1. PROCEDIMIENTO RELACIONADO: DEL CONSULTA DE URGENCIAS ATENCION BASICA PROCEDIMIENTO:

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1 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 1 DE 3 1. PROCEDIMIENTO RELACIONADO: NOMBRE DEL CONSULTA DE URGENCIAS ATENCION BASICA PROCEDIMIENTO: URGENCIAS CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO: INTRODUCCION El dolor torácico, es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias a nivel mundial y en los países de occidente se ha convertido, para muchos médicos en un dolor de cabeza, cuando hay sospecha de un evento coronario agudo, aproximadamente un tercio del total de los pacientes quienes consultan al departamento de urgencias por dolor torácico, este es secundario a un síndrome coronario agudo; pero así mismo hay que tener en cuenta que esta patología no es la única causa del mismo. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA); a menudo tiene síntomas que son totalmente indistinguibles de otras condiciones clínicas, que pueden o no en determinado momento comprometer la vida. Las fibras nerviosas aferentes somáticas y viscerales del corazón, pulmones, la aorta y el esófago, todas hacen sinapsis en el mismo ganglio dorsal torácico, por esta razón cualquier dolor sentido en la mandíbula o el epigastrio, puede tener origen en cualquiera de estas estructuras anatómicas. Las principales causas de dolor torácico, que puedan comprometer la vida además de SCA, son el embolismo pulmonar, la disección aortica, el neumotórax y al ruptura esofágica, sucede lo mismo con el espasmo esofágico y el trastorno de pánico. 1 JUSTIFICACIÓN El dolor precordial como causa frecuente de consulta al servicio de urgencias, merece una revisión y guía de manejo, en donde el médico, tenga a la mano, información y herramientas útiles para el abordaje y manejo inicial de este evento; en nuestra institución corresponde a la octava causa de consulta, siendo el primer diagnóstico diferencial el SCA. Es por esta razón que debemos tener un esquema mental fácil de utilizar, para la estratificación del dolor torácico, minimizando riesgos y complicaciones, por el diagnostico no oportuno o adecuado del origen de este. 1 Dolor torácico, Gómez Luis, el paciente urgente, editorial CIB, : 18.

2 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 2 DE 3 2. OBJETIVO DE LA GUÍA 2.1 OBJETIVO GENERAL Brindar herramientas al clínico del primer nivel de atención, para el abordaje integral de los pacientes que ingresan a los servicios de urgencias del Hospital Rafael Uribe Uribe, buscando la estratificación rápida en bajo, moderado o alto riesgo, y descartar cuadro de origen coronario, asociado a dolor torácico. 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS. Brindar herramientas para el abordaje inicial del paciente con dolor torácico. Determinar las causas y sintomatología frecuente del dolor torácico, en el servicio de urgencias. Facilitar el aprendizaje y aplicación de formato evaluación inicial del dolor torácico. Actualizar la guía de dolor torácico, para el hospital Rafael Uribe, en el servicio de urgencias. 2.2 POBLACIÓN OBJETO Todos los usuarios de cualquier régimen de afiliación al SGSSS, que acudan a las diferentes sedes de urgencias del Hospital Rafael Uribe Uribe, acusando dolor torácico.. MATERIALES Y EQUIPOS Consultorio médico dotado, con: Tensiómetro, Pulsooximetro, Electrocardiograma de superficie 12 derivaciones. Fonendoscopio.

