Identificación de las lesiones, su clasificación y diagnóstico diferencial. Toma de decisiones

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1 Módulo 3 Identificación de las lesiones, su clasificación y diagnóstico diferencial. Toma de decisiones Unidad 1 TIPOS DE LESIÓN (CLASIFICACIÓN DE PARÍS) Dr. Adolfo Parra Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago de Chile Chile Dr. Robinson González Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago de Chile Chile

2 Página 2 Introducción El cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte por cáncer en el mundo. En las últimas décadas se ha presentado una tendencia a la disminución de su ocurrencia, pero no así de su letalidad. Esta enfermedad tiene marcadas variaciones geográficas, con altas tasas principalmente en Latinoamérica, Asia y algunas regiones de Europa. Durante muchos años en occidente el diagnóstico de estas lesiones ha sido en etapas avanzadas, con un pésimo pronóstico. Sin embargo, en Japón y en Asia occidental, hasta un 50% de las lesiones se detectan en etapas tempranas, con mejores tasas de sobrevida, a menudo en el contexto de programas de tamizaje. De hecho, la definición «cáncer gástrico temprano, precoz o incipiente» fue acuñada en Japón en 1962, durante programas en que los exámenes radiológicos (fotofluorografía) fueron los métodos de detección. Posibles explicaciones para estas diferencias entre occidente y los países asiáticos podían estar en diferencias étnicas o regionales de este tipo de lesiones, la existencia de programas de tamizaje, mayor desarrollo y perfeccionamiento de técnicas en los países asiáticos, que permitían un diagnóstico precoz. En Japón, los programas de cribado se iniciaron en la década de los 60 y se han mantenido hasta la actualidad, debido a que el cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte por cáncer en este país. Otro factor que podía confundir a la hora de interpretar las diferencias entre occidente y los países asiáticos en relación a la detección del cáncer gástrico precoz era la forma en que patólogos occidentales y asiáticos evaluaban y categorizaban las alteraciones histológicas de las lesiones gástricas. Las diferencias se centraban principalmente en la caracterización de la displasia de alto grado y el adenocarcinoma intramucoso. Schlemper et al. mostró que existían claras diferencias en los criterios diagnósticos del cáncer gástrico entre patólogos japoneses y occidentales, en especial en el caso del cáncer gástrico intestinal. Entre otras diferencias, los patólogos japoneses diagnosticaban como cáncer lesiones que no mostraban invasión de la lámina propia, pero que mostraban cambios citológicos o estructurales característicos. En cambio, para los patólogos occidentales era absolutamente imprescindible la presencia de la invasión para afirmar dicho diagnóstico. Además, los patólogos occidentales estaban más centrados en la localización y el grado de diferenciación de las lesiones, mientras los patólogos japoneses daban mucha importancia a las alteraciones citológicas y estructurales a la hora de caracterizar y denominar a las diferentes entidades. La concordancia diagnóstica entre patólogos

3 Página 3 japoneses y occidentales para evaluar muestras histológicas, que representaban desde atipia reactiva hasta cáncer gástrico temprano, fue solo de 31% (1). Se postuló también que posiblemente las lesiones tempranas eran propias de los países asiáticos, una manifestación diferente a occidente. Sin embargo, al comparar los pacientes en etapas tempranas, no había diferencias demográficas entre occidente y los países asiáticos (2). Simultaneamente apareció evidencia indicando que el diagnóstico y tratamiento de lesiones precoces mejoraba el pronóstico de estos pacientes y disminuía su mortalidad. En occidente no se aceptaba todavía completamente el concepto japonés de cáncer gástrico precoz y su relevancia clínica. Incluso se llego a sugerir que el cáncer gástrico precoz era un pseudocáncer y que posiblemente sólo en forma muy ocasional progresaría a etapas avanzadas. Un paso importante para resolver estas diferencias entre occidente y los países asiáticos fue dado en el consenso de Viena (3), y luego en la clasificación internacional de displasia en Padova, que permitió a los expertos de occidente y oriente consensuar una nomenclatura común, un lenguaje unificado, al momento de la evaluación histológica. Categoría 1: Negativa para Neoplasia/ Displasia. Categoría 2: Indefinida para neoplasia/ displasia. Categoría 3: Neoplasia de bajo grado no invasiva (adenoma o displasia de bajo grado). Categoría 4: Neoplasia de alto grado Adenoma/displasia de alto grado Carcinoma no invasivo (carcinoma in situ) Sospecha de Carcinoma Invasivo Carcinoma Intramucoso (invasión de la lamina propia o de la muscularis mucosae). Categoría 5: Nedoplasia invasiva: Carcinoma con compromiso de la submucosa o más. En el 2002, finalmente, un grupo de especialistas se reúne y le da forma a la clasificación de París. La intención de la reunión era explorar la utilidad y relevancia clínica de la clasificación japonesa de las neoplasias precoces/tempranas o incipientes del tubo digestivo. Este consenso permitió estructurar, con la información disponible, una clasificación unificada, occidental y asiática, de las lesiones neoplásicas epiteliales digestivas tempranas y avanzadas (4).

