a p i a tó p i ca combinada Psoriasis Corticoides Retinoides Vit. D Alquitranes UVB NB PUVA Corticoides Retinoides + +* +* Vitamina D + *** + + +** Alquitranes * Disminuir a la tercera parte la dosis de la RUV. ** Aplicar vitamina D después de la PUVA, puesto que se inactiva. *** No combinar con lactato de amonio ni ácido salicílico por inactivación de la vitamina D. + Adecuada la combinación. 31 pag Psoriasis.indd 31 6/11/08 04:55:18

30 guías de manejo de psoriasis tab la 4. terapia s C o MBInaDas si stémicas. Psoriasis MtX retinoides CYa Fototerapia MMF t. Biológica MTX + dosis Retinoides + dosis CYA Fototerapia T. Biológica MTX: metotrexate; CYA: ciclosporina, MMF: micofenolato de mofetilo -: no se recomienda la combinación. +: regular combinación. ++: buena combinación. +++: excelente combinación. Rotación La terapia rotativa permite minimizar la toxicidad de los diferentes tratamientos al disminuir la dosis acumulada del mismo, aumentar el perfil de seguridad para efectos secundarios cuando se deba reintroducir y disminuir la resistencia rápida de los medicamentos. Si el esquema terapéutico es efectivo, los pacientes pueden recibir cada forma de terapia por 1 a 2 años antes de hacer el cambio a la nueva forma de tratamiento /11/08 04:55:20

31 Secuencia La terapia secuencial establece el uso de un agente farmacológico potente que maximice el efecto terapéutico inicial y la introducción de transición de un agente de mantenimiento que permita la suspensión del primer medicamento y la continuación del tratamiento con el segundo. Puedan transcurrir 4 a 5 años antes de que el paciente retorne a la primera forma de tratamiento, con lo cual se evita la toxicidad acumulativa. 16 ta b l a 5. E j e m p lo D E t e r a p i a s e c u e n c i a l c o n C I C lo s p o r i n a, acitretín y fotot e r a p i a Fase 1 0 a 2 meses Fase 2 2 a 3 meses Fase 2B 3 a 7 meses Fase 3A >7 meses Fase 3B Largo plazo Inmunomodulador sistémico, MTX o CYC Acitretín PUVA o UVB Tratamiento según el tipo de psoriasis 17 Psoriasis en placa a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Fototerapia (UVB con tópicos o sin ellos, con retinoides orales o sin ellos) PUVA (con retinoides orales o sin ellos) Metotrexate (oral, subcutáneo, intramuscular) Ciclosporina Retinoides orales Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab Adalimumab Combinaciones de éstos, incluyendo tópicos 33 pag Psoriasis.indd 33 6/11/08 04:55:21

32 Psoriasis en gotas a. Fototerapia (con alquitrán o sin él) o PUVA b. Terapia tópica c. Terapia sistémica si es necesario Aunque la psoriasis en gotas puede ocurrir asociada a infección estreptocócica, el valor de los antibióticos sistémicos ha sido cuestionado, una vez la psoriasis se ha desarrollado; sin embargo, son una alternativa segura y de bajo costo para nuestros pacientes. La amigdalectomía puede ser apropiada para aquellos pacientes que experimenten episodios repetidos de psoriasis en gotas con brotes documentados de amigdalitis. Psoriasis pustular a. Retinoides orales: isotretinoína o acitretín b. Metotrexate c. Ciclosporina d. Fototerapia e. Terapia biológica f. Hospitalización g. Combinaciones Psoriasis eritrodérmica a. Hospitalización b. Ciclosporina c. Metotrexate por vía oral o intramuscular d. Retinoides orales (con fototerapia o fotoquimioterapia o sin ellas) e. Terapia biológica f. Combinaciones Terapia tópica La terapia tópica es útil en pacientes con psoriasis localizada, cuando el área de compromiso es menor del 10% de la superficie corporal. 34 pag Psoriasis.indd 34 6/11/08 04:55:21