3 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 3 DE 3 Camilla con cabecera móvil 5. DESCRIPCION CIENTÍFICA 1. Se adopta la guía dolor torácico del ministerio de la protección social, edición Paciente Urgente, libro de urgencias, editorial CIB Guías de reanimación ACLS BLS AHA EPIDEMIOLOGIA Del 5 al 8% de las consultas a los servicios de urgencias, son por dolor torácico agudo, o por síntomas derivados de isquemia miocárdica. El retardo en el diagnóstico y tratamiento, de estas condiciones conlleva a un aumento marcado, de la morbilidad y mortalidad. Además las demandas por mala práctica son debidas a errores diagnósticos. 7. GENERALIDADES El dolor torácico, (DT) se define como la sensación subjetiva de disconfort o molestia en algún área topográfica del tórax, secundario a o isquemia, trauma, y/o inflamación de los órganos que hacen parte de la caja torácica. En los Estados Unidos, se ha visto que el DT es uno de las principales motivos de consulta, aproximadamente del 5 al 8% de las consultas, son secundarias a DT, o síntomas sugestivos de isquemia miocárdica; se sabe que los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), que son dados de alta del servicio de urgencias erróneamente, tienen una mortalidad aproximada del 25%, al menos el doble de los esperado si hubiesen sido hospitalizados. Sin embargo los costos de admisión para paciente con dolor torácico de bajo riesgo para IAM en promedio van de a dólares, incluyendo realización de exámenes y procedimientos innecesarios, con los consecuentes costos y complicaciones. Evidentemente el DT, es un cuadro bizarro, que en la mayoría de ocasiones cuando no

4 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 4 DE 3 es enfocado de manera adecuada y oportuna se relaciona con complicaciones importantes, que pueden llegar a comprometer la vida. Es esencial que el abordaje del paciente que arriba a los servicio de urgencias, se haga en menos de 10 minutos con la realización adicional del electrocardiograma, herramienta diagnostica específica y con baja sensibilidad, para la clasificación y encasillamiento del paciente; como también la clasificación en pacientes bajo riesgo y alto riesgo, con relación a factores de riesgo (ver tabla # 1) adicionales, que hacen que el cuadro de DT sea más complejo. Factores de riesgo Edad: > 45años. Cuadro anginoso típico. Antecedentes de hipertensión arterial Síntomas asociados (diaforesis, sincope, vomito, etc.) Diabetes mellitus Tabaquismo Antecedentes de cuadro coronario Vida sedentaria, obesidad Tabla 1. Factores de riesgo para clasificación pacientes alto o bajo riesgo cardiovascular) Gracias a los avances tecnológicos y médicos de los últimos años ha mejorado el abordaje de este tipo de pacientes, como el uso de biomarcadores cardiacos, estratificación del riesgo, uso de algoritmos de dolor torácico, entre otros. ETIOLOGIA. Como se mencionó al inicio de la guía, el dolor torácico, puede ser secundario a isquemia aguda, trauma o inflamación de una o más estructuras que hacen parte de la caja torácica. Osteomuscular (43%) Gastrointestinal (20%) Cardiaco y afines (47%) Causas no cardiacas Causas cardiacas y afines Enfermedad acido péptica Angina inestable / infarto agudo de miocardio. Enfermedad reflujo gastroesofágico Pericarditis Neumonías Disección aortica

5 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 5 DE 3 Costocondritis Trastornos de pánico Espasmos musculares. Embolismo pulmonar Neumotórax a tensión Espasmo esofágico Estenosis aortica Prolapso de la válvula mitral Miocardiopatía hipertrófica Tabla 2: causas cardiacas y no cardiacas de dolor torácico. TABLA 3: HISTORIA CLINICA DOLOR TORACICO URGENCIAS Evaluación inicial del dolor torácico en urgencias (Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá) Triage: Queja principal de molestia/dolor torácico o equivalente de angina Fecha / / Colocar monitor cardíaco y obtener imagen Hora SV: PA brazo derecho / izquierdo / FC FR T Hora Oximetría de pulso al aire, luego O2 por cánula a SaO2> 91% Hora Electrocardiograma de doce derivaciones en cinco minutos (si es inferior, también derecho) Hora Ácido acetilsalicílico, 500 mg, masticados, si no hay alergia o sangrado activo Hora Obtener la siguiente información con respuestas cortas mientras se toma el electrocardiograma Sexo: Masculino Femenino Edad: años Peso: kg Molestia o dolor torácico ahora Sí No Tiempo total del dolor Horas Disnea Sí No Diaforesis Sí No Irradiación A dónde? Espalda Mandíbula Brazo izquierdo Brazo derecho Otro Náuseas y vómito Sí No Mejoría con nitroglicerina Sí No Infarto previo Sí No Angioplastia o stent previo Sí No

