OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014

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1 OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014 MD. CRIOLLO VINUEZA LOURDES MARÍA MD.VACACELA GUAMÁN VIVIANA PAOLA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA Quito, Marzo 2015 i

2 OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014 MD. CRIOLLO VINUEZA LOURDES MARÍA MD. VACACELA GUAMÁN VIVIANA PAOLA Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialistas en Oftalmología Revisores Dra. Tatiana Gutiérrez Dr. José Rivera Buse UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA Quito, Marzo 2015 ii

3 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA Carta de aceptación del tutor Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis, presentado por las doctoras Lourdes María Criollo Vinueza y Viviana Paola Vacacela Guamán, para optar por el Título de Grado de Especialistas en Oftalmología, cuyo título es: OJO SECO EN PACIENTES CON ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOINA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de director de tesis, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de noviembre de 2014 Firma Dra. Tatiana Gutiérrez DIRECTOR DE TESIS iii

4 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA Carta de aceptación del asesor metodológico Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis, presentado por las doctoras Lourdes María Criollo Vinueza y Viviana Paola Vacacela Guamán, para optar por el Título de Grado de Especialistas en Oftalmología, cuyo título es: OJO SECO EN PACIENTES CON ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de tutor metodológico, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de noviembre de 2014 Firma iv

5 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL 1.- Identificación del Documento y Autor Nombre del autor(es): Md. Lourdes María Criollo Vinueza Md. Viviana Paola Vacacela Guamán Correo electrónico personal: lmcv123@yahoo.com vivianavacacela@gmail.com Titulo de la obra: OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO Tema del trabajo de investigación: Ojo seco, acné, isotretinoína, Schirmer, BUT 2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotras, Lourdes María Criollo Vinueza y Viviana Paola Vacacela Guamán. En calidad de autoras del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el Servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento. Lourdes Criollo Vinueza Viviana Vacacela Guamán 3.- Formato digital (CD): Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto.doc (Microsoft Word). v

6 DEDICATORIA Dedicamos la presente tesis: A Dios por habernos dado la vida y permitirnos haber llegado hasta este momento tan importante de nuestra formación profesional. A nuestros padres por ser el pilar más importante y por demostrarnos siempre su cariño y apoyo incondicional. A nuestros hermanos quienes siempre tuvieron una palabra de aliento en los momentos difíciles y que han sido incentivos de nuestras vidas. vi

7 AGRADECIMIENTOS Agradecemos en primer lugar a Dios quien nos dio la vida y la ha llenado de bendiciones en todo este tiempo, a él que con su infinito amor nos ha dado la sabiduría suficiente para culminar nuestra especialidad. Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento, reconocimiento y cariño a nuestros padres por su confianza y hacer de nosotras personas de bien, gracias por los sacrificios y la paciencia que demostraron todos estos años. A nuestros hermanos y hermanas quienes han sido nuestros amigos fieles y sinceros, en los que hemos podido confiar y apoyarnos para seguir adelante. Agradecemos de manera especial a nuestro director de tesis quién con sus conocimientos y apoyo supo guiar el desarrollo de la presente tesis desde el inicio hasta su culminación. A nuestro asesor metodológico, pilar y soporte fundamental para la realización y culminación de la presente investigación. vii

8 INDICE GENERAL CAPÍTULO I Planteamiento del problema Hipótesis Formulación del Problema Otras interrogantes Objetivo general Objetivos específicos Justificación 10 CAPÍTULO II 14 MARCO TEÓRICO Ojo seco Anatomía y fisiología de la superficie ocular Película lagrimal Epidemiología del ojo seco Síntomas Signos Clasificación de ojo seco Pruebas de hiposecreción lagrimal Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) Prueba de Schirmer Test de aclaramiento lagrimal Tinción con colorantes vitales Análisis de lisozima Test de Ferning Osmolaridad de la lágrima Tratamiento Lubricantes Agentes antiinflamatorios Acné Patogenia Predisposición Genética 36 viii

9 Prevalencia Clasificación Tratamiento Isotretinoína Farmacocinética Fundamentación legal 49 CAPITULO III 50 MARCO METODOLÓGICO Diseño de la Investigación Población y muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Sistema de Variables Conceptualización de variables Variable moderadora Variable independiente Variable dependiente Técnicas e instrumentos de recolección de la información Técnicas de Procesamiento y análisis de la información Análisis de resultados Presentación de resultados 58 CAPÍTULO IV 59 MARCO ADMINISTRATIVO Recursos Materiales Talentos Humanos Recursos Financieros y Conflictos de Intereses Recurso Financiero- Presupuesto Cronograma 62 CAPITULO V 63 ix

10 RESULTADOS 63 CAPÍTULO VI 92 DISCUSIÓN 92 CAPITULO VII 95 CONCLUSIONES 95 CAPITULO VII 97 RECOMENDACIONES 97 BIBLIOGRAFÍA 98 ANEXOS 108 x

11 ÍNDICE DE TABLAS 1. Presupuesto Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el primer control de tiempo de uso de isotretinoína Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de tiempo de uso de isotretinoína Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el primer y segundo control Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración de Shirmer en el primer y segundo control Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de sensación de cuerpo extraño Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de sensación de cuerpo extraño Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de ojo rojo Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de ojo rojo Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género Distribución de los pacientes incluidos en el estudio y ojo seco Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco entre la primera y segunda valoración Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género y ojo seco Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género y tipo de ojo seco 75 xi

12 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y tipo de ojo seco Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y ojo seco Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo seco y sensación de cuerpo extraño Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo seco y ojo rojo 83 xii

13 ÍNDICE DE GRÁFICOS 1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de tiempo de uso de isotretinoína Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de tiempo de uso de isotretinoína Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en primer control Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el segundo control Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración Schirmer en el primer control Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración Schirmer en el segundo control Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de sensación de cuerpo extraño Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de sensación de cuerpo extraño Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de ojo rojo Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de ojo rojo 69 xiii

14 13. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la primera valoración Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la segunda valoración Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la primera valoración Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la segunda valoración Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y diagnóstico de ojo seco Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y tipo de ojo seco Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupo de edad y tipo de ojo seco Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y presencia de ojo seco Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína y ojo seco en la segunda valoración Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y sensación de cuerpo extraño segundo control Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y ojo rojo en la segunda valoración 84 xiv

15 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTLMOLOGIA OJO SECO EN PACIENTES CON ACNÉ TRATADOS CON ISOTRETINOÍNA EN EL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL AÑO Autoras: MD. Lourdes María Criollo Vinueza MD. Viviana Paola Vacacela Guamán RESUMEN Tutora: Dra. Tatiana Gutiérrez Fecha: Marzo 2015 Contexto: El síndrome de ojo seco corresponde a la alteración de la película lagrimal que se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio, que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. Objetivo: Determinar la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el tratamiento de acné y la aparición de ojo seco. Diseño: Estudio descriptivo de cohorte histórico Lugar y sujetos: 257 pacientes con diagnóstico de acné tratados con isotretinoína vía oral en el Hospital Eugenio Espejo de Quito, durante el año Mediciones principales: A todos los pacientes se les valoró Schirmer, tiempo de ruptura lagrimal (BUT) con sus respectivas escalas y síntomas principales como sensación de cuerpo extraño y ojo rojo. Resultados: Del total de pacientes incluidos en el estudio el 51.8% fueron del sexo femenino, la edad de mayor frecuencia de ojo seco fue 15 a 24 años (79,8%). La valoración de BUT en los tres primeros meses mostró que el 80,9% tuvieron ojo seco leve, sin embargo al cuarto mes el 73,9% tuvo ojo seco moderado. El test de Schirmer inicialmente fue normal en el 85,6%, y disminuyó al 16% en la segunda valoración. En la valoración inicial el 25% de pacientes presentaron sensación de cuerpo extraño, lo cual se incrementó dramáticamente en la segunda valoración al 82,9%. La mitad de los pacientes en el primer mes presentaron ojo rojo, sin embargo a partir del cuarto mes este signo se incrementó al 85,6%. Conclusiones: En los pacientes que utilizan isotretinoína vía oral se desarrolla ojo seco desde el inicio del tratamiento, esta patología se incrementa mientras transcurre el tiempo de utilización del fármaco. Palabras clave: ojo seco, acné, isotretinoína, Schirmer, BUT. xv

16 DRY EYE IN PATIENTS WITH ACNE TREATED WITH ISOTRETINOIN IN THE SERVICE OF DERMATOLOGY OF THE HOSPITAL EUGENIO ESPEJO IN THE YEAR 2014 Criollo, Lourdes MD; Vacacela, Viviana MD. ABSTRACT Context: Dry eye syndrome corresponds to the alteration of the tear film that is associated with the persistence of an inflammatory process, which worsens the symptoms and leads to damage of the surface of the eye. Aim: To determine the association between isotretinoin, used in the treatment of ace and the appearance of dry eye. Design: Historical descriptive cohort study. Place and subject: 257 patients with acne treated with oral isotretinoin in the Hospital Eugenio Espejo in Quito, during the year Main measurements: All patients were assessed Schirmer, time of tear break (BUT) with their respective scales and major symptoms such as feeling of a foreign body and red eye. Results: Of the total number of patients included in the study the 51.8% were female, the age of increased frequency of dry eye was 15 to 24 years (79.8%). The BUT valuation in the first three months showed that 80.9%had mild dry eye, however to the fourth month 73.9% had moderate dry eye. The Schirmer test initially was normal in 85.6%, and decreased to 16% in the second assessment. In the initial assessment, 25% of patients presented foreign body sensation, which increased dramatically in the second assessment to 82.9%. Half of the patients in the first month had red eye, however from the fourth month this sign was increased to 85.6%. Conclusions: In patients using oral isotretinoin, dry eye develops since the beginning of the treatment; this pathology is increased during the time of the use of the drug. Key words: dry eye / acne / isotretinoin / Schirmer /BUT. xvi

17 INTRODUCCIÓN El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal que protege la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. (Begley CG C. R., 2003) El ojo seco está reconocido como una alteración de la unidad funcional lagrimal, un sistema que integra las glándulas lagrimales, superficie ocular (córnea, conjuntiva y glándulas de Meibomio), párpados y también los nervios sensoriales y motores que los interconectan. Esta unidad funcional controla los componentes principales de la película lagrimal de forma regulada y responde a influencias del medio ambiente, endocrinales y corticales. Su función principal es preservar la integridad de la película lagrimal, la transparencia de la córnea y la calidad de la imagen proyectada en la retina. (Miguel Ángel Villanueva- Nájera, 2012) Se ha descrito que el síndrome de ojo seco es más frecuente en personas mayores de 65 años y que predomina en mujeres. Este síndrome se asocia a otros factores como enfermedades sistémicas crónicas en especial colagenopatías, enfermedades autoinmunes, postmenopausia, tabaquismo y personas que consumen multivitamínicos. (Schaumberg DA, 2003) Los mecanismos responsables del ojo seco son la hiperosmolaridad e inestabilidad de la película lagrimal. El primero ocurre como consecuencia de una excesiva evaporación de agua de la superficie 1

18 ocular y es el principal responsable de la inflamación y destrucción de la superficie ocular, así como de los síntomas asociados al ojo seco. La hiperosmolaridad estimula una cascada de eventos inflamatorios en las células epiteliales superficiales produciendo la muerte de estas células. El segundo ocurre cuando se produce una rotura de la película lagrimal antes del parpadeo, dando lugar a una desecación local, hiperosmolaridad de la superficie ocular y alteración de la superficie epitelial y mucinas de las células caliciformes. Si se produce una rotura de la película lagrimal posterior al parpadeo pero en un periodo inferior a diez segundos, también se considera que la película lagrimal es inestable. (G, 1992)(Lui Z, 1999) Los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné recalcitrante grave nodular, acné vulgar, psoriasis grave y como inductor de remisión en pacientes con leucemia. Los efectos adversos oculares están relacionados con la dosis, probablemente representan las manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos. (Santaella, 2007) La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) derivado sintético de la vitamina A, se metaboliza como ella (Fraunfelder, 2004). En la piel esta sustancia causa atrofia de los acinos de las glándulas sebáceas, y provoca disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera además la función de la glándula de Meibomio, su estructura y desaparición de la misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme incremento en la flora conjuntival por estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia al uso de lentes de contacto, fotodermatitis, fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria, cataratas y disminución en la adaptación a la oscuridad. (Paranipe, 2003) En el presente estudio se realizó una revisión bibliográfica de las alteraciones oculares que produce el uso de isotretinoína en los 2

