SIMPOSIO. INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ÓSEO VERTICAL Y HORIZONTAL

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1 . SIMPOSIO. INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ÓSEO VERTICAL Y HORIZONTAL Resumen elaborado por: Marta Galofre UIC Universidad de Barcelona Máster en 1

2 SIMPOSIO. INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ÓSEO VERTICAL Y HORIZONTAL INJERTOS EN BLOQUE PARA AUMENTO ÓSEO VERTICAL Y HORIZONTAL Encuentro científico: Sepa Valladolid ª SEPA REUNIÓN ANUAL Patrocinadores de la sesión: Autores del Resumen: Marta Galofre UIC Universidad de Barcelona Máster en Coordinador académico: Dr. Jose Nart Coordinador SEPA: RESUMEN PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL El Dr. Fouad Khouri nos muestra la estabilidad a largo plazo (10-20 años) de diferentes casos clínicos realizados con injertos en bloque de hueso autógeno para aumento horizontal o vertical, con reentradas a los 3 meses para la colocación de implantes, minimizando así el tiempo de tratamiento. Ha ido mejorando el protocolo de actuación para aumentar la regeneración ósea, el porcentaje de hueso vital, la predictibilidad de la técnica y minimizar el compromiso de la vascularización y las complicaciones postquirúrgicas, utilizando las técnicas de Splitted bone block (SBB) y el túnel. El protocolo de actuación recomendado es realizar un injerto en bloque de hueso autógeno, siendo la zona retromolar el área dadora de elección, dividirlo en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno y rascar la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado. Se estabilizan los injertos en bloque mediante microtornillos y se rellena el espacio entre el hueso nativo y el bloque con hueso autógeno particulado, realizando solo dos incisiones verticales (sin incisión crestal). A los tres meses, se colocan los implantes. Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA FICHA Las ventajas de utilizar hueso autógeno, versus los biomateriales, para la regeneración ósea previa a la colocación de implantes, es que no produce ninguna reacción autoinmune, alergia o transmisión de enfermedades. Explicación: La regeneración ósea mediante hueso propio del paciente permite resultados predecibles y estabilidad a largo plazo, evitando posibles alergias, reacciones autoinmunes o transmisión de enfermedades. Paciente: Cuando el hueso disponible para la colocación de implantes es insuficiente, se requiere realizar una regeneración ósea previa o simultánea a la colocación de los mismos. Es importante seleccionar profesionales especializados en periodoncia e implantes, que conozcan la técnicas y materiales que permitan resultados más predecibles para cada paciente individual. 2

3 FICHA+ La regeneración ósea mediante hueso autógeno previa a la colocación de implantes permite reducir el tiempo de tratamiento. Explicación: El uso de biomateriales para la regeneración ósea previa a la colocación de implantes requiere un tiempo de espera de 6 a 9 meses; sin embargo, el uso de hueso autógeno permite colocar los implantes a los 3 meses. Paciente: Si su profesional considera indicado utilizar su propio hueso para la regeneración ósea previa a la colocación de los implantes, el tiempo de espera para la colocación de éstos se reduce a 3 meses. La técnica Splitted Bone Block Technique (SBB), que consiste en rellenar el espacio entre el injerto en bloque de hueso autógeno y el hueso nativo mediante hueso autógeno particulado, permite obtener mayor regeneración ósea. Explicación: La regeneración ósea mediante injertos en bloque de hueso autógeno requiere una elevada destreza y habilidad del profesional. La técnica Splitted Bone Block Technique, que consiste en rellenar mediante hueso autógeno particulado el espacio entre el injerto en bloque de hueso autógeno y el hueso nativo del paciente, permite obtener una mayor regeneración ósea que sin el uso de hueso autógeno particulado. Paciente: Las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando con el paso de los años con el fin de aumentar su predictibilidad y estabilidad a largo plazo, disminuyendo al mismo tiempo la morbilidad y las complicaciones post-quirúrgicas. Es importante controlar los factores de riesgo que puedan interferir en la regeneración ósea para aumentar su predictibilidad. Explicación: Se recomienda controlar, en la medida de lo posible, factores tales como el tabaco, la higiene oral, enfermedades sistémicas, trauma quirúrgico, estabilidad del injerto, carga durante la cicatrización, etc. para evitar comprometer la vascularización y aumentar la predictibilidad de la regeneración ósea. Paciente: Es muy importante seguir las instrucciones pre y post-quirúrgicas realizadas por su profesional para aumentar la predictibilidad de la regeneración ósea y el éxito a largo plazo de los implantes. INFORME Propiedades del hueso autógeno Resultados reproducibles No alergia No reacción inmune No transmisión de infecciones 3

