Lista de Medicamentos que cubre el plan en 2015

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1 Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó la presentación del archivo de la lista medicamentos que cubre el plan con el número de identificación: , versión número 13. Se actualizó esta lista de medicamentos que cubre el plan el 10/1/015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage SM al o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. H8133_Y0096_MRK_TX_MAFRMLRY15aSPA Accepted i

2 Blue Cross Medicare Advantage La lista de medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Cuando en esta lista de medicamentos que cubre el plan se indican las palabras nosotros o nuestro se refiere a Blue Cross Blue Shield of Texas. Cuando se indican las palabras el plan o nuestro plan se refiere a Blue Cross Medicare Advantage. Este documento incluye la lista de medicamentos para nuestro plan que está al día a partir del octubre del 015. Si usted desea recibir una lista de medicamentos que cubre el plan que esté más al día, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Lista de medicamentos Por lo general, usted tiene que utilizar los servicios de las farmacias de la red del plan a fin de usar su beneficio de los medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos que cubre el plan, la red de las farmacias del plan, las primas de seguro y/o los copagos / el coseguro pudieran cambiar a partir del 1º de enero del 015 y de vez en cuando durante el año. Esta información está a su disposición en otros idiomas de forma gratuita. Llame a nuestro Servicio al Cliente al (las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711). Nuestro horario es de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, los fines de semana y los días feriados se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz). This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8 a.m. and 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays.

3 Qué es la lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross Medicare Advantage? Los medicamentos que se encuentran en la lista de los medicamentos que cubre Blue Cross Medicare Advantage se han seleccionado después de consultar a un equipo de proveedores de servicios médicos. La lista representa las terapias que requieren receta y que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Por lo general, Blue Cross Medicare Advantage cubre los medicamentos que se enumeran en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan con tal que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Blue Cross Medicare Advantage y que se cumpla con las otras reglas del plan. Si desea conseguir información más detallada sobre cómo se surten sus recetas médicas, sírvase repasar la Evidencia de la Cobertura del Plan [Evidence of Coverage]. Lista de medicamentos Puede cambiar la lista de medicamentos que cubre el plan? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan en el 015 y que se cubre al principio del año, no la dejaremos de cubrir ni reduciremos cómo la cubre el plan durante el 015, a menos que en algún momento durante el año esté disponible un nuevo medicamento genérico que sea menos caro o si se revelara nueva información adversa sobre la seguridad o la efectividad de un medicamento. Los otros tipos de enmiendas a la lista de medicamentos que cubre el plan, por ejemplo, la exclusión de un medicamento de nuestra lista de medicamentos que cubre el plan, no afectarán a los asegurados del plan que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá a la disposición del asegurado del plan durante el resto del año del plan de seguro médico y seguirá pagando el mismo porcentaje del costo que esté pagando actualmente. Nos parece importante que usted tenga acceso durante el resto del año del plan de seguro médico, sin interrupción, a los medicamentos que se encontraban en la lista de medicamentos que cubre el plan cuando usted seleccionó nuestro plan, a menos que usted pueda ahorrar dinero o para fines de protegerle. Si elimináramos unos medicamentos de nuestra lista de medicamentos que cubre el plan, o si decidiéramos agregar el requisito de la autorización previa, y/o si impusiéramos límites con respecto a las cantidades del medicamento que se puedan servir y/o restricciones de la terapia escalonada o si cambiáramos un medicamento y la pusiéramos a un nivel más alto del porcentaje que le corresponde pagar al asegurado del plan, tenemos que avisarle del cambio a los asegurados del plan a quienes les afecte con por lo menos 60 días de antelación a la fecha en que entre en vigor dicho cambio, o se le puede informar de ello cuando el asegurado del plan solicite que se le surta de nuevo su receta, en ese momento el asegurado del plan recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Food and Drug Administration [Administración de Alimentos y Medicamentos, FDA por sus siglas en inglés] determinara que un medicamento que se encuentra en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan no es seguro o si el fabricante de un medicamento lo retirara del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestra lista de medicamentos que cubre el plan y le avisaremos a los asegurados del plan que toman el medicamento. La lista adjunta de medicamentos que cubre el plan está al día a partir del 1º de octubre del 015. Si usted desea conseguir información más al día sobre los medicamentos que cubre Blue Cross Medicare Advantage, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. iii

