COMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) Preferred Secure Option (HMO) Llamada gratuita: , TTY 711

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1 05 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) Preferred Secure Option (HMO) Importante: este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente de Preferred Secure Option al: Llamada gratuita: , TTY 7 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Número de id. de presentación de archivo del formulario aprobado por Medicare , versión 8 Y0066_06_6565_FINAL_M7.6SP Última actualización: de julio de 05

2 Este documento incluye una lista completa de los s (formulario) de nuestro plan y está actualizado al de julio de 05. Para obtener un formulario (lista de s) actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada. Cuando en esta lista de s (formulario) decimos nosotros o nuestro, nos referimos a UnitedHealthcare. Cuando decimos plan o nuestro plan, nos referimos a Preferred Secure Option. Nota para los miembros actuales: nuestra lista de s cubiertos se llama Formulario. De manera abreviada, la denominamos lista de s. Esta lista completa de s cambió con respecto a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los s que usted toma. Usted generalmente debe ir a farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados.

3 FORMULARIO COMPLETO (lista de s) de Preferred Secure Option Un formulario es una lista de s cubiertos que seleccionó su plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con s recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Para abreviar, la denominamos lista de s. Su plan generalmente cubrirá los s de nuestro formulario (lista de s) siempre que sean médicamente necesarios, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus s recetados, consulte el documento Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Este documento es una lista completa de los s que cubre su plan. Para que su sea cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completa de s. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red. Para averiguar si su está cubierto:. Vea si su figura en esta lista completa de s.. Visite el sitio web de su plan. Puede usar herramientas por internet para buscar sus s. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada y contraportada.. Llame al Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada.

4 Cuándo puede cambiar la lista de s Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la lista de s durante el año del plan. Si se producen cambios en la lista de s, como actualizaciones periódicas o los miembros podrán enterarse a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB), los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producen cambios en la lista de s fuera de las actualizaciones periódicas o posiblemente los miembros recibirán una correspondencia especial. La lista de s puede cambiar durante el año si su plan: Agrega un nuevo a medida que aparecen en el mercado, incluidos nuevos s genéricos. Elimina un de la lista porque se determina que es ineficaz. Cambia los requisitos de un. Pasa un a un nivel diferente. Por lo general, si está tomando un que figura en la lista de s 05 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 05, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios en la lista de s, como la eliminación de un de la lista de s, no afectarán a los miembros que estén tomando el en ese momento. Para esos miembros, seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los s que estaban disponibles cuando eligió su plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos s de nuestra lista de s, o agregamos un requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada en un, o pasamos un a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) declara que un de nuestra lista de s no es seguro, o si el fabricante del lo retira del mercado, su plan eliminará inmediatamente el de la lista de s y notificará a los miembros que toman el. La lista de s adjunta está actualizado a la fecha impresa en la portada y la contraportada. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre su plan, comuníquese con el Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada y la contraportada de esta lista de s.

5 es de s y etapas de pago de s La cantidad que usted paga por un cubierto dependerá de: La etapa de pago de s en que usted se encuentra. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de s. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que se encuentre. El nivel al que pertenece su. Cada cubierto pertenece a uno de cuatro niveles de s. Cada nivel puede tener una cantidad de copago o coaseguro diferente. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles. Para obtener más información sobre la cobertura de s y las cantidades de copago o coaseguro de cada nivel, consulte su Evidencia de Cobertura 5 Incluye : Genéricos preferidos : De marca preferidos : De marca no preferidos : De especialidad La mayoría de los s genéricos. Muchos s de marca comunes, llamados s de marca preferidos, y algunos s genéricos de mayor costo. Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos. Además, los s compuestos que reúnen los requisitos de la Parte D están cubiertos en el nivel. Medicamentos exclusivos o de costo muy alto. Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional Si reúne los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus s recetados, es posible que sus copagos y coaseguros sean más bajos. Los miembros que reúnen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar los s recetados. (Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos [Low Income Subsidy Rider, LIS Rider]). Léala para conocer sus costos. También puede comunicarse con el Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. 5

6 6 Cómo usar la lista de s Usted cuenta con dos formas de encontrar sus s recetados en esta lista de s:. Condición de salud: Consulte la sección Medicamentos cubiertos por condición de salud, que comienza en la página, para buscar s de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los s que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría Medicamentos cardiovasculares y después busque debajo del título Medicamentos para el control del colesterol.. Lista alfabética (índice): Si no sabe bien en qué categoría buscar, consulte la sección Índice de s cubiertos, que comienza en la página 9. Encuentre el nombre de su. Al lado del está el número de página donde se encuentra. Números de páginas importantes Medicamentos cubiertos por condición de salud...-7 Índice de s cubiertos Medicamentos genéricos Su plan cubre s genéricos y de marca. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) porque tienen los mismos ingredientes activos que los s de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los s de marca. Hable con su médico para ver si alguno de los s de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la lista de s para asegurarse de estar tomando el que necesita por la menor cantidad de dinero. En la lista, los s de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). 6

