Resultados Tardíos del Tratamiento Percutáneo de la

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1 INVESTIGACION CLINICA Resultados Tardíos del Tratamiento Percutáneo de la Reestenosis Intrastent con el uso de Stents con Drogas. Un Estudio Colaborativo. Gastón Dussaillant N 1,2, Hernán Chamorro B 2, Alejandro Martínez S 3, Augusto Bellet P 2, Alfredo Ramírez N 1, Gabriel Frago 1, TM Louis Castro 2, EU Sonia Callejas R 1. 1 Laboratorios de Hemodinamia del Hospital Clínico U. de Chile. 2 Clínica Santa María. 3 Hospital Clínico U. Católica. Introducción. La proliferación neointimal es la causa de la reestenosis coronaria intra stent (RIS). Recientemente, el implante de stents liberadores de drogas (DES) ha emergido como una alternativa efectiva de tratamiento endovascular. Material y método. Seleccionamos pacientes con RIS de stents no recubiertos tratados con DES en forma consecutiva en 3 centros chilenos. Luego del alta los pacientes fueron seguidos por al menos 12 meses. Resultados. De 21 pacientes (19% mujeres) entre 47 y 91 años tratados por al menos una lesión coronaria con RIS, 33,3% eran diabéticos y 14,3% tenían cirugía coronaria previa. Se presentaron de preferencia con síndromes coronarios agudos y la mayoría tenía enfermedad de 1 vaso (71,4%). Se trató sólo 1 lesión con RIS, implantándose en 15 pacientes DES recubierto con Sirolimus y en 6 con Paclitaxel. El largo promedio de stent implantado fue de 27,7 mm (13-51 mm). Se obtuvo éxito en todos los casos y no hubo complicaciones isquémicas intrahospitalarias. Durante el seguimiento, sólo 2 pacientes presentaron reestenosis intrastent y uno de ellos, un anciano, falleció en forma súbita en el seguimiento. El 90 % se mantuvo libre de eventos isquémicos en el seguimiento. Conclusión. El implante de DES aparece como una alternativa efectiva en el tratamiento de la RIS. Palabras Claves: Angioplastía, stents, reestenosis, stents con drogas. Percutaneous treatment of intra stent restenosis using drug eluting stents: late results in a multicenter study Background. Neointimal proliferation causes coronary intrastent restenosis (ISR). Recently, drug eluting stents (DES) have emerged as an effective therapeutic approach to treat ISR Methods. Consecutive patients from 3 centers with in stent restenosis after bare metal stent implantation were treated with DES. Patients were followed for 12 months after discharge. Results. Of 21 patients (19% females), 47 to 91 years old, with one or more intrastent restenosis, diabetes was present in 33% and previous coronary artery surgery in 14%. Most patients presented with acute coronary syndromes Correspondencia a: Dr. Gastón Dussaillant Nielsen Departamento de Hemodinamia, Hospital Clínico U. de Chile. Av. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago de Chile, Chile Fono: Fax: gdussaillant@redclinicauchile.cl Revista Chilena de Cardiología - Vol. 26 Nº1,