4 Página 4 Las neoplasias avanzadas se ordenaban desde hace décadas según la clasificación de Bormann (I-IV). Se agregaba en París un estadio V para las neoplasias no clasificables y un estadio 0, que representaba a las lesiones superficiales, entre las que se encontraría el Cáncer Gástrico Precoz. Esta forma de clasificar las lesiones era aplicable ahora con ciertas precisiones no sólo a estómago, sino también a otras localizaciones del tubo digestivo, incluido, por supuesto, el colon. Clasificación de París La aceptación en el consenso de París de la relevancia clínica de la detección y clasificación de las lesiones superficiales fue un hito que dio inicio a una nueva etapa en la detección de este tipo de lesiones en occidente. Este camino ya había sido iniciado en Japón algunas décadas antes, ya que puede considerarse que la Clasificación de París es una aceptacion de la Clasificación Japonesa del Cáncer gástrico, colorrectal y esofágico, con leves modificaciones. Hasta este momento, como ya se comentó, la gastroenterología occidental había sido reacia a a la incorporación de las prolijas clasificaciones japonesas que otorgan especial importancia a las lesiones de tipo plano. La clasificación japonesa de las lesiones superficiales se originó en el estómago, pero rápidamente había progresado y se habían extendido estos conceptos a otras neoplasias digestivas epiteliales, como las de esófago y colon (5). Probablemente la rigurosidad en el estudio (incluyendo la clasificación sistemática de las lesiones) de las lesiones gástricas (la mayoría de tipo plano) que son frecuentes en Japón, permitió que en ese pais también se desarrollara de manera similar en la evaluación de las lesiones colónicas (que hace décadas eran relativamente infrecuentes en dicho país). Dentro de estas lesiones colónicas, las lesiones de tipo plano constituyeron desde la década de los 80 uno de los objetos centrales de estudio en dicho país. En la Clasificación de París, las lesiones superficiales eran definidas como aquellas en las que su apariencia endoscópica sugería que la profundidad de su compromiso no iba más allá de la submucosa, es decir, sin infiltración de la muscular propia. La clasificación de París incluía como lesiones superficiales no sólo a los carcinomas (sin infiltración y con infiltración de la lamina propia y una profundidad limitada a la submucosa), sino también a las neoplasias benignas intraepiteliales con bajo o alto grado de displasia, y también a las lesiones no neoplásicas que puedan contener un componente neoplásico (pólipos hiperplásticos). La intención de separar las lesiones de tipo plano, endoscópicamente características, respondía a la evidencia que las señalaba como lesiones frecuentes en el tubo digestivo, de difícil detección y a pesar de ello con riesgo de histología avanzada (6).

