CURSO PREPARATORIO EN DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN LA CLINICA MEDICA DE HOY RIESGO CARDIOVASCULAR

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1 CURSO PREPARATORIO EN DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN LA CLINICA MEDICA DE HOY RIESGO CARDIOVASCULAR Dr. Aníbal Gentiletti Rosario 19 de mayo de 2015

2 TEMARIO 1. INTRODUCCION 2. DIABETES MELLITUS 3. DISLIPEMIA 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. TABAQUISMO 6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

3 FACTOR DE RIESGO Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad

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5 Las ECV son la principal causa de muerte en el mundo y responsables de aprox 16,7 millones de muertes al año, la mayoría de IAM y ACV Con esta tendencias, para el 2020 se espera que las muertes alcanzarán aprox 25 millones por año.

6 VALORACION DEL RIESGO La clasificación inicial del riesgo depende de la presencia o no de ECV establecida. Otros grupos de alto riesgo: DBT, insuficiencia renal Algoritmo de Framingham: cálculo de riesgo a 10 años (edad, sexo, TBQ, HTA, COL, HDL) Métodos instrumentales para mejorar la estimación del riesgo: ITB- Grosor Intima- Media Carotideo- Ca Coronario en TC- Lesión HTA subclínica

7 EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM En 1947 el Servicio de Salud Pública de EEUU comenzó a planear la ejecución de un estudio epidemiológico a largo plazo con el fin de comprender mejor la enfermedad hipertensiva y arteriosclerótica. La hipótesis era que en su fisiopatogenia no intervenía una sola causa, sino que eran el resultado de varios factores. De ahí surgió la idea de estudiar a una población libre de signos de enfermedad CV y seguirla durante un período suficiente de tiempo en el cual se pudieran desarrollar eventos CV y, por lo tanto, poder hacer una comparación entre los sujetos que desarrollaban la enfermedad y los que no.

8 EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM Aunque desde el punto de vista epidemiológico hubiese sido más correcto conducir el estudio en diferentes zonas del país al mismo tiempo para incrementar la diversidad y la representatividad de la población, desde el punto de vista logístico esto habría sido prácticamente imposible. Por esta razón, habiendo tenido participación anterior en un estudio de la comunidad sobre tuberculosis, fue elegida para el estudio la ciudad de Framingham, un pequeño pueblo al oeste de Boston, que en los años1950 contaba con unos habitantes.

9 EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM EVOLUCION Y NUEVAS VARIABLES

10 EL PROYECTO NORTH-KARELIA (FINRISK) En finales de los años 1960 Finlandia era el país con la mayor tasa de mortalidad coronaria en el mundo El proyecto North-Karelia fue una amplia intervención basada en acciones sobre la comunidad y apoyo a los cambios higiénico-dietéticos. El objetivo principal fue la prevención del riesgo CV reduciendo el CT, la TA y el tabaquismo. Las intervenciones puestas en marcha requirieron la colaboración de los servicios de salud pública, de organizaciones no gubernamentales, de la industria y de los medios de comunicación El resultado fue la reducción hasta un 80% del riesgo coronario.

11 EL PROYECTO MONICA 1979 y 1982 la OMS elaboró un protocolo denominado MONICA (Multinational monitoring of trends and determinants In CArdiovascular disease), con el objetivo de medir durante 10 años la evolución de la tasa de eventos coronarios y su mortalidad, las tendencias de los factores de riesgo y las del tratamiento del SCA. Se recogieron datos de 38 poblaciones en 21 países de 4 continentes, con una población total observada de cerca 15millones de personas de ambos sexos entre 25 y 64 años Los datos de la conclusión final del seguimiento mostraron que la disminución de la mortalidad CV al actuar sobre los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida era altamente significativa

12 PARA QUE NOS SIRVE CONOCER ESTAS ESTADISTICAS Los grandes estudios de población que hemos presentado aquí tuvieron enorme importancia para poder definir los principales determinantes de las ECV. También mostraron que las medidas de prevención primaria pueden reducir significativamente la mortalidad y la morbilidad asociadas a éstas. El siguiente paso consistió en formular algoritmos para combinar estos conocimientos y desarrollar herramientas simples y sencillas para identificar el perfil de riesgo del paciente y actuar eficazmente en términos de prevención primaria.

13 Riesgo absoluto a los 10 años de enfermedad arterial coronaria, IAM, muerte por cardiopatía coronaria, ACV, enfermedad cardiovascular y muerte por enfermedad cardiovascular. Puntaje Edad (años) HDL (mg/dl) COL (mg/dl) PAS no tratada (mmhg) < PAS tratada (mmhg) Tabaquismo < <120 No No < Si Si Framingham Risk Score Puntaje y riesgo cardiovascular en hombres DBT

14 Riesgo absoluto a los 10 años de enfermedad arterial coronaria, IAM, muerte por cardiopatía coronaria, ACV, enfermedad cardiovascular y muerte por enfermedad cardiovascular. Riesgo cardiovascular Puntos Riesgo Puntos Riesgo < o = -3 <1 8 6,7-2 1,1 9 7,9-1 1,4 10 9,4 0 1, ,2 1 1, ,2 2 2, ,6 3 2, ,4 4 3, ,6 5 3, ,3 6 4, ,4 7 5,6 18+ >30

15 RIESGO ABSOLUTO A LOS 10 AÑOS DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA, IAM, MUERTE POR CARDIOPATÍA CORONARIA, ACV, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MUERTE POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. < 8P 8 10P 10 15P > 15P Riesgo bajo. < 6% a los 10 años Riesgo moderado Entre 6 y 9% a los 10 años Riesgo moderadamente alto 10 al 20% a los 10 años Riesgo alto > 20% a los 10 años

16 F DE R Y MEDIDAS PREVENTIVAS CLASE FACTOR DE RIESGO MEDIDA PREVENTIVA 1 Tabaquismo Dislipemia HTA Fármacos preventivos 2 DBT, predbt Inactividad física Sobrepeso, obesidad Dieta no saludable, alcohol Inflamación 3 Menopausia, terapia hormonal sustitutiva Micronutrientes Factores psicológicos Marcadores bioquímicos y genéticos nuevos Dejar de fumar Control de lípidos Control de TA AAS, BB, IECAs Control de DBT Control de actividad Control de peso Mejorar dieta Diversas intervenciones

17 METODOS INSTRUMENTALES PARA MEJORAR LA ESTIMACION DEL RIESGO La medición del índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba diagnóstica específica y sensible para el diagnostico de enfermedad arterial periférica; se consideran anormales valores por debajo de 0,9 y se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares La alta disponibilidad, la facilidad de ejecución hacen del ITB un candidato ideal para ser incluido en la estratificación rutinaria del riesgo CV

18 EL GROSOR INTIMA-MEDIA CAROTIDEO El grosor íntima-media carotídeo (GIM) es el método más simple para la evaluación y la visualización directa del daño aterosclerótico subclínico. Numerosos estudios han demostrado su asociación con la ECV. Un GIM > 0.9 mm se considera anormal haciendo que personas sin ECV conocida presenten un mayor riesgo de ictus o eventos CV

19 PUNTUACION DE CALCIO-CORONARIO

20 LESION SUBCLINICA HIPERTENSIVA Existe fuerte asociación entre la lesión subclínica debida a hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. El papel principal se adjudica a la hipertrofia ventricular izquierda y a la lesión renal inicial.

21 TEMARIO 1. INTRODUCCION 2. DIABETES MELLITUS 3. DISLIPEMIA 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. TABAQUISMO 6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

22 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

23 INTRODUCCION Síndrome con alteraciones metabólicas generalizadas, que sobre la base de la hiperglicemia crónica, lleva a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas, asociado a complicaciones vasculares y sistémicas. Disfunción secretora de insulina por las células betas pancreáticas, y su posterior alteración a la sensibilidad de su acción, produciendo resistencia a la insulina Fuerte relación con el genotipo y el ambiente del individuo PalmaGámizJl. La diabetes mellitus entendida como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico.rev Esp Cardiol. 2007;7(Supl H):12-9.