4 Cómo utilizo la lista de medicamentos que cubre el plan? Hay dos formas de buscar sus medicamentos en la lista de medicamentos que cubre el plan: La lista por condición médica La lista de medicamentos que cubre el plan comienza en la página 1. Los medicamentos que se encuentran en esta lista de medicamentos que cubre el plan se clasifican en categorías por el tipo de condiciones médicas que se receten para tratar. Por ejemplo, los medicamentos indicados para tratar una condición cardíaca se encuentran bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe la condición médica para la cual se indica su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque el nombre de su medicamento bajo la categoría correcta. La lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría debe buscar su medicamento, busque en el índice que comienza en la página 11. El índice presenta una lista en orden alfabético, por su nombre en inglés, de todos los medicamentos que se enumeran en ese documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el índice. Busque en el índice a fin de encontrar su medicamento. Al lado del nombre de su medicamento se indicará el número de la página donde encontrará la información tocante a lo que cubre el plan. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Cross Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como las genéricas. Un medicamento genérico ha sido aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) y se ha determinado que contiene el mismo ingrediente activo como el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que las de marca. Hay restricciones que afectan lo que cubre mi plan? Hay otros requisitos que rigen cómo se surten algunos de los medicamentos que cubre el plan o hay restricciones con respecto a lo que cubre el plan. Dichos requisitos y restricciones pueden abarcar lo siguiente: Las autorizaciones previas: Blue Cross Medicare Advantage requiere que usted mismo o su médico consigan una aprobación previa para ciertos medicamentos. Eso quiere decir que usted tiene que conseguir la aprobación de Blue Cross Medicare Advantage antes de que le surtan sus medicamentos con receta. Si usted no recibiera la aprobación, tal vez Blue Cross Medicare Advantage no cubra el medicamento. Los límites que rigen la cantidad: Blue Cross Medicare Advantage restringe la cantidad de ciertos medicamentos que cubre el plan. Por ejemplo, Blue Cross Medicare Advantage cubre sólo 30 pastillas por cada receta de las pastillas alfuzosin ER. Tal vez, esa cantidad se surta además de un suministro estándar de un mes o de tres meses. La terapia escalonada: En algunos casos, Blue Cross Medicare Advantage requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, es posible que Blue Cross Medicare Advantage no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le rinde buenos resultados, Blue Cross Medicare Advantage cubrirá el medicamento B. Lista de medicamentos iv

5 Si usted busca en la lista de medicamentos que cubre el plan, comenzando en la página 115, podrá averiguar si hay requisitos y restricciones adicionales para su medicamento. Además, usted puede conseguir información más detallada sobre las restricciones que rigen los medicamentos específicos que cubre el plan en nuestro sitio web. Hemos puesto documentos en línea que explican nuestras restricciones referentes a las autorizaciones previas y a la terapia escalonada. Además usted puede pedir que le enviemos una copia. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Usted puede pedir que Blue Cross Medicare Advantage le conceda una excepción a esas restricciones o límites o puede pedir que le proporcione una lista de otros medicamentos parecidos que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross Medicare Advantage? que se encuentra en la página v para informarse sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Qué debo hacer si no se encuentra mi medicamento en la lista de medicamentos que cubre Blue Cross Medicare Advantage? Si no se encuentra su medicamento en esta lista de medicamentos que cubre el plan, debe comunicarse primero con Servicio al Cliente y pregunte si el plan cubre su medicamento. Si le informaran que Blue Cross Medicare Advantage no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones a su disposición: Usted puede pedirle a un representante de Servicio al Cliente que le proporcione una lista de medicamentos parecidos que sí cubre Blue Cross Medicare Advantage. Cuando usted reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que sí la cubre Blue Cross Medicare Advantage. Usted puede solicitar a Blue Cross Medicare Advantage a fin de que le conceda una excepción y cubra su medicamento. A continuación le explicamos cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross Medicare Advantage? Usted puede solicitar a Blue Cross Medicare Advantage a fin de que le conceda una excepción a las reglas de la cobertura del plan. Hay varios tipos diferentes de excepciones que usted puede solicitar. Usted puede pedir que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan. Si se aprobara, ese medicamento se cubrirá a un nivel de compartir los costos que se determine de antemano y no se permitirá que usted solicite que cubramos el medicamento a un nivel más bajo de compartir los costos. Usted puede pedir que cubramos un medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos que cubre el plan pero a un nivel más bajo de compartir los costos con tal que el medicamento no se encuentre en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprobara, se reducirá la cantidad que le corresponde pagar a usted por el medicamento. Usted puede pedir que le concedamos una exención con respecto a las restricciones o límites que rigen cómo se surte su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross Medicare Advantage cubre sólo una cantidad limitada de ciertos medicamentos. Si el plan impone un límite que restringe la cantidad de su medicamento, puede solicitar una exención a fin de que cubramos una cantidad mayor del mismo. v

