Estudio de Mercado. Edificación: Instalaciones Sanitarias en Brasil

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1 Estudio de Mercado Edificación: Instalaciones Sanitarias en Brasil 2010

2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN RESUMEN Y CONCLUSIONES SOBRE EL SECTOR PANORÁMICA DEL PAÍS ANÁLISIS DE LA OFERTA Instalaciones Sanitarias Hospitales Distribución Geográfica Sistema Hospitalario Brasileño El Sistema Único de Sanidad (SUS) Financiación del Servicio Único de Sanidad El Sistema de Sanidad Suplementar Unidades Básicas de Sanidad Unidades de Pronto Atendimento UPAs ANÁLISIS DE LA DEMANDA Instalaciones Sanitarias Construcción de Hospitales Alianzas Público Privadas PPPs Construcción de Unidades de Pronto Atendimento UPAs Oportunidades de Negocio en Financiación FACTORES DE COMERCIALIZACIÓN Promoción Distribución Factores Legales Participación de empresas extranjeras en licitaciones Licitaciones on-line Inversiones Financiación Líneas de financiación ANEXOS Páginas Secretarías de Sanidad en Brasil: Licitaciones Ferias del Sector Resolución 444, de 14 de abril de 2000 (en portugués) BIBLIOGRAFIA Páginas Web

3 1. INTRODUCCIÓN El sector de edificación comprende obras habitacionales, comerciales industriales, obra de tipo social como escuelas, hospitales y obras destinadas a actividades culturales deportivas y de placer. El presente estudio analizará el subsector de Instalaciones Sanitarias debido a su gran potencial de crecimiento en Brasil. Un mercado que provee servicios esenciales a 190 millones de brasileños, que cuenta con 46 millones de personas dispuestas a pagar por atención diferenciada y cuyas actividades generan renta superior a millones de reales ( millones de euros 1 ), según el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), llama la atención no solamente de emprendedores que han apostado en el sector para empezar sus negocios, sino también de inversores de diversas áreas que desean diversificar su cartera, sean ellos fondos de pensión, de inversiones o empresas de sectores tan distintos como TI y construcción. El momento es de optimismo en los sectores públicos y privados de sanidad en Brasil. En 2009, el gobierno federal brasileño liberó millones de reales ( millones de euros) para inversiones en sanidad, el mayor presupuesto desde el año Además del ámbito federal, los estados y municipios brasileños también han aumentado los presupuestos para inversión en sanidad, cuyo objetivo principal es el de equipar y modernizar las instalaciones e instituciones públicas de sanidad. En el sector privado, especialmente en los hospitales privados, las instituciones han obtenido desempeño por encima de la media a través de inversiones en investigación, expansión física y formación del equipo médico. Según un estudio elaborado por la consultora AT Kearney basado en la opinión de ejecutivos de las principales compañías del mundo, Brasil es en este momento el cuarto país favorito para invertir. Por delante se sitúan China, EE UU e India, lo que deja patente una vez más el auge económico que durante los últimos años experimenta el denominado grupo BRIC (Brasil, Rusia, India y China). El presente estudio permite un análisis del funcionamiento del sistema público y privado de sanidad en Brasil, de los hospitales públicos y privados brasileños, de las oportunidades de inversión en expansión y modernización de dichas instalaciones. 1 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil: 3

4 2. RESUMEN Y CONCLUSIONES SOBRE EL SECTOR Brasil siempre ha atraído la atención del mundo, tanto por sus bellezas y recursos naturales abundantes, cuanto por su tamaño y la fuerza de consumo representada por su población. Un país cuya extensión equivale a 17 veces la de España, con más de 190 millones de habitantes y que se encuentra entre los pocos países que prevén un fuerte crecimiento económico para los próximos años, necesita una apuesta por las infraestructuras como pocos en el mundo. Los grandes grupos empresariales, de los más diversos sectores, tienen en Brasil un área estratégica para sus negocios. En el área de sanidad, la perspectiva no es diferente. La profesionalización del sector, vinculada al aumento de inversiones en las unidades privadas y públicas de sanidad y a la creciente y constante demanda de servicios y tratamientos de alta calidad, hacen del mercado nacional un atractivo a inversores y empresas del sector. La apuesta por oportunidades también proviene de las inversiones del sector público de sanidad. Pese a la constante queja de escasez de recursos, el sector público brasileño no ha dejado de invertir en sanidad. Con una demanda creciente por servicios por parte de la población que no tiene acceso a sanidad suplementar, que suman más del 70% de la población de Brasil, urge la necesidad de inversiones en medicinas, suministros y equipos. El parque tecnológico de la sanidad pública es todavía muy atrasado. Hay oportunidad de crecimiento a los que quieren proveer a ese sector. En especial a las empresas españolas, el sector público de sanidad brasileño puede representar una gran oportunidad de negocio. Las alianzas público privadas (PPPs) dentro del sector de sanidad apenas han empezado en Brasil. El primer hospital construido a través de dicho modelo de consorcio, en el estado de Bahia, ha sido inspirado y basado en la experiencia madrileña de construcción de hospitales, donde 8 hospitales públicos han sido construidos en 3 años con recursos privados. La alianza público-privada representa una nueva opción en gestión hospitalaria que trae mejoras en la calidad del servicio y un nicho de mercado en donde las empresas españolas, principalmente las madrileñas, poseen ventaja competitiva. 4

