Seguro de Salud en México, Siguientes Pasos

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1 Documento de Trabajo CISS/WP/1203 Inter-American Conference on Social Security Conferencia Interamericana de Seguridad Social 2012 Español Or. Español Seguro de Salud en México, Siguientes Pasos (Proyecto CISS-IDRC/WB) Este trabajo se elaboró por Gabriel Martínez y Nelly Aguilera. Con la asistencia de investigación de Alejandra Feregrino, Silke Fontanot, Cristián Hernández, Alba Miranda y María Quintana. Se agradece la colaboración de Paula Villaseñor y Mónica Peña. 1

2 Resumen El gobierno de México definió principios de reforma a los seguros de salud entre los años noventa y los dos mil e implementó reformas en respuesta a esos principios. En particular, las principales iniciativas aprobadas definieron esquemas voluntarios, en un caso basado en aseguradoras privadas (que tienen muy baja penetración), y en otro, en una nueva instancia pública que funciona como mecanismo de distribución del gasto federal hacia los estados; el Seguro Popular. En la actualidad el reto principal, como hace treinta años, es la integración de planes de atención para cada familia, pues las familias enfrentan una gran incertidumbre acerca de qué institución es responsable de financiar sus cuidados de salud y de proveer los servicios. En este contexto, existen múltiples propuestas de reforma, pero todas ellas, guiadas prácticamente por los mismos principios del pasado. Argumentamos que posiblemente el gobierno de México no tiene incentivos adecuados para efectuar una reforma en los términos que se han planteado y se está convergiendo a un modelo de rembolso a los estados como proveedores para población de bajos ingresos y postulamos pasos siguientes que creemos son de evolución factible. Los mismos se basan en retomar el énfasis en consolidar el financiamiento y los servicios en torno a cada familia, flexibilizar a las instituciones verticales existentes, y hacer obligatorio el aseguramiento. JEL: I13, O17 2

3 Indíce I. El problema General 4 II. Cobertura de los Seguros.6 III. El papel de la Regulación 11 IV. Los Resultados Prácticos.17 V. Referentes y Propuestas en Circulación..27 VI. Siguientes Pasos.35 Referencias.48 3

4 I. El problema General El residente de México usualmente enfrenta incertidumbre sobre quién es o será su proveedor de atención primaria para la salud, y acerca de qué hospital lo recibirá cuando la enfermedad lo obligue a acudir a uno. Millones de veces al año las personas acuden sin éxito a una clínica de la seguridad social por un certificado de incapacidad o maternidad, o en búsqueda de una cita de especialidades o de otro servicio, para darse la vuelta ante la falta de atención y terminar atendiéndose con un médico privado, en el consultorio de una farmacia o de otro proveedor público. Las regulaciones al financiamiento y a la prestación de servicios hacen imposible que la familia consolide un plan de salud, y este problema se da desde las familias más humildes hasta las de mayores ingresos. Este documento describe los avances y obstáculos que se han enfrentado para el avance en la integración desde la perspectiva de la familia. Antes de proceder, un lector cuidadoso se pregunta por qué es fundamental la integración del cuidado médico de la persona. Las razones son múltiples, desde el ámbito médico, hasta argumentos económicos. Un cuidado integral es fundamental para garantizar que se articulan las áreas de cuidado a lo largo del ciclo de vida y en todas las fases del cuidado médico: prevención, atención en todos los niveles, y rehabilitación. Un cuidado integral ayuda a resolver problemas de asimetrías de información; en particular, permite la forma más eficiente de navegar el sistema de salud con múltiples proveedores de diferentes niveles. Limita las conductas oportunistas asociadas a las asimetrías de información en todo el proceso del cuidado. Ahora si, describamos la historia reciente en el país. En 1995 el gobierno federal intentó arrancar una solución al problema de financiamiento y acceso mediante reformas al seguro de enfermedades de la seguridad social. De acuerdo a esa propuesta se harían elegibles a recibir financiación un conjunto de planes más amplios que el asociado a la provisión directa por el seguro social, siguiendo principios de no discriminación e integridad. Esta iniciativa de reforma 4

