Seguridad del Paciente componente critico de la calidad. Jesús María Casal Gómez

Transcripción

1 Seguridad del Paciente componente critico de la calidad. Jesús María Casal Gómez

2 Situación Global ,6 12,9 10, ,5 3,7 %Eav USA Australia England Denmark New Zeland Canada Japan

3 Mortalidad

4 Estimación local NPSA (NHS) Hospital de Agudos 500 camas. Admisiones Nº Eventos Adversos Moderados a severos Prevenibles Em prolongada /paciente 9 días Modelización año 2003

5 Costes

6 Costes

7 WHO Resolución WHA55.18,Mayo 2002 se insta a los estados miembros a prestar la mayor atención posible a la seguridad de los pacientes. Desarrollo de normas y estándares globales. Promoción de políticas basadas en la evidencia. Promoción de sistemas de declaración. Estimulo a la investigación.

8 WHO Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes. Un programa de «Seguridad para el paciente en todo el mundo», que en 2005 y 2006 se centrará en las infecciones asociadas a la atención de la salud. Un programa de «Pacientes por la seguridad del paciente», que fomente la participación de los pacientes. Taxonomía de la seguridad del paciente» que sirva para armonizar los conceptos, principios, normas y términos

9 ANTE TODO NO HACER DAÑO Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente. Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente. Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente. Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente. Programa 6: Información y aprendizaje.

10 Comité Europeo de Sanidad 56 Reunión Seguridad del paciente centro de todas las políticas sanitarias. Marco político en materia de seguridad de pacientes. Comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Programas de educación para todo el personal de atención sanitaria. En el plano internacional construir una plataforma de intercambio recíproco de experiencias y aprendizaje. Promover la investigación sobre seguridad del paciente

11 European Commision Health Consejo de la Unión, 4 y 5 Abril 2005 Luxemburgo A las Instituciones: los centros sanitarios de la UE deben participar de forma activa en las discusiones las actividades de seguridad de los pacientes. Junto con la WHO y la Alianza deben establecer con la UE EL BANCO DE SOLUCIONES CON LAS MEJORES PRACTICAS. Establecer mecanismos de ayudad a las iniciativas y proyectos nacionales con relación a la Seguridad de los Pacientes. Mejorar la regulación en la UE, con relación a los dispositivos médicos, y a los productos farmacéuticos, asegurando que su diseño responde a criterios de seguridad.

12 Reto Mundial 2005 a 2006 Clean care is safer care Evaluar magnitud y naturaleza IN Metodo internacional de Vigilancia Racionalizar los Sistemas y Rutinas. Soluciones para la mejora: a) manos, b hábitos, c) productos, d) entorno y e) equipos.

13 Enfoque sistémico de la prevención de riesgos Cultura de la seguridad Organización Evaluación de la seguridad Aplicación de la política de seguridad del paciente Fuentes de datos y sistemas de comunicación de incidentes SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS Factores humanos Marco jurídico Programa de investigación Facultades de pacientes y participación de los ciudadanos Educación para la seguridad del paciente

14 La Seguridad y sus actores V IV Aseguradoras I Ministerio de Sanidad CC.AA III Profesionales SEGURIDAD II Otros Ministerios IV Ciudadanos

15 Agencia de Calidad del S.N.S I) Sensibilizar y marcar prioridades. II) Mecanismos y sistemas de Declaración. III) Reforzar la competencia profesional, y difusión del saber. IV) Alinear estrategias y puesta en marcha medidas en las organizaciones.

16 I) Sensibilizar y marcar prioridades. Jornada Abierta de Seguridad de Pacientes 8 de Febrero Taller de Expertos. Elaboración de Recomendaciones. Puesta en marcha del Grupo Técnico con presencia de las CC.AA. Elaboración de la propuesta al CISNS

17 Jornada Abierta 8 Febrero profesionales, con presencia de todas las Comunidades Autonómicas. Administración Gestores Calidad Clinicos Aseguradoras Judicatura

18 Taller de Expertos Documento Taller de Expertos La Estrategia De Seguridad 8 y 9 de Febrero 2005

19 Objetivos taller de expertos Identificar los problemas del Sistema Nacional de Salud en materia de seguridad de pacientes y gestión de riesgos sanitarios. Priorizar de los puntos críticos. Identificación de estrategias de intervención

20 Identificar problemas corto plazo (muy importantes y muy factibles): Organización: puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios; incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institución con participación de profesionales. Sistemas de información y registro: información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes. Formación: de grupos de análisis de problemas concretos de seguridad en cada centro; financiar e incentivar la formación en seguridad en el personal sanitario

21 Medio o largo plazo (muy importantes y menos factibles) Sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos Implantar sistemas notificación, comunicación y análisis de incidentes; establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación de los acontecimientos adversos. Formación: dar formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad del paciente. Evaluación: establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situación y nivel de desempeño en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos del sistema

22 II) Mecanismos y sistemas de Declaración. Cuestiones Previas: Clima social, confidencialidad, independencia tanto de la justicia como de las aseguradoras. Claramente diferenciado de entornos punitivos.

23 IV) Alinear estrategias y puesta en marcha medidas en las organizaciones. Establecer Alianzas estratégicas con Asociaciones y Organizaciones Profesionales. Establecer Alianzas estratégicas con Asociaciones y Organizaciones de Pacientes y Usuarios. Abordar aspectos jurídicos, tanto en el orden de baremo, como el estudio de otras formulas jurídicas. Sistemas de comunicación e incidentes de seguridad Planteamientos jurídicos relacionados con los derechos de los pacientes. Sistema de Resolución administrativa de las Demandas

24 C.I.S.N.S (2 Marzo 2005) Políticas de Seguridad Estudios de Incidencia efectos adversos. Formación de Profesionales y Técnicos. Sistemas de Identificación de pacientes ingresados. Bioseguridad y minimización de Infección Nosocomial.

25 Políticas de Seguridad Euros 6 millones de

26 I) análisis de incidencia de efectos adversos Realización de un estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. Realización de estudios a nivel de CC.AA sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. Implantación o mejora de sistemas de notificación de efectos adversos

27 Análisis de incidencia de efectos adversos Estimar la incidencia de Eas y de pacientes con EA en los hospitales de España. Describir sus causas inmediatas. Evaluar su evitabilidad. Valorar su impacto en términos de incapacidad, exitus y/o prolongación de la estancia.

28 Hospitales Grandes Hospitales Medianos Hospitales Pequeños

29 II) Reforzar la competencia profesional, y difusión del saber. Formación de profesionales y técnicos: Formación básica de un profesional en gestión de riesgos por hospital publico del SNS. Formación básica de un profesional en gestión de riesgos por Gerencia de Atención Primaria del SNS. Formación avanzada de un referente en gestión de riesgos por consejeria de salud de CC.AA. Total: 415 profesionales

30 III)Sistemas de Identificación de pacientes ingresados Evitar los errores y efectos adversos secundarios a mala identificación de pacientes ingresados en un hospital. Asegurar la identificación mediante brazalete individual, con datos personales de todo paciente ingresado en un centro sanitario.

31 Sistema de Identificación inequívoca de pacientes. 100% brazalete. Mixto, programas pilotos, de extensión no universal. 100 Radiofrecuencia Brazalete Mixto

32 III)Bioseguridad y minimización de Infección Nosocomial Minimización de infecciones nosocomiales Mejorar la bioseguridad de los profesionales. Disminuir la tasa de infecciones nosocomiales prevenibles. Financiación: Esta línea de actuación se financiara mediante la presente transferencia a la CC.AA del MSC dirigida a políticas de cohesión

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