5 3. PANORÁMICA DEL PAÍS La República Federal de Brasil ocupa la parte centro-oriental de América del Sur, con una superficie total de Km 2, lo que representa el 47,7% de dicho sub-continente. Brasil es el quinto país más grande del mundo, por detrás de la Federación Rusa, Canadá, China y Estados Unidos. Su PIB representa la mitad del de América Latina y es uno de los principales mercados mundiales con más de 190 millones de consumidores. En la economía real, se destacan las industrias aeronáutica y automovilística, la cuarta y la sexta mayor del mundo, respectivamente. En el agro negocio, el país es una potencia en la producción de soja, café, caña de azúcar y pecuaria. Brasil es autosuficiente en petróleo desde Referencia global en el uso de energía limpia y renovable, Brasil genera el 83% de su electricidad en usinas hidroeléctricas. Es uno de los líderes globales en desarrollo y producción del etanol, combustible renovable que es una alternativa al petróleo. Asimismo, el país posee grandes reservas de uranio, una fuente de energía en uso creciente en el mundo. Brasil es una República Federal de carácter Presidencialista, con una importante dosis de autonomía por parte de los Estados y en la que el Jefe de Estado y el Presidente del Gobierno coinciden. El actual presidente es Luis Ignacio Lula da Silva, del Partido de los Trabajadores (PT). Ha sido elegido dos veces, en las elecciones de 2003 y de Las próximas elecciones para presidente tendrán lugar en octubre de El vicepresidente es José Alencar Gomes. El idioma oficial de Brasil es el portugués, utilizado en todo el territorio nacional. Con respecto al desarrollo de negocios en Brasil, se utiliza el portugués, el inglés y el español. La mayoría de los empresarios brasileños hablan inglés fluido y español. La mayor parte de la población se concentra en el centro-este y en el sur (incluyendo el triángulo formado por las ciudades de São Paulo, Rio de Janeiro y Belo Horizonte, área de mayor relevancia industrial y comercial del país). Otras zonas de trascendencia en términos económicos son las situadas en torno a las ciudades de Salvador, Curitiba, Manaus, Porto Alegre y Goiânia. Además de la dimensión continental del país y de la dispersión de los centros de interés económico, conviene tener en cuenta la gran disparidad de gustos y hábitos de consumo debido a la mezcla de culturas y de orígenes de la población y a las grandes desigualdades sociales y de poder adquisitivo. En los últimos años, Brasil ha demostrado señales consistentes de crecimiento económico, basado en políticas económicas saludables y en el aumento de la renta y del crédito. En 2009, Brasil cerró el año con un levísimo crecimiento negativo, de -0,2%. El PIB alcanzó la cifra de

6 3.143 mil millones de reales (1.428 mil millones de euros 2 ) en valores corrientes, según el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE). La población creció en el mismo año 0,9% y, como consecuencia, el PIB per cápita tuvo disminución de 1,2%, cayendo para reales (7.460 euros). La industria y la agropecuaria sintieron más fuertemente la crisis y presentaron caída de 5,5% y 5,2%, respectivamente. El sector de servicios, en contrapartida, tuvo expansión de 2,6%. Las últimas proyecciones para 2010 de los analistas difundidas por el Banco Central (BC) apuntan a un despegue de la economía de algo más del 6%. El Gobierno de Lula, algo menos optimista, cifra el producto interior bruto (PIB) de este año en algo más del 5%. El FMI bendice ambos datos y pronostica un ritmo de crecimiento intermedio del 5,5%. En todas las hipótesis, Brasil mantendría un PIB superior al 4% en Sin embargo, algunos hechos preocupan los analistas del Banco Central: la continuada elevación de los gastos corrientes del gobierno, el riesgo del aumento de la inflación debido al crecimiento del PIB, el bajo nivel de inversiones de la economía brasileña y el alza del déficit de transacciones corrientes, pese al elevado nivel de reservas internacionales. Existe una ficha país que contiene información general sobre la situación económica y política del país. Si desea que se la hagamos llegar póngase en contacto con PromoMadrid o con CEIM (Confederación de Empresarios de Madrid). 2 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil: 6

7 4. ANÁLISIS DE LA OFERTA El sector de edificación comprende obras habitacionales, comerciales industriales, obra de tipo social como escuelas, hospitales y obras destinadas a actividades culturales deportivas y de ocio. El presente estudio analizará el subsector de Instalaciones Sanitarias Instalaciones Sanitarias Las instalaciones sanitarias abarcan diversos tipos de establecimientos. El siguiente cuadro extraído de la página de estadísticas Ministerio de Sanidad de Brasil muestra las cantidades de instalaciones sanitarias en el país según el tipo de establecimiento. Los consultorios aislados son las instalaciones con mayor presencia en Brasil, totalizando unidades. Tipo Establecimiento Total CONSULTORIO AISLADO CENTRO DE SALUD / UNIDAD BASICA CLINICA ESPECIALIZADA / AMBULATORIO DE ESPECIALIDAD UNIDAD DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPIA (SADT AISLADO) PUESTO DE SALUD HOSPITAL GENERAL POLICLINICA SECRETARIA DE SALUD UNIDAD DE VIGILANCIA EN SALUD CENTRO DE ATENCIÓN PSICO SOCIAL HOSPITAL ESPECIALIZADO UNIDAD MIXTA 894 UNIDAD MOVIL TERRESTRE 826 URGENCIAS GENERAL 651 FARMACIA 604 CENTRAL DE REGULACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 580 UNIDAD MOVIL DE NIVEL PRE-HOSP - URGENCIA 433 HOSPITAL/DIA - AISLADO 377 COOPERATIVA 262 CENTRO DE APOYO A SALUD DE LA FAMILIA 227 URGENCIAS ESPECIALIZADO 157 CENTRO DE ATENCIÓN HEMOTERAPIA Y/O HEMATOLOGICA 117 LABORATORIO CENTRAL DE SALUD PUBLICA LACEN 67 UNIDAD DE ATENCIÓN A SALUD INDIGENA 60 UNIDAD MÓVIL FLUVIAL 26 CENTRO DE PARTO NORMAL -AISLADO 24 TOTAL Tabla: Número de Instalaciones Sanitarias en Brasil por tipos. Junio Fuente: CNESNet Centro de Atención a Sanidad del Ministerio de Sanidad: 7

8 Hospitales Distribución Geográfica Según el cuadro de tipos de instalaciones sanitarias anteriormente citado, la cantidad de hospitales asciende a unidades en todo el territorio nacional, considerando hospitales generales y especializados, cuya distribución geográfica sigue el siguiente reparto: HOSPITAL GENERAL Estado Cantidad São Paulo 759 Minas Gerais 594 Paraná 471 Bahia 448 Goiás 354 Rio de Janeiro 352 Rio Grande do Sul 328 Ceará 207 Santa Catarina 202 Pará 201 Maranhão 189 Pernambuco 185 Mato Grosso 157 Paraíba 136 Mato Grosso do Sul 111 Piaui 107 Espírito Santos 103 Rio Grande do Norte 83 Rondonia 62 Tocantins 59 Distrito Federal 45 Alagoas 39 Sergipe 36 Amazonas 33 Acre 15 Roraima 10 Amapá 8 Total Tabla: Cantidad de Hospitales Generales por Estado de Brasil, Junio 2010 Fuente: CNESNet Centro de Atención a Sanidad del Ministerio de Sanidad: São Paulo es el estado brasileño con mayor número de hospitales generales, seguidos por los estados de Paraná y Minas Gerais. Sin embargo, con relación a la cantidad de hospitales especializados, el estado de Rio de Janeiro lidera el ranking. 8

