D I R E C C I Ó N D E C O N G R E S O S Y E V E N T O S S O C I E D A D A R G E N T I N A D E P E D I A T R Í A

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1 Mesa Redonda: Estrategias de abordaje del consumo Tema: Dispositivos de umbral mínimo de exigencia. Autor: Lic. Silvia Quevedo Fecha: Viernes 3 de setiembre Las adicciones, toxicomanías o consumos problemáticos de drogas constituyen una suerte de respuesta, solución o recurso que varía según como se los conceptualice. Podemos situar dos tipos de dispositivos en la oferta social y sanitaria de programas preventivos asistenciales en materia de drogas: 1) Dispositivos de umbral máximo de exigencia; centrados exclusivamente en la lógica de la abstinencia obligatoria de sustancias como condición de inicio y objetivo central del tratamiento se orientan en la corriente abstencionista prohibicionista de tolerancia cero. 2) Dispositivos de umbral mínimo de exigencia, denominados así pues no exigen la abstinencia obligatoria de sustancias como precondición para el inicio y despliegue de un tratamiento, se inscriben en la aplicación de los principios del psicoanálisis y se orientan en el campo de las políticas públicas en la corriente de reducción de riesgos y daños. Dispositivos de umbral máximo de exigencia. La oferta de programas de asistencia y prevención de las adicciones en el mercado de la salud mental denotan la presencia hegemónica del paradigma abstencionista prohibicionista de tolerancia cero. Esta corriente heredera directa del modelo médico legal y de la teoría del flagelo social establece una división maniquea de las sustancias en venenos y remedios, en lícitas e ilícitas, que alimenta la construcción de un estereotipo homogéneo del drogadicto como emblema de descomposición social. No se distinguen umbrales entre un uso simple de sustancias, un consumo abusivo o una adicción. Estos dispositivos centrados en criterios de umbral máximo de exigencia que establecen la supresión forzosa de sustancias como condición de inicio y des pliegue de un tratamiento, se fundamentan en su mayoría en pseudoteoriza ciones provistas por ciertos preceptos de las terapias cognitivas comporta mentales (TCC).Habitualmente aún en sus modalidades ambulatorias toman como modelo la modalidad de funcionamiento de la comunidad terapéutica, o del grupo de autoayuda. La adicción es concebida como una enfermedad progresiva, una patología biológica /genética que solo podría detenerse por abstinencia forzosa. Plantean una lógica causal, lineal y reduccionista otorgando un poder omnímodo a las drogas como agente causal de adicción. excluyendo la dimensión subjetiva, sin situar el valor o función enigmática que ocupan las drogas en la economía de goce de cada quien. Reducen así el tratamiento de la psique a un órgano. Estas modalidades han construido un perfil segregativo del drogadicto, donde la homologación el para todos por igual anula las diferencias entre los individuos, por ello acuden a la prescripción de pautas de reeducación y adaptación universales que desestiman la posibilidad de un consumo moderado o regulado de sustancias.en muchos casos, estas pautas prescriptivas promueven desencadenamientos psicóticos, intentos de suicidio, diversas formas de pasaje al acto o deserción de los tratamientos. Esta concepción de tolerancia cero dominante en la política en materia de drogas sostiene como principio rector lograr una sociedad libre de drogas. Se sitúa el tema de las drogas vinculado a las doctrinas de seguridad nacional por ello, se plantea la reducción de la oferta y demanda del consumo de drogas, mediante leyes que criminalizan a los usuarios. Desde esta perspectiva, cualquier uso de sustancias ingresa en la lógica de los comportamientos socialmente desviados como un delito, pues constituye un crimen merecedor de castigo.así han