19 pacientes con acné y se ejecutó un análisis estadístico de las variables para poder hacer una comparación con los resultados obtenidos. 3

20 CAPÍTULO I 1.1 Planteamiento del problema El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal, que protege la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio, que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. (Begley CG C. R., 2003) Se estima que existe una prevalencia de ojo seco en Estados Unidos cercana al 14% o 17% de la población. Se ha descrito que el síndrome de ojo seco es más frecuente en personas mayores de 65 años, y que predomina en mujeres. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012) Algunos fármacos pueden ocasionar efectos en la superficie ocular, así tenemos que los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné recalcitrante grave nodular, acné vulgar, psoriasis grave y como inductor de remisión en pacientes con leucemia. Los efectos adversos oculares están relacionados con la dosis y probablemente representan las manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos. (Santaella RM, 2007) El uso sistémico de este fármaco altera además la función de las glándulas de Meibomio, su estructura y pueden causar atrofia de la 4

21 misma, siendo responsable de complicaciones oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme incremento en la flora conjuntival por estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia al uso de lentes de contacto, fotodermatitis, fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria, cataratas y disminución en la adaptación a la oscuridad. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012) Un estudio evaluó las alteraciones de la superficie ocular encontrando que 991 pacientes tratados con isotretinoína, presentaron un riesgo de 3.7 % para eventos inflamatorios y 4,2% para alteraciones oculares estructurales.el aumento del riesgo comienza inmediatamente desde el primer mes y continúa durante todo el año, con un peligro pico en aproximadamente 4 meses después del inicio del tratamiento. (Meira Neudorfer & all., 2012). En el mismo estudio se demostró que los pacientes que usaron isotretinoína presentaron un mayor riesgo para el desarrollo de cualquier trastorno ocular (P<0,001), con índices de riesgo de2,33(ic 95%, 2,06-2,64) para alteraciones inflamatorias y 2.10 (IC 95%, 1,52-2,91) para alteraciones estructurales. No hubo diferencia significativa en la condición socioeconómica, ni en el género de los pacientes incluidos en el estudio. (Meira Neudorfer & all., 2012) Otro estudio demuestra que la prevalencia de ojo seco fue mayor en el sexo femenino (76%), la edad oscilaba entre los 16 y 25 años, con un promedio de / De acuerdo a la valoración de las pruebas de determinación de ojo seco Schirmer y BUT (ruptura de la película lagrimal) estas son normales en los dos primeros meses de tratamiento pero se encuentran totalmente alteradas al quinto mes de uso del medicamento, con una diferencia estadísticamente significativa y un índice de confianza del 95%. (Miguel Ángel Villanueva-Nájera, 2012) 5

22 F.F.Egger y colaboradores encontraron que los pacientes que utilizaron isotretinoína presentaron alteración de la flora conjuntival, con crecimiento de estafilococo en 7.3%, y este porcentaje incrementó al 61.8% durante los siguientes meses de tratamiento en los pacientes incluidos en el estudio (F.F.Egger et all 2005). El BUT disminuyó significativamente en un 61% de casos. Aunque en 34% de pacientes desarrollaron síntomas de queratitis sica lo que podría enmascarar la disminución del BUT. (S. F. Egger, 1995) Las alteraciones oculares más comunes con el uso de la isotretinoína son conjuntivitis, chalazión, blefaritis, dolor ocular y ojo seco. (Meira Neudorfer & all., 2012). Estas alteraciones se atribuyen al efecto biológico que la droga produce en las glándulas de Meibomio provocando una disfunción de las mismas. Mathers et al observaron en pacientes que usaban isotretinoína disminución en la densidad y atrofia de las glándulas de Meibomio. (Mathers et 2008) Además la excreción y la osmolaridad de la lágrima incrementaron significativamente. (Meira Neudorfer & all., 2012) 6

23 1.2 Hipótesis La presencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014 varía del 38 al 50%. 1.3 Formulación del Problema Cuál es la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el tratamiento de acné y ojo seco en pacientes del Servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014? 1.4 Otras interrogantes a) Cuál es la frecuencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoina en el servicio de dermatología del Hospital Eugenio espejo en el año 2014? b) Cuál es el grado de ojo seco que presentan los pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014? c) Cuál es la edad de mayor afectación de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014? d) Cuál es el género con mayor frecuencia de afectación sintomatológica de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014? 7

24 e) Cuál es el tiempo de aparición de ojo seco tras la administración de isotretinoína en pacientes con acné en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año 2014? 1.5 Objetivo general Determinar la asociación que existe entre isotretinoína utilizada en el tratamiento de acné y la presencia de ojo seco en pacientes del Servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año Objetivos específicos a) Determinar la frecuencia de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoina en el servicio de dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año b) Establecer el grado de ojo seco que presentan los pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año c) Definir la edad de mayor afectación de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año d) Diferenciar el género con mayor frecuencia de afectación sintomatológica de ojo seco en pacientes con acné tratados con isotretinoína en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año

25 e) Definir el tiempo de aparición de ojo seco tras la administración de isotretinoína en pacientes con acné en el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo en el año

26 1.7 Justificación El acné es un desorden multifactorial de la unidad pilosebácea constituida por un folículo, la glándula sebácea y pelo rudimentario o vello. (AKYOL, 2009) El cuadro clínico puede ser significativamente variable, desde acné comedónico hasta acné fulminans. Aunque todos los grupos etarios pueden estar afectados por diferentes variantes, es principalmente un desorden de la adolescencia. (AKYOL, 2009) La patogenia es compleja y depende de la interacción de varios factores. Los cuatro factores determinantes son la hiperqueratosis por retención e hiperproliferación de las células del conducto folicular, el aumento de la producción sebácea, la colonización y proliferación depropionebacteriunacnes (P. acnes) y la respuesta inflamatoria inmune (Norris, 1988). Es una de las enfermedades más comunes de la piel afecta cerca del 80% de la población entre 11 y 30 años, las estadísticas señalan que un 40 % de las mujeres entre 14 y 17 años y un 35 % de los hombres entre 16 y 19 años son afectados por acné, en la edad de los 40 hay un 1 % de mujeres y 5% de hombres afectados(norris, 1988). La mayoría de adolescentes padecen de alguna forma de acné, no obstante los adultos que poseen entre 20 y 30 años de edad, incluso aquellos de más de 40 años pueden presentar esta forma tan común de la piel (Wester, 1998). Las glándulas sebáceas están conectadas a un canal piloso llamado folículo. Estas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a la superficie de la piel a través de la abertura que el folículo posee en la superficie de la piel. El sebo provoca que las células del revestimiento 10

27 folicular secreten rápidamente y se aglutinen formando un tapón en la abertura del folículo piloso. (Wester, 1998) En esa mezcla de sebo y células, presente en el folículo piloso crecen bacterias. Estas bacterias producen agentes químicos que estimulan la inflamación y causan una ruptura en la pared del folículo. (Wester, 1998) El sebo, las bacterias y las células epidérmicas derramadas se vierten a la piel provocando enrojecimiento, hinchazón y pus. El acné puede clasificarse en leve, moderado, moderadamente severo y severo. (Wester, 1998) La isotretinoína es el ácido 13-cis-retinoico introducido en 1982 usado para el tratamiento de acné severo, acné que no responde al tratamiento convencional y acné que deja cicatrices, se absorbe por vía digestiva, aumenta su biodisponibilidad cuando se ingiere después de las comidas, alcanzando su máxima concentración en 2-4 horas. Es áltamentelipolítica y se une en el plasma a la albúmina (99%) sin depositarse en tejido adiposo. (Abelson MB, 2002) Reduce la secreción sebácea en un 80-90% luego de semanas de tratamiento y el 90% del volúmen de la glándula mediante la reducción de la proliferación de sebocitos basales y la supresión de la producción sebácea. (Lee, 2010) Existen diversos estudios en los que se ha documentado una relación proporcional entre la toma de isotretinoína y la aparición de ojo seco. (Abelson MB, 2002) Los efectos oculares secundarios de la isotretinoína se manifiestan principalmente en una disminución de los lípidos segregados por las glándulas de Meibomio (Lee, 2010). 11

28 La isotretinoína es secretada con las lágrimas pudiendo ocasionar una disfunción de las glándulas de Meibomio, responsables de la secreción del material lipídico de la película lagrimal. Su administración sistémica puede ocasionar la evaporación permanente de la lágrima provocando ojo seco(jacobs, 2001). En Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia cercana al 14 o 17 % de la población a desarrollar ojo seco secundario al uso de isotretinoína de los cuales el mayor porcentaje de la población son menores de 30 años predominando en el sexo femenino en 60%. (Jacobs, 2001) El síndrome de ojo seco está entre el motivo de consulta más frecuente del servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo y al ser este un centro de atención de tercer nivel nos hemos enfocado en aliviar la sintomatología, restaurar la superficie ocular y la película lagrimal al lograr la corrección del defecto adyacente. Es importante mencionar que no contamos con estudios publicados sobre el tema en nuestro país y sería de gran trascendencia conocer las variaciones o semejanzas que podrían encontrase en relación a los estudios existentes en el extranjero, así como también conocer cuál sería el tiempo y el grado de afectación ocular, y de esta manera tratar de mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar complicaciones posteriores y uso de medidas terapéuticas mucho más invasivas. Este estudio pretende ser una guía para ayudar a reconocer aquellos individuos que estén presentando dicha patología secundaria al uso de isotretinoína y de esta manera aportar las herramientas para el diagnóstico y manejo adecuado que busca mantener la integridad de la superficie ocular y evitar que el daño sea irreversible, así el propósito de este estudio es evaluar las historias clínicas oftalmológicas de los 12

29 pacientes con diagnóstico deacné, los cuales fueron tratados con isotretinoinay así determinar los cambios que se producen en la superficie ocular por dicho medicamento. 13

30 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. Ojo seco Se define al ojo seco como un trastorno multifactorial de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva (Lemp, 1995) que motivaría el daño en la superficie interpalpebral ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular(iruzubieta, 1997). Está acompañado de un incremento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular. (Pflugfelder SC, 1999) El ojo seco se reconoce como un trastorno de la unidad funcional lagrimal, un sistema integrado constituido por las glándulas lagrimales, la superficie ocular (cornea, conjuntiva y glándulas de Meibomio) y los párpados, así como nervios sensoriales y motores que los conectan. (Stern ME, 1998) Anatomía y fisiología de la superficie ocular El sistema lagrimal está formado por la glándula lagrimal principal fundamental en la producción de lágrima refleja; las glándulas lagrimales accesorias glándulas de Wolfring, Manz y Krause, principales responsables de la secreción basal de lágrima; la conjuntiva 14

