Revascularización miocárdica en el diabético: Módulo 11 dónde Fascículo estamos Nº parados?

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1 Revascularización miocárdica en el diabético: Módulo 11 dónde Fascículo estamos Nº parados? Revascularización miocárdica en el diabético: dónde estamos parados? 1, MTSAC Dr. Ernesto A. Duronto Contenidos Fisiopatología de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos Revascularización en pacientes diabéticos Indicaciones para la revascularización miocárdica Tipos de revascularización miocárdica Cirugía de revascularización miocárdica Angioplastia transluminal coronaria Ventajas del uso de stents liberadores de drogas Es lo mismo cualquier stent liberador de drogas? Elección de la estrategia de revascularización en base a la evidencia actual Comparación entre angioplastia y cirugía de revascularización Datos del mundo real Qué recomiendan las guías actuales? Consideraciones sobre el tratamiento farmacológico asociado con la revascularización Recomendaciones finales Referencias Abreviaturas ACV Accidente cerebrovascular ATC Angioplastia transluminal coronaria CRM Cirugía de revascularización miocárdica DM Diabetes mellitus HbA1c Hemoglobina glicosilada IAM Infarto agudo de miocardio SC SCA SLD SLS SST Stent convencional Síndrome coronario agudo Stent liberador de drogas Stent liberador de sirolimus Supradesnivel del segmento ST La prevalencia creciente de la diabetes mellitus (DM) es de proporciones epidémicas en países occidentales. Se estimó en 2010 una prevalencia global del 6,4% (285 millones de individuos) que, con el crecimiento esperado, en 2030 alcanzará un 7,7% (439 millones de individuos). (1) Dado que la DM es una causa conocida de aterosclerosis y aterotrombosis, el clínico se enfren- tará cada vez más frecuentemente a la necesidad de decidir cómo revascularizar a estos pacientes cuando se manifieste la enfermedad coronaria. El objetivo de este capítulo es brindar una revisión actualizada para ayudar al colega a tomar una decisión correcta, basada en la evidencia actual, al momento de decidir la revascularización miocárdica en un paciente diabético. 1 Jefe de Unidad Coronaria. Jefe de Investigación Clínica. Hospital Universitario Fundación Favaloro Director del Área de Normas y Consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

2 80 Fisiopatología de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos La DM favorece la aparición de un estado proinflamatorio y protrombótico, que juntamente con la disfunción endotelial y la alteración metabólica constituye la razón del proceso acelerado de aterosclerosis observable en los pacientes diabéticos. (2) Los diabéticos pueden presentar un estado protrombótico, proinflamatorio, disfunción endotelial y un trastorno en el metabolismo que pueden favorecer un proceso de ateromatosis acelerada. El estado protrombótico es generado por el incremento de factores procoagulantes, como el fibrinógeno, el factor tisular, el factor plaquetario 4 y los factores VII y VIII, más un aumento de la reactividad plaquetaria, asociado con una disminución de los factores anticoagulantes endógenos (antitrombina III, proteína C) y de la fibrinólisis endógena, favoreciendo la aparición de síndromes isquémicos agudos en estos pacientes. (3) Son numerosos los escritos acerca del mecanismo de aumento de la reactividad plaquetaria en los pacientes diabéticos y las razones son múltiples. Cabe señalar, sin embargo, la renovación acelerada de plaquetas (mayor cantidad de plaquetas no inhibidas por los antiagregantes), el incremento de la expresión de los receptores de la GP IIb-IIIa y la sensibilización de los receptores P2Y12 como algunos de los mecanismos que podrían ser blancos para la optimización de la terapéutica antitrombótica en el paciente diabético. Es importante que el clínico entienda que estos factores van a persistir en el tiempo, aun después de la revascularización efectiva de estos pacientes, lo que hace que la decisión de revascularizar y el método empleado sean distintos respecto de los pacientes que no tienen la enfermedad y merezca un análisis individual. Módulo 11 Fascículo Nº El cardiólogo clínico deberá considerar, en su estrategia de tratamiento médico y de revascularización, que en los pacientes con diabetes mellitus existe un estado protrombótico por incremento de factores procoagulantes y disminución de anticoagulantes endógenos y de la fibrinólisis endógena que persistirá aun luego de una revascularización efectiva. Revascularización en pacientes diabéticos Indicaciones para la revascularización miocárdica El estudio BARI-2D (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Randomized Trial) fue realizado en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria estable a los fines de dar respuesta a los interrogantes respecto de las indicaciones de revascularización en estos pacientes. Las angiografías de los pacientes eran evaluadas previamente por un grupo de trabajo (Heart Team) para determinar la estrategia de revascularización [angioplastia transluminal coronaria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM)] más apropiada en cada caso en particular. Seguidamente, los pacientes eran aleatorizados a tratamiento médico óptimo solo (con sensibilizantes a insulina o provisión de insulina) o asociado con revascularización miocárdica por ATC o CRM. En el total de pacientes del estudio no se encontraron diferencias a los 5 años entre los grupos de tratamiento en la tasa de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV) ni en los porcentajes de sobrevida libre de eventos cardiovasculares mayores. En el grupo de pacientes que recibieron ATC como estrategia de revascularización tampoco se hallaron diferencias en los componentes del punto final primario entre los grupos de tratamiento médico óptimo solo o asociado con ATC. Sin embargo, en el grupo de pacientes aleatorizados a CRM, la tasa de eventos cardiovasculares mayores fue significativamente más alta (22,4%) respecto de tratamiento médico

3 Revascularización miocárdica en el diabético: dónde estamos parados? 81 óptimo solamente (30,5%), p = 0,01 (p = 0,002 para la interacción entre estrato y grupo de estudio), aunque sin diferencias significativas en la mortalidad. (4) Los diabéticos con enfermedad coronaria crónica estable podrían ser revascularizados tanto por angioplastia como por cirugía. La decisión final tendrá en cuenta el riesgo quirúrgico, la necesidad de una revascularización completa y los resultados del equipo intervencionista. En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST, tanto en el estudio FRISC-2 (Fragmin and Fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease) (5) como en el TACTIS TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) (6) la magnitud del beneficio de la revascularización fue mayor en pacientes con diagnóstico de DM respecto de pacientes sin la enfermedad. En este último estudio, la revascularización en los pacientes diabéticos redujo en forma significativa el riesgo relativo (27% vs. 13%) y absoluto (7,6% vs. 1,8%) de muerte, IAM y rehospitalización por SCA. Los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST se beneficiarían con una estrategia invasiva. En pacientes con IAM con supradesnivel del segmento ST (SST), el análisis colaborativo de 19 estudios aleatorizados PCAT-2 (Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis-2 trial) mostró similar beneficio de la angioplastia primaria sobre la trombólisis en pacientes con y sin diagnóstico de DM, OR para pacientes diabéticos 0,49 (IC 95% 0,31-0,79). (7) En diabéticos con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST no existirían diferencias en cuanto al método de revascularización con angioplastia o trombolíticos. Luego de las 3 horas de ventana de tiempo existe un beneficio a favor de la angioplastia en ambos grupos de pacientes. Una vez tomada la decisión de revascularización en un paciente diabético, los métodos a utilizar no difieren en esencia del paciente no diabético y, al igual que en este, el clínico podrá optar por la revascularización quirúrgica (cirugía de bypass coronario) o la intervención percutánea con ATC. Analizaremos en detalle los dos métodos y revisaremos la bibliografía actual comparándolos para ayudar en la toma de una mejor decisión clínica. Tipos de revascularización miocárdica Cirugía de revascularización miocárdica Los pacientes diabéticos que van a ser revascularizados mediante CRM tienen peor pronóstico respecto de los que no tienen la enfermedad. En un análisis retrospectivo de una gran base de datos de pacientes con CRM, que incluía pacientes diabéticos sobre cirugías, la diabetes aumentó significativamente la mortalidad a los 30 días un 20% (40% si era insulinodependiente) en comparación con el paciente no diabético. Las razones de este aumento de mortalidad podrían ser múltiples, incluyendo mayor extensión de enfermedad macrovascular y microvascular, mayor tasa de infecciones quirúrgicas, mayor oclusión de los puentes realizados, etc. En un estudio de 440 pacientes revascularizados con CRM, diseñado para evaluar la permeabilidad de los puentes a un año mediante una angiografía coronaria programada, la presencia de diabetes fue un predictor independiente de oclusión de puentes (RR 1,45 IC 95% 1,03-2,05; p = 0,03) respecto de pacientes no diabéticos. (8) Además, la diabetes no solo aumenta la mortalidad quirúrgica, sino que también ocasiona un aumento de la morbilidad y de las infecciones en comparación con el paciente sin diagnóstico de DM. Un ejemplo de esto es el estudio ARTS (Arterial Revascularization Trial); por aleatorización, pacientes recibieron puente mamario único o doble en la CRM, (9) de los cuales el subgrupo de pacientes diabéticos (n = 734) constituyó la mitad de los pacientes que necesitaron reconstrucción de la herida esternal, pese a conformar solo el 24% de la población general de este ensayo clínico.