9 HOSPITAL ESPECIALIZADO Estado Cantidad Rio de Janeiro 229 São Paulo 187 Bahia 85 Goiás 85 Minas Gerais 78 Paraná 68 Ceará 67 Pernambuco 57 Paraíba 47 Maranhão 38 Alagoas 33 Pará 32 Distrito Federal 28 Rio Grande do Norte 28 Amazonas 23 Piauí 22 Santa Catarina 22 Rio Grande do Sul 20 Espírito Santo 19 Mato Grosso 14 Rondonia 12 Mato Grosso do Sul 10 Sergipe 8 Acre 7 Amapá 5 Tocantins 5 Roraima 2 Total Tabla: Cantidad de Hospitales Especializados por Estado de Brasil, Junio 2010 Fuente: CNESNet Centro de Atención a Sanidad del Ministerio de Sanidad: Sistema Hospitalario Brasileño Según el Instituto Brasileño de Estudio y Desarrollo del Sector de Sanidad (IBEDESS), los hospitales representan el centro del sistema de sanidad en Brasil. Son responsables por dos tercios de los gastos del sector. En él se emplean la mayoría de los médicos, enfermeros y otros profesionales del área de sanidad. Los hospitales lideran la prestación de servicios de sanidad y emplean los mejores profesionales del país. También son centros de formación y representan el principal entorno de desarrollo y de adopción de nuevas tecnologías. El sistema hospitalario en Brasil es bastante particular, diferente de los demás países. Es un sistema altamente pluralista, compuesto por distintos moldes financieros, organizacionales y de 9

10 propiedad. Sin embargo, como también suele ocurrir en la mayoría de los países, es un sistema muy estratificado. Un pequeño número de hospitales es centro de excelencia mundial, pero, aunque en el país haya el sistema universal de sanidad, dichas unidades suelen atender solamente a una minoría privilegiada. La mayoría de los hospitales depende de financiación pública y su calidad está por debajo de patrones razonables. La mayoría de los brasileños acude a dichos hospitales por falta de recursos económicos que les impide pagar un seguro sanidad privado o pagar por un tratamiento. El dinamismo es la característica más interesante del sistema hospitalario brasileño. No faltan ideas, innovaciones e iniciativas para intentar corregir las debilidades de hospitales con bajo desempeño. En general, la sociedad brasileña posee una relación ambivalente con los hospitales. Éstos son a la vez objeto de admiración y de desconfianza; venerados, pero a la vez, temidos. Para médicos expertos, los hospitales representan el entorno en donde ocurren revoluciones en tratamientos, innovación tecnológica y avance científico. Ya para los profesionales que trabajan en sanidad pública, representan un imperio que privilegia la medicina de alta tecnología y consume grandes cantidades de dinero contribuyendo poco a la sanidad de la población. La mayoría de los brasileños valora los hospitales. De forma positiva o negativa, la población los considera como la primera opción cuando busca atención médica. Asimismo, la calidad y el tiempo de espera observados en un hospital son parámetros para juzgar todo el sistema de sanidad. Existen 3 tipos de hospitales en Brasil según la propiedad y financiación de los mismos. Actualmente, según datos de la Federación Brasileña de Hospitales (FBH) la mayoría de los hospitales son privados, un 66%. Los demás hospitales son públicos, representando el 31% del total en Brasil, y hospitales universitarios, que llegan al 6%. Hospitales Públicos Hospitales Privados Hospitales en Brasil Federal 95 Provincial 497 Municipal Sin Ánimo de Lucro Lucrativos Hospitales Universitarios y de Enseñanza TOTAL % % 192 3% % Tabla: Hospitales en Brasil según tipo de Propiedad, Septiembre 2009 Fuente: Federación Brasileña de Hospitales (FBH - El sector hospitalario en Brasil actualmente representa el 8% del PIB nacional y emplea a más de 2,8 millones de trabajadores directos y casi 5 millones indirectos. 10

11 El Sistema Único de Sanidad (SUS) La Constitución Federal Brasileña garantiza, en teoría, a todos los ciudadanos brasileños o residentes en el país el derecho de acceso a sanidad. Se garantiza dicho derecho a través del poder público en las esferas federal, provincial y municipal. El Estado, provincias, el Distrito Federal (Brasilia) y municipios comparten las responsabilidades de promocionar la articulación e interacción dentro del Sistema Único de Sanidad (SUS), asegurando el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de sanidad. El Sistema Único de Sanidad, conocido popularmente como SUS, es un sistema de sanidad, regionalizado y jerarquizado, que integra el conjunto de acciones de sanidad del Estado, provincias, Distrito Federal y municipios. Cada parte cumple funciones y competencias específicas, pero articuladas entre ellas, que es lo que caracteriza los niveles de gestión del SUS en las tres esferas gubernamentales. Fue creado por la Constitución Federal de 1988 y reglamentado por la Ley n o 8.080/90, conocida como la Ley Orgánica de Sanidad, y por la Ley n o 8.142/90, que trata de las transferencias intergubernamentales de recursos financieros. Los niveles de gestión del SUS se dividen en los tres ámbitos del gobierno: - Ámbito Federal: La gestión es del Ministerio de Sanidad cuyas responsabilidades son: elaboración de Políticas Nacionales de Sanidad, planificación, normalización, evaluación y control del SUS a nivel nacional, financiación de las acciones y servicios de sanidad a través de aplicación/distribución de recursos públicos. - Ámbito Provincial: La gestión es de la Secretaría Provincial de Sanidad ( Secretaría Estadual de Saúde ) y sus responsabilidades son: formulación de la Política Provincial de Sanidad, coordinación y planificación del SUS a nivel provincial, financiación de acciones y servicios de sanidad a través de aplicación/distribución de recursos públicos. - Ámbito Municipal: La gestión es de la Secretaría Municipal de Sanidad cuyas responsabilidades son: formulación de la Política Municipal de Sanidad y desarrollo de las acciones y servicios de sanidad, financiados con recursos propios o transferidos por el gestor federal y/o provincial del SUS. Las acciones y servicio de sanidad de menor grado de complejidad se ofrecen a los usuarios en unidades de sanidad cercanas a su vivienda. Las acciones especializadas o de mayor grado de complejidad se alcanzan por mecanismos de referencia, organizados por los gestores en las tres esferas del gobierno. Por ejemplo: la atención al usuario al principio se da de forma descentralizada, en el ámbito municipal o del barrio en donde vive. En el caso de que el usuario necesite atención más compleja debido a un problema de sanidad más grave, él será referenciado, es decir, le encaminarán a atención en una estancia del SUS más elevada, especializada. 11