33 Corticoesteroides tópicos Los corticoides son compuestos de naturaleza hormonal que actúan mediante su unión a receptores intracitoplasmáticos que son blanco del cortisol endógeno y se desplazan hasta el núcleo en donde se unen a segmentos conocidos de ADN como elementos de respuesta. Esa unión modifica el comportamiento y la selectividad de la expresión genética que se traduce en modulación de la respuesta inmune. Además, inhiben los mediadores de la inflamación, como la fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del ácido araquidónico. Los corticoides tópicos continúan teniendo importancia en el tratamiento de la psoriasis localizada y se utilizan según su potencia en las diferentes áreas corporales. Su eficacia depende de su potencia y capacidad de penetración en la piel. La potencia guarda relación con el grupo de corticoide (tabla 6), su concentración y con el vehículo utilizado. Los de mayor potencia se recomiendan para uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues. La penetrabilidad depende del vehículo utilizado (cuanto más graso, mayor penetración), del modo de aplicación (penetración mayor en cura oclusiva) y del grosor de la piel (en los pliegues la penetración es mucho mayor que en las palmas y plantas). Los efectos adversos más comunes cuando se usan de manera frecuente y en cantidades excesivas son atrofia, telangiectasias y taquifilaxia. Varios estudios recientes han cuestionado el desarrollo de la taquifilaxia y para prevenir estos efectos de los corticoides muy potentes se han desarrollado esquemas de terapia semanal o terapia en pulsos, que consisten en tres aplicaciones seguidas por semana (cada 12 horas), con mejoría de la psoriasis por periodos de seis meses en el 60% de los pacientes tratados comparado con el 20% de pacientes tratados con placebo pag Psoriasis.indd 35 6/11/08 04:55:22

34 ta b l a 6. P ot e n c i a d e lo s c o r t i c o i d e s tó p i c o s Grupo 1: muy alta Grupo 2: alta Grupo 3: intermedia Grupo 4: intermedia Grupo 5: intermedia Grupo 6: baja Grupo 7: muy baja Propionato de clobetasol al 0,05% Propionato de halobetasol al 0,05% Dipropionato de betametasona al 0,05% Diacetato de diflorarona al 0,05% Ancinonida al 0,1% Dipropionato de betametasona al 0,05% Desoximetadona al 0,25% Diacetato de diflorasona al 0,05% Fluocininida al 0,05% Halcinonida al 0,1% Dipropionato de betametasona al 0,05% 17-valerato de betametasona al 0,1% Diacetato de diflorasona al 0,05% Propionato de fluticasona al 0,05% Acetónido de triamcinolona al 0,1% Furoato de mometasona al 0,1% Acetónido de fluocinolona al 0,25% Flurandrenolida al 0,05% Acetónido de triamcinolona al 0,1% Furoato de mometasona al 0,1% 17-valerato de hidrocortisona al 0,2% 17-valerato de betametaona al 0,1% Prednicarbato al 0,1% Acetónido de fluocinolona al 0,025% Propionato de fluticasona al 0,05% Butirato de hidrocortisona al 0,1% 17-valerato de hidrocortisona al 0,2% Dipropionato de aclometasona al 0,05% 17-valerato de betametasona al 0,01% Desonida al 0,05% Acetónido de triamcinolona al 0,1% Acetónido de fluocinolona al 0,01% Dexametasona al 0,1% Hidrocortisona del 1% al 2,5% Metilprednisolona al 0,25% 36 pag Psoriasis.indd 36 6/11/08 04:55:22

35 ta b l a 7. G u í a s r e c o m e n dadas pa r a e l u s o d e c o r t i c o i d e s m u y p ot e n t e s No usar más de 50 g por semana Usar con oclusión en casos especiales No usar en cara, axilas, área submamaria o pliegues Usar con precaución en niños menores de 12 años Si se usa por más de 2 semanas consecutivas, se debe ordenar la medición de cortisol plasmático. Si se reduce por debajo de lo normal, se debe reducir la dosis o suspender su administración. Si el nivel de cortisol plasmático es considerado límite (borderline), se debe suspender el medicamento y ordenar una prueba de de estimulación de la hormona liberadora de corticotropina. ta b l a 8. E s t r at e g i a s pa r a p r e v e n i r l a taquifilaxia 1 9 Aplicar esteroide solamente 1 vez al día o en días alternos Combinar esteroides con alquitrán, salicilatos, antralina, calcipotriol o tazaroteno Cursos intermitentes de terapia (por ejemplo, usar 2 semanas o aplicar un esteroide muy potente 3 veces en un periodo de 36 horas cada semana) Alternar entre diferentes esteroides de la misma potencia. Antralina El ingrediente activo en polvo, extraído de la corteza del árbol Araroba Brazilian, es llamado chysarobin y tiene un efecto terapéutico en la psoriasis. Durante la primera guerra mundial se sintetizó un sustituto, el 1, 1,8 1,1,8 dihidroxi- 9-antrona, llamado antralina o ditranol. Su mecanismo de acción no es del todo claro, pero se ha demostrado que inhibe la síntesis de ADN, al inhibir la proliferación de queratinocitos, la secreción de interleucinas 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral alfa por activación de los monocitos. 37 pag Psoriasis.indd 37 6/11/08 04:55:23