6 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 6 DE 3 Cirugía cardiaca previa Sí No Hipertensión Sí No Diabetes mellitus Sí No Hipercolesterolemia Sí No Historia familiar de enfermedad coronaria Sí No Tabaquismo Actual Suspendido Uso de cocaína última semana Sí No Uso de sildenafil en 24 horas Sí No Electrocardiograma de 12 derivaciones y esta hoja presentarla al médico de turno Hora META: 10 MINUTOS PARA HACER LAS TAREAS ANTERIORES 8. VALORACION EN URGENCIAS El objetivo principal de la valoración en el servicio de urgencias, consiste en diferenciar la causas potencialmente fatales, que requieren un tratamiento inmediato, de las etiologías que no lo necesitan; en la mayoría de los casos, esto puede hacerse con la anamnesis y exploración física dirigida, junto con exploraciones complementarias (disponibles en nuestro primer nivel de atención: EKG, radiografía de tórax (RxT). Para facilitar el abordaje los pacientes que ingresan por dolor torácico agudo a urgencias, se considera su clasificación en dos grandes grupos, los hemodinamicamente estables, y los inestables hemodinamicamente; aunque en la actualidad se está manejando los siguientes conceptos: paciente con DT bajo riesgo, y paciente con DT alto riesgo. Los datos clínicos, que sugieren signos de alarma, son: Sincope Disnea, taquipnea o cianosis. Hipotensión y/o hipertensión arterial. Síntomas vegetativos: (pilo erección, boca seca, vomito, diaforesis). Síntomas de bajo gasto. Pulso arrítmico.

7 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 7 DE 3 Ausencia de pulsos periféricos. Signos de focalización neurológica. En los últimos años buscando minimizar el tiempo de demora en el abordaje y manejo inicial del paciente con dolor torácico, de probable origen coronario, se instauro en las unidades de dolor torácico, la historia clínica rápida de dolor torácico; la cual posteriormente a múltiples estudios ha demostrado de forma fehaciente recoger de forma integral y oportuna datos necesarios para el manejo integral de este tipo de pacientes (ver tabla 3). DIAGNOSTICO CLINICO: El diagnóstico del dolor torácico agudo, se debe basar principalmente en dos pilares, los síntomas clínicos, asociados al dolor, características del mismo, y además el uso de pruebas complementarias, tales como el EKG y RxT, disponibles en nuestro nivel de atención. a. ANAMNESIS: De forma rápida su función es ubicar el dolor y sus características acompañantes, en algunos de los síndromes de dolor torácico más frecuentes, para ello deben indagarse las siguientes características del dolor: Localización e irradiación: retroesternal, precordial, punta de costado, cuello, mandíbula, espalda, miembros superiores, parte superior del abdomen. Intensidad: leve, moderada y severa. Duración: fugaz, minutos, horas o días. Calidad: opresivo, punzante o lancinante, urente, Exacerbantes: esfuerzo, frio, respiración, tos deglución, ingesta, cambios posturales. Atenuantes: reposo, inmovilización, ingesta, analgésicos, antiácidos, nitritos, y relajantes musculares. Síntomas asociados: cortejo vegetativo: diaforesis, boca seca, pilo erección, vómitos o nauseas, palpitaciones, sincope, fiebre y parestesias. b. EXPLORACION FISICA Aporta datos que ayudan a esclarecer el diagnostico. Debe ser minucioso y ordenado,

