GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Evaluación inicial de la EPOC. Dr. Mario Guzmán

Transcripción

1 Dr. Mario Guzmán Año 2010 Revisión: 1 Página 1 de 6 Definición La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, asociada con una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco. De todos modos, sólo el 25% de los fumadores evoluciona a la EPOC. La exposición continua a productos de la combustión de biomasa en ambientes cerrados también se ha vinculado con la EPOC. El déficit homocigoto de alfa-1-antitripsina se asocia con enfisema precoz en fumadores. La EPOC es una enfermedad prevenible, tratable y con repercusión sistémica. Debe diferenciarse de otras afecciones que también cursan con disminución crónica del flujo aéreo pero que tienen una causa específica. El diagnóstico de la EPOC se fundamenta en la detección de obstrucción crónica al flujo aéreo mediante una espirometría en un paciente con clínica compatible y antecedentes de fumador o de exposición a humos. Gravedad de la EPOC Se considera obstrucción al flujo aéreo a la presencia de FEV 1 /FVC < 0.7 posterior al uso de un broncodilatador. El valor del FEV 1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad. Tabla 1. Clasificación de gravedad de la EPOC (FEV 1 /FVC < 0,7*) Clasificación GOLD Clasificación SEPAR FEV1 post-broncodilatador Estadio I Leve 80% Estadio II Moderada 50% y < 80% Estadio III Grave 30% y < 50 Estadio IV Muy Grave < 30% ó <50% con IRC** (*) Por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años (**) IRC (Insuficiencia respiratoria crónica): PaO 2 < 60 mmhg con hipercapnia o sin ella, a nivel del mar, respirando aire ambiente. En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, al parénquima pulmonar y a las arterias pulmonares. El infiltrado inflamatorio característico de la EPOC está constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías aéreas y las arterias, con enfisema en el parénquima pulmonar. Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco, por lo que otros Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi xx/xx Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend xx/xx

2 Página 2 de 6 factores, posiblemente de susceptibilidad genética o inmunológica, pueden contribuir a su patogenia. La EPOC es una enfermedad multisistémica (produce inflamación sistémica, miopatía, trastornos cardiovasculares, diabetes, osteoporosis, depresión, etc.). Por lo tanto el FEV 1 por sí solo no es un buen indicador del estado de salud del paciente con EPOC. Deben tenerse en cuenta además otros factores como el intercambio gaseoso, la presencia de atrapamiento aéreo, la capacidad de ejercicio, el índice de masa corporal y el grado de disnea para poder hacer una evaluación integral de estos enfermos. Estudios a Solicitar Frente a un Paciente con EPOC Pruebas funcionales respiratorias Espirometría: es el primer estudio a realizar en estos pacientes y el que brinda el diagnóstico y la clasificación de gravedad más importante. Prueba broncodilatadora: hoy en día no se requiere la falta de respuesta a broncodilatadores para el diagnóstico de EPOC. Esta prueba permite hacer diagnóstico diferencial con asma bronquial Prueba de caminata de 6 minutos: consiste en determinar la distancia que puede recorrer el enfermo al propio paso durante 6 minutos en un terreno plano. Se mide adicionalmente la disnea según la escala de Borg y la saturación de oxígeno en reposo y al final del ejercicio. Permite determinar la capacidad de ejercicio en la vida diaria. El principal factor medido es la distancia recorrida. Se utiliza en el score BODE para determinar la supervivencia estimada de los pacientes interpretándose que distancias inferiores a 350, 250 y 150 metros son determinantes independientes de mortalidad. Otro uso del test de caminata es para determinar el efecto de la adición de drogas nuevas al tratamiento. Un incremento de más de 54 metros de la distancia recorrida se considera significativo. Difusión de monóxido de carbono (DLCO): está indicada cuando se sospecha la presencia de enfisema y en el prequirúrgico de resección pulmonar. Una DLCO < 40% es índice de mal pronóstico. El descenso de la DLCO permite descartar asma. Medición de volúmenes pulmonares: permite valorar el grado de insuflación pulmonar y de atrapamiento aéreo. Se recomienda su medición en todos los pacientes con EPOC grave o muy grave, en la valoración preoperatoria de candidatos a cirugía pulmonar, y en los casos de EPOC leve o moderada con sospecha de atrapamiento aéreo como causa de disnea. La medición de la capacidad inspiratoria (IC) es útil en la evaluación del atrapamiento aéreo y de la respuesta al tratamiento. La relación entre la IC y la capacidad pulmonar total (TLC) tiene valor pronóstico. Un cociente IC/TLC <