12 Del total de hospitales existentes en Brasil, el 79% está disponible para utilización del SUS, totalizando hospitales que atienden, exclusivamente o no, a través del SUS. Es interesante notar que los hospitales privados son mayoría en atendimiento al SUS, llegando al 58% del total de hospitales que permiten la atención a pacientes a través de dicho sistema. Eso porque la Constitución Federal garantiza al sector privado la participación de forma complementaria en el sistema público de sanidad. Por ello, el SUS contrata un gran número de hospitales particulares, lucrativos o sin ánimo de lucro, para ofrecerles a los usuarios del sistema público de sanidad sus servicios de asistencia médica. Hospitales Disponibles al SUS Hospitales Públicos Federal 69 Provincial 489 Municipal % Hospitales Universitarios y Enseñanza Total Hospitales Privados TOTAL Sin Ánimo de Lucro Lucrativos % % % % Tabla: Hospitales que permiten atención a través del SUS, Septiembre 2009 Fuente: Federación Brasileña de Hospitales (FBH - Los principales problemas del SUS, resaltados por el Ministro de Sanidad Sr. José Gomes Temporão, son las largas colas para atención al paciente, la baja calidad de la consulta, la falta de humanización en dicha consulta y la falta de médicos en muchos municipios brasileños. Pese a todos los problemas del sistema, casi el 80% de la población brasileña depende exclusivamente del SUS, teniendo que asumir dichos problemas. El Sistema consume el 3,5% del PIB, mientras que otros países con sistemas universales de sanidad invierten, como mínimo, el 6% del PIB. Los seguros de sanidad privados gastan, en media, reales (649 euros 3 ) con cada asociado al año, mientras que la red pública tiene un gasto medio per cápita de 675 reales (306 euros) al año Financiación del Servicio Único de Sanidad La financiación de las acciones y servicios de sanidad, implementados por las provincias, municipios y Distrito Federal, proviene de los recursos del Estado, propios y de otras fuentes suplementarias de financiación, todos considerados en el Presupuesto de Seguridad Social. Se transfieren los recursos a través de transferencias regulares y automáticas, pagados por servicios producidos, convenios, contratos de repase e instrumentos similares. 3 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil 12

13 El financiamiento del SUS es una responsabilidad común de los tres niveles de gobierno. La Enmienda Constitucional 29 (EC-29) determina la vinculación de ingresos de los tres niveles para el sistema. Los recursos federales, que corresponden a más del 70% del total, progresivamente vienen siendo distribuidos a estados y municipios, a través de transferencias directas del Fondo Nacional de Sanidad ( a los fondos de las provincias y municipios, conforme el mecanismo instituido por el decreto 1.232, del 30 de agosto de Además de las transferencias del Fondo Nacional de Salud, los fondos de las provincias y de los municipios reciben contribuciones de sus propios presupuestos. Algunas provincias promueven transferencias de recursos propios para los fondos municipales de salud, de acuerdo con reglas definidas en el ámbito de la provincia. El pago a los prestadores de servicios de salud se hace a través del nivel de gobierno responsable por su gestión. Independientemente del nivel de gobierno que ejecute el pago, el SUS utiliza el mismo sistema de informaciones para los servicios de ambulatorio el Sistema de Informaciones Ambulatorias (SIA) y otro para los servicios hospitalarios el Sistema de Informaciones Hospitalarias (SIH). En el caso específico de las internaciones hospitalarias, no obstante que el pago por los servicios prestados esté descentralizado hacia el nivel de gobierno responsable por su gestión, el proceso de las informaciones relativas a todas las internaciones financiadas por el Sistema Público de Salud se realiza de manera centralizada por el Departamento de Informática del SUS (DATASUS), institución del Ministerio de Sanidad. De la misma forma, todo el Sistema Público utiliza una única Tabla de Precios, definida por el MS, para el pago a los prestadores de servicios. Es importante conceptuar quiénes son los gestores del SUS en cada nivel y cuáles son las funciones gestoras en el SUS. Los gestores del SUS son los representantes de cada esfera de gobierno designados para el desarrollo de las funciones del Ejecutivo dentro de la salud, es decir: en el ámbito nacional, el Ministro de la Salud; en el ámbito de las provincias (estados), el Secretario de Estado de Salud y en el municipal, el Secretario Municipal de Salud. El siguiente esquema resume cómo se realiza la financiación del SUS a través de los organismos Ministerio de Sanidad (MS), Secretaría Estadual de Sanidad (Provincial SES) y Secretaría Municipal de Sanidad (SMS): 13