8 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 8 DE 3 haciendo énfasis en los siguientes aspectos. Signos vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial (eventualmente manual y en ambos brazos), pulsooximetria, temperatura y diuresis. Inspección y palpación de tórax: en busca de asimetrías en el movimiento de la caja torácica, contusiones, reblandecimientos, puntos gatillo, desplazamiento de la tráquea, lesiones dérmicas: dermatomos, reproducción del dolor a la palpación y percusión: Síndrome de Titeze. Auscultación cardiaca: soplos diastólicos (valvulopatias mitral u aortica), extratonos (IAM), roce (pericarditis), ruidos cardiacos alejados (taponamiento cardiaco o derrame pericárdico), ritmos de galopes (ICC), y/o trastornos del ritmo. exploración pulmonar: buscando datos que indiquen insuficiencia respiratoria tales como: aleteo nasal, uso de músculos accesorios, cianosis y taquipnea, la auscultación de los campos pulmonares: en busca de sobreagregados, tales como crepitantes unilaterales: neumonías, bilaterales: ICC, disminución y/o abolición de murmullo vesicular (derrame pleural, neumotórax), broncofonía o soplo tubárico (neumonía). Exploración vascular y de extremidades: deben siempre palparse los pulsos centrales y periféricos; tales como los carotideos, femorales, buscando déficit a ese nivel (sospecha disección de aorta), pulso saltón: (insuficiencia aórtica), elevación de la presión venosa central (PVC), ingurgitación yugular, presencia de edema y trombosis venosa profunda (TVP). Exploración abdominal: se debe realizar de forma sistemática, buscando una posible etiología de dolor torácico, de origen subdiafragmático: tales como signos de Murphy, más dolor a la palpación de hipocondrio derecho: sugiere patología de origen biliar, colecciones subfrénicas, entre otras. 9. PERFILES DE DOLOR TORACICO Enfermedad Reflujo gastroesofágico Espasmo esofágico Diagnóstico diferencial del dolor torácico Signos y síntomas diferenciales Sin cambios electrocardiográficos Pirosis

9 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 9 DE 3 Embolismo pulmonar Hiperventilación Neumotórax espontáneo Disección aórtica Pericarditis Pleuritis Costocondral Empeora al acostarse, pero también con el esfuerzo Causa común de dolor torácico. Sin congestión pulmonar en radiografía Puede simular infarto inferior: elevación del ST en DII, DIII, a VF PaO2 y PaCO2 disminuidos Hiperventilación. Síntoma principal: disnea Frecuentemente pacientes jóvenes Adormecimiento en manos, mareo PaCO2 disminuido, PaO2 normal o elevado Una enfermedad orgánica puede ser la desencadenante. Síntoma principal: disnea Cambios en radiografía y en auscultación Dolor localizado en hemitórax que limita la respiración. Dolor intenso que migra hacia la espalda Disección tipo A, algunas veces obstrucción del ostium coronario derecho con signos de infarto infero posterior Algunas veces mediastino amplio en las radiografías de tórax Soplo de regurgitación aórtica nuevo. Empeora con la respiración, mejora al sentarse y empeora al acostarse Frote pericárdico Elevación generalizada del ST sin depresión recíproca. Dolor tipo punzada con la inspiración La tos es el síntoma más frecuente. Cambios en la radiografía de tórax. Dolor a la palpación El dolor puede cambiar con la respiración. Herpes zóster temprano Extrasístoles Úlcera péptica y colecistitis No hay cambios electrocardiográficos Exantema Parestesia localizada antes del exantema. Transitorias a nivel del ápice cardiaco. Dolor en epigastrio Dolor abdominal intenso a la palpación El infarto inferior puede simular un

10 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 10 DE 3 abdomen agudo. Depresión Isquemia miocárdica Sensación de pesadez continua en tórax Sin relación con el ejercicio Electrocardiograma normal. Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad acompañado de síntomas disautonómicos, irradiado a mandíbula, cuello, hombros, ambos brazos o espalda Presencia de factores de riesgo coronario Antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica Supradesnivel del ST o infradesnivel del ST o inversión de la onda T Puede tener electrocardiograma normal. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Una vez realizada toda la anamnesis y el examen físico priorizado, se dispondrá a realizar de acuerdo a nuestro nivel de complejidad, las exploraciones complementarias urgentes que bien utilizadas, permitan realizar una orientación diagnostica de alta probabilidad, o en ocasiones de certeza. A. ELECTROCARDIOGRAMA Es la prueba disponible en cualquier servicio de urgencias a nivel mundial, de más bajo coste, y en manos de personal entrenado, de mucho valor diagnóstico y pronóstico; su rentabilidad diagnostica es más alta durante la fase de dolor, y debe repetirse posteriormente para valorar los cambios hallados inicialmente, se debe promulgar, y tener en cuenta que para beneficio del paciente, todo aquel que arribe a urgencias con dolor torácico, se le debe realizar un EKG de superficie en máximo 10 min e interpretarlo. Solo el 33% de los pacientes con síntomas isquémicos que llegan al hospital, se les practica un EKG en los primeros 10 minutos como se recomienda; y solo el 40 a 50% de los mismos tiene elevación de ST, que se traduce en IAM. 2 Un 30% de los paciente admitidos por dolor torácico, tienen un electrocardiograma normal, y en estos paciente entre un 5ª un 40% están cursando con un IAM. 2 Dolor Torácico, Navia Juan J. Métodos diagnosticos en medicina clínica, Editorial Celsus; 51 58:

11 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 11 DE 3 Se debe realizar siempre y de forma obligada ante la sospecha, de SCA, tromboembolismo pulmonar (TEP), o disección aórtica, ante todo enfermo con signos clínicos de gravedad. Se debe tener en cuenta que los eventos potencialmente fatales tales como (IAM, disección de aorta, taponamiento cardiaco), inicialmente pueden ser totalmente normales. sospecha de SCA, se deben buscar los siguientes: bloqueo nuevo de rama izquierda, o supradesnivel del segmento ST en dos derivaciones contiguas, > a 1mV, sugiere daño epicardico, infradesnivel del ST, > 1mV, es siempre patológico y sugiere daño subendocárdico, así mismo aplanamiento nuevo o negativización de ondas T y con simetría, presencia de onda Q de necrosis. Sospecha de pericarditis: elevación de punto J, con supradesnivel del ST, asociado a concavidad superior en guirnalda ; de forma difusa. TEP: bloqueo de rama derecha, más la evidencia de S1, Q3 T3; es indicativo para TEP. Bajo voltaje o alternancia eléctrica: (evidencia de complejos de diferentes voltajes), sugiere taponamiento cardiaco. B. RADIOGRAFIA DE TORAX: En el servicio de urgencias, tiene una utilidad limitada, pero en nuestra aérea de influencia, debemos tener herramientas de juicio muy calaras para definir qué tipo de pacientes pueden ser enviados a toma de imagenologia básica, como en el caso de del paciente con dolor torácico, clasificado como de riesgo alto, u hemodinamicamente inestable, lo que contraindicaría de forma tajante el uso de este medio diagnóstico. En el contexto del primer nivel de atención la RxT puede aportar signos claves o signos indirectos: Cardiomegalia en tienda de campaña: sugiere derrame pericárdico. Ensanchamiento mediastínico: aneurisma o disección de aorta. En el parénquima pulmonar se buscan infiltrados de tipo reticuloalveolar, compatible con neumonías, imágenes nodulares, masas pulmonares, borramiento de ángulos costofrénicos o cardiofrénicos (derrame pleural); líneas

12 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 12 DE 3 B de Kerley compatibles con edema agudo de pulmón y falla cardiaca, presencia de atelectasias, Joroba de Hampton: sugestivo de infarto pulmonar. Signos de neumotórax o neumomediastino, lesiones líticas o blasticas. Existen también otro tipo de pruebas diagnósticas de gran ayuda en los servicios de urgencias, tales como lo biomarcadores de inflamación de necrosis e isquemia, la gammagrafía de perfusión miocárdica, ecocardiograma sin estrés, los cuales no están disponibles de primera mano en los servicios de primer nivel; es por esta razón que se enfatiza en que el médico que labora en instituciones de este tipo como la nuestra debe tener una adecuada preparación e índice de sospecha para no dejar escapar las probabilidades diagnósticas anteriormente descritas en favor de los pacientes, en el caso de evidenciar signos que sugieran al examen físico o a nivel paraclínico compatibles con algunas de las entidades anteriormente mencionadas, se inicia el manejo inicial de estabilización e inmediatamente solicitar apoyo medicalizado, para el traslado oportuno a centros de mayor complejidad para manejo integral de los pacientes que acusan este tipo de sintomatología. CLASIFICACION DE PACIENTES: A. ALTO RIESGO: Angina típica en reposo de > 20min de duración. Angina recurrente posterior a uso de nitratos. Angina nocturna prolongada > 20 minutos o angina frecuente en enfermedad isquémica conocida. Dolor torácico, con signos físicos anormales (función ventricular izquierda disminuida, bajo gasto cardiaco o antecedente de insuficiencia mitral). Cambios significativos en el EKG (supra o infradesnivel del ST, nuevo bloqueo de rana izquierda, inversión significativa de la onda T). Niveles elevados de la CKMB y/o troponinas. B. BAJO RIESGO: Nuevo comienzo de angina < a 20 minutos. Angina conocida con incremento en frecuencia y duración. Dolor atípico con múltiples factores de riesgo Cuando el EKG inicial es normal sin cuadro de alto riesgo.