2 G. Dussaillant, H. Chamorro, A. Martínez, A. Bellet, A.Ramírez, G. Frago, et. al. and 71% had single vessel disease. Only one lesion in each patient was treated with DES implantation, 15 with paclitaxel and 6 with sirolimus stents. Mean stent length was 27.7 mm (13-51). The procedure was successful in all patients and no ischemic complications were observed prior to discharge. During follow up 2 patients developed new intra stent restenosis and one of them died suddenly. 90% of patients were free from ischemic events at the end of follow up. Conclusion. DES appears to be an effective therapy to treat intra stent restenosis Key words: Angioplasty, stents, restenosis, drug-eluting stents Recibido el 21 de febrero de 2007, aceptado el 14 de marzo de 2007 Introducción La proliferación de tejido neointimal dentro del stent luego de su implante es la causa de la reestenosis coronaria en el sitio intervenido 1. Este fenómeno ha sido el talón de Aquiles de los stents metálicos al generar la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, ya sea quirúrgicos o percutáneos. Los magros resultados de su tratamiento endovascular, con tasas de reestenosis angiográficas entre 30 y 80% (dependiendo de la complejidad de la reestenosis), determinaron que la cirugía fuese la alternativa más efectiva de revascularización para estas lesiones 2. Más recientemente el implante de stents liberadores de drogas (DES) con Sirolimus (DES-S) y Paclitaxel (DES-P), han mostrado ser superiores a la angioplastía con balón y a la Braquiterapia, alternativa terapéutica endovascular que no alcanzó a ser empleada en Chile 3-5. El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados alejados del implante de DES en lesiones con reestenosis intrastent (RIS). Material y método. En el presente estudio recopilamos la experiencia de 3 centros chilenos, con el uso de DES-S y DES-P en el tratamiento de pacientes con RIS entre agosto de 2002 y enero de Se registraron las características demográficas y clínicas de los pacientes, las características del procedimiento empleado para tratar la RIS, en particular el tipo de Stent y el resultado del procedimiento. Se consignaron las complicaciones isquémicas intrahospitalarias. Luego del alta los pacientes fueron seguidos por al menos 12 meses, en forma telefónica o en entrevista personal, consultándose por recurrencia de síntomas, eventos isquémicos y nuevos procedimientos de revascularización en particular de la lesión índice. Se muestran los resultados en forma de frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y como media aritmética y rango en el caso de las variables continuas. Resultados Rev Chil Cardiol 2007; 26: En total a 21 pacientes, 17 hombres y 4 (19%) mujeres entre 47 y 91 años se les trató al menos una lesión coronaria con RIS. De ellos, 7 (33,3%) eran diabéticos, 11 (52,4%) eran hipertensos, 10 (47,6%) eran dislipidémicos y 2 (9,5%) eran fumadores activos. Trece (61,9%) tenían antecedentes de infarto de miocardio, 3 (14,3%) de cirugía coronaria previa y todos angioplastía coronaria previa con stent no recubierto de drogas. Un caso (4,8%) se presentó con infarto agudo de miocardio, 2 (9,5%) con infarto reciente, 9 (42,9%) con angina inestable, 7 (33,3%) con angina estable y 4 (19,1%) sin angina. La mayoría tenía enfermedad de un vaso (15, 71,4%), 3 (14,3%) de 2 y 3 (14,3%) de 3 vasos. En todos los pacientes se trató sólo una lesión con RIS, la que se ubicó en un paciente en el tronco protegido de la coronaria izquierda, en 10 en la arteria descendente anterior, en 4 en la circunfleja y en 6 en la coronaria derecha. Sólo en un caso se pretrató la lesión con aterectomía rotacional y en los 20 restantes sólo con balón. Se implantaron en 15 pacientes DES-S y en 6 DES-P. En 18 casos se implantó un solo DES y en 3 casos 2 DES. El diámetro de los DES fue 2,5 mm en 4, de 3 mm en 11 y 3,5 mm en 6 casos. El largo promedio de stent implantado fue de 27,7 mm con un rango de mm. Se obtuvo éxito angiográfico en todos los casos y no hubo complicaciones angiográficas ni eventos isquémicos intrahospitalarios. En las figuras 1 y 2 se muestran la angiografía basal de una RIS con oclusión total del tronco y el resultado inmediato post implante de DES-S. 58 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 26 Nº1, 2007

3 Resultados Tardíos del Tratamiento Percutáneo de la Reestenosis Intrastent con el uso de Stents con Drogas Figura 1. En proyección OAI se aprecia la oclusión total de un stent en el tronco de coronaria izquierda. Figura 2. Resultado angiográfico de la lesión de figura 1 luego del implante de un stent DES-S en el tronco y circunfleja proximal Revista Chilena de Cardiología - Vol. 26 Nº1,