5 fue hecha a un lado en un proceso que dio prioridad a la reforma al sistema de pensiones. Poco después, se impulsó el aseguramiento privado voluntario mediante Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (Diario Oficial 1997), y en 2003 el aseguramiento público voluntario mediante el Seguro Popular. Estas reformas no establecieron mecanismos para ampliar el aseguramiento obligatorio y en ambos casos se generaron instituciones desconectadas de la seguridad social. Las políticas que se han adoptado, en particular la del Seguro Popular, enfatizan la ampliación del gasto público para la población no asegurada, pero no han intentado resolver los problemas de información que son paradigmáticos en los seguros y servicios de salud, y posiblemente han incrementado los obstáculos para la integración del cuidado de familias y pacientes. En consecuencia, las familias enfrentan una oferta que no es muy distinta a la que existía en 1995, o en realidad en 1985 o antes. Hoy, como hace más de treinta años, las personas sufren interrupciones de su cuidado médico e incertidumbre respecto a la atención que recibirán debido a la segmentación del sistema. Además, la forma en que los proveedores operan sigue estando basada en procesos legales y administrativos, incentivos y restricciones financieras que impide que el cuidado médico se adecuadamente a las necesidades o preferencias de los ciudadanos, y promueva la productividad de los proveedores. En este contexto, hoy no es claro que el Estado tenga incentivos adecuados para avanzar en un proceso de reforma que trate de superar estos problemas. Una reforma exitosa, de acuerdo a la evidencia crítica, sería que el ciudadano pudiera integrar la oferta de seguro y servicios de salud para su familia, mediante planes de administración de la salud que integrasen todos los servicios (y en consecuencia las fuentes de financiamiento público y privado). Esta visión significa que exista un asegurador para cada familia que lo ayude a transitar el sistema y pasa necesariamente por integrar modelos de atención primaria que sirvan de puerta de entrada a todo el conjunto de atenciones necesarias para una familia. 5

6 La inhabilidad de las propuestas adoptadas para promover este modelo nos obliga a pensar en las causas de la falta de avance en consolidar el seguro de salud para cada familia. Desafortunadamente, si las múltiples propuestas de reforma actualmente circulando son una indicación de la probable evolución, se espera tener avances en la consolidación fiscal, mientras que la consolidación de servicios para la familia podría permanecer en un rol secundario. En la siguiente sección se discute la medición de la cobertura de los seguros de salud. En la Sección 3 se discuten los problemas de organización y equidad que busca resolver la regulación a los seguros de salud. En la Sección 4 se comentan los principales resultados que han tenido las políticas en torno al seguro de salud. En la Sección 5 se presentan los referentes internacionales que consideramos más relevantes para la discusión del seguro de salud en México, y en la Sección 6 se plantea un escenario de evolución. II. Cobertura de los Seguros Las reformas han ampliado los recursos públicos para atender a familias de bajos ingresos, y es generalmente reconocido que el avance en los aspectos sustanciales de reorganización ha sido en el mejor de los casos muy bajo (ver Knaul et al. 2012, página 15). Si bien la evaluación oficial es que se ha logrado un aumento sustancial en el acceso a los servicios de salud, algunos investigadores encuentran que se ha dado un deterioro (ver Cantú et al. 2012). En el Cuadro 1 vemos que aproximadamente la mitad de los hogares vio su ingreso deteriorado con la Gran Recesión, y que en torno al 20% experimentó eso mismo en el acceso a los servicios de salud. Aquellos que han experimentado mejoría son más frecuentes entre los hogares de mayores ingresos. Para los hogares de bajos ingresos, 17% tuvo deterioro en el acceso a servicios de salud. Estos resultados mezclan los efectos de cualquier cosa que haya influido para incrementar la oferta (cambios en tecnología, subsidios) y cambios en la demanda (intención de gasto de las familias para proteger su capital humano, disminución del ingreso por la recesión). Podría argumentarse que el deterioro se debió a la Gran Recesión, y que la política 6