7 Dummy Restricciones en su cobertura Es posible que algunos de los s de su plan tengan requisitos adicionales en la cobertura. Si su tiene requisitos, encontrará códigos en la columna requeridas, de la lista de s. Los códigos y sus significados se muestran a continuación. B/D - Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (s recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este para que el plan se asegure de que el sea cubierto correctamente por Medicare. 7 LA - Acceso limitado Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos establece que el solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el se considera de acceso limitado. Este tipo de s puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. PA - Autorización previa El plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos s. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el. QL - Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este por un copago/coaseguro o durante una cierta cantidad de días. Estos límites pueden aplicarse para asegurar el uso seguro y eficaz del. Si su médico receta una cantidad mayor que ésta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. ST - Terapia escalonada Puede haber s eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos s eficaces de menor costo antes de que el plan cubra otro. Si usted ya probó otros s o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este. HRM - Medicamento de alto riesgo Este es conocido como un de alto riesgo (High Risk Medication, HRM) para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Le sugerimos que hable con su médico para ver si hay otro disponible para tratar su condición. Nota: Si usted es mayor de 65 años, tendrá que obtener una autorización previa o una excepción al formulario de parte del plan de salud antes de tomar un de alto riesgo. Si es menor de 65 años, el requisito de autorización previa no se aplicará a usted hasta la primera vez que surta una receta después de haber cumplido los 65 años. 7

8 8 Para saber si su tiene requisitos adicionales, consulte la sección Medicamentos cubiertos por condición de salud que comienza en la página. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las a s cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en internet que explican nuestras de autorización previa y terapia escalonada. Puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y la contraportada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección Cómo solicitar una excepción a la lista de s de Preferred Secure Option en la página siguiente o la Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un que tiene un requisito o límite, es posible que deba pagar el costo total del. Si su no está en la lista de s Si su no está incluido en este formulario completo (lista de s cubiertos), debe comunicarse con el Servicio al Cliente y preguntar si su está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la lista de s, aparece en la portada y contraportada. Si le informan que su plan no cubre el, usted tiene dos opciones:. Pedir a su plan una lista de s similares que estén cubiertos. Muéstrele la lista a su médico y pídale que le recete uno de los s adecuados de la lista.. Pedir a su plan que haga una excepción y cubra su. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción 8

9 Cómo solicitar una excepción a la lista de s de Preferred Secure Option A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un que normalmente su plan no proporciona. En este caso, su plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). 9 Puede pedir a su plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar a su plan. Excepción al formulario: Puede pedir a su plan que cubra su aunque no esté en la lista de s. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción de nivel: Puede pedir a su plan que cubra un del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este no está en el nivel de s de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el. Excepción de utilización: Puede pedir a su plan que anule las de cobertura o los límites de su. Por ejemplo, su plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos s. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedir a su plan que anule el límite y cubra una cantidad mayor. Por lo general, su plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los s alternativos incluidos en la lista de s de su plan, el de menor costo compartido o las adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos. Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, excepción de nivel o excepción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, excepción de nivel o excepción de utilización, su médico o profesional que receta debe presentar una declaración que respalde su solicitud. Recibir una decisión de cobertura Por lo general, su plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 7 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus s. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si su plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las horas posteriores a que su plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional que receta sus s. 9

10 0 Qué ocurre mientras habla con su medico para cambiar de o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en su plan, es posible que esté tomando s que no están en la lista de s. O quizás esté tomando un que está en la lista de s pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un adecuado que su plan cubra, o solicitar una excepción al formulario para que su plan cubra el que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que su plan cubra su en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los s que no estén la lista de s, o si sus posibilidades de obtener sus s son limitadas, su plan cubrirá un suministro temporal de 0 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 0 días, su plan no pagará estos s, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, es posible que su plan le permita resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un máximo de un suministro de transición de 9 y podría ser hasta 98 días del conforme al incremento del suministro (a menos que su receta sea por menos días). Su plan también cubrirá más de un resurtido de estos s durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un que no está en la lista de s o si sus posibilidades de obtener los s son limitadas pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, su plan cubrirá un suministro de emergencia de días del (a menos que su receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Otras transiciones Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un que no está en la lista de s, o si le resulta difícil obtener sus s, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 0 días, que le dará tiempo para hablar con su medico sobre otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. 0

11 Medicamentos con dosis diferentes a 0 días Medicamentos envasados en un suministro extendido de días Algunos s vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 0 días. Cuando usted surte estos s, es posible que tenga que pagar más que un copago por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada y la contraportada. Costo compartido diario de s orales surtidos por menos de un suministro de 0 días Los s que vienen en presentación sólida para su administración oral (p. ej., tableta o cápsula) se pueden surtir en un suministro de menos de 0 días. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes s:. Dosis orales sólidas de antibióticos.. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación. Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de s recetados de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.. Si tiene preguntas sobre su plan, llámenos al número gratuito , TTY 7, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en internet en Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, visite o llame a Medicare al , TTY , las horas del día, los 7 días de la semana.