2 construido una pseudo teoría sobre la toxicomanía como entidad autónoma que constituye una suerte de depósito que alberga desde reduccionismos de corte biologista que consagran la omnipotencia de las sustancias hasta prejuicios morales e ideológicos que localizan a las drogas como flagelo social. Dispositivos de umbral mínimo de exigencia. En los últimos años, los dispositivos de umbral mínimo de exigencia surgen como alternativa a las concepciones tradicionales abstencionistas. Estos dispositivos enmarcados en enseñanzas del psicoanálisis acompañan la inclusión de criterios de reducción de riesgos y daños en los tratamientos con usuarios de drogas, donde la abstinencia no es un objetivo en sí misma sino por añadidura 1. Desde el psicoanálisis constituye un principio rector en la clínica situar la diferencia entre un uso simple de sustancias de una adicción o toxicomanía o consumo problemático. Se realiza una ruptura epistemológica con la entidad autónoma toxicomanía o adicción que pontifica que la causa es la droga y el efecto la adicción, cuando para el psicoanálisis la causa es un enigma, y por ende, está indeterminada. Por ello, se trata de desustancializar la clínica interrogando el enigma del tóxico. La llamada adicción no es una estructura clínica en sí misma, los montajes adictivos constituyen una suerte de artificio que se injerta en las configuracio nes clínicas, un fenómeno transestructural, de carácter económico que atra viesa las configuraciones pertinentes a las neurosis, psicosis, y perversión 2. La operatoria del farmakon constituye una respuesta, solución o recurso: una forma de autoconservación paradójica, 3 una suerte de automedicación preca ria, que resguarda al sujeto de una amenaza de devastación mayor al precio de su aplastamiento subjetivo. Y será preciso situar la función de cada montaje si se trata de una problemática neurótica destinada a evitar la angustia, cancelar el conflicto psíquico, por ende la división subjetiva ( montaje de suplemento ), o si el montaje ocupa el valor de una función compensatoria imaginaria en las psicosis, o para suplir una parcial apertura al goce (suplencia narcisista) o una falta de elaboración del cuerpo pulsional. La corriente de reducción de riesgos y daños comprende un abanico de estrategias diversas tendientes a la disminución de las consecuencias negativas del uso de sustancias psicoactivas (SPA), abarcando distintos caminos de acción 4 acciones asistenciales, sociales, comunitarias, para reducir daños sanitarios, sociales y jurídicos evitando daños mayores que el producido por el consumo de las sustancias. Este paradigma de objetivos intermedios 5 propicia paso a paso, gradualmente, opciones alternativas adecuadas a las características y posibilidades subjeti vas de los usuarios que contemplen cierta regulación de los consumos y res ponsabilizarlos de sus prácticas 1 Quevedo, Silvia, Kameniecki, Mario Dispositivos clínicos en toxicomanías en Donghi, Alicia, -Gartland, Cristina - Quevedo, Silvia (compiladoras) Cuerpo y subjetividad. Variantes e invariantes clínicas. Ed. Letra Viva Quevedo, Silvia; Kameniecki, Mario Dispositivos clínicos en toxicomanías en Donghi, Alicia - Gartland, Cristina - Quevedo, Silvia (compiladoras) Cuerpo y subjetividad. Variantes e invariantes clínicas. Ed. Letra Viva 3 Le Poulichet, Sylvie Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo. Ed. Amorrortu Grup Igia Políticas e Intervenciones de reducción de riesgos Ed. Grup Igia Barcelona Grup Igia Políticas e Intervenciones de reducción de riesgos Ed. Grup Igia Barcelona.1998.

