QUE los cinco primeros incisos del artículo 42 de la Ley General de Seguros, disponen:

Transcripción

1 RESOLUCIÓN No. JB LA JUNTA BANCARIA CONSIDERANDO: QUE el 30 de abril de 2010, el ingeniero Pedro José Zuloaga Alvarado, Intendente de Gestión de la Superintendencia de Telecomunicaciones del Ecuador, suscribió con Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A. la póliza de seguro de vida colectiva No , con vigencia desde el 1 de mayo de 2010, hasta el 1 de mayo de 2011, para amparar: vida; muerte accidental; incapacidad total y permanente; desmembración; y, sepelio del personal que labora en esa Superintendencia; QUE el 20 de octubre de 2010, el doctor Sixto Taipicaña Jácome, Subdirector Provincial del Sistema de Pensiones-Pichincha del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, calificó la incapacidad de la señora Aída Isabel Luna Valverde, ingeniera electrónica de la Superintendencia de Telecomunicaciones, por padecer cáncer de mama con metástasis cerebrales; QUE el 8 de diciembre de 2010, la ingeniera Aída Isabel Luna Valverde presentó el formulario de reclamación ante Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A., adjuntando los certificados médicos; la calificación de incapacidad del IESS; y el carné de discapacidad conferido por el Consejo Nacional de Discapacidades. Dicho reclamo fue negado por el Apoderado General de la aseguradora mediante comunicación No. DVQ de 1 de marzo de 2011, aduciendo que la enfermedad de la reclamante no es un impedimento total y permanente de acuerdo a la cláusula primera de las Condiciones Particulares de la póliza, sino que presenta una discapacidad física del 60% conforme a la calificación del IESS; QUE el 25 de abril de 2011, la ingeniera Aída Isabel Luna Valverde presentó ante la Superintendencia de Bancos y Seguros un reclamo administrativo en contra de Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A. tendiente a obtener el pago de la indemnización por incapacidad total y permanente al amparo de la póliza de vida colectiva No , el cual, previo informe de la Subdirección Legal de la Intendencia Nacional del Sistema de Seguro Privado fue atendido por el abogado Raúl Alcívar Segarra, Intendente Nacional del Sistema de Seguro Privado, con resolución No. SBS- INSP de 28 de julio de 2011, en la cual ordenó que la compañía de seguros pague a la ingeniera Aída Isabel Luna Valverde la suma de US$ ,00 de conformidad con las Condiciones Particulares, Anexo de Incapacidad Total y Permanente de la póliza de seguro de Vida Colectiva No ; sin intereses en virtud de que la negativa fue notificada dentro del plazo previsto en el artículo 42 de la Ley General de Seguros. ; QUE mediante comunicación ingresada en la Superintendencia de Bancos y Seguros el 17 de agosto de 2011, el abogado Leonidas Ortega Amador, Gerente General de Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A., al amparo de lo dispuesto en el artículo 70 de la Ley General de Seguros y con el patrocinio profesional del doctor Gustavo Ortega Trujillo y del abogado Xavier Larrea Nowak, interpuso ante la Junta Bancaria recurso de apelación de la resolución No. SBS-INSP de 28 de julio de 2011, el cual fue concedido por el Intendente Nacional del Sistema de Seguro Privado con resolución No. SBS-INSP de 21 de septiembre de 2011;