31 bulbar y la córnea. Las células caliciformes secretoras del mucus que permite dar estructura a la película lagrimal de ubican en la conjuntiva (Foulks G, 2003). Este sistema también incluye a la conjuntival tarsal que recubre el lado interno de los párpados, el epitelio corneal al cual se adhiere la película lagrimal y las glándulas de Meibomio las cuales son glándulas sebáceas holocrinas modificadas, ubicadas en el tarso de cada párpado. Las glándulas de Meibomio se abren en el borde libre de los párpados y secretan el componente lipídico de la lágrima, que interviene en el grado de evaporación de esta(lemp MA, 2007). El parpadeo es el motor del sistema lagrimal y de él dependen la adecuada distribución de la lágrima sobre la superficie ocular y el bombeo de la lágrima hacia la vía lagrimal, responsable del drenaje de la lágrima desde la superficie ocular hasta la fosa nasal donde desemboca el conducto nasolagrimal(murube, 1997). La película lagrimal tiene un grosor de aproximadamente 7 micras, constituida por un componente externo lipídico que mide aproximadamente 0.1 micras y un componente acuoso con un grosor de aproximadamente 7 micras que contiene una gradiente de mucinas. Las mucinas van disminuyendo su concentración desde la superficie ocular hacia la capa lipídica. Las células epiteliales superficiales de la córnea con sus microvellosidades, secretan un glicocalix que permite la adherencia de la mucina al epitelio corneal (Garg, 2007). El grosor de la capa mucinosa es máxima sobre el epitelio corneal donde mide de 0.02 a 0.05 micras y su función es proveer un recubrimiento hidrofílico a la superficie corneal hidrofóbica, creando así la tensión superficial que permite el adecuado esparcimiento de la 15

32 película lagrimal y una adecuada adherencia de la lágrima a la superficie ocular (Carreras B B. J., 1995). La lágrima en condiciones normales tiene una osmolaridad de 302 más menos 9.7 mosm/l, está provista de enzimas como lactoferrina y lisozimas, además de inmunoglobulinas como la inmunoglobulina A. El componente protéico de la lágrima tiene un rol fundamental en la inmunidad local de la superficie ocular.(moss SE, 2000) Película lagrimal La parte expuesta del globo ocular, formada por la córnea y la conjuntiva bulbar, está cubierta por una delgada película líquida conocida como película lagrimal pre ocular. La película lagrimal es la superficie del ojo que permanece en contacto más directo con el medio. Es de crucial importancia para proteger al ojo de influencias externas y para mantener la salud de la córnea y la conjuntiva subyacentes. La estabilidad óptica y la función normal del ojo dependen de un aporte adecuado del líquido que cubre su superficie. (Murube J., 2008) La película lagrimal es una película húmeda muy especializada y bien organizada, que cubre las conjuntivas bulbar y palpebral y la córnea. Está formada por tres capas y se mantiene gracias a un sistema elaborado el aparato lagrimal, que tiene componentes secretores, excretores y de distribución. El componente secretor comprende la glándula lagrimal, el tejido glandular lagrimal accesorio, las glándulas sebáceas de los párpados, las células caliciformes y otros elementos secretores de mucina de la conjuntiva. La eliminación de las secreciones lagrimales se basa en el movimiento de las lágrimas a través del ojo, favorecido por el parpadeo y un sistema de drenaje que consta de las aberturas u orificios, los canalículos y el saco lagrimales y el conducto lacrimonasal(garg, 2007). 16

33 Epidemiología del ojo seco La prevalencia de ojo seco está en el rango entre 5-30% de la población sobre 50 años. La variación en la proporción de personas afectadas depende de la definición utilizada en los trabajos, donde las estimaciones más altas se dan en los trabajos con definiciones menos restrictivas. También hay consenso que la prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad (Schein OD, 1999;)(Moss SE, 2000). Se estima que alrededor de 3.23 millones de mujeres y 1.68 millones de hombres norteamericanos mayores de 50 años sufren de ojo seco. Decenas de millones más tienen síntomas menos severos y manifestaciones episódicas de la enfermedad que se hace notoria solamente cuando algún factor adverso se hace presente como baja en la humedad ambiental, uso de lentes de contacto o uso de medicación oral(schaumberg DA, 2003)(Miljanovic B, 2007) Síntomas El principal síntoma que presenta el paciente es la sensación de cuerpo extraño, sequedad ocular, sobre todo al levantarse por las mañanas, con dificultad para la apertura palpebral. (Carreras B B. J., 1995) Otros síntomas frecuentes son picor y escozor. El paciente refiere en ocasiones que tiene los ojos llenos de tierra, con un gran disconfort, incluso con ligera sensación de visión borrosa (Spalton DJ, 1995). Existe un importante componente ambiental, así es muy frecuente que las molestias aparezcan solamente o se agraven en determinados ambientes (calefacción excesiva, aire acondicionado, aires cargados de humos) o en determinadas épocas del año en función de la humedad 17

34 ambiental. Si existe afectación corneal (queratitis punctata) aparecerá además una fotofobia moderada o intensa, incluso con lagrimeo (Murube, 1997) Signos Inicialmente es muy frecuente encontrar signos de blefaritis, el menisco lagrimal suele estar disminuido, pequeñas burbujas, restos orgánicos, secreción blanquecina, presentando además irregularidades en el borde palpebral, con enrojecimiento y escamas en el borde libre (DEWS, 2007). El signo más característico de ojo seco es la queratitis punctataque se suele observar más frecuentemente en el tercio inferior de la córnea (tras una tinción con fluoresceina); es importante no olvidar preguntarle al paciente o a los familiares que le acompañan si duerme con los ojos entreabiertos, ya que es un problema bastante más frecuente de lo que podemos pensar y como es lógico agravaría y mucho al ojo seco, precisando esta persona alguna pomada nocturna que le mantenga una mínima humedad en la córnea (Murube J., 2008). Cuando existe una queratitis punctata observamos en el ojo un gran enrojecimiento conjuntival, epifora, visión borrosa por el discreto edema corneal y aumento de una secreción mucosa blanquecina(schiffman, 2000). Si teñimos con fluoresceína veremos las zonasdesepitelizadas en la córnea, si teñimos con Rosa de Bengala veremos tanto en córnea como en conjuntiva las zonas sin la capa lagrimal de mucina(arffa, 1992). 18

35 En casos muy avanzados de sequedad ocular se observa una secreción blanquecina, filamentosa que está literalmente pegada a la córnea y que cuando la vemos nos puede hacer pensar en zonas de desepitelización corneal y no es más que secreción mucosa palpebral que se pega a una córnea que está muy seca llamada queratitis filamentosa(smith JA, 2007) Clasificación de ojo seco El ojo seco puede dividirse en dos grandes categorías etiopatogénicas, que pueden darse en forma aislada o combinada. Estas son la hipolacrimia o déficit en la secreción de lágrimas y el ojo seco evaporativo en el cual el problema no está en la producción de lágrimas sino en la excesiva evaporación lagrimal de la superficie ocular(lemp M. e., 2007). La hipolacrimia a su vez puede dividirse en dos grandes categorías. El ojo seco debido a un Síndrome de Sjögren (SS) y la hipolacrimia no relacionada al Síndrome de Sjögren (NSS). A su vez el ojo seco de tipo evaporativo puede sub dividirse en causas en que el aumento de la evaporación de la lágrima se debe a causas intrínsecas o extrínsecas (Arturo, 2010) Ojo Seco por Hipolacrimia La hipolacrimia se define como una disminución en la secreción lagrimal y el volumen lagrimal, con el consecuente aumento en la osmolaridad de la lágrima. El origen es la destrucción o disfunción de los acinos glandulares, manteniendo al menos en las etapas iniciales de la enfermedad una tasa de evaporación normal (Mishima S, 1966). El aumento de la osmolaridad lagrimal causa a su vez un aumento en 19

36 la osmolaridad en las células de la superficie ocular, lo cual conlleva una cascada de eventos inflamatorios cuantificables(stern ME G. J., 2004). Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren (SS) es una exocrinopatía en la que las glándulas lagrimales y salivales son atacadas por un proceso autoinmune que también puede afectar otros órganos. Las glándulas mencionadas se ven infiltradas por células T activadas (de predominio CD4) que causan daño acinar y de los ductillos, resultando en una hiposecreción lagrimal y salival. La inflamación glandular lleva a la expresión de autoantígenos en la superficie de las células epiteliales (Nakamura H, 2006). También se ha detectado la presencia de anticuerpos circulantes dirigidos contra los receptores muscarínicos de las glándulas(zoukhri, 2006). El SS se considera primario cuando la hipolacrimia se asocia a síntomas de boca seca denominado xerostomía, en presencia de autoanticuerpos, evidencia de reducción en la secreción salival y biopsia de glándulas salivales menores con infiltración linfocítica(vitali C, 1993). El SS se define como secundario cuando se suman a las características descritas para el SS primario la presencia de una enfermedad autoinmune del tejido conectivo, como la artritis reumatoide (principal causa de SS secundario), lupus eritematoso sistémico, poliarteritisnodosa, granulomatosis de Wegener, esclerosis primaria, esclerosis biliar primaria o enfermedad mixta del tejido conectivo (Cermak JM, 2003). 20

37 Si bien se desconocen los desencadenantes del daño acinar glandular, se han identificado algunos factores de riesgo para desarrollar un SS. Estos incluyen un perfil genético (Moutsopoulos HM, 1989), bajos niveles de andrógenos (Sullivan DA, 2003), exposición a agentes ambientales como infecciones virales que afectan la glándula lagrimal, la contaminación ambiental y déficit en la ingesta de ácidos grasos no saturados como los omega-. (Cermak JM, 2003). Hipolacrimia No Sjögren La hipolacrimia no relacionada al SS se da cuando se ha excluido el componente sistémico autoinmune subyacente en el SS. Estas se pueden dividir en deficiencias primarias de la glándula lagrimal, deficiencias secundarias de la glándula lagrimal, obstrucción de los ductos de las glándulas y la hiposecreción refleja (Carreras B, 1995). A) Deficiencias Primarias de la Glándula Lagrimal La causa más frecuente de hipolacrimia no relacionada al SS es la hipolacrimia asociada a la edad que antiguamente se llamaba queratoconjuntivitis sica y se caracteriza histológicamente por fibrosis periductal e interacinar, pérdida en la vascularización paraductal y atrofia acinar (Damato BE, 1984). B) Deficiencias Secundarias de la Glándula Lagrimal La falla en la secreción lagrimal se debe a la infiltración inflamatoria de la glándula lagrimal, como ocurre en la sarcoidosis, linfomas, SIDA en que a diferencia del SS la infiltración lagrimal es con un predominio de linfocitos CD8 (Itescu S, 1990) y enfermedad del donante versus 21

38 receptor que se ve típicamente cerca de los 6 meses después de un transplante de células hematopoyéticas (Ogawa Y, 1999). C) Obstrucción de los Conductos de la Glándula Lagrimal La obstrucción de los conductos tanto de la glándula lagrimal principal como de las accesorias, va a determinar una hiposecreción lagrimal y puede ser causada por cualquier forma de conjuntivitis cicatrizante. Estos cuadros además se acompañan habitualmente por una obstrucción cicatricial de las glándulas de Meibomio y deformidades en los párpados que dañan la aposición entre estos y la superficie ocular y la dinámica del parpadeo, lo cual altera aún más la homeostasis de la lubricación de la superficie ocular (Battat L, 2001) Ojo Seco Evaporativo El ojo seco evaporativo se debe a la pérdida de agua desde la superficie ocular expuesta, en presencia de secreción lagrimal normal. Las causas pueden separarse en intrínsecas y extrínsecas, aunque los límites entre ambas son difusos. Las causas intrínsecas son las que afectan estructuras palpebrales o la dinámica del parpadeo(lemp MA, 2007). Causas Intrínsecas Disfunción de las glándulas de Meibomio Es la principal causa de ojo seco evaporativo. En este grupo se juntan un sin número de alteraciones en la secreción del componente lipídico de la lágrima, con el consiguiente aumento en la evaporación de la lágrima (Foulks G, 2003). 22

