Evaluación y tratamiento de las dislipemias en niños con enfermedad renal crónica

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1 Evaluación y tratamiento de las dislipemias en niños con enfermedad renal crónica Laura Alconcher Hospital Interzonal Dr José Penna Bahía Blanca, Argentina.

2 Anormalidades en el metabolismo de los lípidos Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular

3 La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbi-mortalidad en niños con enfermedad renal crónica terminal. El riesgo de mortalidad cardiovascular es 1000 veces mayor en pacientes pediátricos en diálisis que en niños sanos de igual edad.(j Pediatr 2002) 30 a 50 % de los adultos jóvenes con ERC se mueren de enfermedad cardiovascular prematura incluyendo aterosclerosis. La enfermedad aterosclerótica comienza en la niñez y está demostrado que la dislipemia juega un papel muy importante en la patogénesis de la misma.

4 Dislipemias son desórdenes del metabolismo de las lipoproteínas Aumento del colesterol total (CT) Aumento de las lipoproteínas de baja densidad (C- LDL) Disminución de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) Aumento de los triglicéridos (TG) Colesterol no-hdl se define como la diferencia entre el colesterol total y el HDL. El colesterol no-hdl incluye C-LDL, lipoproteína A, lipoproteínas de densidad intermedia y lipoproteínas de muy baja densidad. Puede medirse sin necesidad de ayuno

5 National Heart Lung and Blood Institute Academia Americana de Pediatría - National Cholesterol Education Program (NHLBI) Pediatric 2011; 128 Sup 5 S213-( AAP) Pediatric 1998;101:141- (NCEP) Pediatric 1992; 89:495

6 Chequeo C-no HDL a todos los niños entre los 9 y 11 años y entre los 17 y 21 años. Grado 2C Más frecuente en aquellos con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: Historia familiar de enfermedad coronaria prematura Diabetes mellitus I y II, hipercolesterolemia familiar Tx de corazón, Enfermedad de Kawasaki, Síndrome nefrótico Padres CT > 240 mg/dl Exposición al tabaco Hipertensión Aumento de la masa corporal ( > 95th entre los 2 y 8 años y > 85 th en niños mayores) ERC KDIGO 2013 Recomiendan evaluación del perfil lipídico en todos los niños con ERC incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados renales. (1C) Sugiere realizar seguimiento anual (no graduable)

7 Dyslipidemia in children with chronic kidney disease. Kidney int 2010; 78(11) niños (1-16 años) enrolados en el estudio CKiD con una mediana de FG de 43 ml/min/1,73m². 177 niños (45%) tenían dislipemia, en 79 era una dislipemia combinada.

8 Dyslipidemia in children with chronic kidney disease. Kidney int 2010; 78(11) % (n 126) hipertrigliceridemia (> 130 mg/dl) 21% (n 83) bajos valores de HDL (<40 mg/dl) 21% (n 83) aumento de colesterol total 16% (n 62) aumento de C no-hdl (>160 mg/dl)

9 Dyslipidemia in children with chronic kidney disease. Kidney int 2010; 78(11) 1154 Pacientes con sobrepeso (IMC 85-95) y obesos (IMC >95) tienen 5 a 7 veces más riesgo de tener dislipemia independientemente del FG

10 Prevalence and correlates of multiple cardiovascular risk factors in children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: niños, edad promedio de 12 años y un FG entre ml/min/1,73m² 44% tenía dislipemia. 45 % tenía hipertensión. 21 % alteración del metabolismo de la glucosa. 15 % obesidad. Existe una alta prevalencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con ERC leve a moderada y los pacientes con glomerulopatías son los de mayor riesgo

11 Dyslipidaemia in children on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant (2014) 29: Registro ESPN/ERA-EDTA 976 pacientes entre 2-17 años Dislipemia 68 % 85% en pacientes en Diálisis Peritoneal. 75% en pacientes en Hemodiálisis. 56% en pacientes Trasplantados. Dislipemia combinada estuvo presente en el 34 % de los pacientes (55% DP, 39% HD y 23 %Tx)

12 Dyslipidaemia in children on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant (2014) 29:

13 La razón para iniciar el tratamiento de la dislipemia en el paciente pediátrico con ERC se basa en la creciente evidencia de que el aumento especialmente del C-LDL contribuye a la aterosclerosis prematura y al desarrollo de enfermedad cardiovascular Tratamiento No farmacológico Intervención en la dieta No exposición al cigarrillo Aumentar actividad física Farmacológico Estatinas Ezetimibe Fibratos Gemfibrozil

14 Recomendaciones dietéticas: AAP + INPHB en el LDL >130 mg/dl <30 % de las calorías de la dieta deben ser grasas, 7-10 % de saturadas y menos de 300 mg/día de colesterol. Si luego de 3 meses de dieta los lípidos en ayuno siguen excediendo el límite superior tolerado, disminuir las grasas a %, saturadas < 7 % y colesterol < 200 mg/día. Evitar las grasas trans (abolidas desde el 2005). Grasas saturadas y trans son aterogénicas. Grasas saturadas: grasa carne, crema, manteca, yogur entero, leche entera, helado, en frituras.

