USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA

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1 Resumen de beneficios Plan Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) y Dual Advantage Flex (HMO SNP) 1 de enero de de diciembre de 2015 Contrato CMS No. H3328 Le agradecemos su interés en los Planes Fidelis Dual Advantage. Nuestros planes son ofrecidos por New York State Catholic Health Plan Inc./Fidelis Care, un Plan de Necesidades Especiales de la organización para el mantenimiento de la salud (HMO por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage que tiene contrato con el gobierno estatal y federal. Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y qué debe pagar. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Fidelis Care y solicite la "Evidencia de Cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Una opción es recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (tarifa por servicio). Original Medicare lo administra directamente el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de un plan de Medicare, como un Plan Fidelis Dual Advantage. CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que los Planes Fidelis Dual Advantage cubren y qué debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de Medicare, solicite los folletos de Resumen de beneficios de los otros planes. O utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si quiere obtener más información sobre los costos de cobertura de Original Medicare, eche un vistazo al folleto Medicare y Tú actual. Puede verlo en internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al *Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. H3328_FC R1_SP CMS Accepted

2 SECCIONES EN ESTE FOLLETO Cosas para saber acerca de los Planes Medicare Fidelis Care. Prima mensual, deducibles y límites de lo que paga por los servicios cubiertos. Beneficios médicos y en un hospital. Beneficios para medicamentos recetados. Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille, letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llame a Servicios al Socio al número telefónico que se menciona a continuación. COSAS PARA SABER ACERCA DE LOS PLANES FIDELIS MEDICARE DUAL ADVANTAGE: Horarios: Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora del este. 2 *Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. H3328_FC R1_SP CMS Accepted

3 Horario de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8 p. m. Hora del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE FIDELIS MEDICARE DUAL ADVANTAGE Si es socio de este plan, llame al número gratuito (800) (TTY/TDD (800) ) Si no es socio de este plan, llame al número gratuito (800) (TTY/TDD (800) ) Nuestro sitio web: QUIÉNES PUEDEN INSCRIBIRSE? Puede adherirse a los Planes de Fidelis Care si tiene derecho a la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y si vive dentro del área de servicio. El área de servicio para Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) incluye: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Chenango, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Montgomery, Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Schenectady, Sullivan, Ulster y Wyoming, Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse al plan. El área de servicio para Fidelis Dual Advantage Flex (HMO SNP) incluye: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Chenango, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Montgomery, Nassau, Nueva York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orange, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Schenectady, Suffolk, Sullivan, Ulster, Westchester and Wyoming, Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse al plan. En el Resumen de Beneficios se menciona más de un plan. QUÉ FARMACIAS, HOSPISTALES Y MÉDICOS PUEDO UTILIZAR? 3 *Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. H3328_FC R1_SP CMS Accepted

4 Los Planes Fidelis Dual Advantage cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si acude a cualquier médico que sea parte de nuestra red, y si no, es posible que el plan no pueda pagar estos servicios. Generalmente, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Nuestros socios del plan obtienen todos los beneficios que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que en Original Medicare. Para otros, puede pagar menos. Nuestros socios del plan también obtienen más que lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se mencionan en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web: O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO DETERMINO LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá utilizar su formulario para ubicar en qué grupo se encuentra el medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficios que obtiene después de que alcanza sus deducibles: Cobertura inicial, Transición de cobertura y Cobertura Catastrófica. 4 *Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. H3328_FC R1_SP CMS Accepted

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30 Notas adicionales al Resumen de Beneficios de los Planes Fidelis Medicare Advantage para el año 2015 Una tarjeta para medicamentos sin receta (OTC, por sus siglas en inglés): Utilice esta tarjeta como dinero en efectivo para comprar muchos artículos comunes en las farmacias locales, como CVS, Walgreens, Rite Aid y Duane Reade, sin tener que presentar un recibo o pagar por adelantado. Cuenta de Reembolso Flexible: Solo para Fidelis Dual Advantage Flex (Plan 017): dinero extra para ayudar a compensar el costo de muchos artículos comunes. Usted debe pagar el artículo por adelantado y presentar a Fidelis Care una copia del recibo con un Formulario Flex de Reembolso para recibir el reembolso. Si usted ha comprado un producto aprobado, le enviaremos un cheque por el costo, hasta el máximo por año calendario, según se enumera a continuación. En su paquete de preinscripción y en nuestro sito web se encuentra una lista de los artículos aprobados. Los artículos deben adquirirse en 2014 y deberán presentarse dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha del recibo para ser elegible para el pago. El Beneficio Flex no está disponible para aquellos inscritos en Fidelis Dual Advantage. Programa Mi Defensor (My Advocate): Un servicio único diseñado para conectarlo con los programas de ahorro de dinero, descuentos y servicios que pueden estar disponibles para usted. Entre ellos se incluyen, pero no se limitan a, los programas de ahorro de Medicare, Asistencia de Energía, descuentos de medicamentos recetados, asistencia telefónica, ayuda de emergencia y asistencia nutricional. Este programa es gratuito para los socios de los planes de Fidelis Care y lo ofrece una compañía llamada Altegra. Para averiguar qué descuentos se encuentran disponibles, solo tiene que llamar al / TTY Mientras sea socio de un plan Fidelis Care, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica rutinarios y servicios de cuidados paliativos). Si usted recibe servicios médicos cubiertos utilizando su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de identificación de Fidelis Care mientras es un socio de Fidelis Care, es posible que tenga que pagar el costo total de los servicios usted mismo. Si su tarjeta de identificación de Fidelis Care está dañada, se ha perdido o se la han robado, llame a Servicios al Socio de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. 30 *Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. H3328_FC R1_SP CMS Accepted

31 Centro de inscripción por Internet Si le interesa inscribirse en el Plan Fidelis Medicare Advantage, puede concertar una cita con un representante de Ventas de Fidelis Care y completar una solicitud impresa, o bien inscribirse por Internet en el Centro de Inscripción en línea, en los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid. La dirección del sitio web es También puede inscribirse a través del sitio web de Fidelis Care en y hacer clic en Click Here to Enroll (Haga clic aquí para inscribirse). Para obtener más información, por favor llame a Fidelis Care al número que aparece al dorso en este cuadernillo. Protecciones de costo compartido a las que tiene derecho el inscrito según el Título XIX- Medicaid Información adicional para personas con Medicare y Medicaid: Las personas que califican para Medicare y Medicaid son conocidas como elegibles duales. Como elegible dual, usted es elegible para los beneficios bajo el programa federal de Medicare y el programa operado por el estado de Medicaid. El Original de Medicare y los beneficios complementarios que recibe como socio de este plan están enumerados en la Sección II. El tipo de beneficios de Medicaid que recibe está determinado por su estado y puede variar dependiendo de sus ingresos y recursos. Con la ayuda de Medicaid, algunos elegibles duales no tienen que pagar ciertos gastos de Medicare. Las categorías de beneficio de Medicaid y el tipo de asistencia ofrecidos por nuestro plan son los siguientes: Elegible dual con beneficios completos (FBDE): pago de sus primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y todos los beneficios de Medicaid. Beneficiario calificado de Medicare (solo QMB): Pago de sus primas, deducibles y costos compartidos de la Parte A o Parte B de Medicare (sin incluir copagos de la Parte D). QMB-Plus: Pago de sus primas, deducibles, copagos de la Parte A y la Parte B de Medicare (sin incluir copagos de la Parte D) y beneficios completos de Medicaid. La siguiente tabla enumera los servicios que están disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para los beneficios completos de Medicaid. La tabla también explica si un beneficio similar está disponible bajo nuestro plan. Si nuestro plan no proporciona el beneficio, los socios que califican para beneficios completos de Medicaid pueden obtener el servicio de Medicaid Fee- For-Service (Tarifa de Medicaid por servicio) usando su tarjeta de identificación para Beneficios de Medicaid. También es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden variar dependiendo de su nivel de ingreso y otros estándares. Además, sus beneficios de Medicaid pueden cambiar a lo largo de todo el año. Dependiendo de su situación actual, usted puede no estar calificado para los beneficios de Medicaid. Sin embargo, como socio de nuestro plan, puede acceder a los beneficios del plan, independientemente de su estado Medicaid. 31 *Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad para Medicaid. H3328_FC R1_SP CMS Accepted

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