14 Esquema: Financiación del SUS. Fuente: Ministerio de Sanidad de Brasil Fondo Nacional de Sanidad ( El Fondo Nacional de Sanidad (FNS) es el gestor financiero, en el nivel federal, de los recursos del Sistema Único de Sanidad (SUS). Los recursos se destinan a proveer los gastos del Ministerio de Salud, de sus organismos y entidades de administración indirecta, además de los gastos de transferencia para realización de acciones y servicios de sanidad a ejecutarse por los Municipios, Provincias y Distrito Federal. El FNS posee unidades provinciales para la ejecución descentralizada de las acciones y servicios de sanidad, llamadas Divisiones de Convenio y Gestión (DICON), localizadas en cada provincia brasileña. Están técnica y administrativamente subordinadas al FNS e integradas por sistemas informáticos, que posibilitan el seguimiento y la operación a distancia de: - Habilitación de entidades, dirigentes y recibos de proyectos con el objetivo de financiación a través de convenios; - Seguimiento de la ejecución física y financiera de los convenios; - Análisis de la prestación de cuentas de los convenios; - Seguimiento de la ejecución presupuestaria, financiera y contable. El FNS, a través de su página web, publica un Manual de Cooperación Técnica y Financiera por medio de Convenios. La publicación contiene orientaciones necesarias para el desarrollo, presentación y financiación de convenios. 14

15 El Sistema de Sanidad Suplementar El sector de Sanidad Suplementar reúne operadoras de seguros de sanidad privados, médicos, enfermeros, dentistas y otros profesionales, además de hospitales y clínicas, en una red prestadora de servicios de sanidad que atiende a los consumidores de seguros privados de asistencia médica. Están regulados por la ANS, Agencia Nacional de Sanidad Suplementar, vinculada al Ministerio de Sanidad. En 2009, según la ANS, la cantidad de consumidores de seguros de sanidad privados llegó a casi 43 millones de personas, representando el 22% de la población brasileña. Según datos de la Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANHP), el sector obtuvo facturación de más de millones de reales ( millones de euros) en 2009 y un crecimiento de 4,9% en el año. Por su vez, la facturación de los hospitales privados asociados al ANHP en 2009 fue de millones de reales (2.943 millones de euros 4 ), de los cuales el 91% provino de las operadoras de seguro de sanidad, el 7% de particulares y el 2% del SUS. FUENTE PAGADORA Operadoras de Seguros Salud 89,0% 91,0% 90,0% 91,0% 91,0% Seguradora 43,6% 42,1% 42,0% 41,8% 40,7% Auto gestión 15,8% 23,1% 20,8% 19,4% 23,0% Medicina de Grupo 19,0% 16,0% 18,6% 18,4% 16,8% Cooperativa Médica 10,6% 9,8% 8,6% 11,4% 10,4% Particular 9,0% 7,0% 8,0% 7,0% 7,0% SUS 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% Cuadro: Origen de Facturación de los Hospitales Privados, Fuente: Asociación Nacional de Hospitales Privados, El siguiente cuadro muestra la evolución de la facturación de los hospitales privados asociados a la ANHP: AÑO FACTURACIÓN TOTAL (millones de Euros *) FACTURACIÓN MEDIA POR HOSPITAL (millones de Euros *) , , , , ,0 Cuadro: Evolución Facturación Hospitales Privados, millones de euros, 2010 Fuente: Asociación Nacional de Hospitales Privados, *Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales, Junio Fuente: Banco Central de Brasil, 15

16 Con relación a los factores que componen la facturación de los hospitales privados, más del 50% de la facturación proviene de suministros hospitalarios, que incluyen: materiales hospitalarios, medicinas y gases medicinales. Las diarias y tasas representan el 29,4% del total de facturación de los hospitales, como se puede observar en el siguiente cuadro: FACTOR Diarias y Tasas 32,9% 31,7% 33,1% 30,3% 29,4% Suministros Hospitalarios * 44,4% 44,8% 46,3% 48,6% 50,9% SADT 11,6% 12,0% 11,1% 12,6% 11,6% Otros servicios 3,4% 3,0% 2,9% 2,5% 3,2% Otros operacionales 7,7% 8,5% 6,6% 6,0% 4,8% SADT: Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Terapia *Materiales hospitalarios, medicinas y gases medicinales. Cuadro: Componentes de Facturación de los Hospitales Privados, 2010 Fuente: Asociación Nacional de Hospitales Privados, Considerando que más del 90% de la facturación de los hospitales privados provino de las operadoras de seguro de sanidad privado, es interesante verificar más al detalle números y distribución geográfica de dichas operadoras. Los mayores índices de expansión de número de asociados se alcanzaron en las regiones Nordeste y Norte de Brasil, según la ANHP. En ambas regiones, el número de contratantes de seguros privados de sanidad creció un 7,3%. Teniendo menor grado de cobertura, dichas regiones presentan mayor potencial de mercado. El siguiente cuadro muestra la evolución del número de beneficiarios de seguros privados y tasa de cobertura por localización. La mayor tasa de cobertura de Brasil se encuentra en la región Sudeste, con 33,8%, seguido por la región Sr, con 20,4%, y Centro Oeste, con 13,9%. REGIÓN Total Capital TASA DE COBERTURA (%) Región Metropolitana Interior NÚMERO DE BENEFICIARIOS En miles Tasa Crecimiento Norte 8,6 9,1 20,3 21,2 18,9 19,9 3,2 3, ,30% Nordeste 9,4 9,9 26,2 27,5 20,8 22 4, ,30% Centro-Oeste 13,9 14,5 24,1 23,9 21,2 19,2 7,6 8, ,20% Sul 20,4 21,7 44,3 46, ,4 17, % Sudeste 33,8 34,7 54,1 55,1 42,5 43,4 26, ,70% Brasil 21,6 22,4 39,9 40,1 32,8 33,8 15,9 16, ,90% Cuadro: Evolución Tasa de Cobertura y Beneficiarios de Operadores Sanidad, 2010 Fuente: Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANHP) 16

