Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad

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1 Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad C. Iglesias Características clínicas El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 2-5% de los niños en edad escolar. Se caracteriza por un nivel inadecuado para la edad y persistente de: impulsividad e inquietud y dificultad en mantener la atención. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan dificultades de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001). La inquietud y la hiperactividad, a menudo empiezan antes de la edad escolar. Los problemas significativos se inician con la deambulación 1

2 Criterios diagnósticos Hiperactividad: exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo En niños es independiente del entorno En adolescente más en algunas situaciones poco estructuradas. Suele ser menos evidente y predominar la inquietud interna Criterios diagnósticos Inatención: dificultad de concentración. Dificultad para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales Más frecuente en la etapa escolar y persiste en la adolescencia y edad adulta. Impulsividad: Tendencia a actuar sin pensar. Impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. 2

3 Criterios diagnósticos TDAH DSM-IV-TR A. Existen 1 o 2: B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Criterios diagnósticos TDAH DSM-IV-TR (1) 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 3

4 TDAH DSM-IV-TR (2) 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) Diagnóstico diferencial Niños normales muy activos. Niños superdotados en ambientes poco estimulantes. Niños con retraso mental y trastornos de aprendizaje. Niños con comportamiento negativista. Niños con trastornos de ansiedad u otros trastornos mentales. Niños que toman fármacos (broncodilatadores, fenobarbital, carbamacepina) o consumen sustancias psicotropas Niños con déficit sensorial, epilepsia, hipertiroidismo 4

5 Comorbilidad Niños Alteraciones de conducta en niños Trastorno negativista desafiante (40%). Trastorno disocial(20%) Trastornos de aprendizaje y del habla. Adolescentes y adultos Prevalencia, subtipos y distribución por sexo Prevalencia: 2-5% de niños en edad escolar Subtipo % Niños % Niñas TDAH- C: Combinado TDAH-DA TDAH-HI Se mezclan: Inatención Hiperactividad Impulsividad Predominan: Inatención Predominan: Hiperactividad Impulsividad 80% 65% 16% 30% 4% 5% 5

6 Etiopatogenia La etiopatigenia implica la interrelación entre factores: Genéticos Receptores de Dopamina, Serotonina Ambientales: Consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo (?). Complicaciones en el parto (?). Factores nutricionales: aditivos, edulcorantes, omega-3 (?). Problemas psicosociales: problemas de relación familiar (?) El origen estaría en una disfunción de la corteza pre-frontal y sus conexiones estrio-talámicas (importantes las vías dopaminérgicas). Neurobiología del TDAH. Circuito cortico-tálamo-estriado 6

7 Pronóstico La persistencia del síndrome completo tras la adolescencia es baja (15%). La persistencia del síndrome incompleto (remisión parcial) llega al 65% El TDAH eleva la probabilidad de mala adaptación social y trastornos psiquiátricos del adulto Tratamiento Tratamiento farmacológico con Psicoestimulantes. Metilfenidato (inhibe la recaptación de monoaminas y, por tanto, aumento de Dopamina y noradrenalina en la sinapsis) mg/d Atomoxetina (inhibidor selectivo de recaptación de Noradrenalina ISRN-) 0,5-1,2 mg/kg de peso Otros: Clonidina 0,006-0,012 mg/kg/d; Guanfacina (agonista alfa 2A); Reboxetina (ISRN) Se debe controlar anualmente: peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial. Tasa de respuesta 65-75% Duración del tratamiento: años, en ocasiones hasta la edad adulta. Tratamiento psicoterapéutico con métodos conductuales Reestructuración de las demandas y contingencias ambientales Técnicas de potenciación del autocontrol Entrenamiento en atención y funcionamiento ejecutivo 7

8 Evolución del TDAH TDAH del adulto Epidemiología Entre el 65 y 85% de los niños con TDAH continúan teniendo síntomas del problema cuando se hacen adultos. Prevalencia: 3,4% Diagnóstico: Sospecha: personas con rendimiento por debajo de su potencialidad (información de familiares, jefes, profesores). Sobre todo en actividades y tareas que precisen concentración y son menos interesantes para el pacientes Confirmación: Mismos criterios diagnósticos que en la infancia 8