15 Recomendaciones dietéticas: Importante es la ingesta de BUENAS GRASAS mono y poliinsaturadas Monosaturados aumentan el HDL (omega 9) frutas secas, palta, aceite de oliva, aceite de canola, alto oleico (omega 6-9) Omega 3 pescado. Fitoesteroles: disminuyen la absorción del colesterol: margarina, barras de cereales, yogur, reducen el LDL-C hasta en un 8 %. Fibras de fuentes naturales: verduras, frutas, legumbres. TG > 130 mg/dl en > 8 años Reducir los H de C simples, bajar de peso, adición pescado como fuente de omega 3

16 Lactante de 1 año 6 kg Talla 64 con ERC estadío 4 optimo LM 150 ml/kg + TeCe eme 9 ml Calorías Grasas <30% G saturadas <10% < < L V E L V Desc + nutro sa Puré zapallo + aceite oliva (10 ml) Queso mantecoso 100 g Harina de Arroz + azucar Nestum 25g+ 160 ml L V desc , (mono) Proteínas g/d 9 13,

17 Tratamiento No farmacológico Farmacológico Intervención en la dieta No exposición al cigarrillo Aumentar actividad física Estatinas Ezetimibe Fibratos Gemfibrozil

18 SHARP: The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease. Lancet 2011; 377: Dx 6247 s/dx 9270 Pacientes > 40 años simvastatina 10 ezetimibe 4620 placebo % % En pacientes en tratamiento conservador : LDL C 39 mg/dl. Reducción 17% en eventos ateroscleróticos mayores (muerte coronaria, IM, ACV no hemorrágico y revascularización) p=0,0021. En pacientes en diálisis el LDL-C 23 mg/dl pero NO los eventos ateroscleróticos.

19 Cochrane Database Syst Rev. 2009; HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis pacientes con ERC estadío 3 y 4 concluye que las estatinas disminuyen la mortalidad cardiovascular y los eventos cardiovasculares no fatales y es bien tolerada. AURORA: Rosuvastatin and cardiovascular events in patients urdergoing hemodyalisis. NEJM pacientes en HD NO disminuyen los eventos CV ni en la mortalidad, solo reducen los niveles de LDL-C.

20 KDIGO 2013 Kidney int (2013) supl 3 Estatinas con o sin Ezetimibe Se debe tratar todo ERC > 50 años con FG < 60 ml/min/1,73m2 (grado 1B). Se debe tratar < 50 años con ERC que asocie otro factor de riesgo CV. No iniciar tratamiento si el paciente está en diálisis (grado 2A) pero si ya venía en tratamiento aconsejan continuarlo. (grado 2C). Se sugiere tratamiento para los pacientes trasplantados (grado 2B) Fibratos No deben usarse con estatinas en la ERC porque empeoran la FR y aumentan la injuria muscular (grado 2C)

21 KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease in children kidney int (2013) supl 3 Sugieren no indicar ni estatinas, ni estatinas con ezetimibe a los < 18 años con ERC incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados (2C), excepto en varones > 10 años y mujeres post menarca con niveles C-LDL > 190 mg/dl o > a 160 mg/dl con otros factores de riesgo asociado. En pacientes con aumento de TG sugieren cambios en el estilo de vida. Tratamiento farmacológico sólo indicado en pacientes con TG > 1000 mg/dl

22 Tratamiento farmacológico 2014

23 Resumen La razón para identificar y controlar la dislipemia en pacientes pediátricos con ERC es reducir el riesgo y la severidad de la enfermedad cardiovascular en la adultez Aproximadamente la mitad de los niños con ERC en tratamiento conservador tienen dislipemia. A menor filtrado, mayor prevalencia. La prevalencia es aún mayor en los pacientes en diálisis: 75% en HD y tan alto como 85 % en pacientes en DP. Los niveles de lípidos mejoran pero no se normalizan post trasplante (56 %). Asociada a la medicación inmunosupresora. La anomalía más frecuente encontrada es la hipertriglicerinemia.

24 Resumen KDIGO 2013 Pediatría sugieren que todo paciente con ERC (incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados) deben tener al menos un perfil lipídico por año en ayuno. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas: cambios en el estilo de vida especialmente relacionadas a la dieta y actividad física. KDIGO 2013 Pediatría Sugieren no indicar ni estatinas, ni estatinas con ezetimibe a los < 18 años con ERC incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados (2C). Sin embargo en varones > 10 años y mujeres post menarca con niveles muy elevados de C-LDL y otros factores de riesgo que no mejoren con la dieta deben ser indicados.

25 La cuestión a debatir es si se debe o no tratar al paciente pediátrico SI en adultos el tratamiento de la dislipemia en ERC no terminal disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular. SI la enfermedad CV es la responsable del 50 % de las muertes en adultos jóvenes con ERCT. SI las estatinas en pediatría se usan en forma eficaz y segura en la hipercolesterolemia familiar. Por qué no tratarlos?

26 Gracias por su atención

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