4 No costes No sponsor Aunque los injertos en bloque de hueso autógeno implican una mayor morbilidad e inflamación postquirúrgica, presentan una elevada predictibilidad del resultado final y de estabilidad a largo plazo. Por otro lado, hay que tener en cuenta que, aunque los biomateriales funcionan bien, es difícil controlar una contaminación e infección de los mismos, en cuyo caso se conseguirá un pobre potencial de regeneración de la zona receptora. El Dr. Fouad Khouri nos muestra la estabilidad a largo plazo (10-20 años) de diferentes casos clínicos realizados con injertos en bloque de hueso autógeno, con reentradas a los 3 meses para la colocación de implantes. Protocolo con la técnica tradicional 1º Extracciones. 2º 6 semanas después de las extracciones: injerto en bloque de hueso autógeno, fijado con microtornillos, En algunos casos, colocación simultánea de los implantes. 3º 3 meses después de realizar el injerto en bloque: colocación de los implantes e injerto de tejido blando (para aumentar el volumen y mejorar la estabilidad a largo plazo). Casos: Extracción del 1.3 incluido, realizando una ventana por vestibular para conseguir hueso autógeno. A continuación, después de la extracción del 1.4 y 1., fija con microtornillos el injerto en bloque de hueso autógeno obtenido de la ventana vestibular y coloca simultáneamente los implantes. Nos muestra estabilidad clínica y radiográfica a los 14 años. Regeneración del defecto horizontal localizado en vestibular del 1. con injerto en bloque de hueso autógeno, fijado con microtornillos, conseguido mediante trefina previo el fresado del implante 1.4. A las 9 semanas se coloca el implante 1.. Técnica de bajo riesgo, poca morbilidad y menor tiempo de tratamiento (si regeneramos con biomateriales, hay que esperar 6-9 meses para colocar el implante). Dehiscencia vestibular durante la colocación de un implante. Se regenera la dehiscencia mediante un injerto en bloque obtenido de la zona apical adyacente, se divide en dos y se fija con microtornillos. Áreas dadoras para injerto en bloque de hueso autógeno Mandíbula (más denso y, por tanto, maduración más difícil): Retromolar: 1ª opción porque es más fácil y predecible. Rama mandibular: hueso muy cortical, menos células óseas y menos BMP (es muy difícil la revascularización del hueso cortical). Mentón. Torus. Área edéntula. Maxilar: tuberosidad, torus, pared sinusal. Cresta ilíaca: anterior, posterior. 4