9 TDAH del adulto Diagnostico diferencial Encefalopatías que afecten al rendimiento cognitivo: Intoxicación Pb, déficit de vitaminas (B12), problemas tiroideos, Problemas del sueño: Sd. Apnea del sueño Situaciones mentales o físicas que acaparen la atención del paciente: dolor Problemas psiquiátricos: trastorno bipolar, ansiedad, alcoholismo u otras toxicomanías Enuresis 9

10 Introducción Alcanzar el control de los esfínteres anal y vesical permite que la micción y la defecación sean voluntarias y se consideran hitos en el proceso madurativo infantil. Enuresis: emisión involuntaria y repetida de orina después de la edad que se considera normal para le control de esfínteres (5 años). Primaria: cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados. Secundaria: cuando se produce tras un período de > de 6 meses de control completo Nocturna Diurna Entre el 10 y 15% de niños de 5 años presentan enuresis nocturna monosintomática. Cada año cerca del 15% de los niños resuelve sus síntomas, de modo que a la edad de 10 años continúa con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, sólo un 1%. Epidemiología 10

11 Etiopatogenia La enuresis nocturna puede deberse a causa físicas, pero generalmente es causada por retrasos en la maduración del sistema nervioso, solo o en combinación con estresantes ambientales. Genética Si ambos padres 77% de los hijos la tendrá también. Un solo padre: 40% Problemas físicos (enuresis de causa orgánica) Problemas del desarrollo Convulsiones durante el sueño Enfermedades orgánicas: alteraciones genitourinarias, anomalías neurológicas. Factores psicológicos (enuresis funcional) Entrenamiento en control de esfínteres demasiado rígido. Actitudes de los padres negativas o indiferentes. Acontecimientos vitales que generan ansiedad en niños. Evaluación diagnóstica Historia clínica y exploración física para: Descartar problema físico no detectado: infección de orina, diabetes, epilepsia. Evaluar factores precipitantes y motivación del niño. Evaluación psiquiátrica para Descartar patología psiquiátrica Valorar la existencia de situaciones de estrés Evaluación de los padres para: Actitudes de la familia hacia la enuresis Formas en que están tratando de ayudar al niño 11

12 Tratamiento 1. Tratar cualquier problema físico. 2. En caso de enuresis funcional: empezar con manejo conductual simple y pasar a las restantes estrategias si no funciona 1. Manejo conductual simple 2. Tratamiento 1. Alarma urinaria (es el método más eficaz) Alarma urinaria sola o con sobreaprendizaje. 2. Fármacos: por el alto grado de recaídas, y por los efectos secundarios, los fármacos sólo deben utilizarse en niños mayores y con el objetivo de conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir fuera de casa). Tratamiento de la enuresis funcional (1) 1. Manejo conductual simple 1. El castigo y la desaprobación son inadecuados 2. No focalizar la atención y recompensar el éxito sin prestar atención a los fracasos. 3. Restringir líquidos antes de ir a la cama, levantar a los niños y utilizar mecanismos de recompensa (gráficos) 4. Entrenamiento para el control de la retención: aumentar la capacidad funcional de la vejiga retrasando la micción durante el día 12

13 Tratamiento de la enuresis funcional (2) 2. Alarma urinaria: Tratamientos de 6-8 semanas Poco útiles en: niños menores de 6 años, niños que no cooperan y niños con otros problemas mentales. En el resto: eficacia del 70-80% y 1/3 recaen al año. Alarma con sobreaprendizaje: Después de 14 noches secas consecutivas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de acostarse para provocar un mayor estrés en los músculos detrusores. Tratamiento de la enuresis funcional (3) 2. Fármacos: Desmopresina: hormona antidiurética sintética Vía intranasal o por vía oral antes de acostarse µg (2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede ). 0,2-0,4 mg (1-2 comprimidos de Minurin 0,2 mg). Antidepresivos tricíclicos Imipramina (Tofranil ) a la dosis de 1-2 mg/kg/día antes de acostarse, manteniéndolo durante tres a seis meses y retirándolo muy lentamente durante uno o dos meses. 13

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