Hipotensión ortostática secundaria a tratamiento

Transcripción

1 Hipotensión ortostática secundaria a tratamiento No siempre los antihipertensivos disminuyen la mortalidad Carolina Saldarriaga A. Internista- Cardióloga- Ecocardiografista

2 Hipotensión Ortostática

3 Hipotensión Ortostática Definición Falla de los reflejos cardiovasculares para mantener la presión arterial al levantarse de una posición supina o sentada. OH asintomática es mas común (90%) Factor de riesgo independiente para mortalidad y enfermedad cardiovascular Prevalencia aumenta con la edad, la presencia de HTA o DM y el uso de antihipertensivos y otros medicamentos The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 No 3 March 2013

4 Hipotensión Ortostatica Definición Caída sostenida en la Presión Arterial Sistólica de por lo menos 20 mmhg o en la Presión Arterial Diastólica de por lo menos 10 mmhg dentro de los 3 primeros minutos de stress ortostático (al levantarse o elevación a por lo menos 60º en una mesa de tilt test). Dx: medición clínica de la PA y FC en supino y 1 y 3 minutos luego de levantarse Síntomas: mareo, visión borrosa, fatiga, síncope, caídas (AM) The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 No 3 March 2013

5 Adaptación a la posición de pie OH neurogénica Shift de 700 ml de fluido del tórax a MsIs Disminuye retorno venoso - Gasto cardiaco Activación de receptores de baja y alta presión Desinhibición central de centros CV en CNS Aumento del tono simpático- disminución del tono parasimpático Restauración parcial del volumen de eyección, aumento de la FC y RVS Mantenimiento de la PAM The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 No 3 March 2013

6 Causas de OH Hipovolemia Enfermedad Medicamentos Sangrado Diuréticos Anemia Deshidratación Reposo prolongado Addison DM Aterosclerosis Feocromocitoma Desordenes neurológicos: ASM, Parkinson, paraplejía Hipotensión intracraneana espontánea (CSF leak) Deficiencia de B12 Antidepresivos (TCA, imao) Drogas antiparkinsonismo THC Alcohol Bloqueadores 1 Inhibidores de la PDE BB, diuréticos, vasodilatadores

7 OH y el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte La presencia de OH aumenta la mortalidad y el riesgo de eventos cardiacos, independiente de los factores de riesgo tradicionales Asociación significativa con el riesgo de CVD (infarto de miocardio, ACV) y muerte

8 Aumento en la prevalencia de OH con la edad 30 OH 50% % >85 years Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), 2000 The Cardiovascular Health Study, (CHS) 1992.

9 Susceptibilidad de los pacientes mayores a la Hipotensión Ortostática Alteración de varios mecanismos compensatorios a la ortostasis: Disminución de la sensibilidad barorefleja Disminución de la respuesta de la frecuencia cardiaca Alteración de vasoconstricción adrenérgica 1 Mayor predisposición a la deshidratación Alt del llenado diastólico Reducción del VL Coexistencia de otros FdeR para OH: Enfermedad aguda, polimedicación, HTA, DM, tabaquismo, enfermedad carotídea y enfermedades neurológicas

10 Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project) OH No OH personas de mediana edad (de 28 a 61 años) libres de enfermedad crónica avanzada al inicio Seguimiento a 22.7 años Incidencia de OH 6% Mayor riesgo de mortalidad y CE (> para PAD) independiente de otros FdeR European Heart Journal (2010) 31, 85 91

11 Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project) OH + OH - Factores asociados con el desarrollo de Hipotensión Ortostática: P<0.001 HTA Edad Género femenino HTA DM Tabaquismo activo Tratamiento antihipertensivo (OR % IC p<0.001) DM European Heart Journal (2010) 31, 85 91

12 OH y el riesgo de eventos cardiovasculares

13 OH y alteración cognitiva, demencia y caídas en el adulto mayor La morbilidad asociada con OH no está limitada a la mortalidad y desenlaces cardiovasculares. Journal of the Neurological Sciences 299 (2010) 45 48

14 Hipotensión Ortostática Factor de riesgo para Síncope y Caídas OH Sincope Hospitalización Episodios de OH Hospitalización Hospitalización Hospitalización OH se documenta en 24-31% de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias por Síncope Causa frecuente de hospitalización en pacientes mayores (36/ adultos/año) Tiempo Am J Emerg Med. 2002;20:

15 Relationship between orthostatic hypotension and cognitive impairment in the elderly OH No OH Determinar la relación entre OH y función cognitiva en pacientes mayores con quejas de memoria 495 pacientes de 76 ± 8 años Necesidad de estudios longitudinales p<0.05 CEP (perfil de eficiencia cognitiva) Asociación independiente entre OH y alteración cognitiva Journal of the Neurological Sciences 299 (2010) 45 48

16 Hipertensión e Hipotensión Ortostática Prevalencia de OH en HTA: % La efectividad de la respuesta de los baroreceptores a los cambios agudos en la PA disminuye con la edad y en la HTA crónica Disminución de la distensibilidad carotídea por enfermedad aterosclerótica (aumento del grosor de la pared arterial, estenosis y calcificación) OH se asocia con Hipertensión incidente (ARIC Study)