5 Página 5 La experiencia del endoscopista en el estudio de las lesiones superficiales de los diferentes órganos permite predecir la existencia de invasión submucosa en general con una exactitud diagnóstica no inferior a la proporcionada por técnicas avanzadas como la ecoendoscopia. Desgraciadamente, existen muy pocos estudios que hayan evaluado y descrito los hallazgos endoscópicos asociados a malignización de la lesión (invasión profunda a la submucosa). En general, los pocos estudios publicados en inglés son de autores japoneses, aunque existe amplia literatura en japonés con descripciones detalladas sobre estos aspectos. Probablemente el libro de texto de Kudo sobre Cáncer Colorectal Precoz fue la primera obra en inglés donde se describían estos hallazgos específicos de los diferentes tipos de lesiones (7). Cabe señalar las revistas I to Chou (Stomach and Intestine), Endoscopia Digestiva, Early Colorectal Cancer, entre otras. Se dispone tambien en inglés, y con acceso online, de la revista de la sociedad japonesa de endoscopia digestiva (Digestive Endoscopy wiley.com/journal/ /(issn) ) y, más recientemente, de la de la sociedad coreana Clinical Endoscopy respectivamente). En este capítulo se mencionarán los hallazgos endoscópicos de riesgo de invasión profunda en los diferentes tipos macroscópicos de lesiones. Según la Clasificación de París, en el tubo digestivo las lesiones se clasifican en tres grupos: Lesiones tipo 0-I: Polipoideas. Lesiones tipo: 0-Ip: Protruidas/pedunculadas. Lesiones tipo: 0-Is: Protruidas/sésiles. Lesiones tipo 0-II: No polipoideas No excavadas. Lesiones tipo: 0-IIa: Plana elevada. Lesiones tipo: 0-IIb: Plana. Lesiones tipo: 0-IIc: Plana deprimida. Lesiones tipo 0-III: Excavadas. Sin embargo, este tipo de lesiones son prácticamente inexistentes en el colon, a diferencia especialmente del estómago. Es importante recordar (ya que es frecuente encontrar equivocaciones al respecto) que el término «excavada» es en esta clasificación sinónimo de ulceradas y no de deprimidas; por lo tanto, las lesiones 0-III son excavadas, pero no las 0-IIc. En 2008 se reunieron en Kyoto expertos japoneses y occidentales para establecer las pautas para el diagnóstico y caracterización de las lesiones neoplásicas no polipoides (8). En el documento que resultó de dicha reunión se revisan de manera detallada los diferentes tipos

6 Página 6 macroscópicos de lesiones según la Clasificación de París, así como sus características histológicas e histogenéticas. Terminología y definiciones Según la Clasificación de París, una lesión es llamada superficial cuando su aspecto endoscópico sugiere que la profundidad de su compromiso no es superior a la submucosa. Comprende, por lo tanto, lesiones neoplásicas sin invasión de la lámina propia y carcinomas con invasión de la lámina propia, con profundidades de compromiso limitadas a la mucosa (estomago y esófago) o a la submucosa (colon). El término superficial y el de cáncer precoz llevan implícita la idea de que la lesión puede ser curable con la resección local. Por ello, y debido a la biología de las lesiones de cada localización, las lesiones esofágicas y gástricas se consideran superficiales si se encuentran circunscritas a la mucosa, y las colónicas hasta la submucosa (dependiendo de la morfología de la lesión y de la profundidad de la invasión y de otros criterios histológicos, como se verá en un capítulo dedicado a aspectos histopatológicos). Una lesión tipo 0-I se define como aquella que se eleva sobre la mucosa circundante, con una altura mayor de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparada con una pinza de biopsia cerrada). Al evaluar la histología, su altura generalmente es más del doble del grosor de la mucosa que la rodea. De hecho, este era el criterio que empleaba la Clasificación Japonesa para diferenciar lesiones polipoides de no polipoides: en las lesiones polipoideas la relación entre la base y la altura es mayor a 2, y en el caso de las lesiones no polipoideas (de tipo plano), esta relación es menor a 2. Las lesiones no protruidas y no excavadas (0-II) tienen mínimas alteraciones en comparación con la mucosa circundante, son levemente elevadas, levemente deprimidas, o planas. Las lesiones planas elevadas, una altura menor de 2,5 mm. Las lesiones 0-II c generalmente se identifican por alteraciones en el color, patrón vascular o arquitectura macroscópica o epitelial. Las lesiones excavadas (0-III) presentan una ulceración franca que supera al menos la muscularis mucosa y llega frecuentemente a la submucosa. Existe la posibilidad también de tener combinación de morfologías, IIa + IIc o IIc + IIa, de acuerdo al componente principal. Si la detección y caracterización de una lesión superficial es compleja, la combinación de ellas aumenta las dificultades, haciendo muchas veces difícil el consenso, aún entre endoscopistas expertos. Sin embargo, es importante recordar siempre que la presencia de un componente deprimido se asocia (especialmente en el colon) a

7 Página 7 un mayor riesgo de histología avanzada (displasia de alto grado, cáncer). Por lo tanto, su detección y catacterización es vital. Dentro de las lesiones deprimidas (0-IIc) se puede diferenciar entre las absolutamente deprimidas y las relativamente deprimidas. Para ello, debe compararse el nivel al que se encuentra la depresión respecto a la mucosa normal circundante. Si la depresión se encuentra en una lesión elevada (0-IIa) y la depresión queda a una altura mayor que la mucosa colónica normal, se tratará de una lesión 0-IIa+IIc (y la depresión será relativa). Si la depresión se encuentra a una altura o nivel más bajo respecto a la mucosa normal, se tratará de una lesión 0-IIc, y será una depresión absoluta. Las lesiones de tipo plano con diámetros mayores a 1 cm pueden subclasificarse como lesiones de extensión lateral, que pueden ser granulares o no granulares (7-10). Este término fue acuñado por Kudo, usando como referencia la Clasificación Japonesa, según la cual, como se dijo antes, las lesiones polipoides tenían una altura mayor que la mitad de la anchura, mientras que en las lesiones no polipoides esta relación era inversa. En sentido estricto, si se compara la altura de algunas lesiones de extensión lateral (en general de tipo granular) la altura puede ser mayor que la pinza de biopsia (2.5 mm) y, por lo tanto, se considerarían tipo 0-Is (y de hecho así deben denominarse según esta clasificación). Sin embargo, es evidente en estas lesiones que la altura es mínima respecto a la anchura, y que el crecimiento es claramente en sentido horizontal. Es muy importante poder determinar en forma precisa los bordes reales de la lesión de extensión lateral y de qué tipo es a la hora de decidir la mejor alternativa terapéutica. La cromoendoscopia es vital para la caracterización adecuada de las lesiones, siendo el índigo carmín ( %) el agente más empleado (11). En colon, la cromoendoscopia es fundamental para caracterizar adecuadamente las lesiones superficiales, especialmente importante al momento de precisar si existe o no un componente deprimido, lo que sugeriría una mayor probabilidad de histología avanzada (displasia de alto grado, cáncer) y eventual compromiso submucoso. Además, la cromoendoscopia permite precisar la morfología de la depresión: a) bien una «pseudo-depresión» (irregularidades en la superficie de lesiones planas, que no llegan a conformar una depresión, sino más bien «grietas» que no se asocian a una mayor probabilidad e histología avanzada), b) una depresión bien circunscrita, pero de morfología no circular, sino geográfica, o c) una depresión con margen circular. En el último caso, se trata de un signo de invasión profunda a la submucosa, que desaconsejaría la resección endoscópica como alternativa terapéutica de elección (7).

