TC Perfusión en el Código Ictus: falsas penumbras isquémicas.

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1 TC Perfusión en el Código Ictus: falsas penumbras isquémicas. Poster no.: S-0892 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: K. H. Vivancos Costaleite, S. Barker Tejeda, E. Sánchez Sanz, M. L. Parra Gordo, E. Bárcena Ruiz, R. Manzanares Soler; Madrid/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, Arterioesclerosis, Aplicaciones informáticasdetección, diagnóstico, Aplicaciones informáticas-3d, Agente de contraste-intravenoso, TC-Angiografía, TC, Vascular, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-0892 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente Familiarizar a los radiólogos que se inician y residentes con los patrones de imagen y causas de falsas penumbras isquémicas en el TC de perfusión de urgencias. Revisión del tema La TC cerebral multimodal juega un papel esencial en el diagnóstico de la isquemia aguda y la decisión del tratamiento. La evaluación de la sospecha del ictus isquémico incluye imágenes de perfusión cerebral realizados con TC para permitir la diferenciación de las áreas isquémicas que están en riesgo de infarto de áreas de infarto establecido. Un retraso del Tiempo al Pico con un Volumen Sanguíneo Cerebral normal, ligeramente disminuido o incluso aumentado (vasodilatación, colateralidad), sugiere penumbra isquémica cerebral. En el ictus agudo la presencia de una penumbra isquémica es una indicación de que la terapia trombolítica puede ser beneficiosa. La interpretación exacta de la TC de Perfusión se dificulta por la presencia de variantes anatómicas cerebrovasculares, cambios de la isquemia crónica y condiciones fisiológicas (limitación del flujo cerebral, disregulación vascular) que producen oligohemia benigna y falsa apariencia de penumbra; también se ha encontrado que la angulación de la cabeza del paciente durante la adquisición del estudio es una causa frecuente de falsa penumbra isquémica. Desde el año 2011, nuestro centro tiene instaurado el protocolo de Código Ictus con implicación de Radiología de Urgencias, Neurorradiología, Radiología Intervencionista y Neurología. Presentamos a través de la revisión de 209 estudios realizados en la Urgencia de nuestro hospital desde 2012 hasta 2014, patrones de perfusión normales y patológicos, así como falsas penumbras isquémicas. PATRÓN DE PERFUSIÓN NORMAL. INTERPRETACIÓN Página 2 de 20

3 En las imágenes de perfusión se obtienen una serie de imágenes de TC de los territorios de la ACM después de la administración de contraste intravenoso y los cambios en la atenuación del parénquima cerebral se miden a través del tiempo. Los parámetros de TC de perfusión como Tiempo al Pico (TTP), Tiempo de Tránsito Medio(TTM) y el Volumen Sanguíneo Cerebral (CBV) se calculan y se muestran en los mapas con códigos de colores. Los mapas de tiempos calculados indican el intervalo de tiempo entre la administración de contraste y el pico de realce dentro de cada píxel de la imagen. Tiempo al Pico es el intervalo de tiempo desde la administración de contraste intravenoso hasta el pico de realce máximo en cada píxel de la imagen. Tiempo de Tránsito Medio es una medida del tiempo requerido para que la sangre pase a través de los vasos pequeños. El Volumen Sanguíneo cerebral es el volumen de sangre por unidad de masa cerebral. El Flujo Sanguíneo Cerebral (CBF) se calcula con la ecuación : CBF= CBV/MTT. Página 3 de 20

4 Fig. 1: En la Perfusión normal, el Volumen Sanguíneo Cerebral es mayor en la sustancia gris que en la sustancia blanca ( de forma simétrica). Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES La diferencia entre infarto y penumbra se basa en el concepto de autorregulación vascular cerebral. La autorregulación está perdida en el área infartada por lo que el volumen y flujo sanguíneo cerebral están disminuidos. En el área de penumbra por el contrario la autorregulación está preservada, El Tiempo al Pico está aumentado y el flujo disminuido, pero el volumen puede estar conservado o incluso aumentado. Página 4 de 20

5 Fig. 2 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES CAUSAS DE FALSAS PENUMBRAS: 1. LIMITACIÓN AL FLUJO CEREBRAL: frecuentemente es el resultado de la arterioesclerosis calcificada en la bifurcación carotídea. La estenosis de la arteria carótida interna se asocia con una disminución del flujo sanguíneo cerebral y un aumento del tiempo al pico; no obstante este desajuste será menos perceptible cuando existe un suministro sanguíneo colateral importante procedente de grandes segmentos de la ACA o de la ACP. Cuando el flujo es limitado debido arterioesclerosis del bulbo carotídeo, los mapas de perfusión pueden mostrar mayor volumen en la distribución arterial en un hemisferio que en el otro. Página 5 de 20

6 Fig. 3 Página 6 de 20

7 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES Fig. 4 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES 2. CONDICIONES ISQUEMICAS NO TRATABLES CON TROMBOLISIS. La presencia de un infarto crónico puede imitar la isquemia aguda en imágenes de perfusión, la correspondencia con la hipodensidad en el TC basal permite su identificación. Página 7 de 20

