Recomendaciones para adolescentes con historia familiar de cáncer de mama. Dr. Octavio Peralta M

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1 Recomendaciones para adolescentes con historia familiar de cáncer de mama Dr. Octavio Peralta M Facultad Medicina Universidad de Chile Centro Integral de la Mama. Clínica Las Condes

2 Edad Hiperplasia atípica Historia familiar radiación Mutaciones genéticas Sobrepeso Edad menarquia Edad menopausia Edad primer parto Factores de Riesgo Cáncer en la otra mama alcohol Dieta Raza Terapia hormonal Enfermedad benigna previa Nivel socioeconómico

3 Porcentaje de Cáncer de Mama en mujeres jóvenes según centros Hosp. San Borja Arriarán: Clínica Alemana de Santiago: Centro de Cáncer PUC: Clínica Las Condes: % ( 40 años) 10.5% ( 40 años) 9.8% ( 40 años) 12.1% ( 40 años)

4 Mortalidad por cáncer de mama. Minsal. Chile 2008 Total País Edad 0-19 años Edad años Edad años Edad años N casos Tasa x MINSAL. Guía clínica Cáncer de mama. Santiago 2009

5 Cáncer de mama Clínica Las Condes Edad al diagnóstico N = 947 Edad (años) N mujeres Porcentaje (%) , Total CLC 2011

6 4 CATEGORÍAS DE RIESGO DE CANCER DE MAMA SEGÚN FACTORES DE RIESGO Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama. Agosto 2009

7 Categoría 1 Riesgo similar al de la población general 30 años 50 años 70 años Riesgo cáncer mamario < 0.5% ~ 2% ~ 7%

8 Categoría 2 Riesgo moderado de cáncer de mama Aumenta hasta 2 veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Debe existir 1 o más de los factores de riesgo MENORES -Edad (mayor de 60 años) -Historia familiar (Parientes con cáncer de mama después de los 60 años) -Menarca precoz, Menopausia tardía -Nuliparidad, 1 parto después de los 30 años - Algunas enf. benignas de la mama -Sobrepeso después de la menopausia -Ingesta crónica de alcohol -Algunas TRH en la menopausia -Involución mamaria incompleta

9 Categoría 3 Alto riesgo de cáncer de mama Mujeres que tienen 3 a 10 veces más riesgo de desarrollar Cáncer de mama durante su vida -Historia familiar: Dos o más parientes de 1 grado con cáncer de mama antes de los 50 años sin mutaciones demostradas, -Antecedentes de lesiones histológicas de alto riesgo -Antecedente personal de cáncer de mama

10 Categoría 4 Altísimo Riesgo de Cáncer de Mama Mujeres que tienen más de 10 veces más riesgo de desarrollar Cáncer de mama durante su vida -Portadoras de mutaciones de alta penetrancia (cáncer hereditario) -Antecedentes de Radioterapia al tórax antes de los 30 años

11 Alteraciones en los genes pueden ser heredadas o adquiridas durante la vida Cáncer Esporádico Dos mutaciones adquiridas Cáncer Hereditario Una mutación heredada y una adquirida

12 Cancer de mama hereditario 10% 20% Esporádico Familiar 70% Hereditario

13 Cáncer de mama familiar Antecedentes de cáncer en hermanas, madre abuelas, tías y primas sin mutaciones demostradas El riesgo se eleva mientras mayor es el número de parientes afectados y menor sea la edad del pariente en el momento del diagnóstico Probablemente existe interacción de factores medioambientales con factores genéticos aún no identificados Peralta O; 2011

14 Historia familiar. N y edad de los parientes con antecedentes de cáncer de mama N parientes c/ Ca mama casos Controles RR Ninguno o Edad mujer <40 RR RR RR >60 RR < , Adaptado de Cuzik >

15 Genes del Cáncer Oncogenes Función normal: Inducen proliferación celular Sólo 1 cambio que aumente la función del gen es suficiente para que se desarrolle el cáncer Supresores de Tumores Función normal: Impiden la generación de tumores 2 cambios en el gen son necesarios para que el cáncer se desarrolle Reparadores Función normal: Ayudan a reparar errores en el ADN 2 cambios son necesarios para que el cáncer se desarrolle

16 Supresores de Tumores Genes normales (previenen el cáncer) 1ra mutación (portador susceptible) 2da mutación ó perdida (inicio del cáncer)

17 Cáncer de mama hereditario Dos oncogenes supresores (BRCA1 y BRCA2) relacionados con control de proliferación, expresión génica y reparación del daño producido en el DNA Se transmiten por herencia autosómica dominante Sus mutaciones comprenden deleciones, inserciones, etc. Se requiere la alteración de ambos alelos del cromosoma para la pérdida de su funcionalidad

18 Cáncer hereditario (2) Si estos oncogenes están mutados y son heredados, se asocian a un riesgo de 50-80% de desarrollar cáncer de mama y 20-40% de cáncer de ovario durante la vida Esto debido a que las proteínas codificadas por los genes mutados influyen en la reparación del DNA y en el control de la replicación de las células epiteliales de la mama. Los portadores de mutaciones desarrollarán la enfermedad a edades más tempranas que en caso de cánceres esporádicos

19 Cáncer hereditario (3) Cada hijo tiene 50% de posibilidades de heredar la mutación Es transmitido igualmente por ambos sexos y lo habitual es que no se salten generaciones La presencia de una determinada mutación BRCA1/2 es un riesgo al cual debe agregarse la posibilidad de portar otras mutaciones de esos genes o de otros por identificar

