AMENAZA DE PARTO PREMATURO. VALOR DE LA CERVICOMETRIA Y LA FIBRONECTINA

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1 AMENAZA DE PARTO PREMATURO. VALOR DE LA CERVICOMETRIA Y LA FIBRONECTINA Sebastián Manzanares, Mª Setefilla López, Pilar Redondo, Aranzazu Garrote, Francisca Molina, Mª Paz Carrillo, Isabel Pérez. La prematuridad es un importante problema de Salud de nuestro tiempo por su morbimortalidad y su frecuencia, afecta en nuestro medio a un 10 % de los recién nacidos. El proceso sintomático de trabajo de parto pretérmino espontaneo está presente en al menos % de los casos 1. Los esfuerzos para prevenir el parto pretérmino han sido desalentadores, y los éxitos se han centrado en un correcto diagnóstico para preparar al feto para un nacimiento prematuro. DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (APP) Para realizar el diagnóstico de la APP es preciso constatar la aparición entre las semanas 20ª y 37ª de gestación, e independientemente de la integridad o no de las membranas de los siguientes criterios 2,3 : Contracciones uterinas Debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto pretérmino en todas las mujeres que señalen síntomas indicativos de hiperactividad uterina (Al menos 4 en 20 minutos, o 8 en 60 minutos) antes de la semana 37ª, a veces manifestados como sensación de presión en hipogastrio, aumento del flujo vaginal, dolor lumbar o sensación de disconfort similar a la dismenorrea. Estos síntomas son inespecíficos, ya que es normal que las gestantes presenten contracciones a lo largo de la gestación, y las contracciones de la amenaza de parto pueden ser indoloras, confundiéndose a veces con las de Braxton-Hicks, de las que sólo se diferencian por su persistencia.

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 Modificación cervical Debido a lo inespecífico del criterio anterior se requiere un segundo criterio, la modificación cervical: Varios estudios 4,5 han demostrado la relación con el parto prematuro de la existencia de una dilatación cervical > 2 cm y/o un borramiento > 80%. Sin embargo estos signos son también imprecisos y poco reproducibles 6. Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y de la imprecisión del tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnóstica 7, con una alta tasa de falsos positivos: El 90 % de estas pacientes no darán a luz en los siguientes 7 días y un 75 % dará a luz a término 8, lo cual conduce a la aplicación de tratamientos innecesarios a miles de mujeres. Un diagnóstico más exacto de la verdadera APP podría disminuir los tratamientos tocolíticos, a menudo con coste muy elevado y no siempre exentos de efectos secundarios, y aumentar la cobertura de tratamiento con corticoides. Para ello se han propuesto algunos elementos diagnósticos adicionales. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CÉRVIX: CERVICOMETRIA La exploración ecográfica transvaginal del cérvix permite una valoración más completa del cérvix ya que valora también la porción interna del canal cuando el orificio externo está cerrado. La técnica consiste en realizar una ecografía transvaginal (aunque también puede realizarse transperineal o translabial) 9 con una magnificación suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el orificio cervical interno 10,11. Esta técnica disminuye las variaciones interobservador de la valoración mediante tacto vaginal 12, aumenta la sensibilidad del diagnóstico de verdadera amenaza de parto prematuro 13 y se disminuye la necesidad de tratamiento tocolítico innecesario (Evidencia B) 14. También puede ayudar a aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal de origen incierto. El cérvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5 cm 15, y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal, algo más en gestaciones múltiples que en aquellas con feto único 16. 2

3 Medicina Materno-Fetal Figura 1. Curva de normalidad de la longitud cervical según las semanas de gestación, en gestaciones únicas (izquierda) y múltiples (derecha). La modificación cervical en una paciente sintomática comienza con un borramiento desde el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical < 25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8 17,35. El mayor valor predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm 18,35. Es discutido si el hallazgo de funneling o emudización 19 es un predictor independiente de la longitud cervical total, 20, 21, 22. Figura 2. Modificación cervical en el parto prematuro Por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones uterinas con las características anteriormente expuestas, establece el diagnóstico de 3

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 amenaza de parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de amenaza de parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las contracciones (evidencia C) 23. La implementación de esta estrategia en los Servicios ha demostrado además una disminución sustancial de la estancia hospitalaria 8,24. DETERMINACIÓN DE FIBRONECTINA. La Fibronectina es una proteína extracelular que se encuentra en las membranas, decidua y líquido amniótico, con una función adhesiva entre el feto en desarrollo y la superficie interna del útero (interfase coriodecidual). Tras la implantación del saco gestacional aparece Fibronectina en las secreciones cervicovaginales puede encontrarse normalmente en ellas antes de la semana 20ª-22ª y al final del embarazo cuando se acerca el momento del parto. Sin embargo su presencia entre las semanas 24ª y 34ª es poco frecuente, y puede indicar separación de las membranas fetales de la decidua 25. Figura 3. Intervalo de presencia clínicamente relevante de Fibronectina en secreciones cérvicovaginales La determinación más empleada es de tipo cualitativo, mediante un kit comercial que detecta concentraciones de 50 ng/ml. La muestra se toma tras la colocación de un espéculo, mediante un bastoncillo de Dacrón que se frota contra el fondo vaginal posterior durante 10 segundos. Este bastoncillo se introduce entonces en una solución tamponada, se agita durante 10 segundos y se exprime contra las paredes del tubo para extraer el máxirno de su contenido, y se coloca en el interior. La determinación no tiene valor en mujeres con rotura de membranas o que han tenido relaciones sexuales o han sido exploradas vaginalmente clínica (tacto o espéculo) o ecográficamente en las últimas 24 horas. 4

5 Medicina Materno-Fetal La presencia de Fibronectina fetal en las secreciones cérvicovaginales entre la semana 24ª y 34ª es un predictor de parto prematuro 26 y triplica su incidencia 27. Tiene mejor capacidad diagnóstica que la exploración clínica en mujeres que presentan contracciones uterinas 28, 29, 30, 31, 32, 33, aunque su valor predictivo positivo es bajo (14, 4 %) 34. Su principal utilidad clínica es su alto valor predictivo negativo para un parto prematuro en los siguientes 7 a 14 días (menor del 1 % 3,35 ), y su capacidad de disminuir el número de ingresos por APP, la estancia media por esta patología y la aplicación de tratamientos tocolíticos innecesarios (Evidencia B) 14,36. En definitiva, existe en la actualidad evidencia suficiente para afirmar que se trata de una prueba clínicamente útil en la predicción del parto pretérmino, con especial énfasis en su alto valor predictivo negativo, especialmente en mujeres sintomáticas para excluir el parto en los 7 a 10 días siguientes, y sus resultados pueden ser utilizados para la indicación de tratamiento tocolítico y la administración de corticoides o por el contrario optar por un manejo más conservador 37. La incorporación de estos últimos criterios en la evaluación diagnóstica de la gestante con síntomas de amenaza de parto prematuro se resume en el algoritmo de la figura 4. Figura 4. Algoritmo de decisión con Ecografía cervical y Fibronectina en pacientes con APP 5

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