8 Fig. 5 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES 3. DISREGULACIÓN VASCULAR: No todas las alteraciones de la perfusión están específicamente relacionadas con la enfermedad cerebrovascular, muchas enfermedades neurológicas pueden ser causa de una perfusión alterada. Para identificar esta causa de falsa penumbra es fundamental correlacionar los hallazgos de imagen con la historia clínica. Las causas comunes de disregulación vascular son : encefalopatía hipertensiva, convulsiones, HSA y la migraña hemipléjica. En varios pacientes los retrasos de la perfusión fueron vistos en el lado opuesto al que se ven afectados por las convulsiones y la migraña hemipléjica, ya que estas entidades producen hiperemia y los aparentes retrasos en la perfusión pueden ser resultado de la comparación con el lado hiperémico sintomático. En cambio en la encefalopatía hipertensiva y en las convulsiones asociadas a hemorragia subaracnoidea con vasoespasmo, también son una causa de falsa penumbra isquémica. Página 8 de 20

9 Fig. 6 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES Página 9 de 20

10 Fig. 7 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES 4. TROMBOSIS VENOSA: La trombosis venosa cerebral es un trastorno neurológico poco frecuente pero grave, que puede tener una presentación ictal. Las alteraciones de la perfusión descrita en pacientes con trombosis venosa consiste en el aumento del tiempo al pico con un volumen cerebral conservado en un territorio vascular venoso. Cabe señalar que la trombosis venosa puede presentar trastorno de perfusion sin infarto o asociarse a un infarto venoso; en esa circunstancia, los hallazgos en la TC de perfusión son los mismos que en el infarto arterial. Página 10 de 20

11 Fig. 8 Referencias: Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Universidad Autónoma - Madrid/ES 5 ANGULACIÓN DE LA CABEZA DEL PACIENTE DURANTE LA EXPLORACIÓN: La inclinación de la cabeza conduce a una asimetría de la perfusión aparente debido a que los hemisferios cerebrales representados en los cortes axiales de TC no están ubicados a una distancia igual de las principales arterias. 6 VARIACIONES DE LA ANATOMÍA CEREBROVASCULAR: Ciertas variaciones comunes en la anatomía cerebrovascular son conocidas por dar lugar a alteraciones en el flujo de sangre entre las circulaciones anterior y posterior, que puede ser unilateral o bilateral. El resultado de estas diferencias es la velocidad del flujo entre la parte anterior y posterior de la circulación cerebral. Entre las variantes anatómicas más frecuentes se encuentran las que provocan que el flujo de sangre a uno o ambos lóbulos occipitales se suministren predominantemente por la circulación anterior o posterior. Variantes del polígono de Willis, como la arteria comunicante posterior hipoplásica puede provocar un flujo retardado al lóbulo occipital ipsilateral. Del mismo modo la atresia o hipoplasia Página 11 de 20

12 de ambos segmentos P1 pueden aislar el flujo del cerebelo de la circulación anterior produciendo un retraso de la perfusión cerebelosa. En la atresia o hipoplasia grave del segmento A1 y atresia o hipoplasia de la comunicante posterior, la carótida interna queda aislada y más pequeña, lo que puede ocasionar una alteración de la perfusión con retraso del tiempo al pico. Images for this section: Fig. 1: En la Perfusión normal, el Volumen Sanguíneo Cerebral es mayor en la sustancia gris que en la sustancia blanca ( de forma simétrica). Página 12 de 20

13 Fig. 2 Página 13 de 20

14 Fig. 3 Página 14 de 20

15 Fig. 4 Página 15 de 20

16 Fig. 5 Página 16 de 20

17 Fig. 6 Página 17 de 20

18 Fig. 7 Página 18 de 20

19 Fig. 8 Página 19 de 20

20 Conclusiones La TC de perfusión es una herramienta fundamental en la radiología de Urgencias para el correcto diagnóstico de la isquemia cerebral aguda. Es importante que el radiólogo esté familiarizado con los patrones de imagen y causas de falsas penumbras, ya que el reconocimiento temprano de las mismas ayuda a reducir la frecuencia de la administración innecesaria de agentes trombolíticos y por ende la morbilidad del paciente. Bibliografía 1. Bijoy K. Menon, Volker Puestz, Puneet Kochar, Andrew M. Demchuk. ASPECTS and Other Neuroimaging Scores in the Triage and Prediction of Outcome in Acute Stroke Patients. Neuroimag Clin N Am 21(2011) Leiva-Salinas C, Provenzale JM. Responses to the 10 Most Frequently Asked Questions About Perfusion CT. AJR Am J Roentgenol Jan;196(1): Best A., Acosta N., Fraser J., Borges M., Brega K., Anderson T., Neumann R., Ree A., Bert R. Recognizing false ischemic penumbras in CT brain perfusion studies. Radiographics Jul-Aug;32(4): Y.W. Lui, E.R. Tang, A.M. Allmendinger, V. Spektor. Evaluation of CT Perfusion in the Setting of Cerebral Ischemia: Patterns and Pitfalls AJNR Am J Neuroradiol Oct 31: Página 20 de 20