7 de expansión de gasto público amortiguó el impacto, lo cual habría de demostrarse y en cualquier caso difiere de la hipótesis de incremento masivo en el acceso que en ocasiones se atribuye al Seguro Popular. Esto no significa que el Seguro Popular sea un programa bueno o malo; lo que dice es que el impacto negativo de la Gran Recesión sobre el bienestar fue muy grande. Sin embargo, abajo veremos que el Seguro Popular representa una fracción relativamente pequeña del gasto nacional, y en general las familias han tenido que transitar por la crisis careciendo de una red de protección en el acceso a servicios. Cuadro 1 Proporción de los hogares con mejoras, deterioro o similitud en condiciones en el mercado de trabajo entre 2006 y 2010 Cambio y Quintiles Variable dirección I II III IV V Ingreso laboral Acceso a salud Empleo Mejora Deterioro Sin cambios Mejora Deterioro Sin cambios Mas Menos Igual Fuente: Cantú, et al. (2012). Cuál es la cobertura del aseguramiento social en México? El Cuadro 2 muestra las estimaciones según el Censo General de Población y Vivienda 2010, la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares 2010 (ENIGH 2010), la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 y los datos administrativos de las instituciones. De acuerdo a los resultados del Censo y de las encuestas a hogares la cobertura alcanza aproximadamente 75% de la población. La información con base en cifras administrativas derivadas del pago de contribuciones indica que el aseguramiento social es de aproximadamente la mitad de la población, con una ligera tendencia a crecer (ver Martínez et al. 2012). Si se suma la afiliación del Seguro Popular la 7

8 cobertura está arriba de 100%. Es decir, las cifras de cobertura muestran un déficit de conocimiento acerca de lo que están recibiendo las familias. Las diferencias se explican principalmente por tres factores: el momento en que fueron aplicadas las encuestas, que difiere de las bases administrativas, que se actualizan constantemente; el ajuste que se hace a las bases administrativas, pues los derechohabientes de la seguridad social se estiman usando coeficientes del número de familiares; y tercero porque quizá los que responden las encuestas no tienen conocimiento de su afiliación (que en todo caso debería de ser tomado como no afiliación pues es probable que no ejerza sus derechos). Quiénes no están asegurados? Los jóvenes (ver Gutiérrez, Hernández Ávila y Manuel 2012). Quiénes no están en la seguridad social? Los grupos principales son la población rural, los trabajadores de micro-empresas (para quienes la cobertura es de sólo 7%), los trabajadores independientes (quienes no tienen obligación de asegurarse), y otros grupos urbanos en desventaja, como los discapacitados y los desempleados. Los modelos de financiación, gestión de los planes y provisión de servicios son muy diferentes entre la seguridad social y el resto del sistema, y las familias se mueven entre sectores con frecuencia. En consecuencia, no es posible sumar las cifras de cobertura de distintos esquemas. La realidad además contrasta con los datos de cobertura: la mitad o más de la provisión de servicios finales se financian directamente por las familias y las empresas, por lo cual no son pagados a partir de ningún tipo de seguro. La política se ha centrado en afectar algunas estadísticas promedio, entre las que destacan el promedio de gasto en efectivo y el promedio de dinero asignado por el gobierno a los asegurados por cada plan federal. Sin embargo, es difícil pensar en que pueda llegarse a una buena política cuando ni siquiera existen mediciones confiables de lo que en realidad están recibiendo las familias. 8

9 Cuadro 2 Estimaciones de cobertura del seguro de salud Base de información Censo 2010 ENIGH 2010 Bases Administrativas Instituciones Población (millones) Población total No Asegurados Asegurados ENSANUT 2012 ajustada Asegurados Público Asegurados por la Seguridad Social IMSS ISSSTE PEMEX, Defensa y Marina No disponible Seguro Popular/Nueva Generación Otros Servicios Estatales 1.7 Otra institución Institución privada 2.0 % de Población Total Población total 100% 100% 100% 100% No Asegurados 32.9% 31.8% 0.7% 21.4% Asegurados 65.5% 68.2% 99.3% 1.0% Asegurados Público 62.2% 67.1% 97.8% 77.6% Derechohabientes SS Contributiva 38.9% 36.6% 59.0% 38.9% IMSS 31.5% 28.8% 46.6% 32.2% ISSSTE 6.4% 6.9% 10.7% 6.0% PEMEX, Defensa o Marina 1.0% 0.9% 1.8% 0.7% Seguro Popular/Nueva 23.3% 30.5% 38.7% 38.6% Generación Otros 3.3% 1.1% 1.5% 1.0% Fuente: Adaptado de ECE del Seguro Popular Con datos de INEGI, Censo de Población y Vivienda 2010, Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares 2010, y tabla "Derechohabiencia y uso de servicios de salud, Población protegida por los servicios de salud, 2000 a 2011)" en (Consulta: 04/07/2012), que cita 9