3 (consumo responsable), sin descartar la abs tinencia de sustancias como una opción más, según la singularidad de cada caso. Estas estrategias se basan en el tratamiento a demanda: respetar la decisión de los usuarios de elegir la modalidad de tratamiento más acorde a sus posibilidades. 6. Los objetivos de estas estrategias se orientan a evitar la disminución de la edad de inicio en el consumo de sustancias, evitar el pasaje del uso a la adicción y contactar a la población de usuarios que no accede al sistema de salud en sus escenarios habituales de consumo. Estos criterios posibilitan la accesibilidad de los usuarios de sustancias al sistema de salud, el ingreso en una legalidad, al situarlos como ciudadanos, sujetos de derecho. En esta misma línea de argumentación se inscribe el debate actual respecto a la despenalización de la tenencia de drogas para consumo personal, que sitúa al usuario como un ciudadano, separándolo del circuito penal. Podríamos decir, parafraseando a Laurent le da acceso a derechos, a un estatus social. Es un modo de reinscribir al sujeto separado de todo, en un discurso, en un lazo social. 7 La Ciudad de Buenos Aires, cuenta con dos Centros de Día ambulatorios de asistencia en adicciones pertenecientes al sistema público de salud, que se rigen con dispositivos de umbral mínimo de exigencia. En particular, se comentará en este trabajo los dispositivos de tratamiento del Centro de Día Carlos Gardel, efector del Hospital Ramos Mejía, situado en la zona del Abasto. Atiende a la población de usuarios y usuarias de diversas sustancias psicoac tivas tanto lícitas como ilícitas, a partir de los 17 años de edad, cuenta con dispositivos asistenciales de tratamiento individual, grupal, entre vistas con familiares e interconsulta psiquiátrica. El ingreso a la institución no configura un camino lineal y predeterminado para todos por igual, sino que implica una escucha atenta desde el proceso de admisión para localizar en la singularidad del uno por uno sus posibilidades de pasaje por los distintos espacios del centro o la derivación a otras instituciones cuando se trata de situaciones de franco pasaje al acto o psicosis productivas que requieran de un tratamiento de mayor complejidad. En estos dispositivos de umbral mínimo de exigencia la modalidad de tratamiento implica una apuesta desegregativa que apunta a promover la desmasificación, ubicando la singularidad de cada quien, en la conducción de cada tratamiento. Algunas intervenciones posibles. J. de 30 años solicita terapia para dejar de consumir, dice estar enfermo de adicción, pérdidas, frustraciones, soy muy inconstante. Viene al Centro Gardel intimado por la madre y porque ya así no puede seguir. Bajó 7 kilos. Quiere dejar de consumir y estar mejor con su familia, madre, hermanastra y padrastro, con quienes convive desde hace un año luego de su separación matrimonial. Luego de 10 años de consumo de cocaína, empezó a consumir pasta base desde hace un año, a partir de su separación, y todos los días desde hace 6 meses. De su pasaje al consumo de pasta base, comenta que lo hace buscando un efecto más rápido que le permita volver a su trabajo para no dejar espacios vacíos para pensar. Parecería que la función es alimentar a una maquinaria que trabaja y consume. Sus padres se separan cuando él tenía 8 años, tiempo después su padre se va a vivir a España y fallece cuando J. cumple 15 años. Al preguntar por la edad de inicio en el consumo de drogas dice que comenzó a los 15 años, con marihuana. Sitúo que el momento del inicio en el consumo de drogas coincide con la muerte del padre, ante este comentario se sorprende. Respecto a las circunstancias y causas del fallecimiento relata que el padre muere luego de un accidente de auto que lo deja en coma durante 2 años, en ese momento J. tenía 13 años. Del accidente dice no está claro como sucedió, qué pasó, confuso.no se sabe si el auto que el padre conducía pierde el control por estar bajo efectos de consumo de alcohol o por un accidente cerebro vascular, el padre estaba acompañado por un amigo que sale indemne. 6 Marlatt, G. Alan: Reducción del daño: Principios y estrategias básicas en Reducción del daño: Estrategias pragmáticas para manejar comportamientos de riesgo elevado Laurent, Éric Apertura en Apuestas del Congreso de la AMP Año 2008.