4 82 Los diabéticos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica tienen mayor mortalidad, riesgo de infecciones y tasa de oclusión de puentes en comparación con los no diabéticos. Angioplastia transluminal coronaria Desde los inicios de la ATC se observó un aumento en la tasa de reestenosis de los pacientes con diagnóstico de DM. En un metaanálisis de seis estudios con stent convencional (SC) con un total de pacientes, de los cuales tenían DM, se detectó una tasa de reestenosis del 36,7% en pacientes diabéticos y del 25,9% en no diabéticos, siendo la DM un predictor de reestenosis en el análisis univariado (RR 1,61, IC 95% 1,21-2,14%; p = 0,004). Sin embargo, en el análisis multivariado esta asociación se pierde (RR 1,30, IC 95% 0,99-1,70; p = 0,055), sugiriendo los autores que la mayor tasa de reestenosis estaría dada por las características basales de la población diabética (pacientes más añosos), más que por la sola presencia del diagnóstico de DM. (10) Los diabéticos sometidos a una angioplastia parecerían tener una tasa mayor de reestenosis del stent, pero no está del todo confirmado. Ventajas del uso de stents liberadores de drogas Con la aparición de los stents liberadores de drogas (SLD) se analizó la tasa de reestenosis de estos, comparándola con la de los SC. En un metaanálisis en el que se comparó SLD con SC en pacientes diabéticos no se observaron diferencias en la mortalidad cuando la doble terapia antiagregante plaquetaria se mantenía más allá de los 6 meses, pero la mortalidad era mayor si la doble terapia se suspendía antes y el paciente tenía implantado un SLD. Independientemente de la duración de la doble terapia antiplaquetaria, la necesidad de repetir la revascularización del vaso tratado fue considerablemente menor con SLD que con SC, con una reducción del riesgo del 60% al 70% aproximadamente [RR 0,29 para Módulo 11 Fascículo Nº stent liberador de sirolimus (SLS) y 0,38 para stent liberador de paclitaxel, ambos estadísticamente significativos]. (11) Hay, además, registros que confirman el beneficio a largo plazo de los SLD. En uno de ellos, la mortalidad, el IAM y la necesidad de nueva revascularización del vaso tratado son significativamente menores con el SLD respecto del SC: 17,5% vs. 20,7% (p = 0,02), 13,8% vs. 16,9% (p = 0,02) y 18,4% vs. 23,7% (p < 0,001), respectivamente. (12) Los diabéticos revascularizados mediante ATC con stent liberador de drogas tendrían tasas menores de reestenosis, IAM y necesidad de nueva revascularización. Es lo mismo cualquier stent liberador de drogas? En los estudios in vitro realizados parecía haber una ventaja a favor de los stents liberadores de paclitaxel frente a los que liberan sirolimus. Esto estaría relacionado con la inhibición de la migración de las células musculares lisas, uno de los mecanismos fisiopatológicos propuestos para la aparición de reestenosis. En un metaanálisis de estudios clínicos, en los pacientes diabéticos (n = 1.173) los SLS (Cypher, Cordis) fueron más efectivos que los liberadores de paclitaxel (Taxus, Boston Scientific), con una reducción del 59% en la necesidad de revascularización del vaso tratado (5,1% vs. 11,4%; RR 0,41, p < 0,001) y del 70% en la reestenosis angiográfica (5,6% vs. 16,4%; RR 0,30, p < 0,001). Con respecto a los stents de segunda generación, el registro SPIRIT V(A Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus-Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients With De Novo Coronary Artery Lesions) con stents liberadores de everolimus (Xience, Abott) mostró una tasa menor de muerte, de IAM y de necesidad de revascularización del vaso tratado a 1 año en pacientes, resultado que no difirió en el subgrupo de pacientes diabéticos del registro (30%). (13) Sin embargo, cuando se comparó este stent con el stent liberador de paclitaxel (Taxus, Boston Scientific) en el estudio aleatorizado SPIRIT IV (Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus

5 Revascularización miocárdica en el diabético: dónde estamos parados? 83 Eluting Coronary Stent System) (n = 1.185), el stent liberador de everolimus no mostró ser mejor a 1 año en pacientes diabéticos (6,4% vs. 6,9%; p = 0,80) en el punto final llamado falla de la lesión tratada (combinación de muerte de causa cardíaca, IAM causado por el vaso tratado o nueva revascularización del vaso tratado debido a isquemia). (14) Finalmente, en un metaanálisis de pacientes/año de seguimiento, donde cada estudio tenía por lo menos 50 pacientes diabéticos, los cuatro SLD analizados redujeron la necesidad de revascularización del vaso tratado respecto de los SC (37% vs. 69%), con igual seguridad. En esta comparación, los SLD no fueron todos iguales y los autores calcularon un 87% de probabilidad de que los stents liberadores de everolimus fueran más eficaces comparados con los otros, con el 62% menos de probabilidad de desarrollar trombosis. (15) De todos modos, la discusión sobre si hay superioridad o no de un SLD respecto de otro en pacientes diabéticos enfrentará la realidad actual, que muestra que los stents de primera generación ya se están dejando de producir y no estarán disponibles en el futuro, situación a la que ya estamos asistiendo en la Argentina. Los stents de última generación tendrían superioridad respecto de los de primera generación en los pacientes diabéticos sometidos a una angioplastia. Elección de la estrategia de revascularización en base a la evidencia actual Luego de haber analizado en detalle cada uno de los métodos de revascularización en pacientes diabéticos, daremos algunos lineamientos para asistir al clínico en la decisión de cuál elegir para su paciente. Esta elección, al igual que en cualquier paciente, deberá estar basada en la evidencia, pero también en el paciente individual y sus preferencias, así como en la experiencia y los resultados de los intervencionistas y cirujanos encargados de realizar los procedimientos de revascularización en los hospitales donde se realizarán. Esto último es muy importante y deberá ser parte de la evaluación previa a la toma de decisión respecto de ATC o CRM. Comparación entre angioplastia y cirugía de revascularización Hace ya algún tiempo se han comenzado a analizar, en los diferentes estudios y metaanálisis, los resultados de la revascularización en el subgrupo de pacientes diabéticos. Más recientemente se han diseñado estudios en esta población para conocer cuál es el método de revascularización más apropiado. Veremos algunos de ellos. En un metaanálisis de 10 estudios aleatorizados que compararon la efectividad de la CRM frente a la ATC (con balón en seis estudios y SC en cuatro estudios), la mortalidad en el subgrupo de pacientes diabéticos (CRM n = 615 y ATC n = 618), con un promedio de 5,9 años de seguimiento, fue el 30% menor cuando se empleaba la CRM como método de revascularización (15%) versus la ATC (16%) (RR = 0,70, IC 95% 0,56-0,87), siendo similar si el paciente no era diabético. (16) En otro análisis de 367 pacientes diabéticos de los estudios ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study) I y II, en los cuales se realizó ATC con SLS en 159, con SC en 112 y CRM en 96, seguidos a 5 años para ver eventos clínicos, la tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores fue significativamente más alta en pacientes tratados con SC (SC 53,6% vs. CRM 23,4% vs. SLS 40,5%; p < 0,01 para SLS vs. SC y SLS vs. CRM). No se registraron diferencias en la mortalidad entre los tres grupos. Sí se registró una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de IAM entre los grupos SC y CRM (SC 11,0%, CRM 5,2%, SLS 4,8%; p = 0,04 para SLD vs. SC y p = 0,76 para SLS vs. CRM). La tasa de necesidad de nueva revascularización fue significativamente menor en pacientes tratados con CRM comparados con la ATC con SLS (SLS 33,2% vs. CRM 10,7%; p < 0,001). La tasa de revascularización a los 5 años en pacientes tratados con ATC con SLS fue menor que en los tratados con SC, aunque el beneficio se fue perdiendo con los años, fenómeno que no se