24 INTRODUCCION Alta incidencia y prevalencia 10% en > de 50 años y 14% en> de 70 años Elevada morbi-mortalidad El riesgo cardiovascular asociado a la DM es evidente, en el % de los pacientes con DM la causa de muerte es de origen cardiovascular. Problema sanitario mundial Epidemia del siglo XXI Bosch X, alfonsof, BermeJoJ.Diabetes y enfermedad cardiovascular. Una mirada hacia la nueva epidemia del siglo XXI.Rev Esp Cardiol. 2002;55:525-7

25 INTRODUCCION Definida por la American Diabetes Asociation (ADA) como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico. Según las estadísticas de morbi-mortalidad, mas del 80% de los cuadros de esta entidad son de origen cardiovascular. 3 de cada 4 diabéticos mueren de causas cardiovasculares, principalmente de causas macro vasculares, como ser la cardiopatía isquémica y el accidente cerebro-vascular( entre ambas, más del 70%)

26 La diabetes mellitus se ha reconocido como un independiente factor de riesgo cardiovascular desde la publicación de la primeras investigaciones epidemiológicas a gran escala en la década de 1970 Hay más de 100 millones de personas en todo el mundo con diabetes (5% a 8% de la población general), y este número es probable que aumente significativamente en un futuro próximo Riesgos asociados: En adultos DBT el riesgo de enfermedad coronaria 1,5 a 4 veces con respecto a adultos de la misma edad. Las mujeres constituyen el grupo de mayor riesgo. Los DBT deben considerarse de alto riesgo, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 7, 2003

27 EPIDEMIOLOGIA

28 EPIDEMIOLOGIA

29 EPIDEMIOLOGIA

30 FISIOPATOLOGIA La Diabetes y otros trastornos metabólicos relacionados, como la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, y la obesidad central, son reconocidos como los principales contribuyentes a la morbilidad y mortalidad cardiovascular Se ha demostrado el papel significativo de la inflamación sistémica en la iniciación, progresión y precipitación de la aterotrombosis coronaria Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 7, 2003

31 European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht108

32 Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 7, 2003

33 La diabetes mellitus, en la ausencia de enfermedad cardiovascular previa, puede conferir un riesgo de eventos cardiovasculares adversos similar a la que se enfrentan los individuos no diabéticos que ya han tenido un anterior infarto de miocardio, lo que representa un "riesgo coronario equivalente " Los pacientes diabéticos deben unirse programas de prevención secundaria, sin importar su historia cardiovascular! PACIENTES CORONARIOS! Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 7, 2003

34 Causas de muerte en los pacientes con DBT

35 Incidencia de IAM en ptes con DBT sin IAM previo comparado con ptes NO DBT con IAM previo 2-4 veces mayor riesgo de eventos cardiovasculares The Framingham experience. Am Heart J 1990; 120: 672

36 CLASIFICACION La DM1 se corresponde con la entidad conocida insulinodependiente o juvenil, y se subdivide en los subtipos DM1A o autoinmune y DM1B o idiopática. La DM tipo 2 se denominaba DM no-insulinodependiente o del adulto, en referencia al tratamiento requerido a lo largo de la historia natural de la enfermedad y a que generalmente se diagnosticaba en pacientes mayores de 40 años, aunque en la actualidad aumenta constantemente su incidencia en pacientes más jóvenes, incluso pediátricos.

37 CLASIFICACION Maturity Onset Diabetes of the Young(MODY), destacan los subtipos MODY2, asociado a mutaciones en el gen de la glucokinasa, resultante en una hiperglucemia discreta que raramente requiere tratamiento farmacológico, y MODY3, debido a mutaciones en el factor nuclear hepático 1α (HNF-1 α) La DM gestacional se define como alteración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por vez primera durante el embarazo, aunque no se conoce aún el mecanismo preciso por el que los cambios hormonales durante la gestación afectan a la acción de la insulina. Los criterios para su diagnóstico han variado a lo largo de los últimos años y aún hoy día existen diversas recomendaciones

38 CLINICA Hipertensión arterial Miocardiopatía diabética Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda Accidente cerebrovascular Nefropatía diabética Neuropatía diabética Retinopatía diabética Hipercoagulabilidad Cáncer

39 Entre los objetivos generales del tratamiento de la DM deben figurar: Evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones tardías de la enfermedad Disminuir la mortalidad Mantener una buena calidad de vida

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42 TEMARIO 1. INTRODUCCION 2. DIABETES MELLITUS 3. DISLIPEMIA 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. TABAQUISMO 6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

43 DISLIPEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

44 INTRODUCCION PREVALENCIA: en EEUU 45% de adultos tienen COL > 200 mg/dl. En general se asocia a valores bajos de HDL y altos de TG. RIESGOS ASOCIADOS: Un de 10 mg/dl de LDL se asocia a un del 2 3% del riesgo de cardiopatía isquémica(ci) Un de 10 mg/dl de HDL riesgo de CI 3 4 % Un de 1 punto del ìndice COL o LDL respecto al HDL el riesgo de IAM màs de 50%

