Versión cefálica externa VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

Transcripción

1 VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA HOSPITAL DE BASURTO MARZO

2 INTRODUCCIÓN La versión cefálica externa es una maniobra obstétrica que tiene como objetivo la rotación del feto desde la presentación de nalgas a la cefálica. Es una técnica segura, con una tasa media de éxitos de alrededor del 65%. Esto implica una reducción de la tasa de cesáreas por presentación de nalgas. Cualquier reducción en la tasa de cesáreas primarias tiene un efecto aditivo en la tasa general de cesáreas, debido al descenso del número de mujeres expuestas a una cesárea de repetición. La versión externa se realizará a partir de la semana 37. La razón principal es evitar la prematuridad asociada a la extracción fetal debida a complicaciones en la versión. CONDICIONES 1. Gestante de 37 semanas con feto en presentación podálica que acepta la realización de la versión externa tras información del obstetra. 2. Ausencia de contraindicaciones. 3. Bienestar fetal comprobado. 4. Disponibilidad de un ecógrafo, que servirá de ayuda durante la versión. 5. Disponibilidad de un quirófano libre, ante la eventual necesidad de realizar una cesárea urgente. 6. Gestante situada en decúbito supino y ligero trendelenburg, con la vejiga vacía. 7. Administración tocolítica intravenosa. CONTRAINDICACIONES Absolutas Placenta previa Desprendimiento de placenta Oligoamnios Compromiso fetal Muerte fetal Malformaciones graves Gestación múltiple Sensibilización Rh Anomalías uterinas Trastornos de la coagulación Relativas Trastornos hipertensivos del embarazo Crecimiento intrauterino retardado Cardiopatía materna Placenta inserta en cara anterior Trabajo de parto iniciado Cicatriz uterina previa 2

3 TÉCNICA La versión externa no puede realizarse contra la voluntad de la gestante ni si hace fuerza, por lo que se le deberá informar que es muy importante que esté relajada aunque el procedimiento le produzca molestias. La versión se realizará por uno o dos obstetras con experiencia en este procedimiento. De entrada se impregnará el abdomen materno de gel de ultrasonidos con la finalidad de disminuir la fricción y la posibilidad de una maniobra excesivamente vigorosa. El objetivo inicial es el desplazamiento de las nalgas del estrecho superior en la dirección adecuada. Para ello, en ocasiones, será necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. Posteriormente, al mismo tiempo que con una mano se desplaza las nalgas hacia un lado, con la otra se intenta desplazar la cabeza hacia el otro lado, guiándola suavemente hacia la pelvis mientras las nalgas son desplazadas hacia arriba. Nunca se intentará bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre, ni se realizarán maniobras bruscas sino presión sostenida y moderada. Hay 2 formas de efectuar la maniobra: el enrollamiento hacia delante (figura 1) y el desplazamiento inverso (figura 2). La mayoría de los obstetras comienzan por la primera maniobra y si no es satisfactoria, en ocasiones, llevan a cabo un segundo intento empleando la otra. Figura 1 3

4 Figura 2 Durante la versión se monitorizará la FCF mediante ultrasonidos durante y después de un intento de versión externa. La aparición de bradicardias fetales durante el procedimiento es bastante frecuente y suelen desaparecer al ceder las maniobras. En ocasiones estas bradicardias pueden ser indicación de una cesárea urgente (0,5%). El intento de versión se deberá interrumpir si se produce una bradicardia mantenida, aparecen molestias maternas importantes o si resulta fallida tras 3 intentos de versión. COMPLICACIONES La versión externa es una técnica segura con un riesgo mínimo para la madre y el feto. Los efectos adversos maternos y fetales son raros, pero se han descrito: hemorragias, rotura de membranas, circulares de cordón, desprendimiento de placenta, transfusión feto-materna, inicio del parto y excepcionalmente rotura uterina o muerte fetal. Está descrito en la Bibliografía una tasa de cesárea intraparto, en las gestantes con feto en cefálica versionado, alrededor del 27%. Se desconoce el por qué de este aumento y no es seguro que sea debido a la propia versión externa. 4

5 PROCEDIMIENTO 1. La versión se programará desde Consultas Externas de Obstetricia en la semana 36 de gestación, para realizarla a partir de la semana La paciente acudirá al Área de Partos del Hospital de Basurto en ayunas y a primera hora de la mañana, previo ingreso desde Urgencias. 3. En el Área de Partos (sala de dilatación) se practicará una ecografía en la que se confirmará la presentación y se realizará una valoración del volumen de líquido amniótico así como de la localización placentaria. 4. A continuación se realizará un CTG, tras el cual se procederá al vaciamiento vesical (micción espontánea). 5. Se administrará un agente tocolítico (ritodrine o atosiban): - Ritodrine 200 µg/min IV 30 minutos antes de comenzar, manteniéndolo mientras dure el procedimiento (2 ampollas de Prepar en 500 ml de suero glucosado a un ritmo de perfusión de 60 ml/hora). - Atosiban en inyección IV de 0,9 ml en bolo (7,5 mg/ml de Tractocile ) durante un minuto, inmediatamente antes de comenzar las maniobras. 6. La técnica se realizará en la sala de dilatación, siempre que se disponga de dicha habitación para uso individual, sino la paciente será trasladada a un paritorio. 7. Durante las maniobras se registrará la FCF cada 30 segundos mediante ecografía. 8. Se practicarán un máximo de 3 intentos, pudiéndose repetir a la semana en caso de fracaso. 9. Tras el procedimiento, tanto si ha tenido éxito como si no, la paciente permanecerá en observación en la sala de dilatación una hora, durante la cual se le realizará un CTG de minutos. En este tiempo se prestará especial atención a la aparición de dolor abdominal o de hemorragia. 10. A las pacientes Rh negativo se les administrará gammaglobulina anti D. 11. Si el CTG es normal y no hay pérdidas hemáticas ni dolor, la paciente será dada de alta. Se recomendará 24 horas de reposo relativo. ACTUACIÓN ANESTÉSICA DURANTE LA VERSIÓN El anestesista de guardia de partos, será el encargado de proporcionar la analgesia para el procedimiento de la versión cefálica externa que se realizará en el Área de Partos; siempre que la prioridad de la atención a la urgencia se lo permita. Las destinatarias de esta analgesia serán gestantes de 37 semanas con feto en presentación podálica que cumplan los criterios obstétricos valorados por el 5