6 84 observó en pacientes no diabéticos. La conclusión del análisis fue que a los 5 años la CRM fue superior en eficacia y similar en seguridad a la ATC con SLS o SC en pacientes diabéticos. (17) En el estudio SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery), que incluyó pacientes (452 diabéticos), se comparó la revascularización con CRM contra la revascularización con ATC con uso de stent liberador de paclitaxel (Taxus). Se realizó un análisis de los pacientes diabéticos (preespecificado) en el que se demostró que a un año de seguimiento el punto final combinado de mortalidad, ACV, IAM y necesidad de repetir la revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con SLD respecto de pacientes revascularizados con CRM, a expensas de un aumento significativo en la necesidad de nueva revascularización. No se observaron diferencias entre los grupos en la tasa de muerte, ACV o IAM. (18) Sin embargo, en los pacientes diabéticos con lesiones complejas (puntaje SYNTAX 33) la mortalidad fue significativamente mayor si el paciente era revascularizado con ATC respecto de CRM (13,5% vs. 4,1%; p < 0,04). No hubo diferencias en mortalidad, ACV, IAM o necesidad de nueva revascularización en los puntajes más bajos. Este hallazgo sugeriría que en la toma de decisiones en cuanto a la estrategia de revascularización a emplear el clínico debería priorizar la complejidad de la enfermedad coronaria por sobre solo el diagnóstico de DM. Los resultados del estudio SYNTAX en pacientes diabéticos se resumen en el Cuadro 1. Módulo 11 Fascículo Nº Los diabéticos con enfermedad coronaria con lesiones complejas (puntaje SYNTAX 33) se beneficiarían más con la cirugía de revascularización que con la angioplastia. El clínico debería priorizar la complejidad de la enfermedad coronaria por sobre solo el diagnóstico de diabetes mellitus. En el estudio CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) (n = 510) se compararon la ATC (un tercio con SC y dos tercios con SLD) y la CRM en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. A un año de seguimiento la necesidad de nueva revascularización fue significativamente mayor en el grupo ATC, sin diferencias en eventos cardiovasculares mayores (19) (Cuadro 2). Los pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos tendrían un requerimiento menor de nueva revascularización luego de una cirugía de revascularización miocárdica en comparación con la angioplastia. Luego de estos estudios era evidente la superioridad de la CRM por sobre la ATC con SC en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. Faltaba demostrar aún la superioridad de la CRM por sobre la ATC con SLD en estos pacientes. En este sentido, en 2012 se conocieron los resultados del estudio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Mul- Evento CRM (n = 221) ATC (n = 231) p % % Muerte 6,4 8,4 0,41 IAM 4,4 4,8 0,83 ACV 2,5 0,9 0,26 Nueva revascularización 6,4 20,3 < 0,001 Muerte, IAM, ACV 10,3 10,1 0,96 Muerte, IAM, ACV y nueva revascularización 14,2 26,0 0,003 Cuadro 1. Resultados del estudio SYNTAX en pacientes diabéticos ACV: Accidente cerebrovascular. ATC: Angioplastia transluminal coronaria. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. IAM: Infarto agudo de miocardio.

