El signo del remolino. Características de imagen y trampas diagnósticas.

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1 El signo del remolino. Características de imagen y trampas diagnósticas. Poster no.: S-1074 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Pire Solaun, M. Martí De Gracia, C. Simón Selva, M. Onate Miranda, N. López Garro; Madrid/ES Palabras clave: Vólvulo, TC, Emergencia, Abdomen DOI: /seram2014/S-1074 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Definir las características de imagen en TC "signo del remolino", diferenciándolo de otros patrones similares más frecuentes pero con menor impacto en el manejo terapéutico y en el pronóstico del paciente. Revisión del tema MATERIAL Y MÉTODOS Hemos revisado los estudios de TC abdomino-pélvico realizados en Urgencias entre 2008 y 2013, incluyendo aquellos pacientes en cuyo informe radiológico se describía el "signo del remolino". Habiendo definido previamente las características de imagen del mismo, se encontró que, de 37 pacientes revisados, el signo del remolino estaba presente en 14 (38%). Únicamente en uno de estos casos no se demostró quirúrgicamente la existencia de vólvulo. Los 23 pacientes restantes (62%) presentaban patrones similares pero no indicativos de patología específica (variantes anatómicas en muchos casos) y que en este trabajo describimos agrupados en tres categorías: "signo del poste de barbero", "signo de rotación de la vena mesentérica superior" y patrones vasculares "remolino-like". INTRODUCCIÓN El "signo del remolino" fue descrito por primera vez en 1981 por Fisher, siendo encontrado en un paciente con sospecha de pancreatitis y que en realidad resultó presentar una malrotación intestinal asociada a vólvulo de intestino medio. El "signo del remolino" se define como la rotación de asas intestinales envolviendo a los vasos mesentéricos, los cuales actúan como eje de dicha rotación y determinan la dirección de la torsión en sentido craneocaudal. Este signo es altamente sugestivo de vólvulo en pacientes con obstrucción intestinal, una emergencia quirúrgica potencialmente mortal debido a la interrupción del aporte vascular y la consiguiente isquemia intestinal. HALLAZGOS EN TC Página 2 de 17

3 Suárez et al. resumen las características en TC de este signo: Vasos centrales parcial o totalmente rodeados por asas intestinales. Dirección craneocaudal de la torsión, bien en el sentido de las agujas del reloj o al contrario. Rotación intestinal de al menos 90. Exclusión de aquellos casos en los que el remolino implique únicamente vasos o intestino. Presencia de obstrucción de intestino delgado o grueso. Hallazgos de imagen asociados: ingurgitación de vasos mesentéricos, hemorragia mesentérica, líquido libre intraperitoneal, engrosamiento de la pared intestinal, pneumatosis intestinalis. o Como resultado, este signo muestra la apariencia de una masa con bandas internas arremolinadas de atenuación grasa y partes blandas. El plano de adquisición de la imagen debe ser perpendicular al eje de rotación intestinal para poder apreciar el remolino de forma adecuada. Página 3 de 17

4 Fig. 1: Paciente de 57 años con obstrucción intestinal y vólvulo de íleon demostrado tras cirugía. En estas imágenes axiales de TC con contraste, se observa la rotación de asas intestinales en sentido craneo-caudal en torno a un eje central constituido por vasos mesentéricos, es decir, el "signo del remolino" (flechas azules) VOLVULOS INTESTINALES El "signo del remolino" se detecta en casos de malrotación intestinal y vólvulos de intestino medio, vólvulos de intestino delgado de causa primaria y secundaria y en v lvulos de intestino grueso. MALROTACIÓN Y VÓLVULOS DE INTESTINO MEDIO: La malrotación intestinal se define como una alteración en la normal rotación y fijación del intestino medio durante el desarrollo fetal. Es un Página 4 de 17