8 Página 8 Respecto a la metodología para aplicar la clasificación, es importante recordar que el panel de expertos que propusieron esta Clasificación de París establecen claramente en el documento los pasos a seguir para detectar y caracterizar las lesiones. En primer lugar, y empleando endoscopios de la mejor calidad posible, debemos identificar áreas sospechosas de lesión (áreas de cambio de color, cambios en el patrón vascular, ligeras elevaciones/depresiones de la mucosa). El siguiente paso se basa en la cromoendoscopia, para ayudar en la descripción meticulosa de la lesión. En palabras textuales (traducidas) de la clasificación: «La cromoendoscopia debería estar ampliamente disponible, y debería aplicarse cuando se detecta una lesión. El uso rutinario de tinciones endoscópicas para mejorar la visión de una lesión focal no significa que deba realizarse una aplicación de tinción para cubrir toda la superficie mucosa». Por lo tanto, se indica que las tinciones ayudan en la evaluación y clasificación de lesiones, y que su uso debería ser rutinario. La combinación de la cromoendoscopia y la endoscopia de magnificación facilita la caracterización de las lesiones pues, entre otras cosas, ayuda a una mejor caracterización de los cambios de calibre y de forma de los vasos neoplásicos y una mejor caracterización de la arquitectura epitelial (Patrones de Kudo). Las clasificaciones de las lesiones superficiales no son aplicables a lesiones inflamatorias, ni a metaplasia intestinal. A pesar de ciertas controversias, existen evidencias que la técnica de NBI podría ayudar a la detección de un mayor número de lesiones y a seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento endoscópico. Por otra parte, el NBI (especialmente junto a magnificación) es un método con elevada exactitud para predecir la existencia de invasión (12). Otras técnicas como la endomicroscopia confocal se encuentran en pleno desarrollo y serían de utilidad para caracterizar las lesiones (neoplásicas o no), pero no tanto para predecir su invasión. La observación del «pit pattern» (arquitectura epitelial) con magnificación es valiosa a la hora de caracterizar e interpretar este tipo de lesiones, especialmente en el colon (7,12). La colonoscopia de magnificación es una herramienta de uso habitual en las unidades de endoscopia de Japón para indicar la resección endoscópica (especialmente la Disección Endoscópica Submucosa) (9,13). Se han descrito distintos tipos de patrones para endoscopia normal y para lesiones no neoplásicas y neoplásicas (neoplasias intraepiteliales de bajo y alto grado de displasia), que se describen específicamente en un capítulo de este curso.

9 Página 9 Tipos macroscópicos de lesiones precoces colorrectales: qué debemos saber sobre ellas y qué debemos valorar? Como se mencionó, existen pocas descripciones específicas respecto a los diferentes tipos de lesiones y las características que pueden mostrar las lesiones invasivas según los distintos tipos macroscópicos. Probablemente la exposición más clara y didáctica se encuentre en el libro de Kudo Early Colorectal Cancer (7). Las lesiones tipo 0-I (casos 1-3 powerpoint ppt ) son en general las de más fácil diagnóstico. Deben diferenciarse de las lesiones subepiteliales, lo cual puede sospecharse observando la imagen de «pliegue en puente», y el patrón de criptas en la superficie de la lesión, que en el caso de lesiones subepiteliales muestra un patrón normal. Los signos de invasión en estas lesiones incluyen: - Aspecto de Buda (una cabeza pequeña sobre una cabeza más grande, pólipo sobre pólipo); se considera causado por la invasión submucosa masiva, que provoca elevación de la lesión (caso 2 ppt). Aunque los ademomas pueden mostrar también este hallazgo, en ellos no se asocia a aspecto de dureza o plenitud, descritos a continuación. - Ulceración, generalmente en su porción más alta. - Aspecto de dureza o plenitud: este último criterio es subjetivo y no se considera en la endoscopia occidental, aunque en la endoscopia japonesa es uno de los criterios para considerar una lesión como con invasión profunda (masiva). Para determinar su existencia puede ser útil modificar la insuflación (insuflar y después aspirar, ya que en este tipo de lesiones no se producirán modificaciones en la forma con el cambio en la distensión). En las lesiones de tipo 0-II, como ya se dijo, la detección puede ser compleja, y debe prestarse especial atención a leves elevaciones, irregularidades y a tenues cambios de color (casos 4-15 ppt). Respecto a la estimación de invasión submucosa, las lesiones IIa, y las IIa con leves depresiones (como «grietas» descritas previamente, denominadas por Kudo IIa-dep, y que no comportan un mayor riesgo) son casi invariablemente adenomas benignos (caso 5 ppt). Sin embargo, las IIa+IIc son con frecuencia malignas, incluso con tamaño de 1 cm (casos 9,10 ppt). Por lo tanto, es importante confirmar la existencia de la depresión circunscrita en lesiones IIa. Son hallazgos que se asocian a invasión la existencia de una depresión completa y circular, y la convergencia de pliegues hacia la lesión.