12 track Celebrex Celecoxib Diclofenac Potassium Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium ER Diclofenac Sodium/Misoprostol Diflunisal Etodolac Etodolac ER Flurbiprofen Ibuprofen Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Meloxicam Meloxicam Nabumetone Medicamentos cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (lista de s) a continuación proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por su plan. Si tiene dificultad para encontrar su en la lista, consulte la sección Índice de s cubiertos, que comienza en la página 9. La primera columna del cuadro detalla el nombre del. Los s de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Crestor) y los s genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La información de la segunda columna del cuadro le indica en qué nivel de cobertura se encuentra su. La columna requeridas, le muestra si su plan tiene algún requisito especial de cobertura para el. Si se aplican límites de cantidad a un, las cantidades de restricción se indican en las páginas del cuadro. track Analgésicos: s para tratar Etodolac ER el dolor, la inflamación y las Flurbiprofen ( condiciones musculares y articulares Ibuprofen (suspensión, Medicamentos antiinflamatorios no 00mg tableta, 600mg esteroideos: analgésicos y tableta, 800mg antiinflamatorios Celebrex QL Ketoprofen (cápsula Celecoxib (cápsula) QL de liberación Diclofenac Potassium inmediata) Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium ER Diclofenac Sodium/ Misoprostol Diflunisal ( Etodolac (liberación inmediata) Ketorolac Tromethamine (5mg/ ml inyección, 0mg/ml Meloxicam ( Meloxicam (suspensión) Nabumetone ( PA Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7.

13 track Naproxen Naproxen DR Naproxen Sodium Oxaprozin Piroxicam Sulindac Exalgo Fentanyl Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Levorphanol Tartrate Methadone HCl Methadone HCl Morphine Sulfate ER Tablet Naproxen (suspensión, Naproxen DR Naproxen Sodium (75mg tableta, 550mg Oxaprozin Piroxicam (cápsula) Sulindac ( Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos Exalgo QL Fentanyl (00mcg/hr parche 7 horas, mcg/hr parche 7 horas, 5mcg/hr parche 7 horas, QL 50mcg/hr parche 7 horas, 75mcg/hr parche 7 horas) Hydromorphone HCl ER (mg tableta de liberación prolongada horas, disuasivo del abuso de sustancias, 6mg tableta de liberación prolongada QL horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (mg tableta de liberación prolongada QL horas, disuasivo del abuso de sustancias) Levorphanol Tartrate ( QL Methadone HCl (solución oral, QL Methadone HCl ( Morphine Sulfate ER tableta (genérico MS QL Contin) Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7.

14 track Morphine Sulfate ER 0mg Capsule Extended Release Hour, 0mg Capsule Extended Release Hour, 0mg Capsule Extended Release Hour, 50mg Capsule Extended Release Hour, 60mg Capsule Extended Release Hour, 80mg Capsule Extended Release Hour Morphine Sulfate ER 00mg Capsule Extended Release Hour Nucynta ER Opana ER Tramadol HCl ER 00mg, 00mg Tablet Extended Release Hour Tramadol HCl ER 00mg Tablet Extended Release Hour Abstral Acetaminophen/Codeine Actiq Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate Codeine Sulfate Duramorph Endocet Endodan Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Fentora Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Morphine Sulfate ER 0mg cápsula de liberación prolongada horas, 0mg cápsula de liberación prolongada horas, 0mg cápsula de liberación prolongada horas, 50mg QL cápsula de liberación prolongada horas, 60mg cápsula de liberación prolongada horas, 80mg cápsula de liberación prolongada horas (Kadian genérico) Morphine Sulfate ER 00mg cápsula de liberación prolongada QL horas (Kadian genérico) Nucynta ER QL Opana ER (resistente a QL partirse) Tramadol HCl ER 00mg, 00mg tableta de liberación QL prolongada horas (Ultram ER genérico) Tramadol HCl ER 00mg tableta de liberación prolongada QL horas (Ryzolt genérico) Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral PA, QL Acetaminophen/ Codeine QL Actiq PA, QL Butorphanol Tartrate (solución nasal) QL Butorphanol Tartrate ( Codeine Sulfate ( QL Duramorph Endocet (5mg-0mg tableta, 5mg-5mg tableta, QL 5mg-7.5mg Endodan QL Fentanyl Citrate Oral Transmucosal PA, QL Fentora PA, QL Hydrocodone/ Acetaminophen (5mg/5ml-7.5mg/ 5ml solución oral, 00mg-0mg tableta, 00mg-5mg tableta, QL 00mg-7.5mg tableta, 5mg-0mg tableta, 5mg-.5mg tableta, 5mg-5mg tableta, 5mg-7.5mg Hydrocodone/ Ibuprofen (7.5mg-00mg QL Hydromorphone HCl ( QL Hydromorphone HCl (500mg/50ml

15 track Hydromorphone HCl Lazanda Lorcet Lorcet HD Lorcet Plus Lortab Morphine Sulfate Morphine Sulfate Morphine Sulfate Morphine Sulfate Nalbuphine HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Oxymorphone HCl Roxicet Roxicet Subsys Tramadol HCl Tramadol HCl/Acetaminophen Trezix Lidocaine Lidocaine 5 Hydromorphone HCl Oxycodone/ QL (líquido) Acetaminophen Lazanda PA, QL (5mg-0mg tableta, QL 5mg-.5mg tableta, Lorcet QL 5mg-5mg tableta, Lorcet HD QL 5mg-7.5mg Lorcet Plus QL Oxycodone/Aspirin QL Lortab ( QL Oxycodone/Ibuprofen QL Morphine Sulfate QL Oxymorphone HCl (solución oral) QL (liberación inmediata) Morphine Sulfate QL Roxicet ( QL (5mg Roxicet (solución oral) QL Morphine Sulfate QL Subsys (00mcg (0mg líquido, 00mcg Morphine Sulfate líquido, 00mcg (0mg/ml PA, QL líquido, 600mcg inyección, mg/ml líquido, 800mcg inyección, mg/ml líquido) inyección, 8mg/ml Tramadol HCl (tableta de liberación QL Nalbuphine HCl inmediata) ( Tramadol HCl/ Oxycodone HCl QL QL Acetaminophen (cápsula, Trezix QL Oxycodone HCl QL (concentrado) Anestésicos: s para adormecer Oxycodone HCl QL (solución oral) Anestésicos locales Lidocaine (ungüento) Lidocaine (parche) PA, QL Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 5

