CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO-HOMBRE VIH POSITIVO

Transcripción

1 INSTRUCCIONES PARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO: Por favor, entregue cuestionario de seguimiento alos participantes del estudio a intervalos regulares de - meses. Asegúrese de entregar el cuestionario apropiado. rellenado, se recogerá el cuestionario dentro de un sobre cerrado y se enviará al Centro Coordinador. INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO: Por favor, rellene este cuestionario de seguimiento a intervalos regulares de - meses, y devuélvalo al personal del estudio en un sobre cerrado. Asegúrese de que está rellenando el cuestionario apropiado.. NÚMERO DEL ESTUDIO Fecha: - - a rellenar previamente por el personal del centro. IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO DE LA PAREJA VIH NEGATIVO DD MM AAAA. Número del estudio del miembro de la pareja VIH negativo a rellenar previamente por el personal del centro - el personal debe confirmar el nombre de la pareja con el paciente. HISTORIA DE VIH. Por favor, calcule el porcentaje de su tratamiento para el VIH que ha tomado durante el último mes de % a % marcando la siguiente línea. Ha dejado de tomar su tratamiento para el VIH durante más de días consecutivos en algún momento desde su % % %. Cual es su carga viral de VIH más reciente? Indetectable: < copias/ml Detectable: copias/ml sé. SALUD GENERAL. Desde su última visita, le ha diagnosticado su médico alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis B Hepatitis C. Se ha inyectado drogas desde su. En caso afirmativo, ha compartido desde su última visita los materiales de inyección con su pareja VIH negativa?, vaya a la pregunta. Version. Página de

2 . HISTORIA de Infección de Transmisión Sexual. Ha tenido desde su última visita una infección de transmisión sexual? sé. En caso afirmativo, qué infección de transmisión sexual? (Por favor, marque MÁS DE UNA casilla, si procede) filis Gonorrea Clamidia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitales LGV (Linfogranuloma venéreo) Otras (por favor, especifique). Está tomando terapia diaria a largo plazo (> mes) con aciclovir para el herpes genital?. Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla si procede) Sin síntomas Flujo peneano Flujo anal Dolor al orinar Dolor o picor en la zona genital Dolor en el ano Llagas rojas o erupción en la zona genital o el ano Sangrado anal. Se le ha efectuado una exploración de infecciones de transmisión sexual desde su En caso afirmativo, fecha del último examen: - - DD MM AAAA Version. Página de

3 . ACTIVIDAD SEXUAL. Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales PROTEGIDAS (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal usando un preservativo) con su pareja VIH negativa desde su (Basta con una aproximación). Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales SIN PROTECCIÓN (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) con su pareja VIH negativa desde su (Basta con una aproximación) Si su pareja es un hombre responda a la pregunta. y continúe luego con la.. Si su pareja es mujer responda a. y continúe luego con la.. - veces - veces - veces > veces - veces - veces - veces > veces. RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UN HOMBRE Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sexual sin preservativo que mantuvo con su pareja masculina VIH negativa en el estudio desde su última visita, marcando una casilla de cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. - veces - veces - veces > veces Sexo anal pero no eyaculó dentro Su pareja introdujo el pene en su ano Sexo oral Usted introdujo el pene en la boca de su pareja Version. Página de

4 . RESPONDA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES MUJER Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sin preservativo que mantuvo con su pareja femenina VIH negativa del estudio desde su última visita, marcando una casilla en cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. - veces - veces - veces > veces Sexo vaginal Usted introdujo el pene en la vagina de su pareja Usted introdujo el pene en la vagina de su pareja pero no eyaculó dentro Sexo anal pero no eyaculó dentro Sexo oral Usted introdujo el pene en la boca de su pareja TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. La última vez que mantuvo relaciones sexuales sin preservativo con su pareja VIH negativa, cuáles fueron las principales razones para no utilizarlo? (Marque más de una casilla si es necesario) 9 Creo que el riesgo de transmisión de VIH es muy bajo Buscábamos un embarazo teníamos un preservativo Es más agradable sin preservativo Yo tenía dificultades en mantener la erección y/o eyacular usando un Estaba bajo la influencia del alcohol o drogas recreativas Mi pareja no quería usar un preservativo quería/ me resultaba difícil hablar del uso de preservativo con mi pareja Los preservativos son demasiado caros pensé en ello Otros, por favor especifique. Desde su última visita, se le ha roto el condón al practicar sexo (usando un condón) con su pareja VIH negativa? Version. Página de

5 . Desde su última visita, ha realizado alguna de las siguientes prácticas sexuales con su pareja VIH negativa? Introducción de puño Uso de juguetes sexuales Si es SÍ a cualquiera de lo anterior, se produjo como resultado sangrado durante el sexo? Version. Página de