13 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 13 DE 3 Admitir a camas no monitorizadas, o servicios de dolor torácico. EKG seriadas y enzimas normales. ALGORTIMOS DE ABORDAJE INICIAL PACIENTE CON DOLOR TORACICO. ABORDAJE INICIAL PACIENTE DOLOR TORACICO, ALTO RIESGO.

14 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 14 DE 3 Figura 1. Abordaje inicial del paciente con dolor torácico alto riesgo guía manejo dolor torácico, manual de urgencias ministerio de la protección social edición 2010 ABORDAJE INICIAL PACIENTE CON DOLOR TORACICO DE BAJO RIESGO Y ESTRATIFICACION SEGÚN HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS: Figura 2. Abordaje inicial y estratificación del paciente con dolor torácico, guía manejo dolor torácico, manual de urgencias ministerio de la protección social edición 2010 TRATAMIENTO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Cuando arribe un paciente al servicio de urgencias, con cuadro de dolor torácico, y

15 MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 15 DE 3 posterior a un adecuado interrogatorio clínico, además del examen físico priorizado descrito anteriormente, debemos clasificar el paciente según los criterios anteriormente expuestos en DT de alto riesgo o DT de bajo riesgo, hemodinamicamente estable o con signos de inestabilidad, principalmente para los de alto riesgo. TRATAMIENTO INICIAL: 1. Paciente en sala de reanimación. 2. Oxigeno por cánula nasal a 3litros por minuto para sao2 > 90% 3. Catéter heparinizado, la decisión en el uso de líquidos endovenosos, va en cuanto a la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica. 4. Si se sospecha un evento coronario agudo debemos iniciar manejo antiisquémico: ácido acetilsalicílico: 300mg/masticadas, luego IECA o ARA II, metoprolol 12.5, 25mg o 50mg/vía oral, estatina: en nuestro nivel (lovastatina: 40mg/vía oral). 5. Monitorización continua, control cada 20min a 30min cifras de tensión arterial, si paciente ingresa en crisis hipertensiva o hipotenso. 6. Paraclínicos básicos primer nivel, dependiendo del cortejo sintomático asociado al dolor torácico. CONCLUSIONES: Se espera que esta guía sea de agrado de todos los profesionales de la salud, que tiene contacto con pacientes que ingresan a nuestro servicio de urgencias por dolor torácico, que en esta encuentren herramientas de fácil aplicación en un momento dado, y sirva para disipar dudas que pueden aparecer en algún momento de nuestra atención, sin querer con esto descontinuar la obligación adquirida de mantener la actualización y educación continuada en la punta del cañón, el dolor torácico es un tema extenso que es difícil de enfocar en unas pocas páginas, por tal razón exhorto a mis compañeros a continuar con la ampliación de esta guía, para mejorar la prestación de servicios de salud, con calidad, calidez y eficiencia.

16 BIBLIOGRAFIA HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. MACRO MISIONAL VER. 01 NOMBRE: ENFOQUE PACIENTE DOLOR TORACICO PÁG. 16 DE 3 1. MANUAL DE URGENCIAS MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, edición 2010: II, dolor torácico. 2. Dolor Torácico, Navia Juan J. Métodos diagnósticos en medicina clínica, Editorial Celsus; 51 58: Dolor torácico, Gómez Luis, el paciente urgente, editorial CIB, : CONTROL DE CAMBIOS Ultima fecha de aprobació n Descripción del Cambio Versión Fecha de Aprobación del cambio Versión Inicial 01 Ver Solicitud Nº /07/09 Ver Solicitud Nº /05/ APROBACIÓN DEL DOCUMENTO ACTUALIZO: REVISO: APROBÓ: JESUS ANTONIO LOPEZ RIOS MD MEDICO URGENCIAS CAMI DIANA TURBAY