45 METABOLISMO DEL COLESTEROL El colesterol procede tanto de los alimentos como de la síntesis en nuestro organismo. El organismo necesita 1 gramo diario de colesterol, y al menos una cuarta parte él lo fabrica el hígado. La homeostasis se mantiene por un equilibrio entre lo que sintetiza y lo que absorbe vía intestinal 2/3 del colesterol intestinal procede de la bilis, y 1/3 de los alimentos.

46 METABOLISMO DEL COLESTEROL LIPOPROTEINAS

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48 Metabolismo lipoprotéico. El camino de ida del COL arranca en intestino vía quilomicrones o de hígado por VLDL, se transporta por LDL hasta su uso celular o su depósito en tejidos. De su retorno se encarga a HDL hacia hígado que es el órgano que lo elimina por bilis

49 METABOLISMO DEL COLESTEROL

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51 METABOLISMO DE LAS HDL Las apo A-I fabricadas por intestino o por hígado son transportadas cerca de la región donde van a captar COL desde los macrófagos, y se comienzan a llenar de éste, inicialmente la partícula aumenta de tamaño e intercambia COL por TG con VLDL y con LDL ; ese intercambio la hace tanto susceptible de ser eliminada por el riñón, como de ser más fácilmente captada por receptores hepáticos y eliminadas

52 ACUMULACION DE LDLC EN EL SUBENDOTELIO Por fuerzas de cizalla y tensión de pared las células endoteliales se separan y exponen moléculas de adhesión. Monocitos circulantes se adhieren y pasan al subendotelio, donde se transforman en macrófagos. El LDLc pasan al subendotelio atravesando el endotelio deteriorado, se oxida, y es captado por el macrófago, este se tranforma en célula espumosa, que segrega proteasas e induce moléculas proproliferativas. Las primeras afectan a la membrana intimomedial, las segundas atraen CML que migran a subendotelio, y se transforman en fibroblastos, estas segundas también contribuyen a la neoangiogénesis

53 OBJETIVOS DE REDUCCION DE LDL Categoría de riesgo Objetivo de LDL Recomendación y nivel de evidencia Bajo < 160 mg/dl I, A Moderado Enfermedad aterosclerótica sintomática, o riesgo cardiovascular alto por puntaje de riesgo < 100 mg/dl, o reducción > 50% del basal Razonable < 70 mg/dl en presencia de ASC < 70 mg/dl o reducción > 50% del basal I, A Ila, C I, A Enfermedad renal crónica moderada a grave < 100 mg/dl, o reducción > 50% del basal Razonable < 70 mg/dl I, B IIa, B

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55 TRATAMIENTO

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57 TEMARIO 1. INTRODUCCION 2. DIABETES MELLITUS 3. DISLIPEMIA 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. TABAQUISMO 6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

58 HIPERTENSION ARTERIAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

59 INTRODUCCION PREVALENCIA: 30% de la poblaciòn argentina > 18 años. RIESGOS ASOCIADOS: La PAS o PAD elevada se asocia a un del riesgo de ECV. También a un del riesgo de ICC, ACV y nefropatía En personas entre 40 y 70 años cada de PAS de 20 mmhg o PAD de 10 mmhg duplica el riesgo de ECV BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN: un de la PAD de 5 6 mmhg 42% el riesgo de ACV y 15% de episodios de CI

60 LA MAGNITUD DEL PROBLEMA Las Enfermedades CV causan 16.7 millones de muertes en el mundo, estas ocurren por IAM y ACV. Los tres principales Factores de muerte son la HTA, el Tabaquismo y el alto nivel de Colesterol

61 LA MAGNITUD DEL PROBLEMA QUE PASA EN NUESTRO PAIS

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64 Factores de riesgo para HTA Hombres > 55 años o mujeres > 65 años Tabaquismo Colesterol total > 200 mg/dl, o LDL > 160 mg/dl o HDL < 40 mg/dl en hombres y < 48 mg/dl en mujeres Historia familiar de enfermedad CV prematura Hombres < 55 años y mujeres < 65 años Obesidad: Hombres 102cm y mujeres 88 cm Proteína C reactiva 1 mg/dl Diabetes: glucemia en ayunas > 126 mg/dl en dos ocasiones o glucemia posprandial > 200 mg/dl