17 Unidades Básicas de Sanidad Las Unidades Básicas de Sanidad componen la estructura física básica de atención a los usuarios del Sistema Único de Sanidad (SUS). Son prioridad en la gestión del sistema público de sanidad brasileño porque, si están bien estructuradas, permiten reducir colas en las urgencias y hospitales, reducir el consumo abusivo de medicinas y el uso indiscriminado de equipamientos de alta tecnología. Los problemas más comunes de sanidad pueden ser resueltos en las unidades básicas de sanidad. Según el Centro de Atención a Sanidad del Ministerio de Sanidad, existen en Brasil Unidades Básicas de Sanidad, que se dividen en: - Unidad de Sanidad de Familia: unidad pública específica para prestación de asistencia continuada en las especialidades básicas a través de un equipo multidisciplinar. Atienden a las directrices de la Estrategia Saúde da Família del Ministerio de Sanidad. - Puesto de Sanidad: unidad destinada a prestación de asistencia a una determinada población, de manera programada o no, por profesionales de nivel medio, con la presencia intermitente o no de un profesional médico. - Centro de Sanidad / Unidad Básica de Sanidad: unidad para realización de atención básica e integral a una determinada población, de manera programada o no, en las especialidades básicas. Puede ofrecer asistencia odontológica y otros tipos de asistencia a través de profesionales de nivel superior. La asistencia debe ser permanente y prestada por médico generalista o especialistas en determinadas áreas. - Unidad Móvil Fluvial: consiste en un barco o navío equipado como unidad de sanidad. Debe contener como mínimo un consultorio médico y una sala de curativos, pudiendo o no tener consultorio odontológico. - Unidad Terrestre Móvil para Atención Médica / Odontológica: consiste en un vehículo automotor equipado específicamente para prestación de atención al paciente. - Unidad Mixta: unidad de sanidad básica destinada a prestación de atención básica e integral a sanidad, de manera programada o no, en las especialidades básicas. Puede ofrecer asistencia odontológica y otras especialidades. Posee unidad de internación. La asistencia médica debe ser permanente y prestada por médico especialista o generalista. - Ambulatorios de Unidad Hospitalaria General: el municipio debe garantizar en su presupuesto de sanidad recursos para la construcción, ampliación y reforma de sus unidades. El Ministerio de Sanidad destina todos los años, a través de convenio con el Fondo Nacional de Sanidad, recursos que pueden ser utilizados para dicho fin Unidades de Pronto Atendimento UPAs Las Unidades de Pronto Atendimento (de atención rápida), más conocidas como UPA, son estructuras de complejidad intermedia entre las Unidades Básicas de Sanidad y las Urgencias de los Hospitales. Están ubicadas en locales estratégicos para la configuración de las redes de 17

18 atención a urgencia. La estrategia de atención está directamente relacionada al trabajo del Servicio Móvil de Urgencia (SAMU), que organiza el flujo de atención y encamina el paciente al servicio de sanidad adecuado a su situación. Según la Secretaría de Atención a Sanidad del Ministerio de Sanidad, el objetivo de las UPAs es reducir las colas de espera en los hospitales y ofrecer asistencia altamente cualificada. En Brasil existen actualmente 134 UPAs habilitadas por el Ministerio de Sanidad. Hasta el final de 2010, deberán construir 250 nuevas unidades. El proyecto de las UPAs fue creado en 2002 e integra la Política Nacional a Urgencias. Los municipios que estén interesados en adherir a las UPAs deben tener el servicio del SAMU habilitado o estar en proceso de aprobación del proyecto. Según la Portaría publicada el 15 de mayo de 2009 en el Diario Oficial de la Unión, las UPAs están clasificadas en 3 tipos, según el número de habitantes de cada región. En regiones con menos de habitantes, en lugar de UPAs, el gobierno ofrece salas de estabilización con presencia de un médico para la atención de urgencias más observadas en cada ubicación. SERVICIO / UNIDAD POBLACIÓN DE LA REGIÓN DE COBERTURA NÚMERO DE ATENCIONES MÉDICAS EN 24 HS NÚMERO MÍNIMO DE MÉDICOS POR GUARDIA NÚMERO MÍNIMO DE LECHOS DE OBSERVACIÓN UPA Tipo I UPA Tipo II UPA Tipo III Salas de Estabilización a habitantes a habitantes a habitantes Menor que habitantes 50 a 150 pacientes 151 a 300 pacientes 301 a 450 pacientes Demanda 2 médicos: un pediatra y un 5 8 lechos clínico general 4 médicos, distribuídos entre pediatras y clínicos 9 12 lechos generales. 6 médicos, distribuídos entre pediatras y clínicos lechos generales. 1 médico generalista Ninguno o menos habilitado en urgencias. que 5 lechos Tabla: Tipos de UPAs. Junio Fuente: CNESNet Centro de Atención a Sanidad del Ministerio de Sanidad: 18

19 5. ANÁLISIS DE LA DEMANDA 5.1 Instalaciones Sanitarias El mercado brasileño de sanidad no ha dejado de ser atractivo para los grandes grupos del sector pese a la crisis económica mundial. Al unir factores como población, tamaño del mercado, demanda por servicios y saturación de los mercados maduros, Brasil surge como un país de oportunidades en el sector. Según la consultora Frost & Sullivan, la actual política de inclusión social del gobierno brasileño es un punto favorable al sector. A través de la mejora en las clases C y D de la población, más personas han podido acceder a los servicios de sanidad. La demanda por construcción de nuevas instalaciones sanitarias en Brasil es atractiva a constructoras e ingenierías, o que quieran participar en licitaciones en el ámbito de sanidad pública, o que quieran invertir en instalaciones sanitarias privadas. Pero hay otros sectores que también se ven afectados de manera positiva por dicha demanda, como los sectores de tecnología de la información, equipamientos de alta tecnología, investigación y desarrollo en biotecnología, medicinas y material quirúrgico. Según la consultora Frost & Sullivan, entre las áreas más atractivas para inversiones en el sector de sanidad de Brasil y con alto potencial de desarrollo en el país se encuentran: telemedicina y el segmento de home care. En el segmente farmacéutico, las empresas brasileñas siguen la tendencia mundial de invertir en biotecnología, donde Brasil es especialmente atractivo por el tamaño de su población. En el segmento de diagnóstico por imagen, además de alta demanda por equipamientos en la red pública, el desarrollo de nuevos tratamientos que asocian medicinas y aparatos de imagen surge como oportunidad de crecimiento para las empresas. 5.2 Construcción de Hospitales Gobierno Federal En 2007 el presidente de Brasil Luis Inácio Lula da Silva lanzó el Mais Saúde Direito de Todos ( un programa del gobierno federal de inversiones en el sector de sanidad brasileño. El programa preveía inversiones entre 2008 y 2011 de millones de reales ( millones de euros 5 ) en el sector, aplicables en la ampliación del Sistema Único de Sanidad (SUS) y conclusión de obras. Entre 2008 y 2010, las principales acciones implementadas han sido el fortalecimiento del Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU), la implementación de Unidades de Pronta Atención (UPAs) y la consolidación del complejo productivo de sanidad. Solo en el año de 5 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil: 19