39 La disfunción de glándulas de Meibomio se puede asociar con enfermedades dermatológicas como el acné rosácea, la dermatitis seborréica y la dermatitis atópica. La disfunción de glándulas de Meibomio incluye condiciones diversas entre las que se cuenta un número reducido de glándulas de Meibomio (tanto adquirido como congénito), reemplazo de las glándulas por folículos pilosos (distiquiasis), hipersecreción meibomiana o hiposecreción meibomiana como ocurre en la obstrucción de las glándulas de Meibomio (Greiner JV, 1998). También se asocia a un desbalance en la a flora comensal del borde palpebral formada por Estafilococos coagulasa negativa, Propionobacterium acnés y Estafilococos aureus los que producen esterasa y lipasas que liberan ácidos grasos, mono y diglicéridos que son irritantes para la superficie ocular (Dougherty JM, 1986). Causas Extrínsecas Desórdenes en la superficie ocular El déficit de vitamina A causa xeroftalmia por la pérdida de células caliciformes (productoras de mucus) y del glicocalix por parte del epitelio corneal, dependientes de la presencia de vitamina A. La película lagrimal se torna inestable en ausencia de mucinas y se evapora con mayor facilidad. Además la falta de vitamina A lleva a daño de los acinos de las glándulas lagrimales con la consecuente hipolacrimia(abelson MB, 2002). Los medicamentos tópicos oculares pueden tener un efecto tóxico sobre la superficie ocular. Entre los más dañinos están los que usan como conservante el cloruro de benzalconio, que al dañar las células epiteliales superficiales impiden la adecuada humectación de la superficie ocular. Los anestésicos tópicos muy usados en el examen 23

40 oftalmológico y cirugía ocular, causan ojo seco por reducción en la secreción lagrimal al bloquear la inervación sensitiva de la superficie ocular y reduciendo la frecuencia de parpadeo (Pharmakakis NM, 2002). Uso de lentes de contacto Aproximadamente el 50% de los usuarios de lentes de contacto tienen síntomas de ojo seco. El uso de lentes de contacto cambia la composición del componente lipídico de la lágrima sobre la superficie del lente de contacto. Está bien documentado con todos los tipos de lentes de contacto que hay un aumento en la evaporación de la lágrima(doughty MJ, 1997). Conjuntivitis alérgica Las distintas formas clínicas de conjuntivitis alérgica causan irregularidades de la córnea y conjuntiva que llevan a una inestabilidad de la película lagrimal. Los factores locales y sistémicos que contribuyen al ojo seco en las conjuntivitis alérgicas son múltiples (Karson CN, 1984) Pruebas de hiposecreción lagrimal Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) La estabilidad de la película lagrimal se evalúa habitualmente en la clínica mediante el tiempo de ruptura lagrimal o BUT (de sus siglas en inglés Break-Up Time). Este método fue descrito en 1969 por Norm, y consiste en instilar fluoresceína en la superficie ocular para permitir la visualización de la película lagrimal y medir el tiempo que esta tarda en romperse desde el último parpadeo. Su visualización se realiza con la 24

41 lámpara de hendidura y el filtro azul. El gran inconveniente de esta técnica es que la propia instilación de la fluoresceína provoca la inestabilidad de la película lagrimal (Norm, 1969). Este problema ha hecho que algunos autores recomienden la instilación de una cantidad controlada de fluoresceína para obtener valores más repetibles. Se consideran valores normales de BUT los superiores a 10 segundos (Elliott M, 1998). Tomando este valor como punto de corte, se consigue una buena sensibilidad (77,8%) pero con una baja especificidad (38,9%)(Vitali C M. H., 1994). El parpadeo ayuda a regular la integridad de la película lagrimal. A partir de los valores del BUT y la frecuencia de parpadeo, se define el Índice de Protección Ocular u OPI (Ocular ProtectionIndex). El OPI relaciona el BUT con el intervalo de parpadeo, de modo que la superficie ocular se encuentra protegida cuando el BUT es mayor que el intervalo de parpadeo, pudiendo haber problemas si el valor del BUT es menor (Ousler GW, 2008). Para evitar los inconvenientes de la fluoresceína, Mengher y cols. describieron el Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo o NIBUT (Non Invasive Break-Up Time). Consiste en proyectar una imagen en la superficie de la córnea y medir el tiempo que tarda esta en deformarse desde el último parpadeo (rotura de la película lagrimal), utilizando diferentes instrumentos o miras proyectadas (Mengher LS, 1985). Los valores de corte para el NIBUT oscilan entre los 10 y 15 segundos (Ousler GW, 2008). Este test alcanza una sensibilidad del 82% y una especificidad del 86% para el diagnóstico del síndrome de ojo seco cuando se utilizan 10 segundos como criterio de corte(mengher LS P. K., 1986). Por otro lado, según Wang y cols., utilizando un punto de 25

42 corte de 5 segundos, se consiguen mejores valores de sensibilidad y especificidad (95,9 y 90,8%, respectivamente (Wang HF, 2005). Aunque se puede considerar el NIBUT como un método más fiable, el BUT se ha propuesto como único test clínico para decidir si un problema visual está relacionado o no con la película lagrimal. En cualquier caso, algunos autores consideran que la interpretación de los resultados obtenidos con estos métodos es muy limitada, debido a que la reproducibilidad tanto del BUT como del NIBUT es bastante baja y su variabilidad en rangos normales es muy elevada (Elliot, 1998) Prueba de Schirmer Descrito originalmente por Otto Schirmer en 1903, mide la producción de lágrima, valor directamente relacionado con el flujo lagrimal. (Tränenabfuhr., 1903) Este test ha sufrido numerosas modificaciones y, junto con la evaluación de la sintomatología, estabilidad lagrimal y tinción de la superficie ocular, está considerado como una de las pruebas oftalmológicas tradicionales para el diagnóstico de síndrome de ojo seco (Choo, 2007). Existen varias versiones de este test: Schirmer I, II y basal. El test de Schirmer I consiste en insertar en el tercio externo de la conjuntiva bulbar inferior el extremo de una tira de papel secante de 5 mm de ancho y 30 mm de longitud, dejando que se impregne de lágrima durante 5 minutos. Pasado este tiempo, se retira y se mide la longitud de la tira humedecida con la lágrima. Esta modalidad de test evalúa la secreción total (basal y refleja), puesto que la propia inserción de la tira provoca lagrimeo reflejo. El punto de corte del test Schirmer I está entre 5 y 15 mm, dependiendo de los autores (Yap, 1993)(Khanal S, 2008). 26

43 Utilizando 5 mm como criterio de corte, se han descrito para este test una sensibilidad de 47,2% y una especificidad del 100% (Yokoi N, 2004). Esta prueba también puede realizarse con anestesia, pasando a denominarse Schirmer I modificado. En este caso, el punto de corte es de 5 mm y proporciona una sensibilidad del 60,9% en grupos con síndrome de ojo seco-sjögren, y del 37,5% en grupos con síndrome de ojo seco de otra etiología. Su especificidad es del 83,6% (Xu KP, 1995). El test Schirmer II se realiza con anestésico tópico y con estimulación de la mucosa nasal, provocando así el reflejo nasolagrimal. La lectura se realiza a los 5 minutos y el punto de corte en este caso es de 15 mm (Tsubota K, 1999). Todas las modalidades del test de Schirmer deben realizarse con los ojos cerrados para evitar la interferencia de factores ambientales (Serin D, 2007). Un ojo normal humedecerá de 10 a 25 mm durante ese período. Se considera que las mediciones de entre 5 y 10 mm son límite y los valores inferiores a 5 mm indican alteración de la secreción (Murube J., 1997) Test de aclaramiento lagrimal Fue descrito por Xu y Tsubota y consiste en instilar en el saco conjuntival 10 μl de fluoresceína sódica al 0,5% y oxibuprocaína (colirio anestésico) al 0,4%. El sujeto permanece durante 5 minutos con los ojos abiertos, parpadeando con normalidad, tras los cuales se 27

44 coloca una tira del test de Schirmer durante otros 5 minutos con los ojos cerrados(xu KP T. K., 1995). Se mide la longitud de la porción humedecida de la tira y la intensidad del color, y se compara esta con una escala de color estandarizada con diferentes diluciones de fluoresceína (Vico E, 2004). Cada grado de color indica un 3,6%/min de variación en el porcentaje de eliminación lagrimal y un cambio en el flujo lagrimal de 0,38 μl/min. Según este trabajo, el test de aclaramiento tiene un 67% de sensibilidad para el diagnóstico de disfunciones de las glándulas de Meibomio y de un 97% para el síndrome de ojo seco acuodeficiente, con un 97% de especificidad (Macri A, 2000) Tinción con colorantes vitales El rosa de Bengala al 1% tiene afinidad por las células epiteliales desvitalizadas y el moco, a diferencia de la fluoresceína que se mantiene en el espacio extracelular y es más útil para poner de manifiesto defectos epiteliales. El rosa de Bengala es muy útil para detectar casos aun leves de queratoconjuntivitis seca (QCS) por tinción de la conjuntiva interpalpebral en forma de dos triángulos con su base en el limbo (Yokoi N K. A., 2004). La única desventaja de la tinción con rosa de Bengala es que puede causar irritación ocular, sobre todo en ojos con QCS grave. Para reducir el grado de irritación sólo debe instilarse una pequeña gota en el ojo. No debe aplicarse un anestésico tópico antes de la instilación de rosa de Bengala, pues puede determinar un resultado falso-positivo (Goto E, 2003). 28

45 El verde de Lisamina es otro colorante vital introducido por Norm en Se utiliza al 1% y tiñe la mucina y las células epiteliales degeneradas (Norn M., 1973). El patrón de tinción es similar al rosa de Bengala pero tiene como ventaja que no produce molestias ni irritación tras su instilación, permitiendo mayor contraste para la observación de vasos sanguíneos y hemorragias (Khurana AK, 1991). La fluoresceína sódica es el colorante de primera elección en el diagnóstico del síndrome de ojo seco (Jeehee, 2000). Es un colorante hidrosoluble que tiñe los espacios intercelulares y permite detectar defectos epiteliales. La tinción se realiza instilando 2 o 3 μl de fluoresceína al 1 o 2% en el saco conjuntival, o con tiras impregnadas del colorante que se aplican en la conjuntiva bulbar para mejorar la visibilidad y maximizar la absorción de fluoresceína(feenstra RP, 1992). La exploración se debe realizar 2 minutos después de la instilación, con la lámpara de hendidura y el filtro de luz azul cobalto. El contraste de la imagen puede ser mejorado colocando un filtro amarillo delante del sistema de observación. La ausencia de tinción indica la integridad del epitelio corneal (Nichols KK, 2004) Análisis de lisozima El análisis de lisozima se basa en que puede haber disminución de la concentración de esta enzima en caso de hiposecreción lagrimal. Esta prueba se practica colocando la tira de filtro humedecida en una placa de agar que contiene bacterias específicas. Después, se incuba la placa durante 24 horas y se mide la zona de lisis. Esta zona será más pequeña si la concentración de lisozima está disminuida en las lágrimas (Yokoi N K. A., 2004). 29

46 Test de Ferning El test de Ferning se basa en la capacidad que tiene la porción mucínica de la película lagrimal para cristalizar con forma arborizada o de helecho cuando se deja secar al aire. Tabbara y Okumoto asociaron la falta de cristalización a enfermedades de la superficie ocular que cursaban con una disminución del número de células caliciformes (Tabbara KF, 1982). Sin embargo, fue Rolando quien identificó y catalogó los distintos patrones en cuatro categorías, dependiendo del tipo de arborización observada (tipos I-IV). Los patrones tipo I y II se consideran normales y los tipo III y IV son indicativos de síndrome de ojo seco (M., 1984). La técnica consiste en recoger 1 μl de lágrima del menisco inferior con un microcapilar, dejándolo secar al aire en un portaobjetos durante 10 minutos. La observación de la muestra se realiza con un microscopio óptico de entre 100 y 400 aumentos. Realizando la clasificación de los patrones según el criterio de Rolando, este test muestra un 82,2% de sensibilidad y un 92,5% de especificidad, (Albach KA, 1994) aunque hay publicaciones que le otorgan valores diferentes (sensibilidad 94%, especificidad 75%) (Norn, 1994). Además, sus niveles de repetibilidad son altos, por lo que es un buen método de clasificación (Pensyl CD, 1998) Osmolaridad de la lágrima La osmolaridad se define como la cantidad de solutos disueltos por volumen de muestra. La medida de la osmolaridad de la película lagrimal es un indicador indirecto de la dinámica de la lágrima. Si se produce una elevada evaporación de la lágrima o una baja secreción de esta, se encontrarán valores de osmolaridad elevados, puesto que 30