10 a su vez: "Para IMSS: Consulta dinámica de información. (Consulta: 07 de junio de 2012). Para ISSSTE: Estadística de población. (Consulta: 07 de junio de 2012). Para PEMEX, SDN, SM, Servicios Estatales y Seguro Popular: SSA. Boletín de Información Estadística. Recursos y Servicios. Vol. I. Núm. 20, 21 y 22; y Boletín de Información Estadística. Servicios Otorgados y Programas Sustantivos, Vol. III (varios números). (Consulta: 07 de junio de 2012)." INSP (2012). Reducir el gasto en efectivo de las familias por razones de gestión del riesgo ha sido el principal objetivo estratégico de la política de seguro de salud, por lo cual requiere de mayor análisis. El "gasto de bolsillo" es ineficiente cuando las familias no enfrentan un conjunto de planes integrados. Adicionalmente, para las familias de ingresos medios y altos que emplean deducciones fiscales del gasto, hay un marco de incentivos a los proveedores para generar demanda de servicios (de laboratorio, de días de hospitalización, de consultas extra que generan honorarios), en lugar de un marco de administración integral del estado de salud. Con el gasto de bolsillo el proveedor gana por convencer al paciente que está demasiado enfermo y que requiere algunos servicios extra. En una administración integral el proveedor gana por mantener el estado de salud de la persona y pierde cuando tiene que hacer intervenciones excesivas. Es crucial entender que el problema de un incentivo al gasto excesivo no se limita al ámbito privado. También lo generan un programa público basado en el reembolso (como el Medicare de Estados Unidos o el Fondo Catastrófico de México), u otro basado en la comprobación de mayor demanda para la obtención de mayor presupuesto (como el Medicaid de Estados Unidos o el Seguro Popular de México). En resumen, el problema no es que exista gasto de bolsillo o cuotas ligadas al salario, sino la imposibilidad que enfrentan las familias de encontrar oferta de atención primaria integrada a la red de servicios hospitalarios y otros servicios para la salud. Adicionalmente, el problema del envejecimiento ha sido secundario en la política de financiamiento a la salud, por lo cual la principal fuente de presión sobre los fondos públicos y sobre la calidad del servicio no ha sido atendida. Los únicos programas dedicados a proveer seguro de salud a los adultos mayores funcionan sobre una plataforma de reparto. Por ejemplo, la regla en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cobra 1.5% del salario a trabajadores activos para pagar gastos médicos de pensionados. Indefectiblemente, el envejecimiento va 10

11 disminuyendo gradualmente la capacidad de proveer servicios, amén de que en épocas de recesión hay un ajuste en los recursos disponibles siendo que la demanda de los jubilados por servicio es permanente. La política de salud ha definido el problema del envejecimiento como un tema del futuro (ver Knaul et al. 2012, página 14). III. El papel de la Regulación Regular la forma en que se relacionan proveedores y financiadores ha resultado un reto insalvable para la política de salud del país. El objetivo declarado de la política ha sido lograr la integración de todo el financiamiento, la portabilidad de derechos sobre los seguros de salud y la creación de un mercado de servicios al que accedan todos los planes y pacientes. Los avances en estos aspectos son prácticamente nulos. Organización y eficiencia Sobre el papel, todos los residentes del país tienen seguro de salud (de acuerdo a los datos administrativos). En la práctica la segmentación de sistemas de salud en un marco de frecuente rotación laboral así como de limitaciones reales de acceso sumadas a la variada calidad provocan que una parte grande, posiblemente la mayoría de los ciudadanos reciban servicios de salud de instancias distintas a la institución a la que se encuentran afiliados o que busquen afiliación en un sistema una vez que han experimentado un evento de salud adverso y requieren atención. En cualquiera de los casos, las personas sufren incertidumbre respecto al cuidado de su salud. El problema central es que esa incertidumbre acentúa los problemas de riesgo moral inherentes a los servicios y al aseguramiento en salud. Coloquialmente, el problema del sistema segmentado radica en que cada actor le pasa la bolita a otro : un médico o un hospital privado piensan que pueden discriminar al paciente, cobrándole mientras puede pagar y enviándolo al seguro social cuando el tratamiento es demasiado costoso; el seguro social piensa que para ajustar sus cuentas puede alargar la cola y bajar la calidad cuando la demanda aumenta; el gobierno piensa que puede prometer beneficios pasándole a gobiernos futuros el cumplimiento 11