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68 Otros FRC o enfermedades PA normal óptima ( 120/80) PA normal ( 130/85) PA normal alta ( /86-89) HTA grado 1 ( /90-99) HTA grado 2 ( / ) HTA grado 3 ( 180/ 110) Sin otros FR Sin intervención Sin intervención Cambios del estilo de vida Cambios del estilo de vida y considerar tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Inicio inmediato de tratamiento farmacológico 1-2 FR y sin condiciones sociales en riesgo Cambios del estilo de vida Cambios del estilo de vida Cambios del estilo de vida y considerar tratamiento farmacológico Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Inicio inmediato de tratamiento farmacológico > 3 FR, condiciones sociales en riesgo o síndrome metabólico Cambios del estilo de vida Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Inicio inmediato de tratamiento farmacológico Condición clínica asociada Cambios del estilo de vida. Tratamiento farmacológico Cambios del estilo de vida. Tratamiento farmacológico Cambios del estilo de vida. Tratamiento farmacológico Inicio inmediato de tratamiento farmacológico Inicio inmediato de tratamiento farmacológico Inicio inmediato de tratamiento farmacológico

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78 TEMARIO 1. INTRODUCCION 2. DIABETES MELLITUS 3. DISLIPEMIA 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. TABAQUISMO 6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

79 TABAQUISMO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

80 INTRODUCCION PREVALENCIA: 27,1% en > de 18 años RIESGOS ASOCIADOS: fumar duplica la incidencia de cardiopatía isquémica y aumenta la mortalidad 50%. Estos riesgos aumentan con la edad y segùn el nùmero de cigarrillos fumados. Principal causa prevenible de enfermedad en EEUU.

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84 INTRODUCCION BENEFICIOS DE LA INTERVENCION: el riesgo de complicaciones coronarias disminuye 50% luego de 1 o 2 años de abandono del hábito. Los ex fumadores igualan el riesgo de los no fumadores a los 3 5 años RENTABILIDAD: el abandono del tabaco es muy rentable como medida de prevenciòn 1ª y 2ª RECOMENDACIONES: asesoramiento + fàrmacos (Bupropiòn, tratamiento sustitutivo de nicotina, Vareniciclina) La nicotina de reemplazo no tiene actividad en la agregación plaquetaria y tiene mínimos efectos en la FC y TA.

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86 1. INTRODUCCION 2. DIABETES MELLITUS 3. DISLIPEMIA 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. TABAQUISMO 6. OBESIDAD Y SEDENTARISMO

87 OBESIDAD Y SEDENTARISMO

88 OBESIDAD PREVALENCIA: 53,4% de los argentinos presentan sobrepeso. El 18% son obesos. RIESGOS ASOCIADOS: El sobrepeso se asocia a HTA, DLP, intolerancia a la glucosa y factores inflamatorios. La obesidad, principalmente abdominal (perímetro de cintura > 100 cm en hombres y 80 cc en mujeres), aumenta el riesgo de ECV. Cada de 5 puntos del IMC se asocia a un del 30% del riesgo relativo de mortalidad y 40% de ECV (análisis de 57 estudios prospectivos)

89 SEDENTARISMO PREVALENCIA: 70% de los adultos norteamericanos no cumplen con las recomendaciones de realización de actividad física. 25% no realiza ninguna actividad física.las mujeres son mas sedentarias que los hombres. RIESGOS ASOCIADOS: existe una relación inversa entre el nivel de actividad física y la mortalidad por todas las causas.la actividad física disminuye el riesgo de mortalidad por CI.

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91 OBESIDAD BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN: la pérdida de peso se asocia a disminución de la TA, DBT, riesgo de CI, mejoría del perfil lipídico. RECOMENDACIONES: Limitación calórica Actividad física Terapia conductual Farmacoterapia en algunos pacientes Cirugía bariátrica en obesos mórbidos

92 SEDENTARISMO BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN: HDL LDL y TGC sensibilidad a la insulina TA en ptes normo o hipertensos Mejora la función endotelial RECOMENDACIONES: Actividad física moderada durante 30 minutos o más, 5 a 7 veces por semana Programas de rehabilitación cardíaca en prevención secundaria

93 GRACIAS POR SU ATENCION

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