47 al haber menos disolvente la concentración de solutos aumentará. Por otro lado, la osmolaridad disminuirá si hay una elevada secreción de lágrima o una disminución en el drenaje de la misma. De esta manera, se puede ver que la osmolaridad de la película lagrimal está en función de la secreción, drenaje, absorción y evaporación lagrimal (Tomlinson A, 2005). Las técnicas iniciales requerían tomar grandes volúmenes de lágrima, estableciendo un largo contacto con el globo ocular y estimulando la secreción lagrimal(mastman GJ, 1961). Sin embargo, se han desarrollado técnicas que reducen el volumen de muestra necesario al orden de los nanolitros y el tiempo de procesado de la muestra. La osmolaridad lagrimal puede ser determinada mediante: Osmometría por presión de vapor: se coloca un disco de acetato de celulosa en la superficie ocular dejando que se impregne de lágrima. Posteriormente es insertado en una cámara que enfría la muestra, condensando el vapor hasta que la temperatura se estabiliza en el punto de rocío, valor relacionado con la osmolaridad de la lágrima. (Gilbard JP, 1978;) Determinación del punto de congelación: se recoge una muestra de lágrima con un microcapilar enfriándola para determinar su punto de congelación, propiedad también relacionada con el valor de la osmolaridad lagrimal (Yildiz EH, 2009). Medida de la conductividad de la lágrima: sistema utilizado por el osmómetro TearLab, el cual recoge automáticamente una pequeña muestra de lágrima del menisco inferior con un microcapilar que va unido a un chip y analiza la osmolaridad 31

48 directamente mediante la medida de la impedancia de la muestra (Benelli U, 2010). El valor normal de la osmolaridad lagrimal está comprendido entre 300 y 310 mosm/l (Tomlinson A K. S., 2006). Valores superiores a 312 mosm/l son compatibles con el diagnóstico de síndrome de ojo seco, (Gilbard JP, 1978) aunque un meta análisis realizado en 2008 establece como punto de corte entre sujetos sanos y sujetos con síndrome de ojo seco una osmolaridad de 315,6 mosm/l, valor que coincide con un estudio realizado en 2006 por Tomlinson y cols (Tomlinson A K. S., 2006). Utilizando 312 mosm/l como valor de corte, varios autores obtienen sensibilidades y especificidades diferentes, debido a que las características de los distintos grupos estudiados no son las mismas(farris, 1994) Tratamiento El pilar del tratamiento del síndrome de ojo seco es aliviar los síntomas del paciente y mejorar el daño estructural que esta patología puede provocar. A continuación se describirán los principales esquemas de tratamiento utilizados en la actualidad(garzon, 2011) Lubricantes Los lubricantes o lágrimas artificiales son soluciones químicas oftálmicas compatibles con los líquidos naturales del ojo. Tienen la función de estabilizar la película lagrimal y humectar la superficie ocular. Un lubricante ideal es aquel que tiene una mayor similitud con la película lagrimal natural del ojo, a la vez que carece de conservantes que puedan irritar la superficie ocular (Geerling, 2011). 32

49 Características generales de los lubricantes Las lágrimas artificiales son productos administrados por vía tópica sobre la superficie ocular, con el fin de aumentar la humedad del epitelio corneo conjuntival y facilitar el movimiento del parpadeo, disminuyendo así la sintomatología del paciente con ojo seco. Además, contribuyen a la restauración de proteínas específicas que ayudan con la desinflamación de la superficie ocular (Calonge, 2001). En el mercado actual se encuentra una gran cantidad de tipos de lubricantes, los cuales se pueden agrupar en dos clases principales: Productos que lubrican la superficie ocular, permitiendo el movimiento de los parpados. Productos similares a la lágrima natural, con propiedades similares en ph, tensión superficial y balance electrolítico. El ph ideal es neutro o ligeramente alcalino, con una osmolaridad que varía entre 181 y 354 mosm/l (Ureshi Salmaan, 2001) Agentes antiinflamatorios Corticoesteroides. Preservan la equivalencia de la superficie de epitelial de la córnea y su barrera protectora, probablemente por su habilidad de mantener la integridad corneal epitelial y disminución de las células epiteliales apicales de la córnea (Calonge, 2001). Tetraciclinas. Producen la inhibición de la producción de lipasa con una disminución de los productos de lisis de los productos lipídicos de las glándulas de meibomio. A concentraciones altas, 33

50 las tetraciclinas inhiben las citoquinas inducidas por la exotoxina estafilocócica (GD., 2002). Ácidos grasos esenciales. Los nutrientes de este tipo no pueden ser sintetizados por los vertebrados, por lo que deben obtenerse de fuentes dietarias. El omega-6 por ejemplo, esprecursor del ácido araquidónico y de ciertos tipos de mediadores proinflamatorios lipídicos. Por otro lado, el Omega-3 inhibe la síntesis de estos mediadores lipídicos y bloquea la producción de IL-1 y TNF-α(Garzon, 2011) Acné El acné es una enfermedad multifactorial y una de las dermatosis más frecuentes. Hoy en día se considera como una enfermedad crónica con episodios de empeoramiento y remisión(ghodsi SZ, 2009). Esta entidad afecta principalmente a la gente joven; tiene una incidencia de 35 a 80% entre los 12 y 24 años. Los factores involucrados en la patogenia del acné son: la producción de sebo por las glándulas sebáceas; la colonización folicular por Propionobacteriumacnes; la alteración en el proceso de queratinización folicular y la liberación de mediadores de la inflamación a la piel(zouboulis CC, 2004). El acné es una enfermedad de gran impacto psicológico y social, en el que se pueden presentar ansiedad, depresión o aislamiento social, por lo que la tendencia actual es iniciar el tratamiento lo más temprano posible para evitar las cicatrices físicas y psicológicas (Zouboulis CC, 2004). 34

51 Patogenia El acné tiene una patogénesis multifactorial, de los cuales el factor clave es la genética(goulden V, 1999). Se desarrolla como resultado de una interacción de los cuatro factores siguientes: hiperproliferación epidérmica folicular con la consiguiente obstrucción del folículo, el exceso de sebo producción, la presencia y actividad de las bacterias comensales Propionibacteriumacnes y la inflamación (Thiboutot D, 2009). La investigación ha demostrado que las respuestas inflamatorias en realidad ocurren antes de la hiperqueratinización. Las citoquinas producidas por las células T CD4 + y macrófagos activan las células endoteliales locales a un máximo de regular mediadores inflamatorios tales como la adhesión celular vascular molécula-1 (VCAM-1), molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y el antígeno leucocitario humano (HLA) -DR en los vasos de todo el folículo pilosebáceo(jeremy AH, 2003). La hiperqueratinización folicular implica el aumento de la proliferación de queratinocitos y la disminución de la descamación, que conduce a sebo y microcomedones llenas de queratina (Norris JF, 1988). Propionobacteriumacnes es un microorganismo anaerobio presente en las lesiones de acné. La presencia de Propionobacteriumacnes promueve la inflamación a través de una variedad de mecanismos. Propionobacteriumacnes estimula la inflamación mediante la producción de mediadores proinflamatorios que se difunden a través de la pared del folículo(kim J, 2002). Los estudios han demostrado que los Propionobacteriumacnes activan el receptor Toll-like 2 en monocitos y neutrófilos(kim J, 2002). 35

52 La activación del receptor Toll-like 2 a continuación, conduce a la producción de múltiples citoquinas proinflamatorios, incluyendo interleuquinas 12 y 8 y factor de necrosis tumoral. Hipersensibilidad a la Propionobacteriumacnes también puede explicar por qué algunas personas desarrollan acné, mientras que otros no lo hacen(webster, 1998). El exceso de sebo es otro factor clave en el desarrollo del acné vulgar. La producción de sebo y la excreción están reguladas por un número de diferentes hormonas y mediadores. En particular, las hormonas andrógenos promueven la producción de sebo y la liberación (Webster, 1998). El grado de acné comedonal en las niñas prepúberes se correlaciona con los niveles circulantes de la dehidroepiandrosterona sulfato de andrógenos suprarrenales (DHEA-S) (Lucky AW, 1997) Numerosos mediadores y receptores, incluyendo la hormona del crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina, así como los receptores activados por el proliferador de peroxisomas también regulan la glándula sebácea y pueden contribuir al desarrollo del acné (Lucky AW, 1997) Predisposición Genética La correlación positiva de la incidencia y la gravedad del acné familiar, han conocido de largo la ocurrencia obligatoria del acné en ambos gemelos homocigotos y una acumulación visible en los gemelos heterocigóticos. Estudios recientes han demostrado una correlación entre el grado de gravedad del acné con una historia de acné severo en los padres, especialmente la madre (Ghodsi, 2009). 36

53 Sin embargo, existen interesantes nuevos conocimientos sobre una asociación genética directa del acné con andrógenos y trastornos de lípidos asociadas, tales como: a) la aparición de acné en los bebés recién nacidos de padres con hiperandrogenismo familiar, b) una asociación de acné con la actividad anormal de la 21-hidroxilasa y citocromo P 21 mutaciones del gen de esteroides, c) la evaluación de las tasas de secreción de sebo idénticos en homocigotos, pero no en los gemelos heterocigóticos y d) la detección de los niveles séricos de la polipoproteínas A1 baja, menor contenido de ácidos grasos esenciales en la cera ésteres de sebo y bajos niveles de ceramidas epidérmicas acetilo en gemelos con acné, pero no en los gemelos sin acné (Sinclair, 2001) Prevalencia Las personas de algunas razas son más afectadas que otros. El acné quístico es frecuente en la región mediterránea de España a Irán (Webster G., 1998). Etnia: El acné es común en los blancos norteamericanos. Los afroamericanos tienen una mayor prevalencia de acné pomada, probablemente derivado de la utilización de pomadas para el cabello. Etnias con piel más oscura son más propensas a la hiperpigmentación post-inflamatoria (Davis EC, 2010). Sexo: Durante la adolescencia, el acné es más común en hombres que en mujeres. En la edad adulta, el acné es más común en las mujeres que en los hombres (Shaw JC, 2001). 37

54 Edad: Acné o lesiones acneiformes, como en pustulosos cefálica neonatal, puede estar presente en las primeras semanas y meses de vida, cuando un recién nacido permanece bajo la influencia de las hormonas maternas y cuando la porción productor de andrógenos en la glándula suprarrenal es desproporcionadamente grande (Eichenfield LF, 2013). Este acné neonatal tiende a resolverse espontáneamente. Sin embargo, algunos recién nacidos pueden requerir terapia (por ejemplo, los retinoides tópicos) (Eichenfield LF, 2013). El acné adolescente por lo general comienza con el inicio de la pubertad, cuando las gónadas comienzan a producir y liberar más andrógenos (Kligman, 1991). El acné no se limita a la adolescencia. El 12% de las mujeres y el 5% de los hombres en edades comprendidas entre 25 años tienen acné. A los 45 años, el 5% de los hombres y las mujeres todavía tienen acné (Kligman, 1991) Clasificación El acné se clasifica de acuerdo al tipo de lesión en no inflamatorio (comedones abiertos y cerrados) y en inflamatorio (pápulas, pústulas, nódulos y quistes); y también de acuerdo a su severidad en leve, moderado o severo dependiendo de la cantidad de lesiones presentes (Davis, 2010). 38