7 Revascularización miocárdica en el diabético: dónde estamos parados? tivessel Disease), diseñado para determinar cuál era la mejor estrategia de revascularización en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos, con el uso de las técnicas quirúrgicas y de ATC actuales, empleando SLD. En este estudio, los pacientes diabéticos con enfermedad de dos o más vasos, excluyendo enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, pasibles de ser revascularizados por los dos métodos (evaluación previa por el hemodinamista y el cirujano cardiovascular) y que pudieran ser seguidos por al menos 2 años, fueron aleatorizados 1:1 a recibir ATC con SLD (ya sea sirolimus o paclitaxel, a elección del hemodinamista) y CRM (con recomendación de uso de puentes arteriales). El punto final primario fue la suma de mortalidad por cualquier causa, IAM no mortal y ACV no mortal. El punto final secundario más importante fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores y cerebrovasculares mayores a los 30 días y a un año de la revascularización. Es importante destacar que el tratamiento se complementaba manteniendo objetivos de LDL < 70 mg/dl, control de la presión arterial (< 130/80 mm Hg) y niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7%). 85 Durante el período de reclutamiento de 5 años, pacientes fueron aleatorizados a los grupos de tratamiento en 140 centros participantes. La edad media de la población estudiada fue de 63,1 ± 9,1 años y el 83% de los pacientes tenían enfermedad de tres vasos. El 71% era de sexo masculino. El puntaje SYNTAX promedio fue de 26,2 ± 8,6. Los pacientes fueron seguidos por un tiempo medio de 3,8 años. Al final del seguimiento, los eventos del punto final primario ocurrieron más frecuentemente en el grupo de diabéticos que fueron tratados con ATC, 26,6% versus 18,7% (p = 0,005), una reducción del riesgo relativo del 30%. Se redujeron en forma significativa la mortalidad (16,3% vs. 10,9%; p = 0,04), el IAM no mortal (13,9% vs. 6%; p < 0,001) y la necesidad de nueva revascularización (13% vs. 5%; p = 0,005), todo favorable al grupo tratado con CRM. El ACV no mortal fue menor con la ATC que con la CRM (2,4% vs. 5,2%; p = 0,03). Los autores concluyeron que en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria de múltiples vasos, la CRM fue superior a la ATC como estrategia de revascularización con reducción de la mortalidad y del IAM no mortal, pero con una tasa mayor de ACV no mortal (20) (Cuadro 3). Cuadro 2. Resultados del estudio CARDia en diabéticos Evento CRM (n = 221) ATC (n = 231) p % % Muerte 3,2 3,2 0,97 IAM 5,7 9,8 0,088 ACV 2,8 0,4 0,066 Nueva revascularización 2,0 11,8 < 0,001 Muerte, IAM, ACV 10,5 13,0 0,393 Muerte, IAM, ACV y nueva revascularización 11,3 19,3 0,016 Cuadro 3. Estudio FREEDOM. Eventos a los 5 años ACV: Accidente cerebrovascular. ATC: Angioplastia transluminal coronaria. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. IAM: Infarto agudo de miocardio. Eventos a 5 los años ATC CRM p % % Muerte por cualquier causa 16,3 10,9 0,049 IAM 13,9 6,0 < 0,001 ACV 2,4 5,2 0,03 Nueva revascularización ,005 Punto final compuesto 26,6 18,7 0,005 Muerte de causa cardiovascular 10,9 6,8 0,12 ACV: Accidente cerebrovascular. ATC: Angioplastia transluminal coronaria. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. IAM: Infarto agudo de miocardio.

8 86 Datos del mundo real Habiendo revisado lo que está publicado en los estudios, veamos ahora algunos datos de los pacientes del mundo real. En una serie de reciente publicación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford en los Estados Unidos, de pacientes del Medicare que fueron sometidos a ATC (n = ) o CRM (n = ) por enfermedad de múltiples vasos entre 1992 y 2008 se analizaron las características de pares de pacientes comparables (propensity-score matched pairs) revascularizados con ATC o CRM. Las variables utilizadas, a fin de que los pacientes fueran comparables, fueron condiciones médicas múltiples, año del procedimiento de revascularización, diagnóstico de diabetes y edad. La media de seguimiento fue de 4,3 años y el análisis por el método de Kaplan-Meier mostró una sobrevida a los 5 años del 74,1% luego de la CRM y del 71,9% luego de la ATC, lo que se tradujo en una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas con CRM versus ATC (OR 0,92; IC 95% 0,90-0,95; p < 0,001). Entre otras variables poblacionales, el diagnóstico de diabetes representó una acentuación del beneficio observado en la sobrevida con CRM en esta serie (21) (Cuadro 4). Qué recomiendan las guías actuales? Las guías de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (7) señalan como una indicación de Clase I, nivel de evidencia A, en pacientes diabéticos: Módulo 11 Fascículo Nº Revascularización en pacientes estables con enfermedad coronaria extensa para evitar eventos cardiovasculares mayores. En caso de realizarse ATC utilizar SLD para reducir la reestenosis y la necesidad de nueva revascularización del vaso tratado. En pacientes que se presentan con IAM con elevación del segmento ST, la ATC primaria se prefiere sobre los trombolíticos si se realiza en los tiempos recomendados. Indicación de