16 5tRACK Lidocaine % Viscous Solution Lidocaine HCl Lidocaine HCl Lidocaine HCl Lidocaine/Prilocaine Acamprosate Calcium DR Disulfiram Naltrexone HCl Vivitrol Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Naloxone HCl Suboxone Buproban Chantix Chantix Continuing Month Pak Chantix Starting Month Pak Nicotrol Inhaler Amikacin Sulfate Bethkis Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/NaCl Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Paromomycin Sulfate Streptomycin Sulfate 6 Lidocaine % Viscous Solution Lidocaine HCl (solución externa) Lidocaine HCl (0.5% inyección, % B/D, PA Lidocaine HCl (gel) Lidocaine/Prilocaine (crema) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias: s para sobredosis o disuasivos Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Acamprosate Calcium DR Disulfiram ( Naltrexone HCl ( Vivitrol PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos: antídotos/disuasivos/ protectores Buprenorphine HCl ( Buprenorphine HCl (tableta sublingual) QL Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl QL Naloxone HCl (mg/ ml Suboxone QL Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban Chantix (0.5mg tableta, mg Chantix Continuing Month Pak Chantix Starting Month Pak Nicotrol Inhaler Antibacterianos: s para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Amikacin Sulfate (500mg/ml Bethkis B/D, PA Gentak Gentamicin Sulfate (crema, ungüento, solución oftálmica) Gentamicin Sulfate ( Gentamicin Sulfate/ NaCl (0.9mg/ml-0.9% inyección,.mg/ ml-0.9% inyección,.6mg/ml-0.9% inyección, mg/ ml-0.9% Isotonic Gentamicin (0.8mg/ml-0.9% inyección,.mg/ ml; 0.9% Neomycin Sulfate ( Paromomycin Sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate ( 6

17 6tRACK TOBI TOBI Podhaler Tobradex Tobramycin Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate/NaCl Tobrex Altabax BACiiM Bacitracin Bacitracin Bactroban Nasal Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin HCl Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium Cubicin Dalvance Doribax Flagyl ER Lincocin Linezolid Methenamine Hippurate Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal 7 TOBI B/D, PA TOBI Podhaler PA Tobradex (ungüento) Tobramycin (solución para nebulizador) Tobramycin Sulfate (solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (0mg/ml inyección, 80mg/ml Tobramycin Sulfate/ NaCl Tobrex (ungüento) B/D, PA Antibacterianos, otros: antibióticos Altabax BACiiM Bacitracin (ungüento) Bacitracin ( Bactroban Nasal PA Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin HCl (cápsula) Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate (solución externa, gel, loción, hisopo) Clindamycin Phosphate (crema) Clindamycin Phosphate (50mg/ml Clindamycin Phosphate in D5W Colistimethate Sodium ( Cubicin B/D, PA Dalvance PA Doribax (500mg Flagyl ER Lincocin Linezolid PA Methenamine Hippurate Metronidazole ( Metronidazole (cápsula) Metronidazole (crema, gel, loción) Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 7

18 7tRACK Mupirocin Mupirocin Neomycin/Polymyxin B Sulfates Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin Monohydrate Noritate Polymyxin B Sulfate Primsol Sulfamylon Synercid Tinidazole Trimethoprim Tygacil Vancocin HCl Vancomycin HCl Vancomycin HCl Vandazole Xifaxan Zyvox Zyvox Cefaclor Cefaclor ER Cefadroxil Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir Cefditoren Pivoxil Cefepime Cefixime Cefotaxime Sodium Cefotetan Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime 8 Mupirocin (ungüento) Cefaclor ER Mupirocin (crema) Cefadroxil (cápsula) Neomycin/Polymyxin Cefadroxil (suspensión B Sulfates reconstituida) Nitrofurantoin Cefazolin Sodium HRM (suspensión) (0gm inyección, gm Nitrofurantoin inyección, gm-5% Macrocrystals (50mg QL, HRM inyección, 500mg cápsula) Nitrofurantoin Cefdinir QL, HRM Monohydrate Cefditoren Pivoxil Noritate (00mg Polymyxin B Sulfate ( Primsol Sulfamylon (crema) Synercid Tinidazole ( Trimethoprim ( Tygacil Vancocin HCl PA Vancomycin HCl (000mg inyección, 0gm inyección, B/D, PA 500mg Vancomycin HCl (cápsula) PA Vandazole Xifaxan PA Zyvox (inyección, suspensión PA reconstituida) Zyvox ( PA, QL Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos Cefaclor (cápsula) Cefepime (gm inyección, gm/ 50ml-5% inyección, gm inyección, gm/ 50ml-5% Cefixime Cefotaxime Sodium (gm inyección, gm inyección, 500mg Cefotetan Cefoxitin Sodium (0gm inyección, gm inyección, gm Cefoxitin Sodium (gm-% inyección, gm-.% Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime (gm inyección, gm inyección, 6gm 8