20 Genes Implicados en el Cáncer de Mama Hereditario BRCA1 17q mama, ovario, próstata, colon BRCA2 13q mama (hombres/mujeres), ovario, páncreas p53 (Li-Fraumeni) 17p mama, cerebro, sarcomas, leucemias, adrenocort. AT (Ataxia Telang.) 11q mama, leucemia, limfoma CD (Cowden) 10q hamartomas de la piel, mama, tiroides, mucosa oral e intestino

21 Pedigree: cáncer hereditario de mama y ovario Mama 52 Ovario 49 Mama 44 Ovario 52 Próstata 52 Mama 47 mama 30 Ovario 52 Mama bilateral 45

22 Mutaciones en BRCA1/2 aumentan los riesgos de cáncer de la mama y ovario A los 30 a los 50 a los 70 CANCER de LA MAMA Riesgo Pob. Gral. Riesgo portadoras CANCER OVARIO Riesgo Pob. Gral. Riesgo portadoras <0.5% ~2% ~7% 2% to 3% 12% to 50% 40% to 85% <<<1% <1% 1% <<1% 2% to 20% 15% to 45%

23 Categoría 4 VIGILANCIA O SEGUIMIENTO Examen clínico semestral. Considerar Ultrasonido Mamografía anual: -Desde los 20 a 25 años en mujeres con mutación demostrada BRCA1 o BRCA2 -Desde los 25 años u 8 años de finalizada la radioterapia en mujeres con irradiación de tórax por cáncer. Resonancia magnética anual Considerar Estudio genético Considerar Prevención Química Considerar Cirugía profiláctica (Mastectomía profiláctica)

24 ESTUDIO GENETICO mutación genes BRCA 1 BRCA 2 A QUIENES?

25 Selección para estudio genético Criterios clínicos: Tres familiares con cáncer de mama en dos generaciones (1er o 2º grado) Dos familiares con cáncer de mama, uno antes de los 40 años (1er o 2º grado) Dos familiares, con cáncer uno de mama y uno de ovario (1er o 2º grado) Además -Cáncer de mama bilateral -Cáncer de mama u ovario antes de los 35 años Modelos matemáticos: -BRACA-PRO > 10% de probabilidad Dos familiares con cáncer de mama, uno de ellos en un hombre (1er o 2º grado)

26 Estudio genético Debe realizarse al individuo afectado. Si es imposible, al familiar con grado de parentesco más cercano En individuos no de origen Askenazi el estudio debe incluir la completa secuenciación del DNA de los genes BRCA. En los Askenazi, se sugiere el estudio de las tres mutaciones propias de la población. Si son negativas se sugiere la secuenciación completa La edad recomendada en las diversas publicaciones es sobre 25 años

27 Ejemplo: 38 años con cáncer de la mama avanzado Prueba genética detecta mutaciòn in BRCA2 en la paciente Parientes: hermana, tía, primo, se sugiere examen Su hija puede decidir por el examen cuando sea mayor de edad Ca Mama a los 48 años Ca Ovario a los 63 años 68 f. 65 años Ca próstata a 50 años Fallece 58 años Eva Ca mama, 46 años Mets cerebro

28 Reflexiones antes de realizarse el examen genético: Qué voy a hacer con la información? A quién le voy a comunicar el resultado? Cómo se protegerá mí privacidad? Cuándo es el mejor momento para hacerme el examen genético? El examen genético es algo apropiado para mi?

29 Posibles Beneficios de hacerse la prueba genética Eliminar la incertidumbre Mejor vigilancia puede ayudar a la detección temprana del cáncer en una etapa curable La cirugía preventiva (para reducir el riesgo) puede ser una opción Información para los familiares

30 Posibles Dificultades con un Resultado Positivo Discriminación de seguro o trabajo Problemas emocionales: Miedo, rabia, depresión, culpabilidad Relaciones Familiares: Revelar riesgos de la salud a familiares, matrimonio, hijos

31 Posibles Beneficios de un resultado negativo en una familia en la que una mutación ha sido identificada Alivio La mujer puede tener vigilancia habitual Los hijos no tendrían un riesgo mayor, no hay mutaciones que puedan ser transmitidas

32 Apoyo a la adolescente y a su familia Comprender los aspectos médicos, incluyendo el diagnóstico, curso probable de la enfermedad, y manejo disponible Conocer la forma como la herencia contribuye al desarrollo de la enfermedad y al riesgo de recurrencia en parientes específicos Entender las opciones para enfrentarse con los riesgos de la enfermedad Consejería genética

33 Ayudar a escoger el camino más apropiado para ellos, tomando en cuenta su riesgo, las metas familiares, sus principios éticos y religiosos, y actuar de acuerdo con tal decisión Intentar que la familia y el individuo afectado se adapten de la mejor manera a la enfermedad y a su riesgo de recurrencia. Consejería genética

34 Recomendaciones finales para la adolescente de Alto Riesgo 1- Es útil conocer la historia familiar de cáncer, en especial de cáncer de mama 2- Diferenciar si existe riesgo familiar o hereditario contribuye a apoyar a los parientes enfermos y a fortalecer las estrategias de vigilancia y prevención en los parientes en riesgo 3- No se recomienda el estudio genético hasta después de los 20 años (controversial)

35 4- En adolescentes con fuerte historia familiar se recomienda la enseñanza del auto-examen mamario 5- Antes de los 20 años se recomienda vigilancia con auto-examen mensual y examen clínico anual en mujeres con fuerte historia familiar 6- Las recomendaciones de vigilancia con imágenes y Resonancia M. comienzan después de los 20 años en mujeres de Altísimo riesgo 7- No existe evidencia contraria al uso de anticoncepción Hormonal en adolescentes con fuerte historia familiar

36 MUCHAS GRACIAS Dr. Octavio Peralta M.

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