4 G. Dussaillant, H. Chamorro, A. Martínez, A. Bellet, A.Ramírez, G. Frago, et. al. Seguimiento extrahospitalario. Uno de los pacientes se perdió en el seguimiento y seguimos exitosamente a 20 de 21 pacientes. Se efectuó seguimiento clínico por un mínimo de 12 meses con un promedio de 21 meses, durante el cual 3 pacientes presentaron recurrencia de la angina. Sólo 2 de ellos presentaron reestenosis intrastent y fueron revascularizados. Un paciente de 81 años, con angina y recurrencia de la reestenosis tuvo revascularización de la lesión tratada a los 10 meses con un nuevo stent DES-S y falleció en forma súbita 3 meses después. En la figura 3 se aprecia la angiografía con RIS y el resultado post implante de DES-S en este paciente. En la figura 4 se aprecia la nueva RIS que afecta al DES-S. Otro paciente presentó reestenosis, siendo tratado exitosamente en forma percutánea y sin eventos posteriores. El 90 % se mantuvo libre de eventos isquémicos en el seguimiento. 3A 3B Figura 3. En A, se aprecia en proyección craneal, la arteria descendente anterior. Las flechas blancas muestran el inicio y término del stent implantado previamente. La flecha negra indica el punto de mayor reestenosis intrastent. En B, se muestra el resultado luego del implante de un stent Cypher de 3 x 33 mm (entre flechas negras) 4A 4B Figura 4. Se muestra en 2 proyecciones distintas (A y B) el resultado angiográfico alejado del paciente de figura 3. Se aprecia reestenosis focal intra stent DES-S en el mismo sitio de la reestenosis intrastent original. 60 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 26 Nº1, 2007

5 Resultados Tardíos del Tratamiento Percutáneo de la Reestenosis Intrastent con el uso de Stents con Drogas Discusión. En el presente estudio se aprecia que el implante de estos dos tipos de stents con drogas es altamente seguro y efectivo en lo inmediato al tratar pacientes con lesiones de un vaso coronario. Con relación a los resultados alejados, nosotros no hicimos un seguimiento angiográfico sistemático que nos permitiera evaluar las tasas de reestenosis en este grupo de pacientes. Sólo evaluamos la reestenosis clínica. Kastrati y cols. mostró en su estudio que la restenosis angiográfica al dilatar con balón es de 44,6%, lo que se redujo a 21,7% con DES-P y 14,3% con DES-S 3. En el estudio TAXUS V ISR se observó recurrencia de la reestenosis en 31,2% con la braquiterapia y de 14,5% con el implante de un stent DES-P 4. En una población de mayor complejidad, el grupo de Colombo observó reestenosis de 20 y 25% con DES-S y DES-P respectivamente 5. La reestenosis clínica habitualmente se homologa a la tasa de revascularización del vaso tratado o TVR. En el estudio ISAR DESIRE el TVR fue de 33%, 19% y 8% con balón, DES-P y DES-S respectivamente 4. En el TAXUS V ISR el TVR fue de 17,5 y 10,5% con braquiterapia y DES-P respectivamente 5. La tasa de TVR de 10% del presente estudio se compara favorablemente con lo encontrado en estos estudios aleatorizados y es similar a la obtenida con DES-S en ISAR DESIRE y al DES-P en el TAXUS V ISR. En razón del limitado número de pacientes, no nos pareció conveniente separar los resultados de los dos tipos de stents empleados. Conclusión En esta limitada experiencia, de acuerdo a los resultados históricos y los obtenidos en otras experiencias, el implante de DES aparece como una alternativa efectiva y un significativo avance en el tratamiento de la RIS de los stents no recubiertos de drogas. Referencias 1. DUSSAILLANT GR, MINTZ GS, PICHARD A, KENT K, SATLER L, POPMA J, et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis. A volumetric intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol 1995; 26: MEHRAN R, DANGAS G, ABIZAID AS, MINTZ GS, LANSKY AJ, SATLER LF, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation 1999; 100: KASTRATI A, MEHILLI J, VON BECKERATH N, DIBRA A, HAUSLEITER J, PACHE J, et al. Siroliumus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs. balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: STONE GW, ELLIS SG, O SHAUGHNESSY CD, MARTIN SL, SATLER L, MCGARRY T, et al. Paclitaxel-eluting stents vs. vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents: the TAXUS V ISR randomized trial. JAMA 2006; 295: AIROLDI F, BRIGUORI C, IAKOVOU I, STANKOVIC G, BIONDI-ZOCCAI G, CARLINO M, et al. Comparison of sirolimus versus paclitaxel eluting stents for treatment of coronary in stent restenosis. Am J Cardiol 2006; 97: Revista Chilena de Cardiología - Vol. 26 Nº1,