RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL

Transcripción

1 PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y MANEJO RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL La Restricción de crecimiento Fetal (RCF) se define como la incapacidad del feto para alcanzar su potencial esperado de crecimiento. Este potencial de crecimiento varía fisiológicamente por múltiples factores como las características maternas de peso, talla, origen étnico, paridad, condición nutricional, además se ve afectado por otro tipo de factores como la ganancia de peso durante el embarazo, consumo de cigarrillo, trastornos hipertensivos, diabetes, y otras patología maternas, como también por condiciones génicas del feto. El diagnóstico de feto pequeño para la edad gestacional (PEG) actualmente se lleva a cabo sobre la base de un peso fetal estimado por debajo de un umbral dado, es decir bajo el p10. Es probable que esta definición carezca de suficiente sensibilidad, teniendo en cuenta que no detecta los casos de restricción de crecimiento que no caen por debajo del p10, pero identifica un subconjunto de embarazos de alta probabilidad de presentar pobres resultados perinatales. La detección de fetos pequeños es clínicamente relevante porque en su conjunto este grupo de fetos se asocia con un peor resultado perinatal en dependencia si se define como un PEG o una RCF precoz o tardía, y esto representa oportunidades para la prevención de los casos de muerte fetal intrauterina, lesión cerebral perinatal y sufrimiento fetal severo intraparto. La evidencia, ha demostrado que nacer pequeño tiene importantes implicaciones para la calidad de la salud en la edad adulta. RCF DE INICIO TEMPRANO Y TARDÍO RCF temprano son aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas y el de aparición tardía son los que ocurren después de las 34 semanas, ambos se asocian con mal pronóstico a largo plazo. La evidencia sugiere que tanto la RCF de inicio temprano como la de inicio tardío son ambas causadas por enfermedad en la placenta, pero no se sabe si se asocian con el mismo tipo de enfermedad de la placenta.

2 La fisiopatología, monitorización, finalización de la gestación y pronóstico de las restricciones del crecimiento fetal precoz y tardías son diferentes. Los casos de inicio precoz tienden a ser más severos, representan un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que agrupa infección, anomalías cromosómicas o genéticas como factores patológicos intrínsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa, en estos casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo útil para su diagnóstico y monitorización. Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronóstico y por lo tanto, el desafío es la monitorización y decisión de cuándo finalizar la gestación, equilibrando mortalidad versus prematuridad. Los de aparición tardía, de más de 34 semanas y en especial los de término, representan el 70-80% de las RCF. Su asociación con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnóstico, considerando que puede explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al término por su baja tolerancia a la hipoxia. Están asociados a mayor morbilidad, en especial metabólica y neurológica en la vida adulta. PROTOCOLO ENTRADA: IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO (ANAMNESIS) La anamnesis será dirigida a descartar los factores de riesgo antenatal que se han asociado con las alteraciones del crecimiento, aunque los factores de riesgo epidemiológico son múltiples, una adecuada anamnesis sigue siendo indispensable en el control prenatal para poder seleccionar una población sobre la que llevar a cabo un seguimiento más estricto del crecimiento y bienestar fetal. El primer paso es descartar patología intrínseca fetal, placentaria o materna; en casos de severidad diferenciar patología infecciosa estudiando rubeola, toxoplasma y citomegalovirus Debido a las múltiples causas etiológicas se deberá realizar un enfoque diagnóstico inicial que comprenda historia clínica completa basándose en la historia materna: para buscar trastornos asociados con alteraciones en el crecimiento fetal como preeclampsia e hipertensión arterial; los antecedentes de pérdidas obstétricas y desprendimiento de placenta normoinserta

3 El estudio anatómico fetal detallado es recomendado en todos los casos, ya que las principales anomalías congénitas se asocian frecuentemente con RCF que incluyen: onfalocele, hernia diafragmática, displasia esquelética, polihidramnios y algunos defectos cardíacos congénitos. Cariotipo: se considera indicado cuando el RCF es de aparición temprana (segundo trimestre), simétrico y severo (<p 3) o acompañado a polihidramnios (sugerente de trisomía 18) o anomalías estructurales. Tomar en cuenta que la presencia de factores de riesgo no es suficiente para diagnosticar RCF. PROCESO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ECOGRÁFICO Existen algunos métodos que se utilizan para identificar los fetos con Restricción del Crecimiento Fetal que incluyen: clínico y ecográfico que a continuación se detallan. PRIMER PASO: definir la Edad Gestacional (EG) Su objetivo es establecer de forma precisa la edad gestacional (EG), desde la Fecha de Ultima Menstruación Cronológica (FUMc) no solo por lo referido por la paciente, sino corroborando en FUM referido con una ecografía* temprana entre las 8 y 14 semanas en donde se mide LCR. FUMc = FUM referido por paciente mas eco entre 8 y 14 semanas *no se recomienda realizar eco antes de la 8 semanas para datar Edad Gestacional, ya que pequeñas diferencias alteran la EG. *** Otros métodos como el examen físico mediante palpación e inspección detecta 30% de los fetos con alteraciones en el crecimiento fetal. Es necesario evaluar: 1) Altura uterina: La medición de la distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis y la parte superior del fondo uterino utilizando una cinta métrica es un procedimiento fácil y sencillo. Pero existen factores que pueden afectar la sensibilidad como: alteraciones del volumen de líquido amniótico, gestaciones múltiples, anomalías estática fetal, globo vesical, presencia de mioma, elevada paridad y grupo étnico.

4 2) Palpación abdominal: no se desempeña bien como una prueba para la detección de CIR. Su sensibilidad es de 30-50% *** NO RECOMENDAMOS ESTOS METODOS EN NUESTRO CENTRO Evaluación precisa de la edad gestacional por ecografía: si la paciente no conoce la FUM o tiene duda se realiza lo mas rápido posible una ecografía que confirme la FUMc. La mejor estimación de la EG se obtiene con la medición de la longitud cráneo- rabadilla (CRL) durante el primer trimestre de la gestación entre 8 y 14 semanas. Una vez conocida con precisión la EG, el siguiente paso es informar a la madre cual es la FUMc y logra que ella lo recuerde indicándole que esta fecha fue obtenida mediante ecografía. SEGUNDO PASO: DIAGNOSTICO DE PEG Estudio biométrico: La medición de la circunferencia abdominal (CA) y el peso fetal estimado (PFE) evaluados a través de ultrasonido son los parámetros más precisos para identificar los fetos con crecimiento subóptimo. Las relaciones corporales del feto como: circunferencia cefálica/ circunferencia abdominal (CC/CA) y la longitud femoral/ circunferencia abdominal (LF/CA) en comparación con la circunferencia abdominal o el peso fetal muestran una menor capacidad para predecir el índice ponderal neonatal. PFE: El peso fetal estimado incorpora ciertas mediciones como: DBP, CC, CA, LF proporcionan estimaciones más precisas del peso fetal con un margen de error de aproximadamente un 10%. Una vez estimado el peso fetal, el paso siguiente es asignar al peso su correspondiente percentil utilizando curvas de referencia adecuadas para la FUMc. Si el percentil de crecimiento fetal esta por debajo de 10 para FUMc, se define como un PEG. Si el percentil de crecimiento fetal esta por debajo de 3 para FUMc, se define como un RCF.

5 TERCER PASO: DIAGNOSTICO DE RCF ** ** El diagnóstico de RCF en fetos con un PFE entre l 10 y 3 percentil solo se realiza por DOPPLER Doppler de arteria umbilical (AU) Es la única medida que proporciona información diagnóstica y pronostica para el manejo del RCF. Por un lado, el aumento del IP del Doppler de la AU tiene un gran valor clínico para la identificación de RCF, solo o combinado con la relación cerebroplacentaria (RCP). Por otro lado, los patrones de Doppler de la AU con flujo diastólico final ausente o reverso se correlaciona con riesgo de lesión o muerte, que están presentes en promedio, una semana antes del deterioro agudo del feto. Doppler de la arteria cerebral media (ACM): Nos indica la existencia de la vasodilatación cerebral, marcador de hipoxia. Las alteraciones en la ACM se consideran manifestaciones tardías, con especificidad aceptable, pero con baja sensibilidad, que se puede mejorar con el uso del RCP. La ACM es valiosa para la identificación y predicción de resultados adversos en el RCF. Relación cerebroplacentaria (RCP) es un índice de diagnóstico. Mejora notablemente la sensibilidad de la AU y la ACM de forma aislada, porque el aumento del IP de la placenta (AU) se combina a menudo con una reducción de la resistencia cerebral. En los fetos con RCF tardía, la RCP anormal está presente antes del parto en el 20-25% de los casos. Doppler de Ductus venoso (DV) Es el parámetro Doppler más determinante para predecir el riesgo a corto plazo de la muerte fetal en RCF de inicio temprano. Las formas de onda de flujo del DV se vuelven anormales sólo en etapas avanzadas de compromiso fetal. Velocidades ausentes -reversas se asocian a la mortalidad perinatal, independientemente de la edad gestacional al momento del parto, con un riesgo del 40 al 100% en el RCF de inicio temprano. Por lo tanto, este signo se considera suficiente para recomendar el parto a cualquier edad gestacional, después de la finalización de los corticoesteroides. Un DV por encima del percentil 95% se asocia a mayor riesgo. Doppler del istmo aórtico (IAo): Esta asociado con aumento de la mortalidad fetal y la morbilidad neurológica en RCF de inicio temprano. Este vaso refleja el equilibrio entre la impedancia del cerebro y el