Clase II, nivel de evidencia A: La CRM es preferida sobre la ATC cuando la extensión de la enfermedad coronaria lo justifica (enfermedad de tres vasos y/o del tronco de la coronaria izquierda). Las guías de SCA sin supradesnivel del segmento ST de la misma sociedad recomiendan: Una estrategia invasiva precoz (I-A), con uso de stents farmacoactivos para reducir la tasa de reintervención (I-A). Preferir la CRM por sobre la ATC en enfermedad del tronco de la coronaria izquierda y de múltiples vasos (I-B). Las guías de SCA sin supradesnivel del segmento ST del Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana del Corazón (22) recomiendan en diabéticos: CRM con uso de la arteria mamaria interna por sobre ATC en enfermedad de múltiples vasos (IIa-B). La ATC es razonable en pacientes con enfermedad de un vaso con isquemia inducible (IIa-B). Muchas de estas guías son anteriores a los últimos estudios (FREEDOM, por ejemplo) por Variables poblacionales OR IC 95% p Raza blanca 0,91 0,89-0,94 < 0,014 Diabetes 0,88 0,84-0,91 0,047 Tabaquismo 0,82 0,77-0,88 0,004 Enfermedad vascular periférica 0,85 0,80-0,89 < 0,014 Insuficiencia cardíaca 0,84 0,79-0,88 < 0,001 Cuadro 4. Efecto de las características poblacionales en la mortalidad a los 5 años en cirugía de revascularización versus angioplastia IC: Intervalo de confianza. OR: Odds ratio.

9 Revascularización miocárdica en el diabético: dónde estamos parados? 87 lo que es esperable que sean actualizadas en el futuro con la nueva información. Consideraciones sobre el tratamiento farmacológico asociado con la revascularización Es necesario saber que la sola revascularización en pacientes diabéticos, cualquiera que sea el método que se utilice, debe ir acompañada de un tratamiento médico óptimo, con un control adecuado de los factores de riesgo. No es el objetivo de esta revisión profundizar en sus lineamientos, pero comentaremos brevemente el uso de drogas antitrombóticas a los fines de optimizar la estrategia de revascularización que se haya elegido. Si bien no hay recomendaciones para utilizar un régimen antitrombótico diferente en los diabéticos, estudios recientes muestran superioridad de los nuevos antitrombóticos en esta población. En el estudio TRITON TIMI-38 (Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-thrombolysis In Myocardial Infarction 38) el prasugrel fue superior al clopidogrel en la reducción del punto final primario (muerte, IAM no mortal y ACV) en los pacientes diabéticos del estudio: 12,2% de eventos con prasugrel versus 17,0% con clopidogrel (p < 0,001). Esta diferencia fue mayor que en la población general del estudio. Fue necesario tratar 21 pacientes diabéticos con prasugrel para evitar un evento del punto final primario si hubiesen sido tratados con clopidogrel. La tasa de IAM en pacientes diabéticos tratados con prasugrel fue del 8,2% versus el 13,2% en los tratados con clopidogrel (p < 0,001). (23) En el estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), pacientes tenían diagnóstico de DM, de los cuales el 96% correspondía a DM tipo 2. El beneficio en el punto final primario con ticagrelor (muerte, IAM no mortal y ACV) en estos pacientes fue consistente con los resultados globales del estudio y no se observó ninguna interacción entre el estatus de diabetes y el tratamiento (p = 0,49). Además, el ticagrelor redujo el punto final primario (OR 0,80, IC 95% 0,70-0,91), la mortalidad por todas las causas (OR 0,78, IC 95% 0,65-0,93) y la trombosis del stent (OR 0,62, IC 95% 0,39-1,00), en pacientes con HbA1c por encima de la media, sin aumento del sangrado (OR 0,98, IC 95% 0,86-1,12). (24) Esta reducción de eventos fue independiente del control glucémico y del uso o no de insulina. La revascularización en pacientes diabéticos, cualquiera que sea el método que se utilice, debe ir acompañada de un tratamiento médico óptimo, con un control adecuado de los factores de riesgo. Los nuevos antitrombóticos (ticagrelor o prasugrel) serían superiores al clopidogrel en esta subpoblación. Respecto del uso de inhibidores de la GP IIb-IIIa, el estudio EARLY-ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trial Evaluating the Clinical Benefits of Early Front-loaded Eptifibatide in the Treatment of Patients with Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes) no ha confirmado que dar sistemáticamente tratamiento previo a la intervención sea beneficioso, por lo que el diagnóstico de DM no cambia las indicaciones conocidas para su uso. Recomendaciones finales En base a los estudios aquí expuestos emitiremos una serie de recomendaciones para ayudar a que el clínico decida la mejor opción de revascularización para su paciente diabético: 1. Si el paciente necesita revascularización miocárdica, tiene enfermedad coronaria significativa de múltiples vasos y/o tronco de la coronaria izquierda, siendo apto para los dos métodos (ATC y CRM), en servicios con experiencia la CRM es el método de elección. 2. Se deberá explicar con claridad al paciente, con la información disponible, los resultados esperables para cada método. 3. Respetar la decisión del paciente en cuanto a la elección del método, si esto no implica un riesgo mayor para él.