10 Página 10 Las lesiones 0-IIc merecen atención especial, ya que su detección es especialmente compleja, pero el riesgo de invasión es de aproximadamente 40% en lesiones de 1 cm, y la existencia de depresión confiere un riesgo muy aumentado de histología avanzada (6,14,15) (caso 7). Para su detección deben buscarse cambios de color circunscritos, como leve eritema o mucosa más pálida, la existencia de puntos de sangrado espontaneo y la friabilidad con sangrado que puede ocurrir ante la simple distensión del colon por la insuflación. También puede haber deformidad en los pliegues, (que puede requerir de cambios en la insuflación para detectarlos, ya que pueden ser indetectables en situación de distensión marcada) y la desaparición (borramiento) circunscrita del patrón vascular. Ante este último hallazgo, la mayor información se obtiene aplicando índigo carmín y observando si existen líneas innominadas o no; ante la presencia de líneas innominadas, puede descartarse una lesión epitelial. En las lesiones deprimidas (con o sin elevación) son signos que sugieren la invasión de la submucosa la morfología redonda (circular) de la depresión (casos 8-10 ppt), el aspecto de dureza como se mencionó (caso 3 ppt), la deformidad inducida por la insuflación (la lesión no se aplana, a pesar de insuflación con distensión marcada), la existencia de una depresión sin estructura (plana, sin existencia de tejido con estructuras epiteliales o criptas identificables), y la convergencia de pliegues. Además, debe mencionarse que la existencia de una porción proruida (generalmente sésil) en el centro de una lesión evidentemente deprimida (y generalmente con una depresión circular) sugiere la existencia de invasión masiva a la submucosa (similar al aspecto de Buda de las lesiones protruidas). En las lesiones de extensión lateral (LST) como dijimos pueden diferenciarse las de tipo granular (LST-G) (casos 12,13 ppt) y las no granulares (LST-NG) (7-10) (casos 14,15 ppt). Las LST-G pueden dividirse en homogéneas (la granulación es homogénea) y mixto (hay nódulos de tamaños marcadamente diferentes). El trabajo de Uraoka et al. fue importante para definir signos de invasión en estas lesiones (9). Son signos de invasión la existencia de nódulos de 1 cm y las erosiones-depresiones en la lesión. Las lesiones LST-G homogéneas prácticamente nunca presentan invasión sm casi independientemente del tamaño. Las LST-G mixtas sí pueden presentar invasión sm. Según el estudio de Uraoka, globalmente el 7% de LST >2 cm presentaron invasión. Si se seleccionan sólo las LST-G mixtas (de todos los tamaños) la tasa de invasión es de 13.7% (44/321; serie de NCCH) (16). Por el contrario, en la experiencia del mismo grupo, sólo un 0.4% (1/229) de LST-G homogéneas presentaban invasión. Resulta fundamental, por lo tanto, clasificar adecuadamente ambos tipos de lesiones, ya que el comportamiento es diferente, y la estrategia terapéutica, como se comentará en el capítulo correspondiente, también. Respecto a la clasificación según París, las LST-G mixtas serían frecuentemente 0-IIa+Is.

11 Página 11 Las lesiones LST-NG se caracterizan por presentar un superficie lisa (o con muy leve nodularidad, con mínimo relieve, ocasionalmente). Existe un subtipo psudodeprimido en el que puede observarse un componente IIc, aunque en otras ocasiones no se aprecia con claridad el límite de la depresión. Esta forma pseudodeprimida presenta mayor riesgo de invasión. Las lesiones LST-NG según París pueden ser 0-IIa, 0-IIb y, en ocasiones, (pseudodeprimido) 0-IIc+IIa o 0-IIa+IIc. En las lesiones LST-NG frecuentemente se observa en el margen (especialmente con índigo carmín) una morfología en «psudópodos» que puede ayudar a caracterizar la lesión. En el estudio de Uraoka et al., la tasa de invasión en LST-NG de 2 cm fue del 14% (9). En la serie del NCCH, la tasa de invasión global (todos los tamaños de lesión) fue de 13.7% (55/402) (16). Los signos de invasión en estas lesiones son la deformidad inducida por los cambios de insuflación y la existencia de cambios de color eritematoso (frecuentemente asociado a depresiones o erosiones). Estas lesiones pueden ser de muy difícil detección pero, como se explicó, el riesgo de malignidad es elevado. En otro capítulo se explican los patrones de criptas y vasculares determinados por endos1 cm copia de magnificación. La existencia de patrones invasivos por magnificación es otro factor asociado a malignización de la lesión, en todos los tipos de lesión descritas. Pasos en la evaluación y caracterización de las lesiones 1. Utilizar el mejor endoscopio disponible (alta calidad de imagen en términos de resolución, reproducción de color, contraste y definición de la estructura). El endoscopio con magnificación permite una evaluación más detallada de las lesiones, facilitando la discriminación entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas, y la estimación de invasión submucosa con elevada exactitud. Son especialmente recomendables para determinar el método terapéutico más adecuado. 2. Un órgano limpio y bien expuesto (adecuada preparación, alternancia de insuflación y aspiración). 3. Tiempo y disposición adecuados para realizar el procedimiento 4. En estas condiciones, para detectar lesiones de tipo plano, debemos buscar áreas circunscritas levemente más pálidas o más rojas que el resto de la mucosa, un patrón vascular alterado o leves irregularidades (elevación y/o depresión) de la mucosa. Nuestro desafío no está en encontrar las lesiones avanzadas (aunque probablemente algunas de estas también pueden pasar por alto durante la colonoscopia, especialmente si la limpieza es inadecuada), sino aquellas que son difíciles de identificar.