36 La antralina tiene el inconveniente de que irrita la piel y la mancha de manera transitoria. La irritación se manifiesta como eritema y edema, aparece a las pocas horas de la aplicación de la pomada y es más intensa en los pacientes de piel clara. La concentración inicial es de 0,1% a 0,2%, modificable según la respuesta clínica. Se puede aumentar la concentración al 1% o 2% de manera gradual hasta conseguir una mejoría significativa. Primero desaparece la descamación; pocos días después se observa una pigmentación alrededor de la lesión lo cual debe advertirse al paciente y a los 15 a 20 días se reduce el grosor de algunas de las placas hasta que desaparecen completamente. Para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo se recomienda aplicar por la mañana una crema lavable al 0,5% al 2%, según el grosor de las placas, 30 minutos antes de bañarse. Cuando las placas no son muy extensas, es mejor el tratamiento corto de contacto con antralina (1% a 3%) por 5 a 20 minutos diarios, lavándola y aplicando vaselina u óxido de zinc en la piel alrededor de la lesión para reducir la inflamación. La antralina se ha usado en combinación con el esquema de Goeckerman (UVB más alquitrán). Derivados de la vitamina D Calcipotriol. Fue aprobado en 1990 en Europa, como ungüento al 0,005%. Actúa disminuyendo la proliferación celular y aumentando la diferenciación en los cultivos de queratinocitos humanos. En ensayos clínicos, el calcipotriol demostró ser comparable o mejor que la clase II de corticoesteroides en ungüento, como la fluocinonida al 0,05%. 20 El calcipotriol no es tan efectivo como el corticoide tópico muy potente, pero los esquemas en los que el paciente aplica ambos, calcipotriol y corticoide muy potente, han demostrado ser superiores que la monoterapia. En los pacientes que reciben tratamiento con PUVA, el calcipotriol debe aplicarse después de la exposición para que no se inactive. 21 El medicamento suele ser bien tolerado aunque al inicio puede producirse una dermatitis por irritación en el 15% de los 38 pag Psoriasis.indd 38 6/11/08 04:55:23

37 pacientes; si esto sucede, se suspende el tratamiento durante algunos días para volver a aplicarlo posteriormente. Con el calcipotriol el riesgo de calcemia es mínimo y, en los casos en que se ha presentado, ha sido por la aplicación de cantidades superiores a 100 g de pomada semanales, razón por la cual se recomienda no sobrepasar dicha cantidad. Es recomendable determinar la calcemia y la calciuria en pacientes con insuficiencia renal, historia de hipercalmenia o litiasis renal. 22 El calcipotriol no produce atrofia ni efecto de rebote, aunque puede asociarse a taquifilaxia. La utilización de calcipotriol tópico combinado con corticoides tópicos, facilita una rápida mejoría de la psoriasis y evita los efectos secundarios de irritación. Actualmente, se dispone comercialmente de la combinación del calcipotriol más dipropionato de betametasona (Daivobet ); esta presentación ofrece las siguientes ventajas: La dosificación de los ingredientes activos es menor. La respuesta clínica es más rápida. La eficacia es superior. Hay menos efectos adversos. La dosis es de una vez al día. Queratolíticos Son agentes útiles en presencia de hiperqueratosis en pacientes con psoriasis y otras dermatosis. El agente más frecuentemente utilizado es el ácido salicílico y se prescribe en concentraciones del 2% al 10%. No es recomendable su aplicación en áreas extensas porque induce salicilismo (náuseas, vómito y acúfenos). Puede ser usado en mayores concentraciones durante dos semanas con el fin de remover áreas costrosas. Otras preparaciones incluyen urea y alfahidroxiácidos que son, también, queratolíticos efectivos. Alquitrán El alquitrán tiene una eficacia limitada: su mecanismo de acción no se conoce, pero se sabe que tiene efectos antiinflamatorios 39 pag Psoriasis.indd 39 6/11/08 04:55:24

38 y antiproliferantes. Puede usarse en la noche alternando con corticosteroide tópico durante el día. La brea también se utiliza en combinación con la radiación ultravioleta B en el tratamiento de la psoriasis resistente al tratamiento. Presenta mal olor, mancha la ropa y puede producir dermatitis de contacto y foliculitis. Se aplica en la noche y se retira al día siguiente; algunas veces se usa durante el día combinada con corticoides. Retinoides Tazaroteno tópico. Los retinoides modulan la diferenciación y proliferación celular y se han utilizado de forma sistémica en casos graves de psoriasis. En la actualidad, está aprobado el tazaroteno en gel al 0,05% y al 0,1% para la terapia tópica de psoriasis. Una ventaja de los retinoides tópicos es la aplicación una vez al día y el gel es cosméticamente más agradable que los vehículos grasosos tradicionalmente utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Pueden usarse en la cara o en el cuero cabelludo. No tiene los efectos adversos de los corticoesteroides (atrofia, taquifilaxia y rebote). Cuando se usa como monoterapia, produce irritación en el sitio de aplicación en una gran proporción de pacientes. Es importante que se les informe a los pacientes del potencial de irritación. Cuando el tazaroteno se combina con corticoesteroides de clase I ó II hay menos efectos secundarios. En mujeres en edad de reproducción, es aconsejable documentar una prueba negativa de embarazo antes de empezar el tratamiento. 23 Los medicamentos tópicos utilizados en el manejo de la psoriasis se resumen a continuación 24 (tabla 9). 40 pag Psoriasis.indd 40 6/11/08 04:55:24

39 Ta b l a 9. T r ata m i e n to s tó p i c o s Medicamento Formulación Múltiples geles, lociones, ungüentos, cremas, soluciones, Corticosteroides espumas agrupados según su potencia (clases 1-7) Análogos de la Vitamina D Ungüento de calcipotriol, crema, solución para el cuero cabelludo Retinoides Tazaroteno, gel o crema al 0,05% y 0,1% Aceptación del Costo Eficacia paciente Adelgazamiento de las placas, disminución de los síntomas en las Excelente Variable primeras 2 semanas de tratamiento, con mejoría en las siguientes semanas. Tan efectivos como la clase 2 de los corticosteroides, pero, Buena Costoso a menudo, toman de 6 a 8 semanas para su efecto completo. Buena Costoso Tan efectivos como la clase 2 de los corticosteroides, mejoría notoria a la 1-2 semana de terapia Duración de la remisión Duración media de 2 meses con propionato de betametasona. Puede presentarse fenómeno de rebote. Duración media de 43 días. Se necesita terapia a largo plazo. Duración prolongada, si se compara con la fluocinonida. Efectos adversos Local: atrofia, estrías, telangectasias. Sistémicos: riesgo de supresión del eje HHA con excesivo y prolongado uso. Irritación: riesgo de hipercalciuria e hipercalcemia si es mayor de 100 g/ semana Irritación, debe ser usado con extrema precaución en mujeres en edad fértil (categoría X) 41 pag Psoriasis.indd 41 6/11/08 04:55:24

40 Ta b l a 9. T r ata m i e n to s tó p i c o s ( c o n t i n u ación) Aceptación Medicamento Formulación del Costo Eficacia paciente Alquitrán de hulla Alquitrán de hulla, carbono líquido, Poca Bajo detergente; champú de alquitrán Adelgazamiento de las placas, disminución de los síntomas a las 2-4 semanas Fórmulas Poca Bajo Antralina comerciales, fórmulas compuestas Adelgazamiento de las placas, disminución de los síntomas a las 2-4 semanas Compuestos farmacéuticos en concentraciones de 2% a 10% en petrolato Ácido salicílico Excelente Variable blanco o en otra base, soluciones para el cuero cabelludo, champú Las dosis usuales no dan resultado como monoterapia; se usa en combinación con corticosteroides, lo cual disminuye la cantidad de éstos. Modificado de: Manresa MJ. Tratamientos tópicos de la psoriasis: actualización. Med Cutan Iber Lat Am. 2005;33: Duración de la remisión Duración prolongada, particularmente con UVB Duración prolongada, de 3,9 a 6 meses No aplica. Efectos adversos Irritación, foliculitis, fotosensibilidad Muy irritativo, debe evitarse el contacto con la piel circundante. Riesgo de toxicidad por salicilatos con aplicación mayor del 20% de la superficie corporal. 42 pag Psoriasis.indd 42 6/11/08 04:55:25

41 Terapia sistémica Los tratamientos sistémicos se utilizan en pacientes que presentan mayor compromiso o gravedad de la psoriasis. Estos tratamientos pueden ser extremadamente efectivos aunque pueden tener efectos adversos potencialmente significativos. La decisión de escoger uno u otro tratamiento es compleja y requiere conocimiento, experiencia y buen juicio. La terapia sistémica sola o combinada en psoriasis debe considerarse en pacientes con alguna de las siguientes características: 25 Compromiso del área de superficie corporal mayor del 5% o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) superior a 10 Pobre respuesta a la terapia tópica Pacientes con restricciones psicológicas o físicas, con detrimento de la calidad de vida Compromiso de manos y pies Artritis psoriásica Psoriasis pustulosa Psoriasis eritrodérmica Enfermedad asociada (hepática, renal, síndrome metabólico) En el tratamiento sistémico se debe tener en cuenta cambiar o suspender los medicamentos que se hayan relacionado con exacerbación de la psoriasis, a saber: AINES Betabloqueadores Antipalúdicos Litio Corticoides sistémicos Metotrexate Fue aprobado en 1971 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la psoriasis grave. Es considerado como 43 pag Psoriasis.indd 43 6/11/08 04:55:26