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18 Entre los pacientes hipertensos tomando medicación, los pacientes con OH eran mas propensos a tener peor control de la PA con cifras mayores de PA basales, sugiriendo que estos pacientes eran de hecho Hipertensos resistentes Circulation. 2006;114:

19 The association between orthostatic hypotension and medication use in the British Women s Heart and Health Study BWHHS cohorte prospectiva de 4286 mujeres (60-80 años) en UK Determinar la prevalencia de OH y su asociación con uso de medicamentos en esta población Prevalencia de OH 28% (24% mayor en mujeres con diagnóstico de HTA y significativamente mayor en el grupo de hipertensas no controladas 38% vs 21% ) Age and Ageing 2010; 39: 51 56

20 BWHHS Study Ningún antihta 3 o mas antihta [OR] 2.24, 95% CI P < Relationship between type of drug used and OH

21 High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans Prevalencia de OH 58% 65% 60% Estudio retrospectivo con 505 hombres veteranos >75 años Prevalencia de OH y la asociación con el número de medicamentos potencialmente causales 55% OH (33% sintomáticos) 35% 1 3 o mas Número de Meds Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2005) 30,

22 Poon et al. Prevalencia de OH en relación con los diferentes medicamentos potencialmente causales usados Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2005) 30,

23 Como la OH aumenta el riesgo cardiovascular en el tratamiento de la HTA? 40 Mortalidad y CE (%) Entre menos mejor PA (mmhg)

24 Curva J entre presión arterial y eventos coronarios Riesgo 50 J curve Presión arterial

25 Se demostró una relación de curva J entre la Presión Arterial Diastólica y eventos cardiacos El punto umbral de beneficio terapéutico fue 85 mmhg PAD con tratamiento <85 mmhg se asocia con aumento del riesgo de eventos cardiacos JAMA. 1991;265(4):

26 Hazard Ratio Interacción de la curva J con revascularización coronaria Ptes con revascularización Ptes sin revascularización DBP (mmhg) J Am Coll Cardiol 2014; 64:

27 PA meta en CAD controversial PA < /60-70 mmhg CVD (excepto ACV)

28 Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose Observations From Traditional and Bayesian Random-Effects Meta- Analyses of Randomized Trials Previas guías para el tratamiento de HTA recomendaban una PA meta de 140/90 mmhg y una meta mas agresiva de 130/80 mmhg para pacientes con DM En este meta-análisis de RCT de pacientes con DM, una PAS meta de mmhg fue óptima Por debajo de 130 mmhg parece haber una heterogeneidad en el efecto en órganos blancos: reducción continua del riesgo de stroke (relación lineal) pero aumento de los eventos adversos sin mayor beneficio en otros desenlaces cardiovasculares Circulation. 2011;123:

29 Relación entre OR de (A) mortalidad total, (B) mortalidad cardiovascular, (C) IAM, (D) ACV, (E) eventos adversos serios, (F) nefropatía y la PAS final lograda Circulation. 2011;123:

30 PURE Conocimiento del Dx de HTA Conocimiento y control de HTA Desconocimiento del Dx de HTA 57% JAMA. 2013;310(9):

31 Hipotensión Ortostática Consideraciones prácticas y recomendaciones La OH es fácilmente determinada y debe ser evaluada en las consultas médicas (incluyendo AOH). Los pacientes usualmente tienen mayor OH en las mañanas. Una vez establecido el diagnóstico de OH historia y examen físico Medicamentos que inducen o empeoran la OH (diuréticos, alfa antagonistas, vasodilatadores, BB, TCA, agonistas dopaminérgicos) Hipovolemia (deshidratación, vomito, diarrea, sangrado) Desacondicionamiento OH neurogénica The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 No 3 March 2013

32 Hipotensión Ortostática Consideraciones prácticas y recomendaciones Guías para el tratamiento de la Hipertensión (JNC8, NICE 2016, AHA/ACC 2015, ESC 2013) recomiendan la valoración periódica de hipotensión postural Conducta una vez identificada??? En pacientes mayores estrategia HYVET puede ser razonable Diferir la titulación de antihipertensivos cuando se detecta AOH PAS meta <150 mmhg. Si PAS sentado >150 mmhg pero de pie <120 mmhg se difería la titulación de antihipertensivos The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 No 3 March 2013

33 Hipotensión Ortostática Consideraciones prácticas y recomendaciones Cuando la Hipotensión Ortostática se asocia con Hipertensión nocturna, los cambios en el patrón de la medicación puede reducir la presión nocturna y los episodios de OH Administración de antihipertensivos de larga acción en la noche Mas atención a los cambios en el estilo de vida puede beneficiar a algunos pacientes con riesgo aumentado por AOH. The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 No 3 March 2013

34 Hipotensión Ortostática Consideraciones prácticas y recomendaciones Hasta que se tenga mas evidencia disponible se recomienda la valoración rutinaria de AOH, atención a medicamentos que pueden causar o agravar la OH y precaución con aumentar la dosis de antihipertensivos cuando se encuentra AOH Se necesitan Ensayos clínicos futuros de Hipertensión que valoren AOH, riesgo de OH con diferentes antihipertensivos y su correlación con el riesgo de mortalidad y CVD.

35 Gracias...