IMPACTO DE LA SEDACION EN LA REHABILITACION DEL PACIENTE CRITICO

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Enrique Caballero Acosta
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CLINICA REINA SOFIA Instructora de Ventilacion Mecanica FCCS SORBA Vocal Nacional

1 IMPACTO DE LA SEDACION EN LA REHABILITACION DEL PACIENTE CRITICO VIVIANA PATRICIA CUBILLOS FISIOTERAPEUTA Docente Universidad del Rosario Universidad Manuela Beltran CLINICA REINA SOFIA Instructora de Ventilacion Mecanica FCCS SORBA Vocal Nacional Asociación de Medicina Critica y Cuidado Intensivo Capitulo de Terapia Respiratoria y Rehabilitación

para lograr las metas de confort y tolerancia Se

2 Que Hacer Con La Sedación Durante La Rehabilitacion En Uci Analgesia y sedación son importantes en el manejo integral del paciente critico, si embargo no son la única estrategia para lograr las metas de confort y tolerancia Se deben suministrar de acuerdo a la patología y condición individual del paciente

3 Seguridad Evitar Autoagresion Disminución de la carga metabolica Comodidad Facilitar VM Evitar extubación Precisan sedación conciente o cooperativa Requieran VM Objetivos ANALGESIA, SEDACIÓN Y DELIRIUM Sedar con objetivos individualizados y terapéuticos adaptados a la situación clínica de cada paciente. Manejo multidisciplinario del paciente ventilado.

Disminuir la interferencia del cuidado medico Prevenir el retiro

4 Aumentar la comodidad del paciente Reducir la ansiedad Tolerar la VM Reducir la desorientación Facilitar el sueño Controlar el dolor Disminuir la interferencia del cuidado medico Prevenir el retiro accidental de dispositivos Disminuir la carga metabólica durante la inestabilidad hemodinámica

5 VENTAJAS DE LA SEDACIÓN POR OBJETIVOS DURANTE LA REHABILITACION EN UCI FAVORECE RESPIRACIONES ESPONTANEA MINIMIZA COSTOS EVITA COMPLICACIONES POR SUBSEDACION O SOBRESEDACION FACILITA EL SOPORTE VENTILATORIO FACILITA LOS PROCESOS DE REHABILITACION.

6 SEDACION DURANTE EL SOPORTE VENTILATORIO Se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia en los pacientes ventilados mecánicamente con IT. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1 B). Se recomienda la utilización de una escala para la evaluación del dolor y la profundidad de la sedación en el paciente con VM. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1 B). Se recomienda que la implementación de los protocolos de sedación y analgesia se realice preferentemente por el equipo de enfermería. Se sugiere no aplicar esta recomendación cuando el número de enfermeros no sea el suficiente.grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1 B). Se recomienda, siempre que sea posible, utilizar sedación consciente o cooperativa con bajas dosis tituladas en infusión continua de propofol o dexmedetomidina. De igual manera se recomienda la sedación basada en la analgesia. Se recomienda utilizar un sedante de vida media más corta, como la dexmedetomidina, para disminuir eltiempo de VM y la incidencia de delirium, en los pacientes que puedan tolerar un nivel de sedación leve (RASS 1 a-3 o Ramsay 2-3). Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1 B). Se recomienda la interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos con el fin de disminuir la dosis total administrada.grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1 B).

7 Respetar sueño-vigilia Orientación temporoespacial Movilización temprana Retirada precoz de catéteres Estimulación visual y auditiva Manejo del dolor ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EL DELIRIUM

8 RASS objetivo Aplicar estrategias no farmacológicas Evaluación y control del dolor SEDACIÓN ÓPTIMA Evaluación de Delirium tratamiento temprano Evaluación del estado de conciencia del paciente

9 IMPACTO EN ANALGESIA, SEDACIÓN Y DELIRIUM Metha et al 2009, Celis et al 2013 Sobre sedación: 40% días estancia costos días vent mec Efectos secundarios: Delirium días estancia Mortalidad

10 QUE SABEMOS AHORA SINCRONIA CON EL VENTILADOR? La interacción paciente-ventilador ha sido el foco de atención durante los últimos 30 años. Ahora hay pruebas convincentes de que ventilación mecánica controlada conduce a la disfunción de los músculos respiratorios y la atrofia, la prolongación de la necesidad de asistencia respiratoria y que predisponen a una serie de resultados adversos para el paciente.