12 o alterando el balance de subsidio a distintos programas públicos; el ciudadano piensa que a pesar de no pagar contribuciones siempre tendrá la opción de entrar por alguna puerta de atrás a algún seguro público. Estos no son problemas exclusivos del país, son situaciones inherentes a los contratos en servicios y seguros de salud, y son la causa de que los Estados incurran en complejas regulaciones para obligar al aseguramiento y restringir la contratación privada, con la finalidad de establecer reglas de acceso y protección equitativa. Se requiere de un modelo del funcionamiento de las relaciones entre familias, aseguradores y proveedores de servicios de salud para precisar las ideas de universalidad, de derechos humanos y de seguro de salud. Ese modelo parte de revisar los aspectos básicos de las motivaciones del Estado para intervenir en el ámbito que llamamos el aseguramiento y los servicios de salud. Estas causas de la intervención son principalmente dos. Primero, los problemas de selección adversa y riesgo moral prevalentes en diferentes puntos de la cadena de producción de servicios de salud y en el aseguramiento del riesgo. Segundo, la búsqueda de algún grado de equidad en el acceso a los servicios de salud. A partir de analizar estas dos hipótesis podemos dar contenido a los conceptos de universalidad, equidad e integridad de los servicios. Estas ideas fundamentales han guiado las reformas a los seguros de salud en el mundo, y fueron explícitamente definidas dentro de documentos de política de México. 1 El problema de riesgo moral significa esencialmente que los pacientes de alto costo pueden recibir atención sin haber contribuido previamente. El problema de selección adversa significa que algunos organismos aseguradores atraen a los pacientes de alto costo de atención sin poder ajustar los costos de entrada al plan. Ambos problemas se relacionan; el riesgo moral puede derivar en la selección adversa, pero también en que simplemente no se desarrollen los planes de seguro. En México, el riesgo moral determina que el mercado de planes de seguro de salud de mediano y largo plazo sea esencialmente inexistente, y que los organismos de seguridad social 1 Ver Chernichovsky (1995 y 2002) y Secretaria de Salud (2007). 12

13 sean el receptor residual de la demanda no atendida, lo cual deben resolver mediante racionamiento. Entre las características que tiene un sistema de aseguramiento en salud satisfactorio están las siguientes. Primero, cada familia tiene un plan mediante el cual accede a todos los servicios necesarios, sin necesidad de estar tocando puertas distintas y sin incertidumbre acerca de si el servicio será en efecto entregado. Segundo, las personas deben tener responsabilidad de contribuir al financiamiento respetando principios básicos de equidad y llevar el costo de todas las decisiones individuales de servicios adicionales o especiales. En vista del alto costo social de los impuestos, el Estado no debe subsidiar a familias con capacidad de pago. Tercero, debe darse un marco que aliente de forma clara y definitiva el ahorro de cada familia a lo largo de toda la vida, así como la afiliación permanente a las instituciones de seguridad social. Cuarto, debe permitirse la diversidad en las soluciones aplicadas en las entidades federativas y entre instituciones federales para lograr las mejores soluciones a cada región y grupo social, y no derivar en un ambiente de regulación federal opresiva. Para lograr esta diversidad se requiere de autonomía económica efectiva y plena de los planes de aseguramiento y de los hospitales públicos, y la eliminación de los compromisos públicos de servicio sin responsabilidad y sin límite de costo. La solución predominante debe ser que la familia esté dentro de un plan, con opción de pagar más por un plan mejor, y tener la opción de asunción completa del costo por el gobierno sólo en casos de excepción. Esto incluye la eliminación de programas públicos que pagan por evento y se ven presionados a ampliar las tarifas y el conjunto de eventos sin una visión de atención integral. Quinto, sólo planes que asuman el compromiso de la atención primaria e integral serán elegibles para recibir recursos públicos, incluyendo la capacidad de que sean fiscalmente válidas sus facturas y las de sus proveedores. De esta manera se eliminará el incentivo a inducir al paciente hacia exámenes e intervenciones adicionales; la facturación de proveedores no se hará al paciente sino a los planes y se eliminará el subsidio de la Ley del 13

14 Impuesto sobre la Renta a familias de altos ingresos y el incentivo a gastos complementarios de lujo en la prestación de servicios de salud. Las reformas que se han planteado en México durante las dos últimas décadas utilizan principios de la economía de la salud para proponer que hay dos ámbitos principales en que se concentran los problemas y que son atendidos por estructuras específicas. El primero se da en el ámbito del financiamiento. La población más sana y con menos valoración por el aseguramiento no tendrá interés en asegurarse (ver resultados de la ENSANUT 2012 en INSP 2012). En este contexto, una solución que evita las conductas oportunistas es la obligación a toda la población a estar afiliada al sistema y la asignación de los fondos debe hacerse sobre bases adecuadas de distribución del riesgo (a poblaciones suficientemente grandes y diversas). El SP funciona sobre una base de afiliación voluntaria, por lo cual no adopta esta solución. Por lo mismo, el significado de afiliación al SP es atónico: si existiera o no existiera la etiqueta, el Estado podría hacer exactamente lo mismo y obtener la misma conducta de la población. Segundo, tomando en cuenta que existen importantes asimetrías de información entre pacientes y proveedores, que llevan a conductas oportunistas de ambos, debe desarrollarse una capacidad de gestionar el consumo de salud por instituciones especializadas para permitir un mejor control de los proveedores, incluyendo el control de los costos. 2 Es decir, si el Estado ha de mantener una garantía de acceso, requiere un compromiso de cada residente de participar en un plan. Una solución voluntaria (como es el Seguro Popular), no resuelve el problema. Es decir, es necesario que la atención a la persona sea integral para evitar la selección de riesgos por los proveedores. 2 Una expresión del papel de estas instituciones se encuentra en Londoño y Frenk (1997). Ahí se listan los siguientes procesos, llamándose a los Planes agencias articuladoras : 1. afilian personas y reciben pagos capitados, absorbiendo el riesgo individual; 2. definen procedimientos de entrada y salida de usuarios en el esquema de atención; 3. organizan redes de proveedores y contratan con ellos; 4. diseñan mecanismos de pago a proveedores; 5. definen su propio paquete de beneficios e intervenciones; y, 6. gestionan calidad, certificando proveedores y monitoreando procesos y resultados. 14

15 Equidad La equidad en salud ha sido analizada desde visiones de la filosofía de la equidad y desde la visión positiva. En el caso de México la segunda visión ha sido más estudiada. Las principales conclusiones son que existen amplias desigualdades en financiamiento, acceso y resultados en salud entre la población con seguridad social y sin seguridad social y entre regiones, y que si efectivamente el mayor financiamiento público de los últimos años ha permitido cerrar las brechas de financiamiento, hay menos evidencia sobre las brechas en el acceso y efecto nulo en los resultados de salud (ver Barraza-Lloréns et al para una revisión de la literatura). Desde la otra perspectiva, Anand (2002) resume las preguntas básicas de la equidad en salud: Por qué debemos estar preocupados de la desigualdad en salud y cuál es su relación con la desigualdad en general? La autora argumenta que las sociedades deben ser más intolerantes a la desigualdad en salud que a la desigualdad en el ingreso pues la salud tiene un valor intrínseco y un valor instrumental, mientras que el ingreso, por ejemplo, tiene sólo valor instrumental. La salud tiene valor intrínseco pues es parte fundamental del bienestar de las personas (de allí los recientes e influyentes desarrollos de Murphy y Topel 2006) y tiene un valor instrumental pues le permite funcionar como persona (Sen 1985), es parte de su capital humano en los términos de Becker (1975). El análisis del párrafo anterior posiblemente nos puede explicar por qué en un mundo globalizado que busca más competencia en muchos ámbitos de la vida, el énfasis en lograr mayor igualdad en el estado de salud y en el acceso a los servicios ha crecido en importancia en nuestras sociedades. Por razones que rebasan la capacidad de análisis de las ciencias sociales hasta donde las podemos entender la sociedad acepta que un adulto mayor sobreviva con una pensión precaria, pero no que esa misma persona deje de recibir un servicio médico que tiene un costo de varios múltiplos del valor de su pensión. Análogamente, la sociedad no acepta que ciertos intercambios sociales se sometan al mercado, a pesar de que en otros intercambios cercanamente relacionados ello es posible. Roth (2007) discute este asunto e indica que no es 15

16 fácil predecir o explicar por qué se da. Señala, por ejemplo, a la prohibición absoluta de que una madre venda a un hijo con el que se relaciona genéticamente, pero por otro lado se ha dado un mercado activo de esperma, de óvulos y de vientres subrogados. En el ámbito de los servicios de salud se dan ejemplos importantes: no es aceptable que una persona de mayor riqueza tenga ventaja sobre otra para recibir un órgano trasplantado o ni siquiera una cirugía cuando ésta se encuentra racionada (por ejemplo, por la escasez de médicos en un sistema público). Así, respecto de la equidad, las poblaciones están dispuestas a actuar cooperativamente en lograr un acceso equitativo a los servicios de salud, pero no es claro que eso tenga que llevar a una equidad total. 3 Aparentemente, mientras más cercanos están entre sí los individuos y mayores son las ganancias de la acción cooperativa, también se realiza una mayor preferencia hacia la igualdad total. Si bien este es un tema complejo, podemos citar al estudio de Alesina, Glaeser y Sacerdote (2001), quienes construyen un índice de segmentación social y argumentan que una mayor separación dentro de un país lleva a un menor tamaño del Estado de Bienestar. De ser ese el caso, la forma de disminuir la desigualdad en salud es atacando las causas que generan la segregación social y se logrará poco por el camino de subsidiar los servicios. Esta discusión no busca llegar a una sentencia sobre el grado de igualdad que debe lograrse en un país en los servicios de salud, sino señalar que una política efectiva debe explorar los objetivos colectivos de equidad y buscar su medición con el fin de impulsar mejores soluciones. Inevitablemente, esos objetivos serán evolutivos e incluso contradictorios, y en sociedades democráticas una solución tecnocrática para definir la igualdad será inadecuada casi por definición. El término equidad se expresa probablemente con mayor frecuencia en la búsqueda de la universalidad, pero es claro que tratándose de un conjunto de servicios tan heterogéneos como son los de salud, se requieren dimensiones de medición adicionales al simple acceso a un plan. Estas dimensiones adicionales se resumen en dos, la integralidad y la integridad de los 3 El altruismo puede surgir como una estrategia evolutiva de reciprocidad fuerte, en la cual la conducta cooperativa es valiosa, y una estrategia estable consiste en una predisposición a cooperar y en el castigo a quienes violan las reglas de cooperación (Gintis, Bowles, Boyd y Fehr 2003). 16

17 servicios. La integralidad se refiere a la inclusión en un plan de salud de todos los tratamientos considerados necesarios, mientras que la integridad se refiere a que la calidad de la atención incluya las tecnologías y estándares disponibles (sin incluir los experimentales). Para la población mexicana, sin duda, hay deficiencias en cualquiera de las tres dimensiones, y el gasto privado se utiliza para solventar las deficiencias de los esquemas públicos. La mezcla de integralidad, integridad y universalidad varía entre países, y posiblemente una política exitosa deba reconocer los límites pero también explotar las posibilidades de corto plazo acerca de lo que la población está dispuesta a aceptar. La población mexicana no tiene por qué ser menos altruista que la de otros países que han avanzado a esquemas más equitativos de acceso a los servicios de salud, y puede sufrir repugnancia al conocer de las penurias de las familias que deben pasar enfermedades graves sin acceso a los servicios. Si bien las grandes brechas sociales pueden hacer poco realista un movimiento de convergencia total en el corto plazo a niveles de igualdad en el acceso y en la calidad observados en países de Europa occidental, un planteamiento adecuado de flexibilización del sistema que permita una evolución gradual para ir cerrando los problemas más importantes de acceso puede tener un fuerte apoyo social y político. En cualquier escenario de equidad, las políticas que se han dado en México, al ignorar la obligatoriedad del seguro han sido incapaces de reorganizar al financiamiento y a la gestión del consumo de servicios de salud. IV. Los Resultados Prácticos Organización A partir del Programa Nacional de Salud , el gobierno de México utiliza la idea de que atender los problemas de riesgo moral y equidad puede lograrse definiendo regulatoriamente un ámbito de relación entre la financiación y la administración de planes de administración del cuidado de la salud, y otro ámbito de relación entre planes y proveedores de servicios finales. Es 17