55 Tratamiento La elección del medicamento dependerá del tipo de lesión y la severidad que presente el paciente. Es necesario realizar una historia clínica detallada, determinar el tiempo de evolución, tratamientos previos antecedentes heredofamiliares y tendencia a desarrollar cicatrices (Arteaga Bonilla R, 2006). Para una buena adherencia se debe advertir que los resultados se ven a las 4 semanas y además que el tratamiento debe ser utilizado de 6 a 8 meses, y que se debe usar al menos durante 6 a 8 semanas antes de considerar un tratamiento alternativo o adicionar otro medicamento (Arteaga Bonilla R, 2006) Tratamiento tópico del acné Tretinoína Dado su mecanismo de acción comedolítico, al normalizar la queratinización folicular, contribuye a la expulsión del comedón y previene el desarrollo de otros nuevos, razón por la cual es el tratamiento de elección en el acné no inflamatorio. Además al poseer propiedades antiinflamatorias, puede emplearse como monoterapia en el acné leve y moderado. (Arteaga Bonilla R, 2006) Adapaleno Es un retinoide sintético de tercera generación, derivado aromático del ácido naftoico; se encuentra disponible en crema, gel y solución en una concentración al 0.1%. Su eficacia es comparable a la tretinoína % gel cuando se aplica en gel al 0.1%; los pacientes tratados con éste experimentaron reducción de las lesiones 12 semanas después de iniciada la terapia, con una respuesta clínica favorable en la mayoría de 39

56 los pacientes (80 a 89%). El adapaleno es tolerado mejor que el resto de los retinoides, con menor respuesta irritante y puede ser empleado conjuntamente con PB. (Gollnick H, 2003) Isotretinoína Tópica se encuentra disponible en gel o crema en concentraciones del 0,01 al 0,05%. Su efecto es diferente del que produce la administración sistémica y no reduce la secreción de sebo. Su acción es muy similar a la de la tretinoína y es mejor tolerada, ya que provoca menor irritación. (Kaminsky A, 2004) Tazaroteno Es un retinoide sintético tiene mayor reducción en cuanto a la severidad de las lesiones tanto inflamatorias como no inflamatorias. Se ha demostrado que con 5 minutos de exposición, repetidos regularmente con aplicaciones en una capa fina en forma regular durante 12 semanas se obtienen resultados satisfactorios. (Haider A, 2004) Antimicrobianos tópicos Los más utilizados son los antibióticos tópicos (eritromicina y clindamicina), peróxido de benzoilo (PB) y ácido azelaico. Los antibióticos se utilizan en el tratamiento de acné inflamatorio de leve a moderado, en concentraciones de 1 a 4% con o sin adición de Zinc; trabajan reduciendo la población de P. acnesen los folículos sebáceos y suprimen la quimiotaxis. (Gollnick H, 2003) 40

57 Peróxido de Benzoilo Es un poderoso agente antimicrobiano que actúa rápidamente destruyendo las bacterias y levaduras. Comparado con los antibióticos tópicos, es más efectivo y más rápido suprimiendo al P. acnes. Su gran ventaja es que no induce resistencia bacteriana. (Kaminsky A, 2004) Ácido Azelaico Presenta propiedades comedolíticas y antibacterianas, además ayuda a blanquear la hiperpigmentación pos inflamatoria. Se desconoce su mecanismo de acción exacto. Se utiliza en el acné comedoniano e inflamatorio (Strauss J, 2007). Ácido Salicílico Tiene efectos anti-inflamatorios y comedolíticos leves. Puede ser utilizado como terapia inicial en el acné leve o como coadyuvante. Se encuentra disponible en geles, cremas, ungüentos, lociones y espumas. (Strauss J, 2007) Tratamiento sistémico del acné Están indicados en el tratamiento del acné moderado y severo, cuando hay mala respuesta a los antibióticos tópicos, en personas con tendencia a formar cicatrices e hiperpigmentación pos inflamatoria y en aquellas personas que presenten acné en la espalda o tronco donde su aplicación sea de difícil acceso (Hoyos M, 2005). 41

58 Tetraciclinas Las más usadas son doxiciclina, minociclina y clorhidrato de tetracicilina. Clorhidrato de Tetraciclina Es el antibiótico de primera línea en el tratamiento del acné. Actúan directamente sobre el P. acnés al penetrar en el folículo sebáceo. Disminuye la producción de prostaglandinas, inhibe la síntesis de óxido nítrico así como también la síntesis proteica. (Katsambas A, 2008) Doxiciclina Es un antibiótico de segunda línea en el acné. Inhibe la formación de los granulomas inflamatorios e inhibe la colagenasa de la metaloproteinasa de la matriz celular del P. acnés (Hoyos, 2005). Minociclina Es un antibiótico más lipofílico, por lo que se concentra en mayor proporción en la unidad pilosebácea. Tiene mayor absorción a nivel gastrointestinal por ser más liposoluble, por lo que no se ve limitada por los alimentos. (Hoyos, 2005) Eritromicina Se considera un antibiótico alternativo en mujeres embarazadas, mujeres en lactancia materna y niños menores de 12 años. Tiene una 42

59 eficacia similar a las tetraciclinas pero su uso ha disminuido por sus efectos secundarios. Inhibe la producción de proteínas bacterianas. (Kaminsky A, 2004) Azitromicina Es un macrólido que inhibe los patógenos intracelulares, bacterias aérobicas y anaeróbicas gram positivo y gram negativo, incluyendo el P. acnés. Se utiliza en el acné inflamatorio y no inflamatorio. Aún no se sabe si su eficacia es por su acción antiinflamatoria o antimicrobiana. No se usa de primera línea por alta resistencia bacteriana. (Katsambas A, 2008) TrimetropimSulfametoxazol Se usa en los casos resistentes a tetraciclinas y macrólidos, considerándose de tercera opción. Es generalmente bactericida y actúa inhibiendo enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano; sin este no se pueden sintetizar proteínas (Kaminsky A, 2004). Dapsona (diaminodifenilsulfonadds) Tiene actividad antiinflamatoria, sobre todo en las enfermedades en cuya patogenia los polimorfonucleares desempeñan un papel importante. Se utiliza en las lesiones inflamatorias severas a dosis de50mg o 100mg por día por tres meses. Ha sido reemplazada por la isotretinoína, aunque se continúa usando en aquellos pacientes de escasos recursos (Katsambas A, 2008). 43

60 2.5. Isotretinoína La isotretinoína oral es una vitamina sintética un análogo que debe considerarse en todos los pacientes con acné recalcitrante moderada o severa, siempre que no existan contraindicaciones (Kim, 2002). Es el único tratamiento que tiene un efecto sobre los cuatro principales factores patogénicos implicados en el acné y por lo tanto es, como era de esperar, la terapia más efectiva clínicamente anti-acné disponibles (Tsukada, 2000). Desde su primera aprobación para el acné severo resistente al tratamiento en 1982, que ha revolucionado el manejo del acné, la producción de remisión o significativas mejoras a largo plazo en muchos pacientes (Layton, 1993). La isotretinoína reduce el tamaño y la secreción de la glándula sebácea, normaliza la queratinización folicular y evita la comedogénesis, inhibe el crecimiento de Propinebacteriumacnes ductal de la superficie y a través de cambios en el medio folicular, tiene efectos anti-inflamatorios (King K, 1982). Durante el tratamiento, la isotretinoína reduce la producción de sebo en un 90% o mayor (dentro de 6 semanas) y las poblaciones Propinebacteriumacnes disminuye sustancialmente (Leyden, 1986). Sin embargo, tanto los niveles de sebo y Propinebacteriumacnes aumentar al momento de la interrupción del tratamiento, aunque en menor medida. Este efecto profundo en la actividad de la glándula sebácea se puede lograr en la mayoría de los pacientes con una dosis de la isotretinoína 0,5-1,0 mg / kg / día (Strauss JS, 1982). 44

61 Una reciente Directiva Europea sobre la prescripción de isotretinoína ha recomendado una dosis de partida para todos los pacientes de 0,5 mg / kg / día, con la dosis ajustada para obtener un desplazamiento contra el desarrollo y la tolerancia de los efectos secundarios respuesta temprana máxima(layton, 2006) Farmacocinética Algunos retinoides son muy liposolubles y, otros, relativamente hidrosolubles. La isotretinoína no es afín por la grasa que también resulta problemática para otros retinoides(bagatin, 2010). La biodisponibilidad de la isotretinoína oral es de 25% y aumenta 1.5 a 2 veces con las comidas. Este fármaco se une a la albúmina sérica, lo que reduce sus efectos inhibitorios sobre receptores de células epiteliales(bagatin, 2010). El bloqueo de la interacción con albúmina mediante una fuente de grasas puede mejorar la biodisponibilidad de la isotretinoína y aumentar sus efectos terapéuticos. Luego de 30 minutos, la droga se detecta en la sangre y las concentraciones máximas se alcanzan de 1 a 4 horas luego de la ingestión. La isotretinoína atraviesa la placenta y tiene alta actividad teratogénica. (Colburn, 1983) La excreción se realiza por las heces, luego de la conjugación, o en orina y su vida media de eliminación terminal, luego del tratamiento prolongado, es de hasta 20 horas. La concentración epidérmica es algo baja. Después de la interrupción del tratamiento, la isotretinoína desaparece del suero y la piel en 2 a 4 semanas. (Bagatin, 2010) 45

62 El consumo excesivo de alcohol se debe evitar durante el tratamiento como la isotretinoína se metaboliza por las enzimas del citocromo P450, que son inducidos por el etanol, lo que resulta en una menor eficacia. (Soria, 1991) Mientras que la dosis previamente acumulada se ha defendido, en la actualidad se recomienda que la duración y la dosis de isotretinoína deban estar relacionadas con la respuesta clínica. (Harms, 1986) La mayoría de los casos de acné se corresponden con un único curso terapéutico 4-6 meses; 85% de los pacientes que reciben una dosis de 0,5-1,0 mg / kg / día y la duración de todo el tratamiento es por 16 semanas. (Lehucher-Ceyrac, 1999) Algunos pacientes pueden tolerar y responder mejor a un curso más largo, a una dosis inferior, especialmente los adultos con acné persistente y de inicio tardío. Los factores demográficos, como la edad, el sexo y la duración de acné, gobiernan la tasa de respuesta y la recaída. (Lehucher-Ceyrac, 1999) Una respuesta lenta es más comúnmente debido a la presencia de macro-comedones (70 %), aunque otras causas identificables incluyen hiper-androgenismo, la mala absorción de la isotretinoína, la colonización con Staphylococcusaureus, el acné severo y variantes inusuales se asociaron. (Lehucher-Ceyrac, 1999) Las diferencias en la sensibilidad del receptor pueden también contribuir a una respuesta lenta. La recurrencia se ha reportado en hasta un 30% de los pacientes y es más común en el primer año después del tratamiento con isotretinoína, los pacientes menores de 16 años de edad y las mujeres tienen mayor riesgo de recaída. (White, 1998) 46

63 Mantenimiento con retinoide tópico la terapia puede reducir la tasa de recaídas mediante el control de la formación microcomedones. (White, 1998) Aproximadamente el 6% de los pacientes experimentan un ataque de asma moderado a grave durante las primeras semanas de tratamiento. Esto se ve con mayor frecuencia en pacientes con múltiples macrocomedones y acné nodular severo. (Clark, 1995) Estas erupciones pueden ser evitados o controlados por la superposición de la iniciación del tratamiento con isotretinoína con eritromicina oral durante hasta 2 meses. Las tetraciclinas orales deben ser evitadas con isotretinoína ya que ambos pueden causar aumento de la presión intracraneal. (Clark, 1995) En la actualidad, la isotretinoína sólo tiene licencia para el tratamiento de acné severo. Sin embargo, en los últimos años, los dermatólogos han ampliado sus indicaciones para la isotretinoína y es ahora frecuentemente prescrito para los pacientes con enfermedad inflamatoria moderada que no ha respondido a la terapia convencional (agentes tópicos y antibióticos sistémicos). (Clark, 1995) La isotretinoína tiene muchos otros efectos adversos, pero la mayoría son predecibles y rara vez interfiere en el manejo del paciente estos son: sequedad mucocutánea es el problema más común, incluyendo quelitis, dermatitis facial irritante, vestibulitis y ojo seco (Layton, 2006). Dentro de los eventos psiquiátricos adversos incluyen: cambios de humor, depresión e ideas suicida las cuales han sido reportadas en pacientes con acné que toman isotretinoína. (Jick, 2000) Los estudios epidemiológicos realizados por la FDA en los EE.UU. encontraron poco o ningún aumento en la enfermedad psiquiátrica 47