4 Comienza a hablar de su padre, recuerda que tomaba bastante alcohol y él a veces le preparaba tragos. Comienza a ubicar algunas coordenadas: en un grupo de NA al que concurrió durante 3 mesesalguien le dijo que él se estaba suicidando. Él usa la moto sin casco y su ritual de consumo es antes de subir a la moto. Le digo que quizás él podría situar en otro momento del día el ritual de consumo. Se lo deriva a consulta psiquiátrica para propiciar cierto apaciguamiento de su impulsión. A la 2da entrevista no viene pero llama: quiero seguir pues me quedé pensando en ciertas cosas que me dijo. En las entrevistas siguientes habla del padre y de su madre. Del padre dice que: a pesar de la distancia, viajaba para verlo o él lo iba a visitar. Ante estos recuerdos se conmueve. Comenta que tiene 3 trabajos :un delivery, luego trabaja en una pizzería y además en una panadería y depende económicamente de la madre, interrogo sobre esta cuestión: no tiene idea de cuanto dinero gana. Le sitúo que es importante que haga la cuenta: gana más de $ 3000 consumo gran parte del dinero en drogas, cigarrillos creo que 1500 al mes, pero deja una parte $800, para manutención de su hija de 2 años. Tiene deudas. Empieza a cambiar su ritual de consumo, lo ubica en el intervalo entre el trabajo de delivery con la moto y la pizzería, además compra un casco nuevo y me lo muestra, dice que ahora tiene sueño y para poder dormir, empieza a ordenar la toma de la medicación, la ubica en un espacio que le permita descansar por la mañana. La lógica de estas intervenciones se sitúa en el intento de ubicar los momentos de inicio del consumo y de decisión de consulta que se articulen en una dimensión histórica, situando las coordenadas simbólicas e imaginarias del consumo, que permitan incluir una intervención relativa a disminuir los riesgos de su práctica al propiciar un intervalo en el ritual del consumo para poder pensar. Precisamente se tratará de localizar en la singularidad de cada individuo, a qué otra satisfacción paradójica responde este intento de solución o recurso para anestesiar el dolor. Conclusiones La diversidad de dispositivos de umbral mínimo de exigencia intra y extramurales constituye un giro conceptual en los dispositivos de trabajo tanto asistenciales como preventivos en la temática de consumo de sustancias, ya que la formación de los equipos de salud requiere de la revisión crítica de sus propios prejuicios, mitos, creencias y saberes sobre las prácticas de consumo y sobre los diversos modos de vinculación de los individuos con las sustancias, condición necesaria para crear otros dispositivos de atención que alojen a los consultantes tendientes a evitar la conformación de colectivos segregados de usuarios. Mitos, creencias y estereotipos orientan las prácticas cotidianas de los individuos, para ello es necesario propiciar la deconstrucción cultural de estos discursos sociales cristalizados segregativos que sitúan el uso de drogas como desviación, delito, flagelo o enfermedad puesto que constituyen verdaderos obstáculos que impiden la modificación de prácticas de riesgo y la adopción de prácticas de cuidado de la salud, puesto que el daño social que conlleva la segregación, constituye un daño mayor que el producido por las sustancias. Se trata de promover la invención de dispositivos, prácticas e intervenciones diversas, inscriptas en el reconocimiento de las complejas relaciones de los sujetos con los nuevos modos de gozar en la cultura. Y como sostiene el colectivo vasco Askagintza Se trata entonces de aprender a convivir en una sociedad con drogas sin drogodependencias. Bibliografía de referencia NA: sigla correspondiente a Narcóticos Anónimos, grupo de autoayuda constituido por usuarios de drogas.

5 Laurent, Éric Apertura Año en Apuestas del Congreso de la AMP, Asociación Mundial de Psicoanálisis Le Poulichet, Sylvie Toxicomanías y Psicoanálisis. Las narcosis del deseo. Ed. Amorrortu Donghi, Alicia, Gartland, Cristina Quevedo, Silvia (compiladoras) Cuerpo y subjetividad. Variantes e invariantes clínicas. Ed. Letra Viva Marlatt, G. Allan. Reducción del daño. Principios y estrategias básicas en Reducción del daño: Estrategias pragmáticas para manejar comportamientos de riesgo elevado. Traducción: Genoveva Keeney Fernández. C.P.D de Cádiz. Págs Año Grup Igia Políticas e Intervenciones de reducción de riesgos Ed. Grup Igia Barcelona, España. Año Askagintza Las drogas al desnudo. Ed. Askagintza Guipuzkoa. Euzkadi/2001.

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