5 término genérico que incluye una gran variedad de anomalías en cuyo diagnóstico el radiólogo juega un papel muy importante. La malrotación en sí misma es asintomática y predispone a la volvulación intestinal debido a la existencia frecuente en estos casos de un estrecho pedículo de fijación del mesenterio que favorece la torsión de las asas. Por tanto, los síntomas serán secundarios a la presencia de vólvulo de intestino medio, es decir, síntomas de obstrucción intestinal. La volvulación y la clínica pueden ser intermitentes. La rotación de las asas de intestino es siempre en el sentido de las agujas del reloj, mientras que en los vólvulos de intestino delgado de otras causas puede producirse en sentido contrario. La mayoría de malrotaciones sintomáticas se manifiestan en el primer año de vida. En adultos suele ser un hallazgo incidental asociado a historia clínica de dolor abdominal episódico, vómitos o malabsorción debida a volvulación intermitente o crónica. VÓLVULOS DE INTESTINO DELGADO: Pueden ser primarios o secundarios. Primarios o idiopáticos. Raros en países desarrollados y más comunes en adultos varones jóvenes de países en vías de desarrollo en Asia o África. No hay una causa aparente ni anomalías predisponentes. Se dice que los hábitos dietéticos y la variabilidad en longitud y anchura del mesenterio son factores implicados en su formación. Secundarios: debidos a condiciones congénitas o adquiridas como malrotación, bandas congénitas, bridas o adherencias postquirúrgicas, tumores, invaginación, colostomía o hernias internas. Las bridas postquirúrgicas y hernias con las causas más frecuentes. Página 5 de 17

6 Fig. 2: Paciente de 92 años con obstrucción en asa cerrada debida a brida con posterior volvulación yeyunal. Imágenes de TC con contraste en el plano axial que muestran el "signo del remolino" (flechas amarillas). Página 6 de 17

7 Fig. 3: TC axial con contraste en un paciente con "signo del remolino" (flechas rojas), debido a vólvulo de íleon. En las imágenes se observan además signos de sufrimiento intestinal, como líquido libre y disminución del realce de la pared de las asas intestinales. VÓLVULOS DE INTESTINO GRUESO: - Vólvulo cecal: 25-40% de vólvulos de colon. Normalmente se asocian a anomalías de fijación del colon derecho al retroperitoneo y alteraciones en la motilidad del colon derecho. Hay tres tipos: Tipo I o torsión axial. Tipo II Tipo III o báscula cecal. En este tercer tipo, el ciego se localiza centralmente en el abdomen y no hay signo del remolino. Página 7 de 17

8 Fig. 4: Imágenes axiales de TC con contraste que muestran un vólvulo de ciego tipo I (es decir, torsión axial), localizándose éste en hemiabdomen inferior. Las flechas verdes señalan el signo del remolino. También se identifica el colon derecho colapsado (flecha roja) - Vólvulo de sigma: es el tipo más frecuente de vólvulo de intestino grueso (60-70%). Estreñimiento crónico, sigma redundante, exceso de fibra en la dieta, embarazo y hospitalización prolongada o enfermedad de Chagas son algunos de los factores de riesgo descritos. Página 8 de 17

9 Fig. 5: Imagen de TC axial con contraste en un paciente con obstrucción de intestino grueso, identificándose un cambio brusco de calibre en el sigma (flecha azul). No se identifica el "signo del remolino". Página 9 de 17

10 Fig. 6: Reconstrucción coronal en el mismo paciente de la fig. 5. Se identifica el "signo del remolino" (flecha azul). Es importante que el plano de la imagen sea perpendicular al eje de torsión para poder apreciar este signo. - Tipos poco frecuentes: vólvulos de colon transverso (2-4%) y ángulo esplénico (<1%). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Página 10 de 17

11 Una vez definidas las características del "signo del remolino", debemos considerar otros patrones similares que no son sugestivos de un proceso específico y que incluso en ocasiones se corresponden con variantes anatómicas. EL "SIGNO DEL POSTE DEL BARBERO" ("BARBER POLE SIGN"): Fue descrito por primera vez por Buranasiri et al. como un signo angiográfico en un caso de malrotación intestinal y vólvulo con torsión de los vasos mesentéricos sobre sí mismos en sentido contrario a las agujas del reloj. Posteriores casos descritos en la literatura radiológica en los que se identificaba este signo demostraron que en la mayoría de ellos no había asociación con malrotación o presencia de vólvulo, lo que sugiere que el signo del poste del barbero probablemente represente una relación normal entre la arteria y la vena mesentéricas superiores. Página 11 de 17