12 Página 12 El entrenamiento específico del endoscopista es un factor independiente para la detección de lesiones planas (17). 5. En este momento la cromoendoscopia (indigo carmín) y la magnificación (si es posible) nos ayudan a caracterizar mejor la lesión ya visualizada con luz blanca. Una meticulosa caracterización nos permite sugerir pronóstico, tal como se ha mencionado en la descripción de los diferentes tipos de lesiones: por ejemplo, una lesión deprimida tiene más probabilidad de evolucionar a cáncer, a pesar de ser de pequeño tamaño, que aquellas sin depresión. 6. Interrogantes a responder durante la observación y caracterización: - Tamaño y diámetro de la lesión. Si tiene regla graduada, óptimo; si no, utilice la pinza de biopsias como referencia. - Según el patrón de Kudo (arquitectura epitelial) a qué tipo corresponde?; si se emplea cromoendoscopia digital (especialmente NBI), qué tipo de patrón vascular (Sano) muestra? - A qué tipo de lesión corresponde, avanzada o superficial?, y de las superficiales qué tipo? - Tiene algún componente deprimido o no? - Tiene componente de extensión lateral?, Puedo delimitarlo? 7. La documentación mediante videograbación y/o fotografías es vital en la toma de decisiones, el seguimiento, la retroalimentación y el proceso de aprendizaje. 8. La aplicación sistemática de tinción de la mucosa completa o el uso de cromoendoscopía digital puede ser especialmente útil en condiciones de alto riesgo (cáncer colorectal familiar o colitis ulcerosa).

13 Página 13 RESUMEN La Clasificación de París de las neoplasias digestivas superficiales se propuso en 2003 como una aceptación de la Clasificación Japonesa, con pequeñas modificaciones para facilitar su aplicación. En estas clasificaciones se concede importancia a las lesiones de tipo plano, con sus diferentes combinaciones. Las lesiones en general se dividen en protruidas (sésiles o pediculadas) o planas (elevadas, totalmente planas, deprimidas), Las deprimidas presentan el mayor riesgo de malignidad, incluso con tamaño muy reducido. La importancia de clasificar las lesiones se relaciona con que ayuda a estimar el riesgo de invasión y afectación ganglionar, y por lo tanto a decidir el tratamiento más adecuado.

14 Página 14 PUNTOS CLAVE 1. La detección y tratamiento de las lesiones neoplásicas del colon en etapa precoz cambia el pronóstico de los pacientes. El rol fundamental de la etapificación endoscópica es predecir el riesgo de invasión submucosa, debido a su asociación con metástasis ganglionares. 2. La clasificación de Paris permite una adecuada caracterización de las lesiones superficiales, que incidirá en la elección de la mejor alternativa terapéutica. 3. Para caracterizar adecuadamente una lesión superficial, y aplicar correctamente la clasificación de Paris necesitamos contar con el mejor endoscopio disponible y cromoendoscopía. Si es posible realizar la observación con endoscopios con magnificación «pit pattern».

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