6 Servicio de Ginecología y Obstetricia, y que acepten la analgesia IV para la realización de la versión externa. Se pedirá un consentimiento informado standard para la anestesia. Se valorarán las posibles contraindicaciones anestésicas. PROCEDIMIENTO Previo al inicio de las maniobras, se procederá a monitorizar a la paciente con el monitor de traslados de quirófano de partos (ECG, TA, SpO2). En la habitación deberá haber un Ambú con bolsa reservorio, así como una mascarilla facial del número adecuado. Se pondrá a la paciente 1g de paracetamol IV aproximadamente 30 minutos antes del procedimiento. Se comprobará la disponibilidad de un quirófano libre, ante la eventual necesidad de realizar una cesárea urgente. Se iniciará una perfusión de Remifentanilo a 0,05 microg/kg/min., aproximadamente 5 minutos antes de comenzar el procedimiento. Se pondrán a la paciente O2 por gafas nasales a 3 litros/min. durante todo el tiempo que se infunda Remifentanilo. Inmediatamente, previo al inicio del procedimiento, se aumentará la perfusión a 0,1 microg/kg/min. (dosificado a peso ideal). Se mantendrá esta dosificación si la paciente no refiere dolor, aunque la maniobra no haya tenido éxito. Si el primer intento de versión es doloroso, para el segundo intento de versión, se incrementará la perfusión titulando la dosis a 0,15 microg/kg/min. (dosificado a peso ideal). Si este segundo intento también es doloroso, para el tercer intento de versión, se incrementará la perfusión titulando la dosis a 0,2 microg/kg/min. (dosificado a peso ideal). La paciente permanecerá monitorizada el tiempo necesario para comprobar la estabilidad hemodinámica y respiratoria sin necesidad de O2, antes de proceder al alta. El anestesista deberá estar presente mientras la perfusión de remifentanilo se esté infundiendo. 6

7 Bilbao, 29 de marzo Firmado: Dra. Valladolid Médico Adjunto Ginecología Dr. Grijalba Médico Adjunto Anestesia Dr. López Valverde Jefe de Servicio de Ginecología Dra. Fraca Jefa de sección de Obstetricia 7

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Chan LY, Tang JL, Tsoi KF, Fok WY, Chan LW, Lau TK. Intrapartum caesarean delivery after successful external cephalic version: a metaanalysis. Obstetrics Gynecology 2004; 104(1): Díaz-García C, Zapardiel I, Mínguez JM. Distocia por presentación anormal. El parto de nalgas: conducta obstétrica. En: Fundamentos de Obstetricia de la SEGO, Documento de Consenso de Osakidetza. Recomendaciones de actuación en el parto de un embarazo a término con feto único en presentación de nalgas, Fok WY, Chan LW, Leung TY, Lau TK. Maternal experience of pain during external cephalic version at term. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2005; 84(8): Hofmeyr GJ, Gyte G. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.:CD DOI: / CD pub2. 6. Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech presentation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Hutton EK, Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 9. Hutton EK, Kaufman K, Hodnett E, Amankwah K, Hewson S, Mckay D, Szalai J, Hannah M; for the Early External Cephalic Version Trial Group. External cephalic version beginning at 34 weeks gestation versus 37 weeks gestation: a randomized multicenter trial. American Journal of Obstetrics Gynecology 2003; 189(1): Hutton EK, Saunders CA, Tu M, Stoll K, Berkowitz J. Early External Cephalic Version Trial Collaboration Group. Factors associated with a successful external cephalic version in the early ECV trial. Journal of Obstetrics Gynaecology Canada 2008; 30(1): Macarthur AJ, Gagnon S, Tureanu LM, Downey KN. Anesthesia facilitation of external cephalic version: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics Gynecology 2004; 191(4): Mancuso KM, Yancey MK, Murphy JA, Markenson GR. Epidural analgesia for cephalic version: a randomized trial. Obstetrics Gynecology 2000; 95(5):

9 13. Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation at term. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2006; 20(2): Predanic M. External cephalic version for breech presentation with or without spinal analgesia in nulliparous women at term: a randomized controlled trial. Obstetrics Gynecology 2008; 111(3): SEGO. Protocolo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en Obstetricia nº18. Versión externa en presentación de nalgas, Stergiotou I, Talbot F, Yoong W. The use of atosiban and ritodrine in external cephalic version. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2007; 86(8): Vézina Y, Bujold E, Varin J, Marquette G, Boucher M. Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: a comparative study. American Journal of Obstetrics Gynecology 2004; 190(3):