WELLCARE/ OHANA HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE TERAPIA ESCALONADA (Sin cambios desde: 03/2015)

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "WELLCARE/ OHANA HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE TERAPIA ESCALONADA (Sin cambios desde: 03/2015)"

Manuel Sandoval Valenzuela
hace 6 años
Vistas:

1 65448 WELLCARE/ OHANA HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE TERAPIA ESCALONADA (Sin cambios desde: 03/2015) **Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare/ Ohana, por favor visite nuestro sitio web ( / o llame a Servicio al Cliente. Nuestro número de teléfono está disponible en la sección Contact Us (Comuníquese con nosotros) de nuestra página. NA028970_WCM_FOR_SPA_NA_02_15_ST WellCare 2015

2 AGENTES CONTRA LA ANSIEDAD Meprobamate, tableta oral, 200 MG Meprobamate, tableta oral, 400 MG Prueba de al menos 30 días de dos productos genéricos alternativos, incluidos venlafaxine er, duloxetine, buspirone o paroxetine de marca o genérico dentro de los últimos 100 días. Actualizado el 10/2014

3 AGENTES ANTIDEPRESIVOS Viibryd, kit para uso oral, 10 y 20 y 40 MG Viibryd, tableta oral, 10 MG Viibryd, tableta oral, 20 MG Viibryd, tableta oral, 40 MG Prueba de al menos 30 días de dos productos genéricos alternativos, incluidos citalopram, escitalopram, paroxetine, fluoxetine, sertraline, bupropion y venlafaxine, cápsulas de liberación prolongada, dentro de los últimos 100 días.

4 AGENTES ANTINFECCIOSOS Xifaxan, tableta oral, 200 MG Xifaxan, tableta oral, 550 MG Prueba de al menos 30 días de lactulose genérico, o al menos 6 días de neomycin genérico o metronidazole para administración oral dentro de los últimos 100 días para encefalopatía hepática. Prueba de al menos 2 días de loperamide genérico, o sulfamethoxazole/trimethoprim para administración oral dentro de los últimos 100 días para diarrea del viajero. Actualizado el 11/2014

5 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Latuda, tableta oral, 120 MG Latuda, tableta oral, 20 MG Latuda, tableta oral, 40 MG Latuda, tableta oral, 60 MG Latuda, tableta oral, 80 MG Saphris, sublingual, tableta sublingual, 10 MG Saphris, sublingual, tableta sublingual, 5 MG Prueba de al menos 30 días de los productos genéricos risperidone, olanzapine, quetiapine o ziprasidone dentro de los últimos 100 días.

6 AGENTES ANTIDIABÉTICOS Glyburide Micronized, tableta oral, 1.5 MG Glyburide Micronized, tableta oral, 3 MG Glyburide Micronized, tableta oral, 6 MG Glyburide, tableta oral, 1.25 MG Glyburide, tableta oral, 2.5 MG Glyburide, tableta oral, 5 MG Glyburide-Metformin, tableta oral, MG Glyburide-Metformin, tableta oral, MG Glyburide-Metformin, tableta oral, MG Prueba de al menos 30 días de dos productos genéricos alternativos, incluidos glipizide y glimepiride dentro de los últimos 100 días.

7 AGENTES AGONISTAS DE LA DOPAMINA Neupro, parche transdérmico 24 H, 1 MG/24 H Neupro, parche transdérmico 24 H, 2 MG/24 H Neupro, parche transdérmico 24 H, 3 MG/24 H Neupro, parche transdérmico 24 H, 4 MG/24 H Neupro, parche transdérmico 24 H, 6 MG/24 H Neupro, parche transdérmico 24 H, 8 MG/24 H Prueba de al menos 30 días de ambos productos genéricos: pramipexole de liberación inmediata y ropinirole de liberación inmediata, dentro de los últimos 100 días.

8 AGENTES PARA LA GOTA Uloric, tableta oral, 40 MG Uloric, tableta oral, 80 MG Prueba de al menos 30 días de allopurinol genérico dentro de los últimos 100 días.

9 AGENTES RELAJANTES MUSCULARES Carisoprodol, tableta oral, 350 MG Cyclobenzaprine HCl, tableta oral, 10 MG Cyclobenzaprine HCl, tableta oral, 5 MG Methocarbamol, tableta oral, 500 MG Methocarbamol, tableta oral, 750 MG Prueba de al menos 30 días de dos productos genéricos alternativos, incluidas tabletas de baclofen y tizanidine, dentro de los últimos 100 días. Actualizado el 03/2015

10 AGENTES NSAID Indomethacin, cápsula oral, 25 MG Indomethacin, cápsula oral, 50 MG Prueba de al menos 30 días de dos productos genéricos alternativos, incluidos diclofenac, diflunisal, etodolac, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nabumetone, naproxen, oxaprozin, piroxicam o sulindac, dentro de los últimos 100 días.

11 AGENTES PARA LA OSTEOPOROSIS Prolia, solución subcutánea, 60 MG/ML Prueba de al menos 30 días de alendronate oral, ibandronate, raloxifene, Premarin, Prempro, estradiol, Jinteli o zoledronic acid 5 mg/100 ml dentro de los últimos 365 días. Aprobado para su uso a fin de aumentar la masa ósea en hombres que reciben terapia de privación androgénica por cáncer de próstata no metastásico y en mujeres que reciben terapia de inhibidores de la aromatasa por cáncer de mama.

12 AGENTES PARA LA NEURALGIA POSTHERPÉTICA Gralise, de inicio para uso oral, 300 y 600 MG Gralise, tableta oral, 300 MG Gralise, tableta oral, 600 MG Prueba de al menos 30 días de gabapentin o Lyrica dentro de los últimos 100 días.

13 AGENTES INHIBIDORES DE SGLT2 Invokamet, tableta oral, MG Invokamet, tableta oral, MG Invokamet, tableta oral, MG Invokamet, tableta oral, MG Invokana, tableta oral, 100 MG Invokana, tableta oral, 300 MG Jardiance, tableta oral, 10 MG Jardiance, tableta oral, 25 MG APROBACIÓN PENDIENTE DE LOS CMS Actualizado el 03/2015

Documentos relacionados

Requisitos de la terapia escalonada Fecha de vigencia: 11/01/2014

Requisitos de la terapia escalonada Fecha de vigencia: 11/01/2014 63436 NA026141_WCM_FOR_SPA_NA_11_14_ST WellCare 2014 Actualizado el 10/2014 AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - GI ASACOL HD DIPENTUM RECLAMACIÓN ANTERIOR DE BALSALAZIDE O APRISO EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS. AGENTES