19 8tRACK Ceftazidime/Dextrose Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin Fortaz Suprax Suprax Tazicef Zerbaxa Azactam in Iso-Osmotic Dextrose Aztreonam Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER Ampicillin Ampicillin Sodium Ampicillin/Sulbactam Bactocill in Dextrose Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A 9 Ceftazidime/ Dextrose Ceftriaxone Sodium ( Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium (.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg Cephalexin (cápsula, suspensión reconstituida) Fortaz (gm inyección, gm inyección, 6gm Suprax (cápsula, 500mg/ 5ml suspensión reconstituida) Suprax (00mg/5ml suspensión reconstituida, 00mg/ 5ml suspensión reconstituida, tableta masticable) Tazicef (gm inyección, gm inyección, 6gm Zerbaxa PA Beta-lactámicos, otros: antibióticos Azactam in Iso- Osmotic Dextrose Aztreonam (gm Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem (500mg Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER Ampicillin Ampicillin Sodium (0gm inyección, 5mg inyección, gm Ampicillin/Sulbactam Bactocill in Dextrose (gm/ 50ml Bactocill in Dextrose (gm/ 50ml Bicillin C-R Bicillin L-A Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 9

20 9tRACK Dicloxacillin Sodium Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium Nallpen/Dextrose Oxacillin Sodium Penicillin G Potassium Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Potassium Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium Zosyn Azasite Azithromycin Azithromycin Clarithromycin Clarithromycin ER Dificid E.E.S. 00 E.E.S. Granules Ery Pad % Ery-Tab EryPed Erythrocin Lactobionate Erythrocin Stearate Erythromycin Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Ilotycin Zmax Avelox Avelox Avelox ABC Pack Besivance Ciloxan Cipro 0 Dicloxacillin Sodium Azithromycin Nafcillin Sodium (gm (suspensión reconstituida, Nafcillin Sodium Azithromycin (500mg (0gm Nallpen/Dextrose Clarithromycin (gm/50ml (suspensión reconstituida, Oxacillin Sodium Clarithromycin ER (0gm inyección, gm Dificid PA E.E.S. 00 Penicillin G Potassium E.E.S. Granules ( unidades Ery Pad % Penicillin G Ery-Tab Potassium in Iso- EryPed Osmotic Dextrose Erythrocin (0000 unidades/ml Lactobionate (500mg inyección, unidades/ml Erythrocin Stearate Erythromycin (solución Penicillin G Procaine externa, gel, ungüento) Penicillin G Sodium Erythromycin Base Penicillin V Potassium Erythromycin Piperacillin Sodium/ Ethylsuccinate Tazobactam Sodium ( (gm-0.75gm Ilotycin inyección, gm-0.5gm Zmax Quinolonas: antibióticos Zosyn (gm-0.75gm Avelox ( inyección, 5%-gm/ Avelox ( 50ml-0.5gm/50ml Avelox ABC Pack inyección, 5%-gm/ Besivance 50ml-0.75gm/50ml Ciloxan (ungüento) Macrólidos: antibióticos Cipro (suspensión Azasite reconstituida) 0

21 0 track Ciprofloxacin Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W Factive Gatifloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin in D5W Moxeza Moxifloxacin HCl Ofloxacin Vigamox Silver Sulfadiazine SSD Sulfacetamide Sodium Sulfadiazine Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Demeclocycline HCl Doxy 00 Doxycycline Doxycycline Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate DR Doxycycline Monohydrate Ciprofloxacin (00mg/ 0ml inyección, suspensión reconstituida) Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl (solución oftálmica, Ciprofloxacin I.V. in D5W (00mg/ 00ml-5% Factive Gatifloxacin Levofloxacin (solución oftálmica, solución oral, Levofloxacin ( Levofloxacin in D5W (5%-500mg/00ml Moxeza Moxifloxacin HCl ( Ofloxacin Vigamox Sulfonamidas: antibióticos Silver Sulfadiazine (crema) SSD Sulfacetamide Sodium (ungüento, solución oftálmica) Sulfadiazine ( Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (suspensión, Sulfamethoxazole/ Trimethoprim ( Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS Tetraciclinas: antibióticos Demeclocycline HCl Doxy 00 Doxycycline (suspensión reconstituida) Doxycycline (cápsula) Doxycycline Hyclate (cápsula) Doxycycline Hyclate (inyección, Doxycycline Hyclate DR Doxycycline Monohydrate (50mg tableta, 50mg tableta, 75mg Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7.

22 track Minocycline HCl Minocycline HCl Minocycline HCl ER Tetracycline HCl Vibramycin Fycompa Levetiracetam Levetiracetam Levetiracetam Levetiracetam ER Potiga Celontin Ethosuximide Zonisamide Diastat AcuDial Diastat Pediatric Diazepam Divalproex Sodium Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium ER Gabapentin Gabapentin Gabitril Gabitril Onfi Onfi Onfi Phenobarbital Primidone Sabril Tiagabine HCl Tiagabine HCl Valproate Sodium Valproic Acid Minocycline HCl (cápsula) Minocycline HCl ( Minocycline HCl ER Tetracycline HCl (cápsula) Vibramycin (jarabe) Antiepiléticos: s para tratar convulsiones Antiepiléticos, otros: s para controlar convulsiones Fycompa Levetiracetam (solución oral, Levetiracetam (000mg/ 00ml-750mg/ 00ml inyección, 500mg/ 00ml-50mg/ 00ml inyección, 500mg/ 00ml-80mg/ 00ml Levetiracetam (500mg/5ml Levetiracetam ER Potiga QL Modificadores del canal de calcio: s para controlar convulsiones Celontin Ethosuximide (cápsula, solución oral) Zonisamide (cápsula) Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA): s para controlar convulsiones Diastat AcuDial Diastat Pediatric Diazepam (gel) Divalproex Sodium Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium ER Gabapentin (cápsula, Gabapentin (solución oral) Gabitril (mg tableta, 6mg tableta, mg QL Gabitril (mg Onfi (suspensión) Onfi (0mg QL Onfi (0mg QL Phenobarbital (tónico, PA, HRM Primidone ( Sabril PA, QL, LA Tiagabine HCl (mg QL Tiagabine HCl (mg Valproate Sodium (00mg/ml Valproic Acid (cápsula, jarabe)

23 track Felbamate Felbamate Felbatol Lamictal ODT Lamictal Starter Kit Lamictal Starter Kit Lamotrigine Lamotrigine ODT Topiramate Trokendi XR Trokendi XR Aptiom Banzel Banzel Carbamazepine Carbamazepine ER Dilantin Reductores del glutamato: Trokendi XR s para controlar (00mg cápsula de convulsiones liberación Felbamate ( prolongada horas, 5mg Felbamate cápsula de (suspensión) liberación QL Felbatol prolongada (suspensión) horas, 50mg Lamictal ODT cápsula de (tableta QL liberación dispersable) prolongada Lamictal Starter Kit horas) (paquete azul, Trokendi XR paquete naranja) (00mg cápsula de Lamictal Starter Kit liberación QL (paquete verde) prolongada Lamotrigine (tableta de horas) liberación inmediata, Agentes del canal de sodio: tableta masticable) s para controlar Lamotrigine ODT QL convulsiones Topiramate (cápsula Aptiom QL de liberación inmediata Banzel (00mg esparcible, tableta de liberación inmediata) Banzel (suspensión, 00mg Carbamazepine (suspensión, tableta, tableta masticable) Carbamazepine ER Dilantin Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7.

24 track Dilantin Infatabs Dilantin-5 Epitol Equetro Fosphenytoin Sodium Oxcarbazepine Oxcarbazepine Peganone Phenytek Phenytoin Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium Extended Tegretol Tegretol-XR Vimpat Vimpat Donepezil HCl Exelon Galantamine Hydrobromide Rivastigmine Tartrate Namenda Namenda Namenda Titration Pak Namenda XR Namenda XR Titration Pack Bupropion HCl Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Forfivo XL Mirtazapine Mirtazapine ODT Emsam Marplan Phenelzine Sulfate Tranylcypromine Sulfate Brintellix Dilantin Infatabs Dilantin-5 Epitol Equetro Fosphenytoin Sodium (00mg pe/ml Oxcarbazepine ( Oxcarbazepine (suspe nsión) Peganone Phenytek Phenytoin (suspensión, tableta masticable) Phenytoin Sodium ( Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Tegretol (suspensión, Tegretol-XR Vimpat ( PA Vimpat (solución oral, QL Antidemenciales: s para tratar la enfermedad de Alzheimer y la demencia Inhibidores de la colinesterasa: s para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Donepezil HCl Exelon (parche horas) QL, ST Galantamine Hydrobromide Rivastigmine Tartrate Antagonistas de los receptores de N metil-d-aspartato (NMDA): s para la enfermedad de Alzheimer y la demencia Namenda (solución oral) PA Namenda ( PA Namenda Titration Pak PA Namenda XR PA Namenda XR Titration Pack PA Antidepresivos: s para tratar la depresión Antidepresivos, otros: antidepresivos Bupropion HCl ( Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Forfivo XL Mirtazapine ( Mirtazapine ODT Inhibidores de la monoaminooxidasa: antidepresivos Emsam Marplan Phenelzine Sulfate ( Tranylcypromine Sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI): antidepresivos Brintellix QL