10 88 4. Si se va a realizar CRM, preferir puentes arteriales a los puentes venosos. 5. Si se va a realizar ATC, utilizar SLD. 6. Si el paciente se encuentra internado en un centro de alta complejidad se deberá evaluar cada caso en particular con el grupo de trabajo, el cual debe estar compuesto por un clínico, un cirujano cardiovascular y un hemodinamista. 7. Si se trata de un paciente ambulatorio, en la decisión final, además de los factores ya expuestos, se deberán conocer los resultados de los diferentes métodos de revascularización del centro donde se efectuarán los procedimientos, a los fines de elegir aquellos con mayor experiencia y mejores resultados. Referencias (La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de org.ar [tres, sin cargo]). 1. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and Diabetes Res Clin Pract 2010;87: Creager MA, Luscher TF, Cosentino F, Beckman JA. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part I. Circulation 2003;108: Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Diabetes and antiplatelet therapy in acute coronary syndrome. Circulation 2011;123: The BARI 2D study group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360: Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-st-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368: Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344: Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31(20): Módulo 11 Fascículo Nº Desai ND, Naylor CD, Kiss A, Cohen EA, Feder-Elituv R, Miwa S, et al. Impact of patient and target-vessel characteristics on arterial and venous bypass graft patency: insight from a randomized trial. Circulation 2007;115: Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Nugara F, Yu LM, et al. Randomized trial to compare bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART). Eur Heart J 2010;31: Gilbert J, Raboud J, Zinman B. Meta-analysis of the effect of diabetes on restenosis rates among patients receiving coronary angioplasty stenting. Diabetes Care 2004;27: Stettler C, Allemann S, Wandel S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ 2008;337:a Garg P, Normand SL, Silbaugh TS, Wolf RE, Zelevinsky K, Lovett A, et al. Drug-eluting or bare-metal stenting in patients with diabetes mellitus: results from the Massachusetts Data Analysis Center Registry. Circulation 2008;118: Grube E, Chevalier B, Smits P, Dzavik V, Patel TM, Mullasari AS, et al. The SPIRIT V study: a clinical evaluation of the XIENCE V everolimus-eluting coronary stent system in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions. JACC Cardiovasc Interv 2011;4: Kereiakes DJ, Cutlip DE, Applegate RJ, Wang J, Yaqub M, Sood P, et al. Outcomes in diabetic and nondiabetic patients treated with everolimus- or paclitaxel-eluting stents: results from the SPIRIT IV clinical trial (Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System). J Am Coll Cardiol 2011;56: Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of patient years of follow-up from randomized trials. BMJ 2012;345:e Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, Brooks MM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373: Onuma Y, Wykrzykowska JJ, Garg S, Vranckx P, Serruys PW. 5-Year follow-up of coronary revascularization in diabetic patients with multivessel coronary artery disease: insights from ARTS (arterial revascularization therapy study)-ii and ARTS-I trials. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:

11 Revascularización miocárdica en el diabético: dónde estamos parados? 18. Banning AP, Westaby S, Morice MC, Kappetein AP, Mohr FW, Berti S, et al. Diabetic and nondiabetic patients with left main and/or 3-vessel coronary artery disease: comparison of outcomes with cardiac surgery and paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2010;55: Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55: Farkouh ME, Domanski M, Sleep LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367: Hlatky MA, Boothroyd DB, Baker L, et al. Comparative effectiveness of multivessel coronary bypass surgery and multivessel percutaneous coronary intervention: 89 A cohort study. Ann Intern Med 2013;158(10): Writing Group Members ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/ Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2011;123: Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008;118: James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010;31(24):