5 Tibia. Calvaria: si necesitamos un injerto muy grande. Expone un caso de implantes periósticos con gran reabsorción ósea mandibular vertical y horizontal, lo regenera con hueso de calvaria y estabilidad a 1 años. Si a la reentrada observamos que el hueso es muy blanco, significa que no hay revascularización, el 70% de las células han muerto y, por lo tanto, en 2-3 años la mayoría del hueso se habrá reabsorbido. Por eso, el Dr. Khouri cambia el protocolo. Cómo podemos mejorar el protocolo de cicatrización del injerto de bloque? Perforar la cortical: no diferencias entre decorticar o no usando hueso autógeno (Adeyemo 2008) Concepto biológico del injerto óseo en bloque, teniendo en cuenta las capacidades del hueso autógeno: Osteogénesis (Wolf 1863): supervivencia de los osteocitos y osteoblastos Osteoconductivo: andamio (Barth 1893) Osteoinductivo: influencia de BMP en células mesenquimales pluripotenciales (osteoblastos) (Boyne 1997) Si aumentamos la superficie, tendremos más hueso nuevo regenerado. Por lo tanto, si lo trituramos, aumentamos la superficie y, por consiguiente, tendremos mayor regeneración ósea (Pallesen 2002). Así surge la técnica splitted bone block (SBB). Protocolo para regeneración horizontal mediante SBB Se obtiene un injerto en bloque de la zona retromolar y se divide en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno. A continuación, se rasca la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado. Se estabilizan ambos injertos en bloque por vestibular, mediante microtornillos, y se rellena el espacio entre el hueso nativo y el injerto en bloque con hueso autógeno particulado. A los 3 meses, se colocan los implantes. Previa a la colocación de los implantes, obtiene una muestra de hueso autógeno mediante trefina, y observa el doble de hueso vital (osteocitos) utilizando hueso autógeno particulado que con la técnica tradicional sin hueso autólogo particulado (% vs 28%). Protocolo para regeneración vertical mediante SBB Se obtiene un injerto en bloque de la zona retromolar y se divide en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno. A continuación, se rasca la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado.

6 Se estabilizan ambos injertos en bloque, uno por vestibular y el otro por palatino o coronal, mediante microtornillos, y se rellena el espacio entre el hueso nativo y los injertos en bloque con hueso autógeno particulado, sin biomateriales. A los 3 meses, se colocan los implantes. Ventajas del splitted bone block technique (SBB) Se pueden obtener 2 ó 3 bloques (la mayor ventaja). Mejor adaptación al área receptora. Fácil determinación de la anchura del sitio injertado. Injerto biológico. Más posibilidades de aumento óseo vertical en 3D. Reconstrucción biológica del área dadora: si solo necesitamos un injerto en bloque, cuando retiramos el injerto del área dadora, lo dividimos en 2: uno lo colocamos en el área receptora y el otro lo volvemos a colocar en el área dadora). Mayor oportunidad de mantener el injerto en caso de exposición. Reducción del tiempo de tratamiento: reentrada siempre a los 3 meses. Complicaciones del splitted bone block technique (SBB) Injerto en bloque lateral (grosor de la cresta ósea <2 mm): <1% Complicaciones menores: 2 8% Complicaciones mayores: 0 % Reabsorción mayor al 0%: 1 9% Fracaso implantes: 0 8% Injerto en bloque vertical en 3d: un poco más. Complicaciones menores: 6 2% Complicaciones mayores: 3 3% Reabsorción mayor al 0%: 6 8% Fracaso implantes: 2 % Altura ósea después de aumento óseo vertical (3d): reabsorción más marcada durante el primer año y mínima a lo largo de los siguientes 10 años. Las complicaciones son más fáciles de resolver mediante injerto en bloque de hueso autógeno que con biomateriales. Las posibles complicaciones son: exposición y/o reabsorción del injerto y cicatrización incompleta. INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO PALATINO 3 meses antes de la ROG para obtener mejor calidad de los tejidos blandos.