20 2009, según datos del Ministerio de Sanidad, se habilitaron 172 nuevas UPAs. Para cada Unidad de Pronta Atención, el gobierno federal pone a disposición desde 1,4 a 2,6 millones de reales (desde a euros) para realización de obras y compra de equipamientos. Las UPAs ofrecen atención 24 horas, integración con el SAMU y cercanía a las comunidades más pobres, posibilitando la reducción de colas en urgencias de los hospitales generales. Gobierno de Rio de Janeiro El Gobierno de Rio de Janeiro lanzó el julio de 2009 el proyecto de reestructuración y cualificación de gestión de hospitales federales. El proyecto consiste en invertir entre 2010 y 2012 alrededor de 400 millones de reales (182 millones de euros) en contratación y capacitación de profesionales, cualificación de infraestructura, adquisición de equipamientos médicos y reforma de protocolos de gestión. A fin de dar apoyo a dicho proyecto, el Ministerio de Sanidad ha firmado alianzas con 6 hospitales privados de excelencia de São Paulo - Sírio Libanês, Hospital do Coração, Oswaldo Cruz, Samaritano y Albert Einstein - y con el hospital Moinhos de Vento, de Porto Alegre, que permitirá la transferencia de tecnología de gestión y cualificación de profesionales a la red hospitalaria de Rio de Janeiro. También en 2009, el Ministerio de Sanidad invirtió en Rio de Janeiro 150 millones de reales (68 millones de euros 6 ) en obras y 30 millones de reales (13,6 millones de euros) en equipamientos para poner en marcha el Centro Internacional Sarah de Neuro rehabilitación y Neurociencias, segunda unidad de la Red Sarah en Rio de Janeiro, inaugurado el 01 de mayo de El Centro posee 209 lechos y está preparado para atender a pacientes al año. Gobierno de São Paulo La Secretaria Municipal de Sanidad de São Paulo ha anunciado en 2010 que entregará nuevos lechos hospitalarios hasta 2012 a través del modelo de alianzas público privadas (PPPs). El modelo es inédito en São Paulo y, a través de licitaciones, se elegirán empresas privadas para invertir en la construcción de nuevas unidades. Las empresas tendrán el derecho de asumir, por hasta 25 años, los servicios no clínicos de los hospitales, como mantenimiento, limpieza y vigilancia, pagados por el municipio de São Paulo. El modelo ha sido basado en la experiencia de Madrid, donde 8 hospitales públicos han sido construidos en dos años con recursos privados. Actualmente, no existe el modelo de PPPs en el sector de sanidad en São Paulo. Los recursos para construcción de hospitales públicos en la ciudad provienen del Ayuntamiento. La gestión de las unidades puede ser directa o subcontratada por organizaciones sociales. 6 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil: 20

21 São Paulo es en Brasil referencia en medicina. Están allí presentes los mejores hospitales del país y los mejores profesionales del área de sanidad. El sistema público de São Paulo realiza consultas al día y el sistema particular consultas al día. La tasa de ocupación de la mayoría de hospitales privados es igual o superior a 85%. En 4 años, el presupuesto para el Sistema Único de Sanidad, programas e inversiones en São Paulo en el área de sanidad ha crecido millones de reales (6.363 millones de euros), desde millones de reales ( millones de euros) a millones de reales ( millones de euros) en 2009, según la Asociación Nacional de Sanidad Suplementar (ANS). Desde 2003, más de 1 millón de residentes en São Paulo han adherido a algún seguro sanidad privado. En la capital São Paulo, 6,4 millones de personas tienen seguro privado. Los centros médicos se han expandido y 20 grandes grupos anunciaron en 2009 la realización de inversiones de más de millones de reales (1.000 millones de euros) en nuevas instalaciones y equipamientos de tecnología punta, cuya gran parte proviene de créditos del BNDES (Banco Nacional de Desarrollo). La expectativa es crear nuevos lechos hasta 2012 en São Paulo. Algunas de las instituciones son: Hospital HCor ( En 2009 empezó la construcción de 2 nuevos edificios, con la inauguración de uno de ellos en 2009 y el otro con previsión para Inversión total de 95 millones de reales (43 millones de euros). Hospital Albert Einstein ( Realización de inversión de 500 millones de reales (227 millones de euros) para construcción de un edificio para tratamiento de enfermedades complejas y un hospital-día con 16 plantas. La previsión de entrega es para julio de Hospital Oswaldo Cruz ( Construcción de 7 nuevos centros especializados y un nuevo edificio de 20 plantas donde funcionará un complejo de cirugía. Los centros se inauguraron en 2009 y el nuevo edificio tiene previsión para inauguración en La inversión ha sido de 250 millones de reales (113 millones de euros). Hospital Samaritano ( Construcción de un nuevo edificio de 15 plantas donde funcionará un instituto de investigación, un laboratorio y salas de cirugía. La previsión de inauguración es noviembre de 2010 y la inversión ha sido de 123 millones de reales (55,9 millones de euros). Hospital Beneficência Portuguesa ( Reforma del hospital para aumentar el confort de las instalaciones: modernización del centro de cirugía, compra de 21