6 Por lo general, Blue Cross Medicare Advantage sólo aprueba su solicitud de una excepción si las otras opciones de medicamentos que se encuentran en la lista de medicamentos que cubre el plan o si los medicamentos que se clasifican a un nivel más bajo o si las restricciones adicionales que rigen como se utiliza el medicamento causan que no sea tan efectiva con respecto al tratamiento de su condición médica y/o si pudiera producirle efectos médicos adversos. Usted se debe comunicar con nosotros a fin de solicitar una decisión inicial respecto a lo que cubra el plan y para que se le conceda una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos. Si usted está pidiendo una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos deberá presentar una declaración que respalde su solicitud de la persona que haya escrito la receta o de su médico. Por lo general, tenemos que tomar nuestra decisión en las 7 horas siguientes a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud de la persona que le haya recetado el medicamento. Usted puede pedir que se acelere (o apresure) la determinación referente a la excepción, si usted o su médico creen que esperar las 7 horas por una decisión pudiera dañar gravemente su salud. Si se le concediera su solicitud de acelerar el proceso, tenemos que expedir una decisión en las horas siguientes, a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud, ya sea de su médico o de la persona que le haya recetado el medicamento. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Si usted es asegurado nuevo del plan o si sigue siendo asegurado del plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan. O tal vez usted esté tomando un medicamento que sí se encuentra en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan, pero se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento. Por ejemplo, puede ser que usted tenga que conseguir la autorización previa del plan antes de que le surtan su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico a fin de decidir si se debe cambiar a otro medicamento que sea apropiado y que cubra el plan o si debe solicitar una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan para que cubramos el medicamento que usted toma actualmente. Mientras que usted hable con su médico a fin de determinar la acción que le convenga más, tal vez el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan. Por cada una de sus medicamentos que no se encuentre en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, el plan cubre un suministro provisional de 30 días de su medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) con tal que la consiga en una farmacia de la red del plan. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido asegurado del plan por menos de 90 días. Lista de medicamentos vi

7 Lista de medicamentos Si usted vive en un centro clínico que presta servicios de atención médica de largo plazo, permitiremos que se surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro provisional de 91 a 98 días de su medicamento para fines de transición consistente con el incremento de surtírsela (a menos que le hayan escrito una receta por menos días). Durante los primeros 90 días que usted sea asegurado, el plan cubrirá sus medicamentos aunque se los surtan más de una vez. Si usted necesita un medicamento que no se encuentre en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, pero ya han pasado los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) mientras que usted prosiga con el proceso de solicitar una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan. Hay circunstancias bajo las cuales pudieran surgir transiciones imprevistas para las personas que están aseguradas por el plan actualmente y se pudieran recetar regímenes de medicamentos que no se encuentren en el formulario. Esas circunstancias, por lo general, suponen cambios en el nivel de atención médica ya que el asegurado del plan está cambiando de una situación de tratamiento a otra. Para esas transiciones imprevistas, usted tiene que utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Se procesarán las determinaciones iniciales y posteriores sobre la cobertura del plan con la rapidez que requiera su estado de salud. A fin de prevenir un lapso temporario en la atención médica cuando se le dé de alta a un asegurado del plan para volver a casa, se permite que los asegurados tengan a su disposición el suministro completo para pacientes ambulatorios a fin de continuar su terapia una vez que se haya agotado el suministro limitado que se les proporcionó al darles de alta. El suministro para pacientes ambulatorios está a su disposición antes de que le den de alta de una internación que cubra la Parte A. Si un asegurado ingresara o le dieran de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo, no tendrá acceso al resto del medicamento con receta que se le haya surtido anteriormente. Aseguraremos que usted tenga un resurtido cuando ingrese o le den alta. Se anularán sólo una vez las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto para cada medicamento que se afecte por ingresar o por darle de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo. Las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto no se utilizan para restringir el acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D de los asegurados, y se concede a dichos asegurados el acceso a un resurtido al ingresar o al darle de alta. vii

8 Si desea conseguir información más detallada Si usted desea conseguir información más detallada sobre los medicamentos con receta que cubre su Blue Cross Medicare Advantage, sírvase repasar la Evidencia de la Cobertura del Plan [Evidence of Coverage] y los otros materiales del plan. Si usted tiene preguntas sobre Blue Cross Medicare Advantage, sírvase llamarnos. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Si usted tiene preguntas generales sobre la cobertura de los medicamentos con receta que ofrece el Programa Medicare, sírvase llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, siete días a la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al O consulte el sitio web: La lista de medicamentos que cubre Blue Cross Medicare Advantage La lista de medicamentos que cubre el plan que se encuentra la página siguiente proporciona información sobre los medicamentos que cubre Blue Cross Medicare Advantage. Si le es difícil encontrar su medicamento en la lista, búsquela en el índice que comienza en la página 11. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están escritos en letra itálica minúscula (por ejemplo, metaformin). La información que se presenta en la columna de /Requisitos indica si Blue Cross Medicare Advantage impone algún requisito especial con respecto cómo el plan cubre su medicamento. Lista de medicamentos viii