7 Factores de riesgo Aunque utilizando la técnica SBB se reducen las posibles complicaciones postquirúrgicas, existen factores de riesgo que hay que controlar en la medida de lo posible (Khoury y Happe 1999): Enfermedades, higiene oral pobre, tabaco Calidad y cantidad de los tejidos blandos Problemas de microcirculación: necrosis del colgajo por dehiscencia Estabilidad del injerto Materiales extraños: membranas Carga durante el período de cicatrización. Cómo se provisionaliza? Se colocan cuatro implantes temporales, justo antes de regenerar, que retienen la prótesis provisional, ya que el paciente no puede llevar una prótesis removible apoyándose encima de la regeneración. Contaminación/infección Para evitar comprometer la vascularización y aumentar la predictibilidad de la regeneración mediante SBB en pacientes fumadores, surge la técnica en túnel. Protocolo para regeneración vertical y horizontal mediante técnica en túnel (Khoury 1997, Khoury y Happe 1998 y Joos 2000). Más fácil en maxilar que en mandíbula. Se obtiene un injerto autógeno en bloque de la zona retromolar y se divide en dos bloques de como máximo 1mm de grosor cada uno. A continuación, se rasca la parte interna de las dos porciones para obtener hueso autógeno particulado. Se realizan dos incisiones verticales: una por mesial y otra por distal (sin incisión crestal), se eleva un colgajo mucoperióstico y se fijan los injertos en bloque mediante microtornillos: Primero se fija el injerto en bloque a nivel crestal. Después se rellena el espacio mediante hueso particulado. Finalmente, se fija el segundo injerto en bloque a nivel vestibular. A los 4 meses, se realiza una incisión crestal y dos incisiones verticales, una mesial y otra distal, y se colocan los implantes, recogiendo hueso autólogo con trefina. En la 2ª fase quirúrgica de los implantes, se realiza aumento de tejido blando (se crean papilas entre los implantes a espesor parcial y se realiza un injerto de tejido conectivo para para aumentar el volumen y estabilizar los resultados a largo plazo). Reabsorción del hueso injertado. Razones multifactoriales No vitalidad Movilidad Actividad muscular (fuera del contorno)

8 No función Biotipo fino Carga oclusal Inflamación/infección Remodelación intensa Genética Otros factores: osteoporosis Idiopático Para prevenir la reabsorción no hace falta añadir otros biomateriales. Heberer, 2009: El uso adicional de membranas de colágeno reabsorbibles no muestra ventajas versus el cubrimiento perióstico sólo de los injertos óseos. Se observa un inicio temprano de la reabsorción de los injertos sin un beneficio adicional significativo mediante el uso de membranas reabsorbibles para el mantenimiento del volumen del injerto. Cordaro, 2011: El uso adicional de hueso bovino mineralizado y una membrana de colágeno encima de un injerto óseo en bloque mandibular puede minimizar la reabsorción ósea durante la cicatrización. Por otro lado, el uso de sustitutos óseos y membranas en combinación con injertos en bloque aumenta la frecuencia de complicaciones y la dificultad de su manejo. RESUMEN CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE? El hueso autógeno presenta una serie de ventajas, versus los biomateriales, propias al hecho de ser hueso del propio paciente: no produce alergias, reacciones inmunológicas ni transmisión de enfermedades. Además, no conlleva ningún coste adicional y reduce el tiempo de tratamiento, ya que si se realiza una regeneración ósea mediante injertos en bloque de hueso autógeno, se pueden colocar los implantes a los 3 meses; sin embargo, si usamos biomateriales nos tendremos que esperar de 6 a 9 meses, según el injerto óseo utilizado. Asimismo, la exposición del hueso autógeno durante la cicatrización permite un control más fácil de la infección que los biomateriales. Sin embargo, la regeneración ósea mediante injertos en bloque de hueso autógeno es una técnica quirúrgica muy técnico-sensible, cuya predictibilidad depende de la habilidad, destreza y experiencia del operador. Asimismo, requiere una segunda área quirúrgica, de donde se obtiene el hueso autógeno, que puede ser intraoral (siendo la zona de elección el área retromolar) o extraoral, lo cual implica una mayor morbilidad post-quirúrgica. No obstante, la técnica quirúrgica ha ido evolucionando con el fin de minimizar el trauma quirúrgico y aumentar la cantidad y predictibilidad de la regeneración ósea. Esto se consigue disminuyendo el número de incisiones, para evitar comprometer la vascularización, obteniendo hueso autógeno durante el fresado del lecho del implante y aumentando el área de la superficie a regenerar rellenando con hueso autógeno particulado el espacio entre el injerto en bloque de hueso autógeno y el hueso nativo del paciente.

9 ENLACES DE INTERÉS Dr. Fouad Khoury "Injertos en bloque para aumento óseo horizontal y vertical"