25 track Citalopram Hydrobromide Escitalopram Oxalate Fetzima Fetzima Titration Pack Fluoxetine DR Fluoxetine HCl Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl Paroxetine HCl ER Paxil Pristiq Sertraline HCl Sertraline HCl Trazodone HCl Venlafaxine HCl Venlafaxine HCl ER Viibryd Amitriptyline HCl Amoxapine Clomipramine HCl Desipramine HCl Doxepin HCl Imipramine HCl Imipramine Pamoate Nortriptyline HCl Protriptyline HCl Surmontil Compro 5 Citalopram Venlafaxine HCl Hydrobromide (tableta de liberación Escitalopram Oxalate inmediata) Fetzima QL, ST Venlafaxine HCl ER (cápsula de liberación Fetzima Titration ST prolongada horas) Pack Viibryd QL Fluoxetine DR (cápsula de liberación Tricíclicos: antidepresivos retardada) Amitriptyline HCl PA, HRM Fluoxetine HCl ( (cápsula, solución oral, Amoxapine 0mg tableta, 0mg Clomipramine HCl PA, HRM (cápsula) Fluvoxamine Maleate Desipramine HCl (tableta de liberación ( inmediata) Doxepin HCl (cápsula, Maprotiline HCl PA, HRM concentrado) Nefazodone HCl Imipramine HCl PA, HRM Paroxetine HCl ( Paroxetine HCl ER Imipramine Pamoate PA, HRM Paxil (suspensión) Nortriptyline HCl (cápsula, solución oral) Pristiq QL Protriptyline HCl Sertraline HCl ( Surmontil Sertraline HCl (concentrado) Antieméticos: s para tratar las náuseas y los vómitos Trazodone HCl ( Antieméticos, otros: s para las náuseas y los vómitos Compro Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 5

26 5 track Meclizine HCl Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl Perphenazine Prochlorperazine Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate Transderm-Scop Aloxi Anzemet Cesamet Dronabinol Dronabinol Emend Granisetron HCl Granisetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron ODT Sancuso Abelcet AmBisome Amphotericin B Ancobon Cancidas Ciclopirox Ciclopirox Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine Clotrimazole Econazole Nitrate Eraxis Exelderm Fluconazole Fluconazole in Dextrose Flucytosine Griseofulvin Microsize Griseofulvin Ultramicrosize 6 Meclizine HCl ( Sancuso Metoclopramide HCl (solución oral, Metoclopramide HCl ( Antimicóticos: s para tratar las infecciones fúngicas Antimicóticos: s para infecciones fúngicas Perphenazine ( Abelcet B/D, PA Prochlorperazine AmBisome B/D, PA (supositorio) Amphotericin B B/D, PA Prochlorperazine ( Edisylate ( Ancobon Prochlorperazine Cancidas Maleate ( Ciclopirox (gel, Transderm-Scop suspensión) Adyuvantes para terapia emetogénica: Ciclopirox (champú) s para las náuseas y los Ciclopirox Nail Lacquer vómitos Ciclopirox Olamine Aloxi (crema) Anzemet ( B/D, PA Clotrimazole (% Cesamet PA crema, solución Dronabinol (.5mg externa, troche) PA cápsula, 5mg cápsula) Econazole Nitrate Dronabinol (0mg (crema) PA cápsula) Eraxis (00mg Emend (cápsula) PA Granisetron HCl Exelderm (0.mg/ml inyección, Fluconazole mg/ml (suspensión Granisetron HCl reconstituida, B/D, PA ( Fluconazole in Ondansetron HCl Dextrose (56mg/ B/D, PA ( ml-00mg/00ml Ondansetron HCl (mg/ml Flucytosine (cápsula) Ondansetron HCl B/D, PA Griseofulvin Microsize (solución oral) Griseofulvin Ondansetron ODT B/D, PA Ultramicrosize 6

27 6 track Gynazole- Itraconazole Ketoconazole Lamisil Mentax Miconazole Mycamine Naftin Natacyn Noxafil Noxafil Nyamyc Nystatin Nystatin/Triamcinolone Nystop ONMEL Oxistat Sporanox Terbinafine HCl Terconazole Vfend Voriconazole Zazole Zazole Allopurinol Colchicine 0.6mg Tablet Colcrys Probenecid Probenecid/Colchicine Uloric Dihydroergotamine Mesylate Migergot 7 Gynazole- Itraconazole (cápsula) PA Ketoconazole (crema, champú, Lamisil (paquete) Mentax Miconazole (supositorio) Mycamine Naftin Natacyn Noxafil (suspensión) Noxafil (tableta de liberación PA retardada) Nyamyc Nystatin (crema, ungüento, unidades/gm polvo, suspensión, Nystatin/ Triamcinolone Nystop ONMEL PA Oxistat Sporanox (solución oral) PA Terbinafine HCl ( Terconazole Vfend (suspensión, Voriconazole (inyección, suspensión reconstituida, Zazole (0.% crema) Zazole (0.8% crema) Antigotosos: s para tratar la gota Antigotosos: s para la gota Allopurinol ( Colchicine 0.6mg tableta (Colcrys genérico) Colcrys Probenecid ( Probenecid/Colchicine Uloric ST Antimigrañosos: s para tratar la migraña Alcaloides de ergotamina: s para la migraña Dihydroergotamine Me sylate ( Migergot Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 7