9 Lista de medicamentos CLAVE Letra mayúscula = MEDICAMENTOS DE MARCA Letra minúscula itálica = medicamentos genéricos Nivel 1 = Medicamentos genéricos que favorece el plan Nivel = Medicamentos genéricos que no favorece el plan Nivel 3 = Medicamentos de marca que favorece el plan Nivel = Medicamentos de marca que no favorece el plan Nivel 5 = Medicamentos especializados X = Medicamentos que se cubren bajo la Parte B del Programa Medicare o la Parte D del Programa Medicare dependiendo de la circunstancia = Notificación previa y determinación de tratamientos: autorización previa, límites que rigen la cantidad, terapia escalonada = Medicamento cuya distribución se limita. Quizás ese medicamento con receta sólo esté disponible en ciertas farmacias. Si desea conseguir más información, consulte su Guía de Farmacias o llame a Servicio al Cliente al , de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, hora local, los siete días de la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711. = Tal vez se apliquen restricciones que rigen la cantidad. Las cantidades de restricción se enumeran a partir de la página 115. # = de Medicamento de alto riesgo [HRM, por sus siglas en inglés]. Un medicamento que tal vez no sea seguro para los pacientes mayores de 65 años edad. La lista de medicamentos que cubre el plan no incluye la cobertura de algunos de esos medicamentos, sin embargo tal vez se encuentren otras opciones en niveles de copagos más bajos. Sírvase hablar con su médico si hay otras opciones con respecto a esos medicamentos que serían apropiados para que usted los utilice. ^ = Ofrecemos cobertura adicional para ese medicamento con receta durante el lapso en la cobertura. Sírvase consultar nuestra Evidencia de la Cobertura del Plan [Evidence of Coverage] si desea conseguir más información sobre esa cobertura. Las últimas tres columnas de autorización previa, límites que rigen la cantidad y terapia escalonada indican si Blue Cross Medicare Advantage tiene algún requisito especial referente a la cobertura de ese medicamento. ix

10 Cantidades de copagos y coseguros: Nivel 1 - Medicamentos genéricos que favorece el plan: $0/$0 Nivel - Medicamentos genéricos que no favorece el plan: $6/$18 Nivel 3 - Medicamentos de marca que favorece el plan: $39/$117 Nivel - Medicamentos de marca que no favorece el plan: $85/$55 Nivel 5 - Medicamentos especializados: 33% YUsted tiene que continuar pagando la prima que le corresponde a la Parte B de su seguro del Programa Medicare. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, por favor comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, las primas o copagos/coseguros pudiesen cambiar el 1 de enero de cada año. A continuación le ofrecemos la clave para las abreviaturas que se usan en la Lista de medicamentos. CLAVE caps cápsulas lotn loción chew tabs pastillas que se mastican mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR emisión retardada ml mililitro ER emisión prolongada NF g gramo ODT hr hora oint pomada No se encuentra en la lista de medicamentos que cubre el plan pastillas que se deshacen en la boca Lista de medicamentos IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR emisión inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs pastillas liq líquido x

11 015 de Cantidad Medicamentos analgésicos ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 100 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 00 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 300 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 00 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 600 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 800 mcg acetaminophen w/ codeine soln 10-1 mg/5ml^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ butorphanol tartrate inj 1 mg/ml^ butorphanol tartrate inj mg/ml^ butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml^ CELEBREX - celecoxib cap 50 mg CELEBREX - celecoxib cap 100 mg CELEBREX - celecoxib cap 00 mg CELEBREX - celecoxib cap 00 mg de Cantidad celecoxib cap 50 mg^ celecoxib cap 100 mg^ celecoxib cap 00 mg^ celecoxib cap 00 mg^ codeine sulfate tab 15 mg^ codeine sulfate tab 30 mg^ codeine sulfate tab 60 mg^ diclofenac potassium tab 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 5 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 75 mg^ diclofenac sodium tab sr hr 100 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg^ etodolac cap 00 mg^ etodolac cap 300 mg^ etodolac tab sr hr 00 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 1

12 015 etodolac tab sr hr 500 mg^ etodolac tab sr hr 600 mg^ etodolac tab 00 mg^ etodolac tab 500 mg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 100 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg de Cantidad fentanyl td patch 7hr 1 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 5 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 50 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 75 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 100 mcg/ hr^ flurbiprofen tab 50 mg^ flurbiprofen tab 100 mg^ hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml^ de Cantidad hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 5-35 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-ibuprofen tab.5-00 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 5-00 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab mg^ hydrocodone-ibuprofen tab mg^ hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml^ hydromorphone hcl preservative X free (pf) inj 10 mg/ml^ hydromorphone hcl tab mg^ hydromorphone hcl tab mg^ hydromorphone hcl tab 8 mg^ ibuprofen susp 100 mg/5ml^ ibuprofen tab 00 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas

13 015 ibuprofen tab 600 mg^ ibuprofen tab 800 mg^ ketoprofen cap 50 mg^ de Cantidad ketoprofen cap 75 mg^ ketorolac tromethamine tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 00 mcg/act LEVORPHANOL TARTRATE - levorphanol tartrate tab mg meloxicam tab 7.5 mg^ meloxicam tab 15 mg^ methadone hcl tab 5 mg^ methadone hcl tab 10 mg^ MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate (concentrate) oral soln 0 mg/ml^ morphine sulfate cap sr hr 10 mg^ morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml^ X morphine sulfate inj pf 1 mg/ml^ X morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml^ morphine sulfate oral soln 0 mg/5ml^ de Cantidad morphine sulfate tab cr 15 mg^ morphine sulfate tab cr 30 mg^ morphine sulfate tab cr 60 mg^ morphine sulfate tab cr 100 mg^ morphine sulfate tab cr 00 mg^ nabumetone tab 500 mg^ nabumetone tab 750 mg^ naproxen sodium tab 75 mg^ naproxen sodium tab 550 mg^ naproxen susp 15 mg/5ml^ naproxen tab ec 375 mg^ naproxen tab ec 500 mg^ naproxen tab 50 mg^ naproxen tab 375 mg^ naproxen tab 500 mg^ NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 50 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 100 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 150 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 00 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3

14 015 NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 50 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 7.5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 10 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 15 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 0 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 30 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 0 mg de Cantidad oxaprozin tab 600 mg^ oxycodone hcl tab 5 mg^ oxycodone hcl tab 10 mg^ oxycodone hcl tab 15 mg^ oxycodone hcl tab 0 mg^ oxycodone hcl tab 30 mg^ de Cantidad oxycodone w/ acetaminophen tab.5-35 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab 5-35 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab mg^ oxycodone-aspirin tab mg^ OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 10 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 15 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 0 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 30 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 0 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 60 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 80 mg piroxicam cap 10 mg^ piroxicam cap 0 mg^ SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas

15 015 SUBSYS - fentanyl sublingual spray 00 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 00 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 600 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 800 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg (600 mcg x ) SUBSYS - fentanyl sublingual spray 1600 mcg (800 mcg x ) sulindac tab 150 mg^ sulindac tab 00 mg^ de Cantidad tolmetin sodium cap 00 mg^ tramadol hcl tab sr hr 100 mg^ tramadol hcl tab sr hr 00 mg^ tramadol hcl tab sr hr 300 mg^ tramadol hcl tab 50 mg^ tramadol-acetaminophen tab mg^ VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel %^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 5

16 015 lidocaine hcl local inj 1%^ lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%^ lidocaine hcl soln %^ lidocaine hcl viscous soln %^ de Cantidad lidocaine oint 5%^ lidocaine patch 5%^ lidocaine-prilocaine cream.5-.5%^ Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg^ buprenorphine hcl sl tab mg^ buprenorphine hcl sl tab 8 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab -0.5 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8- mg^ bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg^ BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 7.5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 10 mcg/hr de Cantidad BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 15 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 0 mcg/hr CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x pack disulfiram tab 50 mg^ disulfiram tab 500 mg^ naloxone hcl inj 0. mg/ml^ naloxone hcl inj 1 mg/ml^ naltrexone hcl tab 50 mg^ NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg ( mg delivered) NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -1 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 6

17 SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 8- mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 1-3 mg VIVITROL - naltrexone for im extended release susp 380 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/ml (50 mg/ml)^ amikacin sulfate inj 1 gm/ml (50 mg/ml)^ amoxicillin (trihydrate) cap 50 mg^ amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) for susp 15 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 50 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg^ amoxicillin & k clavulanate chew tab mg^ 5 de Cantidad amoxicillin & k clavulanate chew tab mg^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ AMPICILLIN - ampicillin for susp 15 mg/5ml AMPICILLIN - ampicillin for susp 50 mg/5ml ampicillin & sulbactam sodium for inj -1 gm^ ampicillin cap 50 mg^ ampicillin cap 500 mg^ AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln gm ampicillin sodium for inj 50 mg^ ampicillin sodium for inj 500 mg^ 015 de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 7