12 Fig. 7: Imágenes axiales de TC con contraste en las que se observa el "signo del poste del barbero", una rotación de la vena mesentérica superior (flechas rojas) sobre la arteria en sentido contrario a las agujas del reloj. Este paciente presentaba una obstrucción de intestino delgado secundaria a hernia incarcerada. No se demostró la presencia de vólvulo tras la cirugía. "SIGNO DE LA ROTACIÓN DE LA VENA MESENTÉRICA SUPERIOR": Este signo se refiere a la posición anómala de la vena mesentérica superior ventral y a la izquierda de la arteria. Es altamente sugestiva de malrotación intestinal, aunque esta posición invertida de los vasos también ha sido encontrada en pacientes con rotación intestinal normal. Página 12 de 17

13 Por tanto, deben identificarse hallazgos adicionales que sugieran malrotación: posición anómala del ángulo duodeno-yeyunal (a la derecha o por debajo de su posición normal) con ausencia del cruce normal de derecha a izquierda del duodeno por detrás de la arteria mesentérica superior, proceso uncinado del páncreas pequeño o hipoplásico y anomalías asociadas como hernia de Bochdaleck, gastrosquisis u onfalocele. Fig. 8: Paciente con malrotación intestinal descubierta incidentalmente. La imagen de TC axial con contraste de la izquierda muestra la VMS (flecha amarilla) en posición anómala con respecto a la arteria, ventral y a la izquierda. La imagen de la derecha señala la unión duodeno-yeyunal (flecha verde) también de localización anormal a la derecha. Página 13 de 17

14 Fig. 9: Imagen axial de TC con contraste. La flecha roja señala la VMS a la izquierda de la arteria. No existía malrotación intestinal en este paciente. La posición anómala de la vena constituye, en este y otros casos, una variante anatómica. PATRONES VASCULARES "REMOLINO LIKE": Como previamente fue descrito, la definición del "signo del remolino" excluye aquellos casos que únicamente implican la torsión de vasos. Hemos agrupado estas situaciones como patrones vasculares "remolinolike". Son inespecíficos y en la mayoría de casos, no secundarios a condiciones patológicas. Una variante anatómica común que a menudo puede resultar engañosa es el drenaje curvo de la vena cólica media en la mesentérica a modo de remolino. No obstante, hemos identificado estos patrones vasculares en casos de obstrucción intestinal, especialmente en asa cerrada. Por tanto, este hallazgo podría sugerir torsión mesentérica en grado variable y una obstrucción complicada debería ser considerada siendo de Página 14 de 17

15 especial importancia buscar otros hallazgos que sugieran complicación (engrosamiento de la pared intestinal, líquido libre, trabeculación de la grasa mesentérica, neumatosis ). Fig. 10: Paciente con obstrucción de intestino delgado. La flecha amarilla señala, en esta imagen axial de TC con contraste, el drenaje de la vena cólica media en la VMS simulando un remolino. Página 15 de 17

16 Fig. 11: TC con contraste, reconstrucción coronal. Se observa un "remolino" (flecha roja) formado sólo por vasos mesentéricos sin torsión asociada de asas. Las flechas Página 16 de 17

17 amarillas señalan segmentos de intestino delgado con pared engrosada y con disminución del realce. Tras la cirugía, se demostró obstrucción secundaria a brida postquirúrgica con torsión mesentérica asociada. Sin embargo no se encontraron signos de isquemia. Conclusiones El "signo del remolino" es un signo poco común altamente sugestivo de vólvulo intestinal, emergencia quirúrgica potencialmente mortal. Por su implicación para el paciente, el radiólogo debe conocer sus criterios de imagen diferenciándolo de otros patrones similares inespecíficos. Bibliografía 1. Fisher JK (1981). Computed tomographic diagnosis of volvulus in intestinal malrotation.radiology 140: Suárez Vega VM, Martí de Gracia M, Verón Sanchez A et al (2010).Trapped on the "whirl": diagnostic sign on emergency CT. Emerg Radiol 17: Duda JB, Bhatt S, Dogra VS (2008). Utility of CT whirl sign in guiding management of small bowel obstruction. AJR 191: Buranasiri SI, Baum S, Nusbaum M et al (1973).The angiographic diagnosis of midgut malrotation with volvulus in adults.radiology 109: Berrocal T, Gayá F, De Pablo L (2005). Aspectos embriológicos y radiológicos de la malrotación intestinal.radiología 47: Jaramillo D, Raval B (1986). CT diagnosis of primary small-bowel volvulus. AJR 147: Clark P, Ruess L (2005). Counterclockwise barber-pole sign on CT: SMA/SMV variance without midgut malrotation. Pediatr Radiol 35: Página 17 de 17