28 7 track Naratriptan HCl Rizatriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate ODT Sumatriptan Sumatriptan Succinate Sumatriptan Succinate Sumavel DosePro Guanidine HCl Mestinon Mestinon Timespan Pyridostigmine Bromide Dapsone Mycobutin Rifabutin Capastat Sulfate Ethambutol HCl Isoniazid Isoniazid Paser Priftin Pyrazinamide Rifampin Rifampin Rifater Sirturo Trecator BiCNU Busulfex Cyclophosphamide Dacarbazine Hexalen Ifosfamide Leukeran Lomustine Matulane Melphalan HCl Mustargen Treanda Valchlor Zanosar 8 Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) b/d: s para la migraña Naratriptan HCl Rizatriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate ODT Sumatriptan (solución nasal) Sumatriptan Succinate ( Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml Sumavel DosePro Antimiasténicos: s para tratar la miastenia grave Parasimpaticomiméticos: s para la miastenia grave Guanidine HCl Mestinon (jarabe) Mestinon Timespan Pyridostigmine Bromide ( Antimicobacterianos: s para tratar infecciones Antimicobacterianos, otros: antiinfecciosos varios Dapsone ( Mycobutin Rifabutin Antituberculosos: s para la tuberculosis Capastat Sulfate Ethambutol HCl ( Isoniazid (jarabe, Isoniazid ( Paser Priftin Pyrazinamide ( Rifampin (cápsula) Rifampin ( Rifater Sirturo Trecator Antineoplásicos: s para tratar el cáncer Alquilantes: s para quimioterapia BiCNU Busulfex Cyclophosphamide (cápsula) B/D, PA Dacarbazine (00mg Hexalen PA Ifosfamide (gm Leukeran Lomustine Matulane Melphalan HCl Mustargen Treanda (00mg inyección, 5mg/ PA 0.5ml Valchlor PA Zanosar 8

29 8 track Bicalutamide Flutamide Nilandron Xtandi Zytiga Pomalyst Revlimid Thalomid Emcyt Fareston Faslodex Soltamox Tamoxifen Citrate Adrucil Alimta Cladribine Clolar Cytarabine Aqueous Droxia Elitek Fluorouracil Folotyn Gemcitabine HCl Gemzar Hydroxyurea Mercaptopurine Nipent Purixan Tabloid Abraxane Amifostine Arranon Azacitidine Beleodaq Bleomycin Sulfate Carboplatin 9 Antiandrógenos: supresores Cytarabine Aqueous B/D, PA hormonales Droxia Bicalutamide Elitek (.5mg Flutamide Nilandron Fluorouracil (.5gm/ Xtandi PA 50ml B/D, PA Zytiga PA Folotyn (0mg/ml PA Antiangiogénicos: s para quimioterapia Gemcitabine HCl (gm Pomalyst PA Gemzar (gm Revlimid PA, LA Thalomid PA Hydroxyurea (cápsula) Antiestrógenos/modificadores: Mercaptopurine s para quimioterapia ( Emcyt PA Nipent Fareston Purixan PA Faslodex Tabloid PA Soltamox Antineoplásicos, otros: s Tamoxifen Citrate para quimioterapia ( Abraxane PA Antimetabólicos: s para Amifostine quimioterapia Arranon Adrucil (500mg/0ml B/D, PA Azacitidine PA Alimta (500mg Beleodaq PA PA Bleomycin Sulfate (0 B/D, PA Cladribine B/D, PA unidades Clolar Carboplatin (50mg/ 5ml Letra remarcada = de marca Letra normal = genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad consulte las páginas ST = terapia escalonada HRM = de alto riesgo Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en la página número 7. 9

30 9 track Cisplatin Cosmegen Dacogen Daunorubicin HCl DaunoXome Decitabine Dexrazoxane Docefrez Docetaxel Docetaxel Doxil Doxorubicin HCl Ellence Eloxatin Epirubicin HCl Erwinaze Farydak Fludarabine Phosphate Fusilev Halaven Ibrance Idamycin PFS Idarubicin HCl Irinotecan Istodax Ixempra Kit Jevtana Leucovorin Calcium Leucovorin Calcium Levoleucovorin Calcium Lynparza Mesna Mesnex Mitomycin Mitoxantrone HCl Oncaspar Oxaliplatin Paclitaxel Proleukin Synribo Taxotere Trisenox Velcade Vidaza Vinblastine Sulfate Vincasar PFS Vincristine Sulfate 0 Cisplatin (00mg/ Irinotecan (00mg/ 00ml 5ml Cosmegen Istodax PA Dacogen Ixempra Kit (5mg Daunorubicin HCl DaunoXome Jevtana PA Decitabine Leucovorin Calcium ( Dexrazoxane (50mg PA Leucovorin Calcium (00mg inyección, Docefrez (0mg 50mg Levoleucovorin Docetaxel (80mg/ml Calcium Lynparza PA, QL Docetaxel (80mg/ 8ml Mesna Doxil Mesnex ( Doxorubicin HCl Mitomycin (0mg B/D, PA (mg/ml Ellence (00mg/ Mitoxantrone HCl 00ml Oncaspar Eloxatin (00mg/ Oxaliplatin (00mg/ 0ml 0ml Epirubicin HCl (50mg/ Paclitaxel (00mg/ 5ml 50ml Erwinaze Proleukin PA Farydak PA Synribo PA Fludarabine Phosphate Taxotere (80mg/ml (50mg Fusilev Trisenox PA Halaven PA Velcade PA Ibrance PA, QL Vidaza PA Idamycin PFS Vinblastine Sulfate (0mg/0ml ( B/D, PA Vincasar PFS B/D, PA Idarubicin HCl (0mg/ Vincristine Sulfate 0ml ( B/D, PA 0