18 015 ampicillin sodium for inj 1 gm^ ampicillin sodium for inj gm^ ampicillin sodium for iv soln 10 gm^ AVELOX - moxifloxacin hcl 3 00 mg/50ml in sodium chloride 0.8% inj AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 1 gm/50 ml AZACTAM - aztreonam in dextrose inj gm/50 ml AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin for susp 100 mg/5ml^ azithromycin for susp 00 mg/5ml^ azithromycin iv for soln 500 mg^ azithromycin tab 50 mg^ azithromycin tab 500 mg^ azithromycin tab 600 mg^ aztreonam for inj 1 gm^ aztreonam for inj gm^ BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml de Cantidad BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml cefaclor cap 50 mg^ cefaclor cap 500 mg^ cefadroxil cap 500 mg^ cefadroxil for susp 50 mg/5ml^ cefadroxil for susp 500 mg/5ml^ cefadroxil tab 1 gm^ cefazolin sodium for inj 500 mg^ cefazolin sodium for inj 1 gm^ cefazolin sodium for inj 10 gm^ cefazolin sodium for inj 0 gm^ cefdinir cap 300 mg^ cefdinir for susp 15 mg/5ml^ cefdinir for susp 50 mg/5ml^ cefepime hcl for inj 1 gm^ cefepime hcl for inj gm^ cefotaxime sodium for inj 500 mg^ cefotaxime sodium for inj 1 gm^ cefotaxime sodium for inj gm^ cefotaxime sodium for inj 10 gm^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 8

19 015 cefoxitin sodium for inj 10 gm^ cefoxitin sodium for iv soln 1 gm^ cefoxitin sodium for iv soln gm^ cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil tab 100 mg^ cefpodoxime proxetil tab 00 mg^ cefprozil for susp 15 mg/5ml^ cefprozil for susp 50 mg/5ml^ cefprozil tab 50 mg^ cefprozil tab 500 mg^ ceftazidime for inj 1 gm^ ceftazidime for inj gm^ ceftazidime for inj 6 gm^ ceftazidime for iv soln 1 gm^ ceftazidime for iv soln gm^ CEFTRIAXONE IN ISO- OSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 0 mg/ml CEFTRIAXONE IN ISO- OSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 0 mg/ml ceftriaxone sodium for inj 50 mg^ de Cantidad ceftriaxone sodium for inj 500 mg^ ceftriaxone sodium for inj 1 gm^ ceftriaxone sodium for inj gm^ ceftriaxone sodium for inj 10 gm^ ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm^ ceftriaxone sodium for iv soln gm^ CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm and dextrose 3.7% CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln gm and dextrose.% cefuroxime axetil tab 50 mg^ cefuroxime axetil tab 500 mg^ cefuroxime sodium for inj 750 mg^ cefuroxime sodium for inj 1.5 gm^ cefuroxime sodium for inj 7.5 gm^ cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm^ cephalexin cap 50 mg^ cephalexin cap 500 mg^ cephalexin cap 750 mg^ cephalexin for susp 15 mg/5ml^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 9

20 015 cephalexin for susp 50 mg/5ml^ CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml)^ ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml)^ ciprofloxacin hcl tab 100 mg^ ciprofloxacin hcl tab 50 mg^ ciprofloxacin hcl tab 500 mg^ ciprofloxacin hcl tab 750 mg^ ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)^ ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr hr 500 mg^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr hr 1000 mg^ ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w^ de Cantidad ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w^ CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 1 gm/50ml CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln gm/50ml clarithromycin for susp 15 mg/5ml^ clarithromycin for susp 50 mg/5ml^ clarithromycin tab sr hr 500 mg^ clarithromycin tab 50 mg^ clarithromycin tab 500 mg^ clindamycin hcl cap 75 mg^ clindamycin hcl cap 150 mg^ clindamycin hcl cap 300 mg^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml^ clindamycin phosphate inj 300 mg/ml^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 10

21 015 clindamycin phosphate inj 600 mg/ml^ clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml^ clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml^ clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate vaginal cream %^ colistimethate sodium for inj 150 mg^ CUBICIN - daptomycin for iv soln mg DALVANCE - dalbavancin hcl for 5 iv soln 500 mg demeclocycline hcl tab 150 mg^ demeclocycline hcl tab 300 mg^ dicloxacillin sodium cap 50 mg^ dicloxacillin sodium cap 500 mg^ DIFICID - fidaxomicin tab 00 mg 5 doxycycline hyclate cap 50 mg^ doxycycline hyclate cap 100 mg^ doxycycline hyclate for inj 100 mg^ doxycycline hyclate tab 0 mg^ de Cantidad doxycycline hyclate tab 100 mg^ doxycycline monohydrate cap 50 mg^ doxycycline monohydrate cap 75 mg^ doxycycline monohydrate cap 100 mg^ doxycycline monohydrate cap 150 mg^ doxycycline monohydrate tab 50 mg^ doxycycline monohydrate tab 75 mg^ doxycycline monohydrate tab 100 mg^ doxycycline monohydrate tab 150 mg^ E.E.S. GRANULES - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 mg/5ml ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 50 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 mg/5ml de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 11