6 sistema vascular sistémico. El flujo invertido del IAo es un signo de deterioro avanzado. El IAo precede a las anormalidades del DV en una semana, no es tan buena para predecir el riesgo a corto plazo de muerte fetal sin embargo mejora la predicción de la morbilidad neurológica. Frecuencia cardíaca fetal (FCF) análisis por cardiotocografía (Monitoreo Fetal electrónico) Tiene una tasa del 50% de falsos positivos para la predicción de los resultados adversos. Una limitación principal es la interpretación subjetiva de la FCF, que es extremadamente difícil en fetos muy prematuros con una variabilidad fisiológica reducida. Es así que el MFE evalúa la variabilidad a corto plazo de la FCF. Perfil biofísico: Se calcula combinando la evaluación mediante ultrasonido del tono fetal, los movimientos respiratorios y del cuerpo, con el índice de líquido amniótico y un análisis del Monitoreo Fetal electrónico Índice de líquido amniótico (ILA) El ILA se utiliza básicamente como parte del perfil biofísico. Se considera el volumen de líquido amniótico por ser un parámetro crónico. Una semana antes del deterioro agudo, el 20-30% de los casos tienen oligoamnios Una vez que un pequeño feto se ha identificado (es decir, PFE < percentil 10), se deben medir: IP de AUt, IP-AU, IP- ACM y el RCP con el fin de clasificar el feto como PEG o RCF. En el caso de los fetos RCF, los cambios en el Doppler de la AU, el ductus venoso, el Doppler del istmo aórtico y MFE, una vez obtenidos, se utilizan para definir las etapas de deterioro: PEG**: una vez excluidas las causas infecciosas y genéticas, los resultados perinatales son buenos. La evaluación cada dos semanas del crecimiento y el Doppler fetal es una buena práctica. La inducción del parto se debe recomendar a las 40 semanas. La inducción cervical con catéter de Foley se recomienda para reducir

7 el riesgo de hiperestimulación. El monitoreo cada dos semanas es seguro. ** Muchos pequeños para la edad gestacional con diagnóstico temprano presentan una RCF tardío. RCF tipo I (severamente pequeño o insuficiencia placentaria leve): Doppler de la arteria uterina, de la AU, de la ACM, el RCP son anormales. En ausencia de otras anomalías, sugiere un bajo riesgo de deterioro fetal antes del término. La inducción al parto más allá de las 37 semanas es aceptable, pero el riesgo de sufrimiento fetal intraparto aumenta. También se recomienda la inducción cervical con catéter de Foley y monitoreo fetal semanal. RCF tipo II (insuficiencia placentaria severa): esta etapa se define por AU con flujo diastólico ausente o revertido en el IAo. El parto debe ser recomendado después de las 34 semanas. El riesgo de cesárea emergente en la inducción del parto supera el 50%, por lo tanto, la cesárea electiva es una opción razonable. Se recomienda el monitoreo dos veces por semana. RCF tipo III (deterioro fetal avanzado, con baja sospecha de acidosis fetal): La etapa se define por el flujo diastólico reverso en la AU o IP del DV > p 95. Hay una asociación con un mayor riesgo de muerte fetal y de resultado neurológico pobre. Sin embargo, debido a que los signos que sugieren un riesgo elevado de muerte fetal todavía no están presentes, es razonable retrasar el parto electivo para reducir en lo posible los efectos de la prematuridad severa. Se sugiere recomendar el parto por cesárea después de las 30 semanas. Se recomienda un control y monitoreo fetal cada 24 a 48 horas. RCF tipo IV (alta sospecha de acidosis fetal y alto riesgo de muerte fetal): Hay desaceleraciones espontáneas FCF en el MFE con reducción de la variabilidad a corto plazo, en el Doppler del DV flujo auricular reverso. Las desaceleraciones espontáneas de la FCF son un signo ominoso, aunque normalmente son precedidos de los otros signos, y por lo tanto se observa y puede justificar una cesárea de emergencia. EL MFE y el DV están asociados con alto riesgo de muerte fetal y de discapacidad dentro de los próximos 3-7 días. El parto después de las 26 semanas por cesárea previo tratamiento con esteroides para maduración pulmonar. Supervivencia intacta supera el 50% sólo después de 26 a 28 semanas, y antes de este umbral a