18 decir, lo señalado en la sección anterior. El panel superior de la Gráfica 1 confirma esta afirmación; corresponde a una gráfica del Programa Nacional de Salud que describe la situación en el país pre-seguro Popular. El panel de en medio define el objetivo, es decir, cómo debería verse el sistema post-seguro Popular. Históricamente, las funciones de financiación y prestación de servicios han estado integradas en las instituciones públicas, lo que se han denominado convencionalmente como los silos. Por ejemplo, el IMSS es un silo porque su financiamiento va sólo a sus propias unidades proveedoras. El panel inferior muestra la situación actual. El Seguro Popular es otro silo porque su financiamiento termina sólo en hospitales del sistema de las secretarías de salud, federal y de los estados, y son muy limitados los avances que permiten la movilidad de familias entre planes o de financiamiento de un plan hacia proveedores que no estén bajo su control. 18

19 Gráfica 1 Esquema de objetivos y resultados de la reforma de 2003 El sistema en pre-Seguro Popular Fondos federales Fondos tripartitas Fondos de los hogares SSA Estatales IMSS Oportunida des IMSS Privados El sistema previsto para cómo debería verse post-seguro Popular Fondos federales Fondos complementarios Regímenes estatales de protección social en salud Organismos de seguridad social Fondos privados y sociales de administración de planes SSA Estatales IMSS IMSS Privados El sistema en la situación real post-seguro Popular Fondos federales Fondos tripartitas Fondos de los hogares Fondo catastrófic Fondos Seguro Popular para medicina general SSA Estatales IMSS Oportunida des IMSS Privados Fondos financieros. Planes de salud. Proveedores finales: clínicas, hospitales, laboratorios, centros de diagnóstico, profesionistas del cuidado de la salud. 19

20 Para proveer una sensación del peso de cada uno de los silos verticales en este diagrama, podemos señalar que en el año 2010, el último año en el cual hay estadísticas oficiales disponibles, la seguridad social realizaba 49% de las consultas generales, el 66% de las consultas de especialista y 54% de las intervenciones quirúrgicas de los servicios otorgados en el sector público. 4 Aunque no hay datos actualizados del sector privado, un cálculo es que 17% de las cirugías del país se realizaban en hospitales privados (Martínez 2006). Si se midiera el valor económico de las hospitalizaciones el sector privado y la seguridad social se harían más grandes por razón de la mayor complejidad de los servicios prestados (ver Evaluación de Costo Efectividad del Seguro Popular, Aguilera, Miranda y Velázquez 2012). Otra indicación de la complejidad de los servicios es que el sector privado tiene cerca de 40% de los médicos especialistas, la seguridad social aproximadamente la tercera parte y el sector público central aproximadamente 20%. El sector privado ve incrementado aún más el valor de sus intervenciones porque paga impuestos y debe incorporar todos los costos; de ahí que se estime que el gasto privado es más de la mitad del gasto nacional (Martínez 2006). En resumen, medido en estadísticas de eventos la seguridad social representa alrededor de la mitad del total de la industria de salud, y medido en gasto el sector privado es aproximadamente la mitad de esa misma industria. Desafortunadamente medir la actividad de la industria no ha sido una prioridad de las instancias de regulación, pero un cálculo atrás del sobre es que el sector privado más la seguridad social son proveedores de no menos de dos terceras partes del valor de la industria. Como referencia se puede conjeturar que la cifra se ubica en 75 a 85%, pues sólo la seguridad social tiene la mitad de la oferta y el valor por intervención del sector privado es más elevado. Una conclusión de este análisis es que la reforma de 2003 que introduce el Seguro 4 SINAIS, 20