22 015 ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 mg/5ml ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 1000 mg ERYTHROCIN STEARATE - erythromycin stearate tab 50 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 50 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg FORTAZ - ceftazidime for inj 500 mg FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 1 gm/50ml FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj gm/50ml gentamicin in saline inj 0.8 mg/ ml^ gentamicin in saline inj 1 mg/ml^ gentamicin in saline inj 1. mg/ ml^ gentamicin in saline inj 1.6 mg/ ml^ de Cantidad gentamicin sulfate inj 10 mg/ml^ gentamicin sulfate inj 0 mg/ml^ gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ ml^ GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE - gentamicin in saline inj 0.9 mg/ ml GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE - gentamicin in saline inj 1. mg/ ml imipenem-cilastatin intravenous for soln 50 mg^ imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg^ INVANZ - ertapenem sodium for inj 1 gm INVANZ - ertapenem sodium for iv inj 1 gm KANAMYCIN SULFATE - kanamycin sulfate inj 333 mg/ml levofloxacin in d5w iv soln 50 mg/50ml^ levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml^ levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml^ levofloxacin iv soln 5 mg/ml^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 1

23 015 levofloxacin oral soln 5 mg/ml^ levofloxacin tab 50 mg^ levofloxacin tab 500 mg^ levofloxacin tab 750 mg^ linezolid iv soln mg/ml 5 linezolid tab 600 mg MEFOXIN - cefoxitin sodium iv soln 1 gm/50ml in dextrose gm/50ml MEFOXIN - cefoxitin sodium iv soln gm/50ml in dextrose 1.1 gm/50ml meropenem iv for soln 500 mg^ meropenem iv for soln 1 gm^ methenamine hippurate tab 1 gm^ METRO IV - metronidazole in nacl 0.7% iv soln 500 mg/100ml metronidazole cap 375 mg^ metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml^ metronidazole tab 50 mg^ metronidazole tab 500 mg^ metronidazole vaginal gel 0.75%^ minocycline hcl cap 50 mg^ minocycline hcl cap 75 mg^ de Cantidad minocycline hcl cap 100 mg^ minocycline hcl tab 50 mg^ minocycline hcl tab 75 mg^ minocycline hcl tab 100 mg^ moxifloxacin hcl tab 00 mg^ NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln gm nafcillin sodium for inj 1 gm^ nafcillin sodium for inj gm^ nafcillin sodium for inj 10 gm^ neomycin sulfate tab 500 mg^ de Cantidad neomycin-polymyxin b gu irrigation soln^ nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# nitrofurantoin susp 5 mg/5ml# ofloxacin tab 00 mg^ paromomycin sulfate cap 50 mg^ penicillin g potassium for inj unit^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 13

24 015 penicillin g potassium for inj unit^ PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 0000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj 0000 unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G SODIUM - penicillin g sodium for inj unit penicillin v potassium for soln 15 mg/5ml^ penicillin v potassium for soln 50 mg/5ml^ penicillin v potassium tab 50 mg^ penicillin v potassium tab 500 mg^ piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm^ piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj gm^ de Cantidad piperacillin sodium-tazobactam sodium for inj -0.5 gm^ SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 00 mg SIVEXTRO - tedizolid phosphate 5 for iv soln 00 mg STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim susp 00-0 mg/5ml^ sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg^ sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg^ SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM - sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml SUPRAX - cefixime cap 00 mg SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg SUPRAX - cefixime chew tab 00 mg SYNERCID - quinupristindalfopristin for inj 500 mg ( mg) 5 de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 1

25 TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 00 mg TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 50 mg TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 500 mg tobramycin sulfate for inj 1. gm^ tobramycin sulfate inj 10 mg/ml^ tobramycin sulfate inj 80 mg/ml (0 mg/ml)^ tobramycin sulfate inj 1. gm/30ml (0 mg/ml)^ tobramycin sulfate inj gm/50ml (0 mg/ml)^ TOBRAMYCIN SULFATE/ SODIUM - tobramycin sulfate inj 0.8 mg/ml in saline trimethoprim tab 100 mg^ TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg vancomycin hcl cap 15 mg 5 vancomycin hcl cap 50 mg 5 vancomycin hcl for inj 500 mg^ vancomycin hcl for inj 1000 mg^ vancomycin hcl for inj 5000 mg^ vancomycin hcl for inj 10 gm^ de Cantidad VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose inj 500 mg/100ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose inj 750 mg/150ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose inj 1 gm/00ml XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg ZINACEF - cefuroxime in sterile water inj 1.5 gm/50ml ZOSYN - piperacillin sodtazobactam sod in dex iv soln -0.5gm/50ml ZOSYN - piperacillin sodtazobactam sod in dex iv soln -0.5gm/100ml ZOSYN - piperacillin sodtazobactam sod in dex iv sol gm/50ml ZYVOX - linezolid tab 600 mg ZYVOX - linezolid for susp 100 mg/5ml ZYVOX - linezolid iv soln mg/ml 5 Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 00 mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 15