Las Asincronias Induce Disfunción de los músculos respiratorios Otras complicaciones Favorecen Uso excesivo de la sedación Aumento de la duración del soporte e

11 Las Asincronias Induce Disfunción de los músculos respiratorios Otras complicaciones Favorecen Uso excesivo de la sedación Aumento de la duración del soporte e interfiere en la liberación Estrategia de intervención Evaluación y monitoria de las variables la mecánica ventilatoria del paciente Evaluacion clínica del paciente

12 CONTEXTO CLINICO Agitación Dolor Asincronía Sedación Analgesia Ambas Respuesta clínica Agitación Síntoma del paciente Agitación Dolor Delirium asincronía Causas Sedación adecuada Mejor ventilación mecánica

13 Impacto de la Sedacion y la Rehabilitacion en uci Se prolongada la VM y se asocia múltiples complicaciones clínicas Se busca minimizar los efectos del Delirium en uci Después de 24 hrs de ventilación mecánica, el 25% a 33% de los pacientes experimentan Debilidad neuromuscular Los pacientes con debilidad adquirida en la UCI tienen una mayor duración de la ventilación mecánica y la estancia Hospitalaria

Los resultados fueron evaluados a los 6 y 12 meses: supervivencia, re-hospitalización, el estado de vida en el hogar, salud y calidad

14 Efectos a 6 meses/1 año Las medidas físicas, evaluadas a los 6 meses de seguimiento, fueron categorizadas de acuerdo a la CIF de la OMS: Funciones y estructuras corporales, actividades y participación. Los resultados fueron evaluados a los 6 y 12 meses: supervivencia, re-hospitalización, el estado de vida en el hogar, salud y calidad de vida Las medidas de participación reflejan mejor la calidad de vida del paciente que las medidas de las funciones corporales. Se recomienda su inclusión como medida fundamental en futuros estudios.

La disfunción muscular esquelética (DME) juega un rol importante en la

fallas en el destete del ventilador, prolongación de la VM, riesgo de

mayoría de pacientes con SDRA y puede persistir por un término de 5

15 La disfunción muscular esquelética (DME) juega un rol importante en la fisiopatología del paciente en UCI Se desarrolla rápidamente y produce fallas en el destete del ventilador, prolongación de la VM, riesgo de readmisión a UCI y, aumento de la mortalidad La DME se presenta en la mayoría de pacientes con SDRA y puede persistir por un término de 5 años siendo un marcador mayor de aumento en la morbilidad Efectos a 5 años

16 QUÉ SABEMOS?

18 A B C D E F PREVENCIÓN

20 BENEFICIOS MOVILIZACION Delirium Tiempo en ventilación mecánica Estancia en uci y hospitalizacion Promueve la funcionalidad e independencia MOVILIZACIÓN PRECOZ TEMPRANA OPORTUNA GUIADA POR OBJETIVOS

21 QUÉ HACER? La movilización en uci (movimientos pasivos) sigue siendo la mejor terapia disponible para los pacientes críticos para atenuar la debilidad muscular de fase temprana y de fase tardía en UCI.

CONCLUSIONES 1. Atenúa las complicaciones del reposo en cama 2. Previene las secuelas de la debilidad adquirida en la UCI 3. Promueve la reducción de la sedación Y uso sedación consciente 4.

23 CONCLUSIONES 1. Atenúa las complicaciones del reposo en cama 2. Previene las secuelas de la debilidad adquirida en la UCI 3. Promueve la reducción de la sedación Y uso sedación consciente 4. Promueve resultados funcionales durante la rehabilitación integral del paciente mejorándolos con el inicio temprano de la movilización 5. Las nuevas tecnologías amplían las oportunidades de uso de Modos Espontaneos para optimizar la rehabilitacion

24 GRACIAS

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