en la infancia Evaluación secundaria Evaluación clínica Amenaza para la supervivencia del paciente 01/12/2013

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Antonio Henríquez de la Cruz
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1 en la infancia Dra Janet Moreira Barrio Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva. Amenaza para la supervivencia del paciente Hemorragia Peritonitis Evaluación inicial: detectar lesión intraabdominal que requiera cirugía urgente ( evisceraciones). Diagnóstico = Elevado índice de sospecha Evaluación secundaria Objetivo: detectar traumatismos abdominales cerrados con rotura de vísceras macizas o huecas y la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente. Evaluación clínica Distensión gástrica y abdominal Dolor y defensa muscular Sospecha de trauma abdominal si: Contusión de la pared abdominal Heridas y fracturas óseas Ausencia de peristaltismo intestinal Shock hipovolémico refractario sin causa aparente Hematuria 1

2 Evaluación por imágenes Rx simple Neumoperitoneo, fx costales inferiores, asas intestinales distendidas, elevación de hemidiafragmas, borramiento del psoas y de las sombras renales. Ultrasonido abdominal Detectar líquido libre en la cavidad abdominal ( hemoperitoneo) Evaluar lesiones de bazo, hígado y riñones Explorar el espacio pleural y pericardio TAC Mayor sensibilidad y especificidad Define localización de la lesión y magnitud Laparoscopia Visualización directa de la cavidad abdominal y de la lesión. Reduce el número de laparotomías Tratamiento general inicial Permeabilidad de la vía aérea y oxigenoterapia Canalizar vía venosa periférica Si estabilidad hemodinámica: vigilancia y administración de fluidos según necesidades Si inestabilidad hemodinámica: tratamiento quirúrgico Sonda nasogástrica Sonda vesical Punción-lavado peritoneal Evaluación y tratamiento del traumatismo abierto Estable Exploración local de la herida ( penetrante o no ) Laparotomía: aparición de signos de irritación peritoneal, hemorragia, evisceración, neumoperitoneo o US abdominal positivo. Inestable ( evisceración, herida por arma de fuego, peritonitis) Laparotomía. En caso de evisceración no se reintroduce la víscera y se cubre con paños calientes hasta la cirugía definitiva. Evaluación y tratamiento del trauma cerrado Estable. Observación estricta. Inestable. Respuesta transitoria a la reposición de fluidos. No responde con el aporte de líquidos (laparotomía). 2

3 Criterios de tratamiento conservador Estabilidad hemodinámica. Signos de irritación peritoneal mínimos. Administración máxima de transfusión sanguínea menor o igual 40 ml/kg para mantener un HTO El cirujano preparado para intervención urgente. Traumatismo esplénico Frecuente. Manifestaciones clínicas: shock por hemorragia, dolor en CSI y hombro izquierdo. Ultrasonido. Rxde tórax: fracturas costales bajas, contusión pulmonar basal y derrame pleural izquierdo. Tratamiento CONSERVADOR (médico / quirúrgico). Algunos pacientes pueden estar hemodinámicamente estable en las primeras horas para luego aparecer shock hipovolémico, esto se conoce como rotura esplénica en dos tiempos. Tratamiento del esplenectomizado total. Traumatismo hepático La lesión del lóbulo hepático derecho se asocia a contusiones pulmonares, neumotórax y fracturas costales. La lesión del lóbulo izquierdo se asocia a lesiones de duodeno, páncreas y miocardio. Hemorragia y CID. Tratamiento conservador si la hemodinamia del paciente lo permite. Laparotomía en casos de inestabilidad mantenida: hemostasia quirúrgica por taponamiento o sutura de los vasos. Traumatismo pancreático Raro (1-3 % ). Mecanismo de producción: contusión epigástrica directa. Cuadro clínico: dolor abdominal agudo (epigastrio) y vómitos. Rxde abdomen: íleon intestinal y el signo del colon cortado. Laboratorio: leucocitosis y elevación de la amilasa sérica y urinaria. Tratamiento conservador. Descomprimir el estómago. Administración de líquidos y electrolitos. Analgesia 3

4 Rotura diafragmática Frecuente en el hemidiafragma izquierdo. Cuadro clínico: dolor torácico y escapular, dificultad respiratoria y silencio auscultatorio. Rx de tórax: borramiento de la cúpula diafragmática izquierda, elevación de la misma con nivel hidroaéreo en el seno costofrénico. US / TAC: herniación de vísceras abdominales en el tórax. Trauma renal Clasificación Grado I contusión Grado II laceración Grado III transección Grado IV fragmentación Grado V lesión del pedículo vascular Contusión con dolor en flanco, hematuria, hematoma lumbar y rotura de la víscera con arrancamiento del pedículo con un cuadro de shock. US / TAC con contraste / urogramapara ubicar el sitio de la lesión y la función renal. Tratamiento Conservador: en las contusiones y laceraciones. Quirúrgico: rotura del pedículo vascular o del sistema colector. Trauma vesical Mecanismo de lesión: aumento brusco de la presión en una vejiga llena en un trauma cerrado de pelvis. Cuadro clínico: hematuria y peritonitis. Diagnóstico: cistografía. Rara. Rotura uretral Afecta la uretra membranosa. Asociada a fractura de pelvis y lesiones vesicales. Cuadro clínico: uretrorragia, retención urinaria con globo vesical, hematoma escrotal y perineal, presencia de sangre en el meato uretral. Diagnóstico: uretrografía retrógrada. Contraindicada la sonda vesical. 4

5 Hematoma retroperitoneal Sospecha si shock hipovolémico o disminución progresiva del Hto, una vez descartada las lesiones torácicas y peritoneales. Relacionado con fracturas de pelvis, lesiones renales, hepáticas y pancreáticas. La presencia de soplo o de pulsos asimétricos, indica una posible lesión aórtica o ilíaca. Valorar y tratar el compromiso vital del paciente con traumatismo abdominal en la primera evaluación. Conocer las principales lesiones que se producen en el trauma abdominal. Priorizar las exploraciones complementarias en función de la estabilidad hemodinámica. Diferenciar la priorización quirúrgica de la actitud conservadora. 5

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