22 nuevos muebles para las habitaciones, compra de equipamientos. Previsión de entrega en junio de 2015 con inversiones de 110 millones de reales (50 millones de euros). Hospital Sírio-Libanês ( Construcción de una torre con 18 plantas con 20 salas de cirugía y 60 lechos de Unidad de Terapia Intensiva. Previsión de entrega en octubre de 2012 con inversiones de 450 millones de reales (204,5 millones de euros 7 ). Grupo de Sanidad Medial Saúde ( Construcción de su noveno hospital en São Paulo. Previsión de inauguración en julio de Inversiones totales de 110 millones de reales (50 millones de reales). Grupo de Salid Amilpar ( Construcción de su quinto hospital en São Paulo, con 233 lechos, maternidad y centro de diagnósticos. Previsión inicial para entrega en marzo de Inversión de 100 millones de reales (45,4 millones de euros). Hospital Sabará ( Ampliación del hospital, aumentando en 3 veces su tamaño. Proyecto entregado en marzo de 2010, la inversión ha sido de 85 millones de reales (38,6 millones de euros). Hospital Santa Isabel ( Construcción de una nueva unidad del hospital, inaugurada a principios de Tuvo inversión de 70 millones de reales (31,8 millones de euros). Hospital Nossa Senhora de Lourdes ( Inauguración en diciembre de 2009 de 43 nuevos apartamentos, un sector de oncología y un centro de cirugías. Inversión de 70 millones de reales (31,8 millones de euros). Hospital Bandeirantes ( Construcción de un bloque de 11 plantas con inversiones de 50 millones de reales (22,7 millones de euros). Hospital Santa Joana ( Construcción de un nuevo bloque de 8 plantas. Previsión de inauguración en 2011 con inversión de 50 millones de reales (22,7 millones de euros). Hospital Leforte ( Construcción del hospital inaugurado a principios de 2010, con 105 lechos. Inversión de 42 millones de reales (19 millones de euros). 7 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil 22

23 Hospital Nove de Julho ( Ampliación del hospital en 2009 con inversión de 40 millones de reales (18,2 millones de euros). Hospital São Camilo ( Inauguración a principios de 2010 de nuevo ala con 80 lechos. Inversión de 40 millones de reales (18,2 millones de euros). Hospital CEMA ( Construirán 6 unidades de barrio hasta 2012, inversiones de 12 millones de reales (5,4 millones de euros). Instituto de Asistencia Médica al Servidor Público Estadual (Iampse - Invertirán 34 millones de reales (15,4 millones de euros 8 ) hasta el final de 2010 para reformar sus instalaciones y comprar equipamientos para mejorar la atención al paciente y modernizar sus servicios. Serán 14,7 millones de reales (6,6 millones de euros) en obras. 5.3 Alianzas Público Privadas PPPs A parte de la decisión de la Secretaria Municipal de Sanidad de São Paulo de construir nuevos lechos hospitalarios a través de alianzas público privadas, anteriormente mencionado en el estudio, el modelo de alianza entre el poder público e instituciones privadas para construcción y/o gestión de hospitales todavía no es usual en Brasil. En octubre de 2009 salió del papel el proyecto del primer y único caso de hospital gestionado por una alianza público-privada, en el estado de Bahia, al nordeste de Brasil. El consorcio ha sido formado por una empresa brasileña (Promédica) y otra francesa (Dalkia) para la administración del Hospital del Suburbio en Salvador de Bahia. El proceso de elección del socio ha sido a través de licitación por la Bolsa de Valores de São Paulo (Bovespa), concluido en octubre de El hospital tiene 298 lechos y atenderá exclusivamente a través del Sistema Único de Sanidad. La inauguración del hospital ocurrirá en julio de 2010 y su construcción ha sido realizada por el Gobierno del estado de Bahia, que invirtió 50 millones de reales (22,7 millones de euros) en el proyecto. El consorcio invertirá 36 millones de reales (16,3 millones de euros) para equipar el hospital, de los cuales 70% será de responsabilidad de la empresa brasileña y otros 30% de responsabilidad de la empresa francesa. El objetivo de la alianza es unir la experiencia local de Promédica con la internacional en gestión de PPPs de Dalkia. El consorcio será remunerado por el Gobierno del estado de Bahia según el cumplimiento de las metas establecidas y ha salido ganador por presentar el menor coste fijo para la atención al paciente: 103,5 millones de reales al año (47 millones de euros). El contrato es de 10 años con 8 Tipo de Cambio Euro = 2,2 Reales. Junio Fuente: Banco Central de Brasil 23

24 exigencias como la inversión de 10 millones de reales (4,5 millones de euros) en el hospital para actualización tecnológica de equipos e instalaciones. La alianza público-privada representa una nueva opción en gestión hospitalaria que trae mejoras en la calidad del servicio a través de la dependencia entre el pago e indicadores muy claros de servicio, mejor eficiencia del la inversión privada en activos públicos y mayor transparencia. 5.4 Construcción de Unidades de Pronto Atendimento UPAs Gobierno de São Paulo El Ministerio de Sanidad autorizó a finales de 2009 la construcción de 5 nuevas UPAs, que funcionarán en 5 municipios distintos de São Paulo, atendiendo a una demanda de hasta personas. La inversión será de 9,4 millones de reales (4,27 millones de euros) para construcción y compra de equipamientos. Con las nuevas unidades, São Paulo tendrá un total de 36 UPAs habilitadas. La previsión es tener 59 UPAs en São Paulo hasta el final de Oportunidades de Negocio en Financiación Según la revista electrónica Saúde Business ( las empresas del sector de sanidad identifican en el sector público una gran oportunidad de negocio. Según ellas, el sector público es un gran cliente en potencial porque son buen pagadores, poseen gran representación en las áreas de equipamientos, vacunas y medicinas y gran poder de escala. Actualmente, el gobierno brasileño representa casi el 50% del mercado de equipamientos, 90% del mercado de vacunas y el 25% del mercado de medicinas. Es importante resaltar que todas las compras de productos y servicios del sector público brasileño se realizan a través de licitaciones. La empresa española Indra es un ejemplo de empresa extranjera que ha detectado la oportunidad en tecnologías de la información dentro del sector público de sanidad en Brasil. A fin de mantener la cercanía al cliente gubernamental y llevarles información a respecto de sus soluciones, Indra patrocina eventos del Consejo de Secretarios Provinciales de Sanidad (Conass) y está atenta a aperturas de licitaciones. Según la empresa, en Brasil todavía hay carencia de soluciones tecnológicos para el sector. Las instituciones financieras también han detectado oportunidad en dicho sector. Desde hace 2 años, bancos privados y públicos han puesto sus atenciones en los hospitales que poseen convenio con el Sistema Único de Sanidad. Para ello, han creado líneas de financiación específicas para este segmento, con objetivo de expansión del crédito por consignación, que adelanta los pagos por facturación, y el aumento de su cartera de personalidades jurídicas. 24