2 Página 2 QUE el abogado Leonidas Ortega Amador, Gerente General de Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A., solicitó que la Junta Bancaria deje sin efecto la resolución impugnada y reforme la misma en el sentido de que la ingeniera Aída Isabel Luna Valverde tiene derecho a la indemnización, pero en proporción con la tabla de beneficios en la medida en que disminuyó su capacidad física o mental a causa del evento que lo motivó, esto es hasta el 60% de la suma de US $85.000, o sea la cantidad de US $51.000, argumentando: que la cobertura de US$ ,00 es para la contingencia de incapacidad total y permanente y que el IESS, a través de comunicación No SPP de 20 de octubre de 2010, calificó la incapacidad para el trabajo de la ingeniera Luna en el 60%; que en las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro Colectivo de Vida No consta que Está entendido y convenido que en caso de pérdida de la capacidad que haya producido alguna incapacidad parcial permanente o total permanente, se aplicará un criterio de graduación proporcional en relación con la tabla de beneficios en la medida en que se haya disminuido la capacidad física o mental del asegurado a causa del accidente sufrido, y que la diminuta resolución impugnada ignora dicho criterio de graduación proporcional y el hecho de que el contrato es ley para las partes; QUE los cinco primeros incisos del artículo 42 de la Ley General de Seguros, disponen: ARTÍCULO 42.- Toda empresa de seguros tiene la obligación de pagar el seguro contratado o la parte correspondiente a la pérdida debidamente comprobada, según sea el caso, dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a aquel en que el asegurado o el beneficiario le presenten por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, a menos que la empresa de seguros formulare objeciones fundamentadas a tal reclamo, las mismas que deberán ser llevadas inmediatamente a conocimiento del Superintendente de Bancos. Si el asegurado o el beneficiario se allana a las objeciones, la entidad de seguros pagará inmediatamente la indemnización acordada. Si en este caso o en el que se venciere el plazo de cuarenta y cinco días fijado en el inciso primero, la empresa de seguros no efectuare el pago, el asegurado o el beneficiario pondrá este hecho en conocimiento del Superintendente de Bancos, quien, de verificar esta situación, ordenará el pago dentro de un plazo no mayor de quince días, junto con los intereses calculados a partir de los cuarenta y cinco días antes indicados, al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la ley. De no pagar dentro del plazo concedido dispondrá la liquidación forzosa de la empresa de seguros. Si la empresa de seguros formulare objeciones al reclamo y no se llegare a un acuerdo con el asegurado o beneficiario, la Superintendencia de Bancos comprobará la existencia de los fundamentos de dichas objeciones y de no haberlos ordenará el pago, caso contrario lo rechazará. El asegurado o beneficiario podrá acudir en juicio verbal sumario ante los jueces competentes o someter al arbitraje comercial o mediación, según sea el caso. ; QUE de acuerdo con la norma citada, una vez transcurridos los cuarenta y cinco días siguientes a aquél en que el asegurado o beneficiario le presente por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean

3 Página 3 necesarios, sin que la compañía aseguradora haya efectuado el pago del seguro reclamado, o en su defecto, formulado objeciones a tal reclamo, el asegurado puede acudir a la Superintendencia de Bancos y Seguros para pedirle que ordene a la compañía aseguradora el pago del siniestro, y si hubieren fundamentos para la negativa del mencionado pago, los analizará para determinar su fundamentación, vale decir, su pertinencia o falta de pertinencia legal; QUE la definición de incapacidad total y permanente contemplada en la Cláusula Primera de las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro Colectivo de Vida No , que sirvió de fundamento a la aseguradora para objetar de la reclamación, expresa: INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE: Si un asegurado queda total y permanentemente por cualquier causa impedido de desempeñar sus funciones, la aseguradora cubrirá en un solo pago la cantidad que le corresponde a su póliza dentro del plazo de 30 días de recibida la prueba que demuestre la incapacidad, la que se comprobará con el informe del IESS. ; QUE se debe reiterar lo expresado en la resolución No. SBS-INSP de 28 de julio de 2011, no solo en lo que dice relación a que la señora Aída Isabel Luna Valverde, prestaba sus servicios en la Superintendencia de Telecomunicaciones como ingeniera electrónica, sino también respecto a la doctrina invocada en dicha resolución en torno a la determinación del grado de incapacidad en los seguros colectivos de vida. En lo fundamental, la doctrina citada señala: Por incapacidad total y permanente no se debe entender la incapacidad absoluta, sino la ausencia de razonable posibilidad de ejercer tareas remunerativas acordes con la habilidad reconocida al afectado ( ). La idea de invalidez total, en sentido jurídico, está referida a las características y aptitudes profesionales de los trabajadores pertenecientes a la empresa que contrató el seguro colectivo. Como consecuencia de ello, se debe rechazar la interpretación que haga de la invalidez total una categoría ideal, universal y abstracta, sino que ésta se debe apreciar en conexión con las tareas o actividades que el personal asegurado realizaba al momento del siniestro, pues resulta difícilmente imaginable la configuración de supuestos de incapacidad que impidan totalmente cualquier tipo de actividad remunerada. En ese orden de ideas, hay que prescindir de aquella interpretación que deje al contrato sin función alguna, atento a las características del riesgo concreto cubierto. ; QUE la definición de incapacidad total y permanente contenida en las Condiciones Particulares de la póliza, está acorde con lo señalado por la doctrina, por lo que la calificación de incapacidad física de la ingeniera Luna Valverde, señalada por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en un 60%, no es argumento válido para que la compañía de seguros haya negado el pago de la indemnización mediante comunicación No. DVQ de 1 de marzo de 2011, en la que concluyó que el reclamo carece de cobertura. La asegurada, ingeniera Aída Isabel Luna Valverde, por su enfermedad, ha quedado total y permanentemente impedida de desempeñar sus funciones de ingeniera electrónica en la entidad contratante del seguro de vida colectivo; QUE la parte transcrita por el recurrente de las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro Colectivo de Vida No en el sentido de que Está entendido y

4 Página 4 convenido que en caso de pérdida de la capacidad que haya producido alguna incapacidad parcial permanente o total permanente, se aplicará un criterio de graduación proporcional en relación con la tabla de beneficios en la medida en que se haya disminuido la capacidad física o mental del asegurado a causa del accidente sufrido, a más de incompleta, corresponde a la cobertura de Doble Indemnización por Muerte Accidental y/o Desmembración, de la cláusula primera Definiciones, de las Condiciones Particulares de la Póliza, en la cual, luego de referir que la doble indemnización se aplica al caso de muerte accidental, detalla la tabla con los porcentajes de cobertura para los casos de desmembración, y finalmente señala: Está entendido y convenido que en caso de pérdida de funcionamiento, de inhabilitación del algún miembro, de pérdida de la capacidad o de algún sentido o de lesión física, prevista o no en la tabla de beneficios, que haya producido alguna incapacidad parcial permanente, o total permanente, se aplicará un criterio de graduación proporcional en relación con la tabla de beneficios en la medida en que se haya disminuido la capacidad física o mental del asegurado a causa del accidente sufrido, de acuerdo al informe del médico que asistió al asegurado y el informe del médico nombrado por la Compañía. En caso de desacuerdo se someterán a arbitraje. ; QUE de lo expuesto en el considerando que antecede se colige que la resolución impugnada se ha emitido con estricto apego a la definición que contiene la Póliza de Vida Colectiva, es decir respetando que el contrato es ley para las partes; QUE cabe observar que en la comunicación No. DVQ de 1 de marzo de 2011, con la cual Bolívar Compañía de Seguros S.A. notificó a la asegurada con la negativa del reclamo, no se mencionó el derecho de la ingeniera Aída Isabel Luna Valverde al 60% del total de la cobertura, es decir US$ ,00, sino que se negó totalmente el reclamo por carecer de cobertura ; QUE el cambio de posición de la compañía de seguros, al plantear el recurso de apelación, respecto al derecho de la asegurada a una indemnización parcial (60% del monto total asegurado), demuestra el reconocimiento de la aseguradora de que la negativa no estuvo debidamente fundamentada; QUE mediante informe contenido en memorando INJ-SAL de 16 de diciembre de 2011, la Intendencia Nacional Jurídica recomendó a la Junta Bancaria rechazar la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A.; y, En ejercicio de sus atribuciones legales, RESUELVE: ARTÍCULO UNO.- RECHAZAR la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el abogado Leonidas Ortega Amador, Gerente General de Bolívar Compañía de Seguros del Ecuador S.A.; y, en consecuencia CONFIRMAR la resolución No. SBS-INSP de 28 de julio de 2011, con la cual el Intendente Nacional del Sistema de Seguro Privado ordenó que la compañía de seguros pague a la ingeniera Aída Isabel Luna Valverde la suma de US$ ,00 de conformidad con las Condiciones Particulares, Anexo de Incapacidad Total y Permanente de la

5 Página 5 póliza de seguro de Vida Colectiva No ; sin intereses en virtud de que la negativa fue notificada dentro del plazo previsto en el artículo 42 de la Ley General de Seguros.. El pago correspondiente deberá hacerse a los sucesores en derecho de la señora Aída Isabel Luna Valverde. ARTÍCULO DOS.- ORDENAR que la compañía de seguros cumpla con lo dispuesto en el artículo anterior dentro del plazo de quince días, bajo prevenciones de ley. De no hacerlo, se encontrará incursa en lo previsto en la letra a) del artículo 55 de la Ley General de Seguros. COMUNÍQUESE.- Dada en la Superintendencia de Bancos y Seguros en Quito, Distrito Metropolitano, el treinta y uno de mayo de dos mil doce. Ab. Ligia Cobo Ortiz PRESIDENTA DE LA JUNTA BANCARIA (E) LO CERTIFICO.- Quito, Distrito Metropolitano, el treinta y uno de mayo de dos mil doce. Lcdo. Pablo Cobo Luna SECRETARIO DE LA JUNTA BANCARIA