26 015 APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 00 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg BANZEL - rufinamide susp 5 0 mg/ml BANZEL - rufinamide tab 00 mg BANZEL - rufinamide tab 00 mg 5 carbamazepine cap sr 1hr 100 mg^ carbamazepine cap sr 1hr 00 mg^ carbamazepine cap sr 1hr 300 mg^ carbamazepine chew tab 100 mg^ carbamazepine susp 100 mg/5ml^ carbamazepine tab sr 1hr 00 mg^ carbamazepine tab sr 1hr 00 mg^ carbamazepine tab 00 mg^ CELONTIN - methsuximide cap 300 mg clonazepam orally disintegrating tab 0.15 mg^ de Cantidad clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg^ clonazepam orally disintegrating tab 1 mg^ clonazepam orally disintegrating tab mg^ de Cantidad clonazepam tab 0.5 mg^ clonazepam tab 1 mg^ clonazepam tab mg^ clorazepate dipotassium tab 3.75 mg^ clorazepate dipotassium tab 7.5 mg^ clorazepate dipotassium tab 15 mg^ DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system 10 mg DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system 0 mg DIASTAT PEDIATRIC - diazepam rectal gel delivery system.5 mg DIAZEPAM - diazepam soln 1 mg/ml DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system.5 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 16

27 DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 10 mg DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 0 mg de Cantidad diazepam conc 5 mg/ml^ diazepam tab mg^ diazepam tab 5 mg^ diazepam tab 10 mg^ DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg divalproex sodium cap sprinkle 15 mg^ divalproex sodium tab delayed release 15 mg^ divalproex sodium tab delayed release 50 mg^ divalproex sodium tab delayed release 500 mg^ divalproex sodium tab sr hr 50 mg^ divalproex sodium tab sr hr 500 mg^ ethosuximide cap 50 mg^ ethosuximide soln 50 mg/5ml^ felbamate susp 600 mg/5ml^ felbamate tab 00 mg^ felbamate tab 600 mg^ fosphenytoin sodium inj 100 mg/ml^ fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml^ FYCOMPA - perampanel tab mg FYCOMPA - perampanel tab mg FYCOMPA - perampanel tab 6 mg FYCOMPA - perampanel tab 8 mg FYCOMPA - perampanel tab 10 mg FYCOMPA - perampanel tab 1 mg gabapentin cap 100 mg^ gabapentin cap 300 mg^ gabapentin cap 00 mg^ gabapentin oral soln 50 mg/5ml^ gabapentin tab 600 mg^ gabapentin tab 800 mg^ GABITRIL - tiagabine hcl tab 1 mg GABITRIL - tiagabine hcl tab 16 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg 015 de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 17

28 015 LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg LAMICTAL ODT - lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg lamotrigine orally disintegrating tab 5 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 50 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg^ lamotrigine orally disintegrating tab 00 mg^ lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg^ lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg^ lamotrigine tab 5 mg^ lamotrigine tab 100 mg^ lamotrigine tab 150 mg^ lamotrigine tab 00 mg^ LEVETIRACETAM - levetiracetam in sodium chloride iv soln 500 mg/100ml LEVETIRACETAM - levetiracetam in sodium chloride iv soln 1000 mg/100ml de Cantidad LEVETIRACETAM - levetiracetam in sodium chloride iv soln 1500 mg/100ml levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml)^ levetiracetam oral soln 100 mg/ ml^ levetiracetam tab 50 mg^ levetiracetam tab 500 mg^ levetiracetam tab 750 mg^ levetiracetam tab 1000 mg^ LYRICA - pregabalin soln 0 mg/ 3 ml LYRICA - pregabalin cap 5 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 50 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 75 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 100 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 150 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 00 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 5 mg 3 LYRICA - pregabalin cap 300 mg 3 ONFI - clobazam suspension.5 mg/ml de Cantidad ONFI - clobazam tab 5 mg ONFI - clobazam tab 10 mg ONFI - clobazam tab 0 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 18

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