64 como la depresión y el suicidio sobre todo en la población adolescente. Efectos sistémicos significativos son infrecuentes. Los dolores de cabeza pueden ser poco frecuentes pero una característica temprana de la hipertensión intracraneal benigna es dicha manifestación. Artralgias puede desarrollar, sobre todo en aquellos pacientes que realizan una actividad física pesada y regular. (Jick, 2000) Efectos menos comunes incluyen molestias gastrointestinales (diarrea / colitis), ceguera nocturna, sequedad ocular, urticaria, granulomas piógenos y la tendinitis de Aquiles. (Jick, 2000) Terapia hormonal Es usada en aquellas mujeres adultas con hiperandrogenismo que no responden a la terapia tópica convencional, mujeres que tienen profundos nódulos y pápulas inflamatorias en la parte inferior de la cara o en el cuello, en mujeres que presentan severa seborrea, alopecia androgénica, hiperandrogenismo adrenal, acné que aparece en la menstruación, cuando el tratamiento antibiótico no tuvo buenos resultados, además se utiliza en el síndrome de SAHA (alopecia, seborrea, acné, hirsutismo). Se puede utilizar como alternativa a cursos repetidos de Isotretinoína. (Karvone, 1993) La finalidad de esta terapia es disminuir la producción de sebo debido a la acción de los andrógenos sobre el folículo sebáceo. (Tobechi, 2009) La terapia hormonal está constituida por: supresores de la producción de andrógenos ováricos (anticonceptivos orales), bloqueadores de los receptores androgénicos (espironolactona, flutamide, acetato de ciproterona), supresores adrenales de andrógenos (glucocorticoides). (Tobechi, 2009) 48

65 2.6. Fundamentación legal Definición de términos básicos Ojo seco El ojo seco se define como un trastorno multifactorial de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva (Lemp, 1995) que motivaría el daño en la superficie interpalpebral ocular suficiente para producir molestias y disconfort ocular. (Iruzubieta, 1997) Acné El acné es una enfermedad multifactorial, debida a la producción excesiva de sebo por las glándulas sebáceas; la colonización folicular por Propionobacteriumacnes; la alteración en el proceso de queratinización folicular y la liberación de mediadores de la inflamación a la piel. (Zouboulis CC, 2004) Isotretinoína Es un fármaco oral derivado de la vitamina A, que se utiliza en los pacientes con acné recalcitrante moderada o severa. (Kim, 2002)reduciendo el tamaño y la secreción de la glándula sebácea, normaliza la queratinización folicular y evita la comedogénesis, inhibe el crecimiento de Propionobacteriumacnes ductal de la superficie y a través de cambios en el medio folicular, tiene efectos anti-inflamatorios (King K, 1982). 49

66 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1. Diseño de la Investigación Para el presente estudio se empleó un diseño descriptivo de cohorte histórico Población y muestra El universo del estudio estará conformado por todos los pacientes con diagnóstico de acné, que usaron isotretinoína vía oral, y que cumplieron con dos controles en el Servicio Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo, durante todo el año 2014 (780 pacientes). Se determinó el cálculo de la muestra con un índice de confianza del 95%, con una probabilidad a favor de 0.5, una probabilidad en contra de 0.5 y un porcentaje de error del 5% obteniendo un total de 257 pacientes. Se estableció la selección de pacientes mediante muestreo aleatorio simple de forma que todos los individuos de la población tuvieron igual posibilidad de ser escogidos para integrar la muestra. Se dispuso de una lista numerada de los integrantes de la población y se los seleccionó en forma aleatoria por el método de la lotería escogiéndolos de un ánfora a cada uno de los integrantes de la muestra. 50

67 3.3. Criterios de Inclusión Informe de historias clínicas Dermatológicas con diagnóstico de Acné Informes de historias clínicas donde conste uso de Isotretinoína vía oral Informes de historias clínicas que cumplan con dos controles oftalmológicos subsecuentes durante el año Criterios de Exclusión Informes de historias clínicas con información insuficiente con respecto a variables relevantes como BUT y Schirmer. Informes de historias clínicas que no cumplan con dos controles oftalmológicos subsecuentes. Informes en los que conste tratamiento previo para ojo seco. Informes que evidencien alguna otra patología que produzca ojo seco. Informes de uso de lentes de contacto. 51

68 3.5. Sistema de Variables VARIABLE INDEPENDIENTE Uso de isotretinoína vía oral VARIABLE DEPENDIENTE Ojo seco VARIABLE MODERADORA Edad Género Etnia Tiempo de uso de isotretinoína 52

69 3.6. Conceptualización de variables Variable moderadora Variable Definición Dimensión Indicador Escala BUT Tiempo de ruptura lagrimal en la superficie corneal tras la colocación de fluorosceína y la apertura ocular. Tiempo Segundos 1. Leve: > 8 2. Moderado: Severo: <5 Schirmer Test que valora la producción lagrimal en un 1. Normal : Milímetros/ 5 periodo de 5 minutos en una tira milimetrada Longitud 2. Moderado: 5-10 min colocada en el fondo de saco conjuntival, 3. Severo: < mes Tiempo de Tiempo que transcurre desde el inicio del meses uso de Tiempo Meses tratamiento con isotretinoína hasta 6 meses meses isotretinoína 4. 6 meses Edad Años años Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la Tiempo Estadio en años fecha actual grupos 3. >35 años 53

70 Género Características fenotípicas y genotípicas que caracterizan a un grupo poblacional Características fenotípicas Masculino Femenino 1. M 2. F Blanca 1. B Etnia Conjunto de características genotípicas y fenotípicas compartidas por una población particular de individuos Características fenotípicas Mestiza 2. M Afroamericana 3. A Indígena 4. I Otra 5. O Variable independiente Variable Definición Dimensión Indicador Escala Fármaco derivado sintético de la vitamina A, 1. Si Uso de utilizado en el tratamiento del acné recalcitrante Dosis Uso isotretinoína 2. No grave nodular, acné vulgar. 54

71 Variable dependiente Variable Definición Dimensión Indicador Escala Alteración de la película lagrimal que resulta de 1. Leve Ojo Seco la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz. Severidad Grado 2. Moderado 3. Severo Sensación de cuerpo Sensación incómoda de arenilla en el ojo Severidad Presencia extraño Ojo rojo Enrojecimiento de la porción anterior ocular por dilatación de los vasos conjuntivales. Severidad Presencia Prurito Sensación de picor en los ojos. Severidad Presencia Sensación urente, pulsátil, dolorosa o lacerante Dolor Severidad Presencia en los ojos. 1. Si 2. No 1. Si 2. No 3. Si 4. No 1. Si 2. No 55

72 3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de la información Para recolectar y registrar información se procedió a revisar los informes de las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados de acné y uso de isotretinoína vía oral durante el año 2014, aplicando el formulario realizado para este fin (Anexo1), a través del cual se obtuvieron los datos de Schirmer, BUT, la sintomatología inicial y el periodo de uso de isotretinoína y se evaluó la presentación de ojo seco. Se realizó un análisis de las historias clínicas con la finalidad de obtener datos relacionados con el paciente y poder estadificar el ojo seco. Se mantuvo siempre el carácter de confidencialidad de tal manera que la identidad de los pacientes fue de absoluta reserva, los formularios fueron anónimos y no se divulgó su contenido.(anexo 2) 3.8. Seguimiento Para la realización del presente trabajo se obtuvo la autorización del departamento de Docencia del Hospital Eugenio Espejo, así como del jefe del Servicio de estadística del Hospital Eugenio Espejo, para el desarrollo de la investigación, luego de dar información detallada sobre el estudio. Una vez obtenidas estas autorizaciones las tesistas procedieron a revisar en habitaciones separadas los informes de todas las historias clínicas de los pacientes con acné tratados con isotretinoína por el servicio de Dermatología del Hospital Eugenio Espejo que tuvieron por lo menos dos controles subsecuentes en el servicio de Oftalmología durante el año Se obtuvieron los datos con los síntomas iniciales descritos en la anamnesis, la graduación de los test de Schirmer y BUT con los cuales se procedió a clasificar al ojo seco como leve, moderado y severo. 56

73 Se calculó el error de reproductibilidad interexaminador en dos pacientes donde hubo disparidad de criterios. Los datos obtenidos serán se registraron en un formulario especial que se desarrolló para este fin, el mismo que contiene códigos del paciente y las variables de la investigación (Anexo 1) Técnicas de Procesamiento y análisis de la información Una vez recolectada la información se elaboró la base de datos en el programa Microsoft Office Excel 2007, se verificó que no existan errores y se enviaron los datos al programa SPSS versión 20 (libre) para estadísticas descriptivas, se determinó la significación estadística de las variables. Luego se procedió a comprobar la calidad de entrada de los datos y se corrigió cuando fue necesario para proceder al análisis estadístico Aspectos éticos Siendo el presente estudio de tipo retrospectivo, se solicitó los permisos respectivos a las autoridades del Hospital Eugenio Espejo, comprometiéndonos en hacer llegar los resultados de la sistematización de la información al hospital participante, manteniendo en todo momento la confidencialidad de cada paciente Análisis de resultados Siendo el presente un trabajo de tipo descriptivo de cohorte histórico, el análisis estadístico se realizó con variables cuantitativas calculando porcentajes, tasas de ocurrencia del efecto adverso, razones, proporciones. Cálculo de variables cuantitativas con medidas de 57

74 tendencia central como desviación estándar y promedio, medidas de dispersión, chi cuadrado. Además como se trata de un estudio de cohorte en algunos casos se realizó cálculo de riesgo relativo y frecuencia de la enfermedad, con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (p< 0,05) Presentación de resultados Siendo el presente un estudio descriptivo los resultados obtenidos se exponen en tablas y los gráficos serán representados en barras o sectores. Se sistematizaron en formato digital e impreso. 58

75 CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma permanente con el Instituto de Investigación y Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del ecuador, así como con los Departamentos de Docencia e Investigación del Hospital Eugenio Espejo. Durante el proceso se conto con el apoyo del director de tesis y el asesor metodológico, los mismos que nos direccionaron la síntesis de la información Recursos Materiales Entre los recursos materiales necesarios para la investigación son: historias clínicas, computadora, copias de los formularios, copias de encuestas, uso de internet, hojas de papel bond,cds, impresiones, movilización y consumo telefónico Talentos Humanos Los datos fueron recolectados por las dos investigadoras autoras del estudio, además se contó con el apoyo del director de tesis y del asesor metodológico. 59

76 4.3. Recursos Financieros y Conflictos de Intereses El presupuesto para la realización de la investigación fue cubierto por las autoras del estudio. No existieron auspicios de ninguna clase para la investigación, por lo que no existen conflictos de intereses. 60

77 4.4. Recurso Financiero- Presupuesto Tabla 1. PRESUPUESTO RECURSO FCM-ISP- HOSPITAL AUTOFINANCIADO TOTAL UCE* EUGENIO ESPEJO RECURSOS HUMANOS Director de 400USD USD Tesis Asesor 400USD USD Metodológico Dos Investigadoras USD 3000USD RECURSOS MATERIALES Alquiler PC USD 160USD Copias USD 100 USD Internet USD 80USD Hojas Bond 75g Papel USD 20USD Impresiones USD 300USD Anillado USD 30 USD Movilización USD 120USD TOTAL 800 USD 3810 USD 3810USD * FCM-ISP-UCE: Facultad de Ciencias Médicas, Instituto Superior de Postgrado, Universidad Central del Ecuador 61

78 4.5. Cronograma ACTIVIDAD Entrega y aprobación del protocolo de investigación Estandarización Obtención material Organización logística Elaboración marco teórico Levantamiento de la información Alimentación de la base de datos Análisis de datos Preparación del informe final Presentación del informe SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas

79 CAPITULO V RESULTADOS Con el propósito de evaluar las alteraciones de la película lagrimal en pacientes con uso de isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné, y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se contó con un universo de 780 reportes Oftalmológicos de pacientes del Hospital Eugenio Espejo durante el año 2014, el análisis estadístico se realizó obteniendo una muestra de 257 reportes, el mismo que se calculó con un índice de confianza del 95%. El grupo de estudio se integró por 124 pacientes femeninos (51.8%), y 133 pacientes masculinos (48,8%). (Tabla 2). En relación a ojo seco no se encontró diferencia entre los dos géneros. (Tabla 13) La edad mayormente afectada en el estudio fue de 15 a 24 años, con una media aritmética de 21,9 años y una desviación estándar de 6,2 (Tabla 3). Además el grupo de edad que presentó un porcentaje mayor de ojo seco coincide con el de 15 a 24 años con 79,8% lo que podría estar en relación con la cantidad de pacientes de esas edades en el estudio presentando un índice de confianza del 95% (IC: 0,8703 0,9487). (Tabla 16) En lo que se refiere a la valoración del BUT, en los tres primeros meses de uso de isotretinoina el mayor porcentaje de pacientes presentaron 63

80 únicamente ojo seco leve (80,9 %), a partir del cuarto mes de tratamiento la mayoría de pacientes presentaron ojo seco moderado (73,9%) y apareció además ojo seco severo (12,8%). (Tabla 6). De acuerdo a la valoración de Schirmer en los 257 pacientes con acné tratados con isotretinoína, se pudo observar que en los tres primeros meses de tratamiento casi todos ellos estaban normales (85,6%), esta situación se revirtió a partir de la segunda valoración donde el 66,1% de pacientes desarrollaron ojo seco moderado, seguido del 17,9% con ojo seco severo.(tabla 7) Con respecto a la sensación de cuerpo extraño en la valoración inicial la mayoría de pacientes no la presentaba (75,1%), pero en la segunda valoración disminuyo significativamente a 16,7%; lo que indica que existe una asociación estadísticamente significativa (X 2 =77,923; p=<0,05), con índices de riesgo de 1,6143(IC: 1,2765 2,0416)entre tomar isotretinoina durante un periodo prolongado mayor a cuatro meses y presentar sensación de cuerpo extraño. (Tabla 8 y 9) La presencia de ojo rojo en el primer mes de tratamiento, se detectó en la mitad de pacientes, pero si fueron incrementando el número de casos conforme aumentaban los meses de tratamiento (85,6%), lo que tal vez nos indica cierta asociación entre tratamiento de isotretinoína y ojo rojo que es estadísticamente significativo (X 2 =41,146; p=<0,05). (Tabla 10 y 11) La presencia de ojo seco a partir de cuatro mes de uso de isotretinoína se detectó en 217 pacientes y solo 14 casos fueron normales, lo que indica una diferencia estadísticamente significativa (X 2 = 9,429; p<0.05) a un 95% de confianza, índice de riesgo de 1,4329 (IC: 1,1447 1,7936). (Tabla 17) 64

81 TABLA Nº 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género. Género n Porcentaje Femenino ,2 Masculino ,8 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución similar con respecto a género. GRAFICO Nº 1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género. 65

82 TABLA Nº 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad. Grupos de edad n Porcentaje De 15 a 24 años ,8 De 25 a 35 años 33 12,8 Mayor de 35 años 19 7,4 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras Promedio = 21,9 Desviación estándar = 6,2 El grupo de edad mayoritario dentro del estudio (79,8%) corresponde a pacientes de 15 a 24 años, con un promedio de edad de 21,9 y una desviación estándar de 6,2. GRAFICO Nº 2. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad. 66

83 TABLA Nº 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el primer control de tiempo de uso de isotretinoína. Primer control de tiempo de uso de isotretinoína n Porcentaje Un mes ,4 De 2 a 3 meses 22 8,6 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras La mayoría de pacientes tuvieron su primer control al primer mes de uso de isotretinoína (91,4%). GRAFICO Nº 3. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de tiempo de uso de isotretinoína. 67

84 TABLA Nº 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de tiempo de uso de isotretinoína. Segundo control de tiempo n Porcentaje de uso de isotretinoína De 2 a 3 meses 2 10,1 De 4 a 5 meses ,1 6 Meses 74 28,8 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En la segunda valoración la mayoría de pacientes incluidos en el estudio se controlaron del cuarto al quinto mes de uso de isotretinoína (61,1%). GRAFICO Nº 4. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de tiempo de uso de isotretinoína. 68

85 TABLA Nº 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el primer y segundo control. Valoración de BUT Primera Segunda n % n % Leve , ,2 Moderado 49 19, ,9 Severo ,8 Total Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En la primera evaluación de BUT se observó que la mayoría de pacientes incluidos en el estudio presentaron una alteración leve (80,9%), mientras q en la segunda evaluación el 73,9% de pacientes presentaron una alteración moderada 69

86 GRAFICO Nº 5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el primer control. GRAFICO Nº 6. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración BUT en el segundo control. 70

87 TABLA Nº 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración de Schirmer en el primer y segundo control. Valoración de Schirmer Primera Segunda n % n % Normal , ,0 Moderado 37 14, ,1 Severo ,9 Total Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En la primera valoración de Schirmer la mayoría de pacientes incluidos en el estudio no presentaron alteración (85,6%), mientras q en la segunda valoración el 66,1% de pacientes presentaron una alteración moderada. 71

88 GRAFICO Nº 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración SCHIRMER en el primer control. GRAFICO Nº 8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la valoración SCHIRMER en el segundo control. 72

89 TABLA Nº 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de sensación de cuerpo extraño Primer control de sensación de cuerpo extraño n Porcentaje SI 64 24,9 NO ,1 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En el primer control un gran porcentaje de pacientes incluidos en el estudio no presentaron sensación de cuerpo extraño (75,1%). GRAFICO Nº 9. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de sensación de cuerpo extraño. 73

90 TABLA Nº 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de sensación de cuerpo extraño. Segundo control sensación de cuerpo extraño n Porcentaje SI ,9 NO 44 16,7 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En el segundo control se invirtieron los resultados encontrando mayor porcentaje de pacientes incluidos en el estudio que presentan sensación de cuerpo extraño (82,9%). GRAFICO Nº 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de sensación de cuerpo extraño. 74

91 TABLA Nº 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de ojo rojo Primer control de ojo rojo n Porcentaje SI ,1 NO ,9 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución similar con respecto a ojo rojo en la primera valoración. GRAFICO Nº 11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según primer control de ojo rojo 75

92 TABLA Nº 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según segundo control de ojo rojo. Segundo control de ojo rojo n Porcentaje SI ,6 NO 37 14,4 Total ,0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En el segundo control la mayoría de pacientes incluidos en el estudio presentaron ojo rojo 85,6%. GRAFICO Nº 12. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el segundo control de ojo rojo 76

93 TABLA Nº 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género y ojo seco. Diagnóstico de ojo seco Primera Segunda n % n % SI 29 11, ,6 NO ,7 19 7,4 Total Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En la primera evaluación de prevalencia de ojo seco en los pacientes incluidos en el estudio se observó q presentaban ojo seco aproximadamente el 11% de los pacientes, mientras q en la segunda evaluación estaban afectados el 92,6%. 77

94 GRAFICO Nº 13. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la primera valoración. GRAFICO Nº 14. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según presencia de ojo seco en la segunda valoración. 78

95 TABLA Nº 13.Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco entre la primera y segunda valoración. Grado de ojo seco Primera Segunda n % n % No tiene ,7% 19 7,4% Leve 7 2,7% 11 4,3% Moderado 22 8,6% ,4% Severo 0 0,0% 46 17,9% Total ,0% ,0% Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras La primera valoración revela que la mayoría de pacientes incluidos en el estudio no presentaron ojo seco (88,7%), mientras que en la segunda evaluación el 70,4% de pacientes desarrollaron ojo seco moderado, e incluso un porcentaje presentó ojo seco severo (17,9%). 79

96 GRAFICO Nº 15. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la primera valoración GRAFICO Nº 16. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grado de ojo seco en la segunda valoración 80

97 TABLA Nº 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género y ojo seco. Género Ojo seco SI NO Total Masculino ,1% 9 47,4% ,8% Femenino ,9% 10 52,6% ,2% Total ,0% ,0% ,0% Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras En los pacientes que se incluyeron en el estudio hubo una distribución similar con respecto a género y presencia de ojo seco. GRAFICO Nº 17. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y diagnóstico de ojo seco. 81

98 TABLA Nº 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género y tipo de ojo seco. Tipo de ojo Género Total seco Masculino Femenino Leve 7 63,6% 4 36,4% 11 Moderado ,8% 80 44,2% 181 Severo 16 34,8% 30 65,2% 46 No tiene 9 47,4% 10 52,6% 19 Total ,8% ,2% 257 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras Según los pacientes incluidos en el estudio se observa que los dos géneros presentan mayor frecuencia de ojo seco moderado. GRAFICO Nº 18. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de género y tipo de ojo seco. 82

99 TABLA Nº 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y tipo de ojo seco. Grupos de edad Tipo de ojo seco Total No tiene Leve Moderado Severo De 15 a 24 años De 25 a 35 años Más de 35 años Total Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras X 2 = 18,753 p=0,04 El dato de mayor frecuencia de correlación entre grupos de edad y tipo de ojo seco es que la mayoría de pacientes de 15 a 24 años incluidos en el estudio presentaron ojo seco moderado. 83

100 GRAFICO Nº 19. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y tipo de ojo seco. 84

101 TABLA Nº 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y ojo seco. Grupos de edad Ojo seco SI NO Total De 15 a 24 años ,8% 15 78,9% ,8% De 25 a 35 años 31 13,0% 2 10,5% 33 12,8% Más de 35 años 17 7,1% 2 10,5% 19 7,4% Total ,0% ,% ,0% Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras RR: 0,9087 IC: 0,8703 0,9487 El grupo de edad mayormente afectado por ojo seco fue el de 15 a 24 años con 79,8%, seguido por el grupo de 25 a 35 años con un porcentaje de 13% y por último el grupo de edad de más de 35 años con un porcentaje del 7%. 85

102 GRAFICO Nº 20. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad y presencia de ojo seco. 86

103 TABLA Nº 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco. Tiempo de uso Ojo seco Total SI NO Tiempo corto Tiempo prolongado Total Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras X 2 =9,429 p=0,02 El dato de mayor frecuencia de correlación entre tiempo de uso de isotretinoína y ojo seco fue el tiempo prolongado (mayor de cuatro meses). GRAFICO Nº 21. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de uso de isotretinoína y diagnóstico de ojo seco en la segunda valoración. 87

104 TABLA Nº 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo seco y sensación de cuerpo extraño. Sensación de cuerpo extraño Ojo seco SI NO Total n % n % n % SI ,1% 2 10,5% ,3% NO 26 10,9% 17 89,5% 43 16,7% Total ,0% ,0% ,0% Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras X 2 =77,923 p=0,00 RR: 1,6143 IC: 1,2765 2,0416 La mayoría de pacientes que presentan sensación de cuerpo extraño fueron diagnosticados de ojo seco con un porcentaje de 89,9%. 88

105 GRAFICO Nº 22. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de diagnóstico de ojo seco y sensación de cuerpo extraño segundo control. 89

106 TABLA Nº 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según ojo seco y ojo rojo. Ojo rojo Ojo seco SI n % NO n % Total n % SI ,9% 7 36,8% ,0% NO 24 10,1% 12 63,2% 36 14,0% Total % % % Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Las autoras X 2 =41,146 p=0,01 RR: 1,4329 IC: 1,1447 1,7936 La mayoría de pacientes que presentan ojo rojo son diagnosticados de ojo seco con un porcentaje de 89,9%. 90

107 GRAFICO Nº 23. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio,según la correlación de diagnóstico de ojo seco y ojo rojo en la segunda valoración. 91