8 los padres deben ser asesorados por un equipo multidisciplinario. El monitoreo se recomienda cada horas hasta el parto. OBJETIVOS ANAMNESIS DETERMINAR FACTORES DE RIESGO 1. Identificación de feto pequeño (PFE < p10) 2. Clasificar como PEG vs RCF con RCP, AUt y PFE < P3 3. Decidir pauta, seguimiento y momento del parto: mediante protocolo integrado basado según tipos. MATERNA FETALES PLACENTARIOS -ANTECEDENTE DE RCF -HISTORIA DE PÉRDIDAS DEL II Y III TRIM.ESTRE -ENFERMEDADES CRÓNICAS: LES, MESENQUIMOPATÍAS, HTA, DM TROMBOFILIA -TABACO DROGAS- ALCOHOL -MEDICAMENTOS -NUTRICIONALES -ANOMALIAS CROMOSÓMICAS -MALFORMACIONES CONGÉNITAS -GESTACIONES MÚLTIPLES -INFECCIONES -INVASIÓN TROFOBLÁSTICA ANORMAL -INFARTOS PLACENTARIOS MÚLTIPLES -ANOMALÍAS VASCULARES PLACENTARIAS -INSERCIÓN ANORMAL DEL CORION -PLACENTA PREVIA, CIRCUNVALADA -CORIOANGIOMA.

9 MANEJO Y SEGUIMIENTO Sub- grupo de pequeños fetos < P10, que no presentan los cambios o alteraciones de flujo Doppler, de manera que no parece haber ninguna adaptación fetal a un entorno anormal y con resultados perinatales similares a los de los fetos de crecimiento normal PFE DOPPLER SEGUIMIENTO DOPPLER Y PBF FINALIZACIÓN VIA DE PARTO PEG < En función de No electiva Vaginal ANORMAL P10 NORMAL patología PEG < Bisemanal 40 sem Vaginal NORMAL P10 NORMAL

10 MANEJO Y SEGUIMIENTO TIPOS PFE DOPPLER VIGILANCIA VIA DEL PARTO TIPO I < -ICP < p5 Semanal 37 sem Vaginal P3 - ACM < p5 -AU > p95 -IP medio AUt > p95 TIPO II < Flujo reverso Istmo Bisemanal 34 sem Cesárea P10 Ao AU Flujo diastólico ausente TIPO III < AU Flujo diastólico Cada 24-48h 30 sem Cesárea P10 reverso IP DV > p 95 TIPO IV < Desaceleraciones Y Cada Desaceleraciones Cesárea P10 VARIABLIDAD horas. espontáneas justifican AUSENTE de FCF en Ingreso a cesárea de emergencia MFE partir de Variabilidad ausente o DV Flujo diastólico viabilidad y reverso- parto cesárea reverso en DV Dg sobre 26 semanas con corticoides completados Adaptación: Protocolos de Medicina Fetal Barcelona. Elaboración: equipo medico Unidad Diagnóstico Fetal Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora MSP-UCE Centro de Formación en Ultrasonido Obstétrico-Fetal y Ginecológico Coordinación: Dr. Eduardo Yépez Responsable del Clínica PEG: Dr. Francisco Reyes