3 Página 3 de 6 25% es un factor predictivo independiente de la mortalidad en los pacientes con EPOC y es un mejor índice pronóstico que el RV/TLC. Gases arteriales: la determinación de gases arteriales está indicada en los individuos con FEV 1 < 50%, en aquellos con síntomas desproporcionados al grado de obstrucción y previamente al inicio de oxigenoterapia. Estudios por Imágenes El par radiográfico forma parte de la rutina de diagnóstico en estos pacientes. Revela la presencia de sombras anormales (infiltrados, nódulos o masas pulmonares) e hiperclaridad anormal (presencia de enfisema o bullas apicales). Además, contribuye a sospechar la presencia de otras patologías (obstrucción crónica al flujo aéreo por bronquiectasias o por secuelas fibrosas pulmonares), a estimar el tamaño de las arterias pulmonares y de la aurícula derecha, y a detectar los signos clásicos de atrapamiento aéreo (diafragma aplanado, horizontalización de las costillas, hiperclaridad, agrandamiento de los espacios intercostales). En el caso de hallazgos anormales, la evaluación se completará con una tomografía de tórax con cortes de alta resolución. Otros Estudios ECG: permite evaluar el tamaño de la aurícula y ventrículo derechos, y la presencia de otras alteraciones asociadas (cardiopatía isquémica, desviación del eje, etc.) Polisomnografía: es frecuente la asociación de EPOC con patología del sueño. Está indicada en los pacientes con sospecha de apneas del sueño (somnolencia, roncopatía) y en aquellos con poliglobulia o hipertensión pulmonar (HTP). Ecocardiograma Doppler: está indicado en los pacientes EPOC con FEV 1 < 50% ó con sospecha clínica de HTP asociada (disnea desproporcionada al grado de obstrucción, desaturación durante la caminata, hallazgos sugestivos en la Rx de tórax o el ECG). Peso corporal y BMI: el peso corporal es un determinante de supervivencia. Se considera que un BMI < 21 kg/m 2 es de alto riesgo. Sin embargo no hay estudios aleatorizados que demuestren que al corregir este factor se logre incrementar la supervivencia. Análisis de laboratorio: rutinariamente se evaluarán el hematocrito (descartar poliglobulia) y el recuento de glóbulos blancos (estado inflamatorio). En casos seleccionados (edad < 45 años y presencia de enfisema importante) se dosará alfa-1- antitripsina. El cultivo de esputo está indicado en los pacientes con esputo purulento persistente para determinar por cuales cepas están colonizados.

4 Página 4 de 6 Índices multimodales: El índice BODE es una clasificación multidimensional que predice mejor que el FEV 1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada. Incluye la valoración de cuatro factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, medida por el FEV 1 %), D (disnea, medida con la escala MMRC) y E (distancia caminada en 6 minutos). A través de una puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para estimar la probabilidad de supervivencia. Valoración de la disnea: se recomienda la citada escala MMRC. Es particularmente útil para la valoración del estatus funcional del paciente. Es más específica para problemas respiratorios que la de NYHA y sirve como parámetro independiente para el cálculo del BODE. Tabla 2: Escala de disnea ( Medical Research Council Modificada) Resumen Tabla 3: Exámenes Complementarios en la Evaluación Inicial de la EPOC Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Hemograma Radiografía posteroanterior y lateral de tórax

5 Página 5 de 6 En enfermedad grave o casos seleccionados de leve o moderada*: Gasometría arterial DLCO Volúmenes pulmonares estáticos ECG, ecocardiograma, hemodinámica Pruebas de esfuerzo IMC Comorbilidad BODE Cuadro 1: Algoritmo diagnóstico de pacientes con EPOC Paciente fumador con síntomas respiratorios Agudizado? Espirometría Estabilización (FEV 1 /FVC < 0,7): EPOC Leve Moderado: Grave: FEV 1 % 30 y <50 Gasometría arterial Si SaO 2 < 95% ó FEV 1 < 50% Volúmenes pulmonares...si sospecha de hiperinsuflación Prueba de di fusión..... Si sospecha de enfisema Prueba de esfuerzo......si capacidad física limitada Rx de tórax, hemograma, (Alfa 1 AT y esputo si procede) Gasometría arterial Volúmenes pulmonares Prueba de difusión

6 Página 6 de 6 Bibliografía 1. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT, GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Accesible en: 3. British Thoracic Society. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Accesible en: