V Congreso Nacional AMET 2006 Trabajo y Reestructuración: Los Retos del Nuevo Siglo

Transcripción

1 Rasgos y características del Seguro Popular de Salud como mecanismo de protección en salud y sus efectos en los Centros de Salud Comunitarios de la Secretaría de Salud del Estado de México Mtra. Georgina Contreras Landgrave y Dra. Carolina Tetelboin H., UAM-X. Introducción. Preocupados por la orientación de la política social y de salud en México, a continuación se presenta una primera discusión que forma parte de una investigación en proceso de formulación, cuyo objetivo es conocer los procesos de implementación del Seguro Popular de Salud. Para ello, nos abocamos a recoger la información disponible para realizar una primera sistematización de la propuesta del SPS, sus bases legales, sus mecanismos de operación, para posteriormente realizar una primera aproximación a la implementación en el Estado de México, a fin de conocer los cambios que ha generado el programa en tres Centros de Salud Urbanos ubicados en Valle de Chalco Solidaridad. El Seguro Popular de Salud. A continuación se hace una descripción en torno a la creación y desarrollo del Seguro Popular de Salud, con base en los planteamientos emitidos en diversos documentos en genera y oficiales como son la Ley General de Salud, el Plan Nacional de Salud, y otros propios del Programa. Tomando como referente el principio constitucional inscrito en el Artículo 4º. el cual dice que todos los mexicanos tienen derecho a la salud, el Programa Nacional de Salud (PNS) , partió de la desigualdad en la distribución de enfermedades e indentificó como retos la falta de equidad, calidad de los servicios, y protección financiera, señala que uno de los problemas que presenta la población mexicana son los gastos que ocasiona la atención médica, que en muchas de las ocasiones se convierten en un obstáculo para la atención del enfermo. 1

2 De ahí se desprende, como principal eje del PNS, un planteamiento que busca la democratización de la salud, lo que implica generar las condiciones para facilitar el acceso a los servicios a toda la población, independientemente de su situación económica o lugar de residencia. Estableció la estrategia 5 denominada Brindar protección financiera en materia de salud a toda la población, que plantea actuar a través de 4 líneas de acción: consolidar la protección básica y promover un seguro de salud popular, promover y ampliar la afiliación al seguro popular; ordenar y regular el prepago privado y articular el marco de aseguramiento en salud. partió de la desigualdad en la distribución de enfermedades e indentificó como retos la falta de equidad, calidad de los servicios, y protección financiera El Objetivo general del Seguro Popular de Salud es el instrumento que permitirá enfrentar el reto establecido en el Programa Nacional de Salud para brindar protección financiera a todos los mexicanos, ofreciendo una opción de aseguramiento público en materia de salud a familias y los ciudadanos que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. El Seguro Popular de Salud tiene 5 Objetivos específicos: Reducir el gasto privado de bolsillo de las familias afiliadas*. Otorgar un paquete explícito de intervenciones y sus medicamentos, que conrresponden al perfil epidemiológico y a la demanda de los servicios y necesidades de salud. Fomentar la atención oportuna de la salud de las familias mexicanas, evitando la postergación y consecuente agravamiento de enfermedades por motivos económicos. Fortalecer el sistema público de salud para reducir la brecha entre familias derechohabientes de la seguridad social y los que no tienen esta prestación en materia de salud. Contribuir a superar iniquidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas con diferentes niveles de desarrollo en materia de salud (ROIGE, SSA.2003). 2

3 Se programó el inicio del SPS en 2004 terminando en el 2010, tiempo en el cual el 48% de la población abierta quedará cubierta. Estimación de familias aseguradas al SPS '898,274 10'500,000 9'000,000 6'500,000 5'008,336 2'500,000 1'500, , , Fuente: elaboración propia, con base en Seguro Popular de Salud Siete Perspectivas, INSP * Se entiende como gasto de bolsillo a aquel efectuado al momento de la utilización del servicio médico. Para su implementación a lo largo del territorio mexicano se considerará la infraestructura hospitalaria suficiente para poder atender a la demanda de servicios y se destinará básicamente a la existencia de poblaciones organizadas con capacidad de contribuir parcial y voluntariamente al costo subsidiado de la prima del seguro popular (P.N.S. 2001). La cobertura de servicios que los prestadores otorgarán a los beneficiarios del Seguro Popular de Salud comprende la mayoría de las intervenciones que se realizan en los centros de salud y hospitales generales de la red de servicios 3

4 estatales de salud pública. La familia afiliada tiene derecho al acceso de servicios médicos de calidad, contemplados dentro de un paquete explícito formado por 154 intervenciones, estos servicios se encuentran clasificados en 9 grupos dentro del Catálogo de Servicios (CASE) y tienen como característica su enfoque preventivo (Anexo 1). Cuadro 1. Catálogo de Servicios Cantidad Clasificación de la atención de Servicios 1 Detección y prevención 12 2 Medicina Ambulatoria 65 3 Odontología 4 4 Salud Reproductiva 9 5 Parto y recién nacido 7 6 Urgencias 11 7 Hospitalización 11 8 Cirugía General 35 Fuente: Elaboración propia con base en el Catálogo se Servicios, Seguro Popular. Los beneficiarios que requieran de algún servicio médico que no se pueda ofrecer en la unidad médica a la cual estén adscritos, podrán ser referidos a aquella donde se le pueda brindar la atención, pero los gastos que genere el traslado, alimentación y hospedaje del paciente y /o su/s acompañantes no podrán ser cubiertos por el programa. El SPS está dirigido de manera prioritaria a incorporar familias que se ubiquen en los seis primeros deciles de la distribución de ingresos que no sean derechohabientes de la seguridad social y que tengan acceso a unidades de salud con capacidad y calidad suficiente para ofrecerles los servicios médicos (ROIGE, SSA, D.O. 2003). 4

5 El SPS tendrá un financiamiento solidario por la Federación, los Estados, el Distrito Federal y las familias beneficiadas. El Gobierno Federal aportará anualmente una cuota social por familia beneficiada equivalente al 15 % de un salario minimo vigente en el Distrito Federal y una aportación solidaria que deberá ser cuando mínimo una y media veces la cuota social; la aportación mínima estatal será equivalente a la mitad de la cuota anterior. De la cuota social y de las aportaciones solidarias la Secretaría de Salud canalizará anualmente el 8% al fondo de protección contra gastos catastróficos. De la cuota social y de las aportaciones solidarias (federal y estatal) también se canalizará a los estados el 3%, aplicando dos terceras partes para las necesidades de infraestructura para atención primaria y especialidades (25 RPSS, SSA. 2006). El subsidio otorgado por familia no podrá ser mayor al 30 % del costo del Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) (ROIGE, SSA, D.O. 2003), como subsidio federal podrá ser suspendida por razones presupuestarias (Art. 51 Decreto del PEF 2003). Las cuotas familiares serán anticipadas, anuales y progresivas; su monto dependerá de sus condiciones socioeconómicas, aplicando un instrumento estandarizado a nivel nacional (Cuadro 2), salvo cuando exista la incapacidad de la familia a cubrir la cuota (Art. 77 BIS-21 y Art. 77 BIS-25 LGS, y 25 RPSS, SSA. 2006). Cuadro 2 Cuotas por familia según decil de ingreso Fuente: Reglas de operación e indicadores de gestión y evaluación del Programa Salud para Todos (Seguro Popular de Salud), SSA. D.O. 04 Julio de

6 Los derechos de los Beneficiarios son: a) El usuario tiene derecho a proteger su salud y recibir atención médica en los establecimientos designados de la red del Seguro Popular de Salud, sin discriminación y sin demora, y considerando una atención especial a discapacitados y al adulto mayor. b) A ser asistido por personal calificado en la atención de su padecimiento y a ser tratado con una actitud cortés, amable, mediante un lenguaje comprensible de parte del equipo de salud. Tiene derecho a exigir privacidad en la atención y respeto del pudor. c) Los beneficiarios tienen derecho a recibir el 100% de los medicamentos prescritos incluidos en el paquete de servicios (Anexo 1), teniendo garantizado el surtimiento de 168 medicamentos (Anexo 2) asociados a las enfermedades consideradas en el paquete. De igual forma, tiene derecho a recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que le sean recetados. Cuadro 3. Medicamentos Grupo de medicamentos 1 Analgesia 2 Cardiología 3 Dermatología 4 Endocrinología 5 Enfermedades infecciosas 6 Enfermedades inmunoalérgicas 7 Gastroenterología 8 Ginecología y obstetricia 9 Hematología 10 Intoxicación 11 Nefrología y urología 12 Neomología 13 Neurología 14 Nutriología 15 Oftalmología 16 Otorrinolaringología 17 Planificación familiar 18 Reumatología 19 Soluciones 20 Vacunas, toxoides, inmunología y antitoxinas 6

7 Fuente: Elaboración propia con base en el Catálogo de Medicamentos, Seguro Popular de Salud. d) El benficiario tiene derecho a solicitar información sobre el tipo de prestaciones ofrecidas y orientación sobre el funcionamiento, las condiciones, los documentos y trámites a seguir para la obtención del Seguro Popular de Salud; así como sobre la propia salud de manera comprensible, veraz y oportuna, sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento y en casos de urgencia para evitar lesiones irreversibles o que pongan en peligro la vida. e) Cada usuario tiene derecho a un soporte documental de información clara, precisa y legible, que identifique las acciones y a los profesionales tratantes en cada proceso de atención sanitaria, garantizando el uso confidencial y restringido de su expediente y su inalterabilidad, teniendo también derecho a acceder a los informes y resultados previa solicitud escrita. f) Del Catálogo de Beneficios Médicos cubiertos por el Seguro Popular de Salud, el usuario tiene derecho a decidir sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico de la atención médica; así como de contar con la opinión de un segundo médico y decidir sobre su participación en actividades de docencia e investigación médica. g) Rechazar tratamientos o procedimientos en enfermedades graves e incurables, así como de aquellos dentro de los protocolos de investigación. h) Recibir atención de emergencia en cualquier unidad de los Servicios Estatales de Salud en su entidad de residencia cuando se trate de intervenciones cubiertas por el Seguro. Obligaciones de los Beneficiarios son: a) Adoptar conductas de promoción de la salud y prevención de enfermedades. b) Informarse sobre el funcionamiento de los establecimientos (prestaciones, horarios y programas que ofrecen). 7

8 c) Solicitar atención en el establecimiento de la red que corresponda, acorde con las necesidades de salud. d) Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud sobre sus antecedentes, necesidades y problemas de salud. d) Informarse sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. f) Informarse acerca de procedimientos de consulta y quejas. g) Cumplir las prescripciones, tratamiento o procedimiento general al que haya aceptado someterse. h) Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su mantenimiento. i) Hacer uso responsable de los servicios de salud. En la ejecuión de este programa se define que la Secretaría de Salud es la instancia normativa del Programa y la instancia que garantizará la coherencia y coordinación entre el Seguro Popular de Salud y sus otros programas, así como con los de otras instituciones del sector salud. Asimismo, identificará las prioridades respecto a zonas geográficas, grupos de población, infraestructura disponible para la ejecución del Seguro Popular de Salud y coordinará la realización de estudios e investigaciones necesarios para su instrumentación. La implementación del programa será en los Centros de Salud Urbanos de los Institutos de Salud Estatales, los cuales realizan la inscripción de las familias al programa (ROIGE, SSA2003). Diseño e implementación del Seguro Popular de Salud. Haremos una revisión de las diferentes etapas que tuvo el Seguro Popular de Salud. Haremos una rápida revisión sobre algunos documentos fuente que nos permitirá conocer los origenes conceptuales del SPS. En la fase de su implementación tomaremos referencia de algunos estados de la república así como específicamente 8

9 de un municipio del Estado de México, caso específico que nos permitió conocer más sobre su implementación en los servicios de salud. El SPS es el resultado de análisis y reflexión que desde los estudios en la Facultad de Medicina en la UNAM hizo el actual secretario de salud, así como de trabajos de investigación, madurándose a lo largo del tiempo y de experiencias vividas en diferentes espacios, de esta manera, han sido utilizados todos estos ejercicios previos para su fundamentación y defensa ante foros y órganos legislativos con su posterior aprovación. Durante su paso por la facultad Julio Frenk reflexionó sobre la segmentación de los servicios médicos de ese entonces y la necesidad de moverse hacia un sistema universal, parejo para todo mundo, no segmentado idea que se maduró hasta concretarse y llegar al Congreso.(Frenk, INSP. 2005). En 1993 la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) realizó un estudio sobre las Cuentas Nacionales de Salud en donde él participó como asesor, el documento reflejo el estado que guardaba la salud en México así como las necesidades en salud, las fuentes de financiamiento y se conocieron los gastos de los usuarios al momento de utilizar los servicios. En el libro Economía y Salud también editado en 1994 por FUNSALUD (Frenk era director), se realizan varias puntualizaciones de las cuales para continuar con el análisis sobre los orígenes del SPS sólo se extraen las siguientes: una de las barreras que obstaculizan el acceso a la atención son los escasos o nulos recursos económicos de la población, el establecimiento de un Sistema Nacional de Salud para proteger a toda la población, definir un paquete de servicios que incluya aquellas intervenciones con mejores relaciones de costo-efectividad. Aquí se maneja que el 60% de la población disfruta de la protección, por lo que se propone establecer el Seguro de Salud Nacional (SESANA) como órgano desconcentrado de la SSA, que en una primera etapa y con la finalidad de cubrir en el menor tiempo a la población pobre lo administraría la Secretaría y posteriormente se desconcentraría a los servicios estatales, siendo necesario subsidiar las las primas de las familias en situación de pobreza. A todos los afiliados se les entregaría de manera individual un tarjeta universal de salud creando en toda la población la sensación de pertenencia efectiva al Sistema Universal de Salud. Con la creación 9

10 de este SESANA se complementaría la protección en salud a toda la población, generando la universalidad de la derechohabiencia superando la escisión entre asegurados y no asegurados como lo manda el Art. 4º Constitucional (pág. 219). Ante la segregación que genera el sistema de salud mexicano se plantea como alternativa el mezclar lo público y lo privado (pluralismo). También se plantea como obligación de la seguridad social el garantizarles el acceso a los mejores servicios, más no necesariamente en pretarlos de maneta directa, aceptando que otros agentes sociales pueden ofrecerlos (pág. 230 y 231). En 1994 FUNSALUD realizó la Encuesta de Satisfacción con los Servicios de Salud misma que permitió conocer y medir la opinión de la población sobre protección social en salud, la utilización, calidad, satisfacción, acceso, financiamiento, de lo servicios de salud en México, así como conocieron la disponibilidad para adquirir un seguro médico. En el informe de la mismo institución Observatorio de la salud (1997) en el capítulo del pluralismo estructurado precisa que como respuesta a la atención médica considerando la heterogeneidad de la población, se plantea la aplicación de la seguridad social con un paquete explícito de beneficios, mismos que serían financiados mediante esquemas de prepagos y subsidios. El Programa Nacional de Salud partió de la desigualdad en la distribución de enfermedades e indentificó como retos la falta de equidad, calidad de los servicios, y protección financiera. De esta manera el SPS está considerado como el instrumento de financiamiento justo, que brindará protección médica al 48 % de la población, pudiendo establecer para el año 2010 el seguro público universal de salud, porque se sumaría como sistema complementario al brindado por el IMSS e ISSSTE. Al fortalecer el sistema público de salud y realizar las familias los pagos anticipados, se evitarán los gastos empobrecedores y los gastos de bolsillo al momento de la utilización de los servicios médicos, garantizando la accesibilidad de todos los mexicanos a los servicios médicos y reduciendo además la brecha entre las familias con derecohabiencia de alguna institución y aquellas que no lo son, por lo que es un intrumento de justicia social. Para poder implementar la estrategia de crear el Seguro Popular de Salud fue necesario realizar moficiaciones a la Ley General de Salud. En abril de 2003 se autorizó en la Cámara de Diputados, previa autorización de la de Senadores, la 10

11 creación del Sistema de Protección Social en Salud, que de manera operativa se denomina Seguro Popular de Salud (SPS) y que entró en vigencia a partir de enero de En la modificación efectuada a la ley se incluyó de manera forzada el TITULO TERCERO BIS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD, con los capítulos I Disposiciones generales, II De los beneficios de la protección social en salud, III De las aportaciones para el sistema de protección social en salud, IV Del fondo de aportaciones para los servicios de salud a la comunidad, V De las cuotas familiares, VI Del fondo de protección contra gastos catastróficos, VII De la transparencia, control y supervisión del manejo de los recursos del sistema de protección social en salud, VIII Del consejo nacional de protección social en salud, IX Derechos y obligaciones de los beneficiarios y IX Causas de suspención y cancelación al sistema de protección social en salud. Fueron repartidos 41 artículos en los diferentes capítulos, agregándoles el prefijo bis, ésto debido a que la numeración dentro de la ley está ocupada (LGS,SSA. 2006) Antes de hacer la presentación ante las Cámaras el SPS tuvo un periodo de prueba en cinco estados de la República (Colina, Tabasco, Campeche, Aguascalientes y Jalisco). En 2003 se realizó el Foro Nacional Liderazgo en Salud en donde en presencia de secretarios de salud estatales y representantes de la OPS se analizaron los retos que enfrentaba el SPS, así como los logros alcanzados. Varias fueron las críticas que se manifestaron: desabasto del 30 % de los medicamento, falta de materiales de curación, equipo infraestructura, falta de recursos suficientes (Ramo 33) en los estados que se pueda invertir en salud, se utilizan para mantener la operación de los servicios ya existentes y los estados no tienen capacidad financiera para enfrentar el reto de la calidad, debido a la certificación que tienen que enfrentar. Críticos al programa han manifestado que : la exclusión de las zonas con menos servicios de esta manera la población que vive en las zonas con menos servicios de salud no pueden ser incluidas y corresponden a las zonas más pobres del país, de manera contraria, son los estados que tienen infraestructura, que tienen capacidad financiera los que se están beneficiando, ha creado una avalancha de pacientes y no se construyen las nuevas instituciones, no sólo para aliviar a las que ya existen, 11

12 sino para ofrecer servicios de calidad a la nueva avalancha de pacientes que generará. En el caso específico del Municipio de Valle de Chalco Solidaridad, Edo. de México, su implementación ha generado cambios sustanciales en la dinámica de la prestación de servicios: Desde su fase inicial (año de 2004) se incrementó la demanda de servicios en los (CSU) y fue atendida con los mismos recursos humanos, equipo, medicamentos e infraestructura, lo que generó la inconformidad de los usuarios, llegando a no reafiliarse. Por las experiencias no satisfactorias que tuvieron los usuarios del programa en el año anterior, varios usuarios ya no reinscribieron por lo que en un CSU se cerró el programa por no garantizar la demanda debido al rechazo. No se cumplió con el ofrecimiento de otorgar medicamentos, existiendo además deficiencias en la infraestructura y equipo. Ya en el segundo año de vigencia se contrató de manera eventual a personal para apoyar su atención, destinándose exclusivamente a los usuarios del SPS. Existiendo una atención diferenciada de los derechohabientes con relación a la población no derechohabiente, esta diferenciación se presenta también en el momento del surtimiento de las recetas. En muchos de los casos en el momento de su contratación la información que se les da a los derechohabientes, no ha sido lo suficientemente entendida, lo que genera su inconformidad, al solicitar atención de servicios que no están considerados en el Catálogo de Servicios. Los coordinadores comentaron que para el año 2005 se les había reducido el presupuesto impactando de manera significativa en el surtimiento de medicamentos para los solicitantes de servicios médicos no derechoshabientes al programa y se les daría a través del SPS, por lo que se les exigió incrementar el padrón de afiliados al programa, por lo que se ha destinado personal a realizar visitas domiciliarias para poder incorporar a más afiliados, personal destinado a actividades de prevención. Análisis En esta parte se realiza un doble análisis, por un lado entre lo establecido en la documentación oficial y lo realizado en su implementación y por el otro el del 12

13 discurso que se utiliza desde el diseño, legalización e implementación del Seguro Popular de Salud, para lo cual nos apoyaremos en los apartados anteriormente expuestos. El Catálogo de Servicios, no ha satisfecho las necesidades de los usuarios del programa. Aún con la contratación de personal eventual no se ha podido atender con calidad, equidad e igualdad a los usuarios de los servicios de salud, existiendo una atención diferenciada de los derechohabientes con relación a la población no derechohabiente, por lo que los retos planteados en el Programa Nacional de Salud de disminuir la inequidad y calidad de los servicios no se cumple. El SPS se ha presentado como un instrumento de blindaje financiero en materia de salud, el cual garantiza calidad en la atención y surtimiento de medicamentos, a ésto podemos decir que según las experiencias manifestadas no se cumplieron, limitando su afiliación y reafilización al programa. Podemos también darnos cuenta que en el proceso de descentralización de los servicios de salud a los estados como punto de interés dentro de la reforma en salud (también impuesto por el Banco Mundial), se están forzando a los mismos a enfrentar un aumento en la demando pero con la limitación de la presupuestación. En este punto el financiamiento federal al SPS serán aportaciones adicionales a las ya asignadas a los programas que brindan los servicios médicos estatales, más según lo expresado en los casos expuestos se puede constatar que se ha modificado la presupuestación al obligarles a los estados a dar su aportación sin que tengan recursos para ello y se solamente se les otorgarán recursos bajo el principio de presupuestación democrática en donde el dinero sigue a la gente (Frenk, 2005) esto es según la cantidad de afiliados que tengan recibiran recursos económicos. Con este principio se está forzando a los estados pobres a competir cuando los recursos con que cuenta (económicos, de infraestructura, materiales y humanos) no son suficientes. Según las Reglas de operación e indicadores de gestión y evaluación del programa define que la Secretaría de Salud es la instancia normativa del Programa y la instancia que garantizará la coherencia y coordinación entre el Seguro Popular de Salud y sus otros programas Al implementar el programa en las mismas instalaciones de la Secretaría de Salud, utilizando al mismo equipo y personal, 13

14 solamente contratando a aquel que resulte necesario para atender el aumento de la demanda, se está cambiando: a) la obligación social que el Estado tiene con la población en el otorgamiento de los servicios de salud como un bien público y b) al impulsar el incremento de la afiliación al SPS y recibir cuotas familiares por los servicios se está montando una estructura privada sobre una pública. El SPS es el resultado de un trabajo que por varios años el actual secretario de salud ha venido realizando madurándose a lo largo del tiempo y de sus experiencias vividas en diferentes espacios, de esta manera han sido utilizados diferentes trabajos previos para su fundamentación y defensa ante foros y órganos legislativos y su posterior aprovación. Hacer la revisión de los informes mencionados nos permite percatarnos que han servido como base para su diseño. Como tal, es el producto de la formación de un profesionista de la salud, quien aprovechando la oportunidad de ser invitado a colaborar como secretario de salud lo cristalizó y lo posicionó a nivel federal con la modificación de la Ley General de Salud en 2004 a la cual se le incrementó de manera forzada el artículado en el cual se habla de su funcionamiento. Ha sido utilizado como una estrategia dentro del marco de reformas a la salud que desde el sexenio de La Madrid se inició. La actual Secretaría de Gobernación, difunde a través de su página de internet la creación del SPS como un logro dentro de la administración sexenal y de las reformas al Estado mexicano. En su justificación han sido utilizado valores sociales muy sentidos como la desigualdad, la inequidad el derecho a la salud para poder encontrar aceptación en la mayoría de los sectores de la población. Así el Programa Nacional de Salud partió de la desigualdad en la distribución de enfermedades e indentificó como retos la falta de equidad entendida como la desigualdad de otorgar a toda la población los servicios de salud, asímismo como la imposibilidad para acceder a los servicios médicos debido a la falta de recursos financieron, por lo que se plantean como un instrumento de protección financiera al Seguro Popular. El establecimiento de cuotas familiares por los servicios médicos recibidos por el SPS generará a futuro la cultura de prepago, ésto empezará a cambiar la percepción de la población son respecto a las obligaciones que tiene el Estado en lo referente a la salud, pudiendo en un futuro 14

15 el establecimiento de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), autorizada su creación el en último año de gestión de Ernesto Zedillo. Un demanda sentida es la calidad de los servicios, la que ha sido una precupación desde tiempo atrás. Con la encuesta de satisfacción con los servicios de salud (1994) quedó de manifiesto que entre la población existía un desacuerdo por la calidad de los servicios que recibían, el mismo documento permite identificar puntos débiles del Sistema Nacional de Salud mexicano que aprovechando tal inconformidad, sirvió para fundamentar el porqué continuar con el proceso de reforma al sistema en donde la participación de la inversión privada es la pieza clave como lo indica el Banco Mundial en su informe Invertir en Salud (1993). En el establecimiento de la estrategia 5 Brindar protección financiera en materia de salud a toda la población en otra acción impuesta por el Banco Mundial en donde se mira a los servicios de salud con pretenciones económicas; con esto la estrategia presenta al área de la salud como un campo para que la iniciativa privada invierta, no para la mejoría del estado de salud de la población. Consideraciones finales. El Sistema de Protección Social en Salud denominado en este sexenio Seguro Popular de Salud es una manifestación del cumplimiento de las imposiciones hechas a México por el Banco Mundial: adelgazamiento de las funciones del Estado, la descentralización y la focalización. La Secretaría de Salud ha desatendido su papel ante la sociedad. Su implementación se ha visto como un vehículo para mercantilizar la salud. Se ha justificado su creación como instrumento financiero, no como instrumento para mejorar la salud de la población. Ha entregado a cada uno de los estados la obligación de atender la salud de su población. En la ejecución del programa se ha hecho responsable a cada cuidadano del estado de su salud, desatendiendo los factores condiciones que influyen en ella. 15

16 Se está empezando a cambiar la mentalidad de la población para llevar a privatizar el derecho a la Salud. Se está iniciando el proceso para la operación de las Instituciones de Seguros Espacializadas en Salud. En la ejecución del prgrama se está aplicando la política de focalización, financiando totalmente a los pobres debidamente demostrado. La utilización de la palabra popular dentro de su nominación ha tenido la intención de llegar a legitimizar al programa por el pueblo mexicano. Bibliografía: Ley General de Salud Federación Ley General de Salud Federación. Programa Nacional de Salud , Federación. México. Reglas de Operación del Seguro Popular de Salud, publicadas el 15 de marzo en el Diario Oficial de la Federación. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. 1974, 1980, 1983, 1992, 1999, 2000, México. Case, Secretaría de Salud. www. seguropopular.gob.mx Encuestas de Satisfacción con los Servicios de Salud. Fundación Mexicana para la Salud y Reforma del Estado. Secretaría de Gobernación Footer=37. FUNSALUD. Economía y Salud. Informe final 1ª. Reimpresión México. FUNSALUD. Observatorio de la salud, necesidades, servicios, políticas. Julio Frenk editor México. Reglas de operación e indicadores de gestión y evaluación del Programa Salud para Todos (Seguro Popular de Salud). Diario Oficial de la Federación