I. Fracturas del carpo

Transcripción

1 Capítulo 35 Fracturas y luxaciones de la muñeca, inestabilidad carpiana y fracturas distales del radio David Ring, MD, PhD; Steven L. Moran, MD; Marco Rizzo, MD; Alexander Y. Shin, MD I. Fracturas del carpo A. Fracturas del escafoides 1. Epidemiología: el escafoides es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia. 2. Anatomía. a. Más de la mitad del hueso está recubierta de cartílago articular b. La irrigación del escafoides es pobre. Los fragmentos fracturados del polo proximal reciben un aporte sanguíneo limitado a través del ligamento escafolunar y del ligamento radioescafolunar. El Dr.Ring o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Wright Medical Technology, Inc.; sirve como consultor pagado o empleado a Biomet, Skeletal Dynamics, y a Wright Medical Technology, Inc.; tiene opciones sobre acciones o acciones en Illuminos; y sirve como miembro del comité de la American Shoulder and Elbow Surgeons i la American Society for Surgery of the Hand. El Dr. Moran o alguno de sus damiliares inmediatos ha recibido regalías de Integra; y es miembro del consejo asesor o pertenece al grupo de oradores y ha realizado prestaciones cientoficas remuneradas para Integra. El Dr.Rizzo o alguno de sus familiares inmediatos pertenece al grupo de oradores o han hecho prestaciones científicas remuneradas para Synthes ; sirve como consultor pagado o empleado para Synthes and Auxilium; sirve como consultor no pagado para Synthes; ha recibido ayudas en la investigación y soporte de SBI; y sirve como empleado o miembro del comité de la American Academy of Orthopaedic Surgeons, a la American Society of the Hand y a la American Association for Hand Surgery. Dr.Shin o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías y apoyo institucional para la investigación de la Musculoskeletal Transplant Foundation, Integra Life Sciences y la American Association for Hand Surgery; y sirve como miembro del comité para la American Society for Surgery of the Han. 3. Evaluación. a. Exploración física: sugieren fractura del escafoides los siguientes hallazgos clínicos: Dolor en la tabaquera anatómica. Dolor a la presión axial del primer metacarpiano. Dolor en la tuberosidad del escafoides. b. Estudios de imagen. Las radiografías iniciales pueden no mostrar anormalidades. Sospecha de fractura de escafoides. Cuando hay dolor en la zona del escafoides y las radiografías iniciales son normales (sospecha de fractura de escafoides), debe colocarse yeso o férula en la extremidad y elegir alguna de las siguientes opciones. No hay acuerdo unánime sobre cuál es la actitud más adecuada ante la sospecha de fractura de escafoides. Resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) o gammagrafía ósea, bien sea de inmediato o bien al cabo de unos días. Las gammagrafías óseas conviene demorarlas para permitir que la actividad metabólica aumente. Repetir la exploración y las radiografías dos semanas después, aplicando las técnicas de imagen sofisticadas sólo en los pacientes en los que la sospecha de fractura de escafoides siga vigente. Diagnóstico del desplazamiento. En las radiografías: separación o desplazamiento de la fractura de más de 1 mm; más de 15 de angulación dorsal del semilunar. En las imágenes de TC: cualquier separación, desplazamiento o angulación American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 367

2 Sección 4. Tratamiento. a. No quirúrgico. Fracturas de escafoides sin desplazamiento: pueden tratarse mediante inmovilización con yeso; quizá convenga confirmar previamente la ausencia de desplazamiento mediante TC. Sigue discutiéndose si la inmovilización con yeso debe abarcar o no el pulgar y el codo. Tampoco está clara la duración de la inmovilización; lo habitual es de 8-10 semanas. En las fracturas del tubérculo distal del escafoides puede aplicarse tratamiento sintomático (férula, hielo, medicación). b. Quirúrgico. Las fracturas con desplazamiento deben operarse, porque la probabilidad de no consolidación es del 50%. También se corrigen quirúrgicamente las fracturas de escafoides asociadas con fractura-luxación perilunar. Cada vez se tiende más a tratar quirúrgicamente las fracturas del polo proximal, incluso las que no muestran desplazamiento. La exposición quirúrgica puede ser dorsal, palmar o asistida por artroscopia. La fijación interna se hace habitualmente con un único tornillo sin cabeza, que genera compresión mediante la diferente separación entre las roscas del tornillo. B. Fracturas con avulsión del hueso piramidal 1. Estas lesiones se incluyen entre los esguinces de muñeca y se tratan sintomáticamente. 2. Los ejercicios de estiramiento ayudan a reducir la posibilidad de que quede rigidez de la muñeca. C. Fracturas del hueso grande 1. Al igual que el escafoides, el hueso grande está en su mayor parte recubierto de cartílago. La vascularización es pobre y puede quedar comprometida en las fracturas transversales. 2. El síndrome de la fractura-luxación transescafohueso grande o síndrome de Fenton hace referencia a un patrón de mayor alcance de la lesión, en el cual la fuerza se transmite desde el escafoides al cuello del hueso grande y acaba fracturando ambos. En este síndrome la cabeza del hueso grande queda rotada 180, por lo que es necesaria la reducción abierta con fijación interna (RAFI) a través de abordaje dorsal. D. Fracturas del hueso ganchoso 1. La fractura-luxación de las articulaciones de los metacarpianos cuarto y quinto a menudo se acompaña de fractura del hueso ganchoso. a. Hay una fractura por cizallamiento de la porción dorsal del ganchoso con o sin impactación articular central. b. Las fracturas pequeñas sin impactación articular pueden tratarse mediante reducción cerrada de la articulación carpometacarpiana e inmovilización durante cuatro semanas con aguja de Kirschner. c. Las fracturas grandes y las que muestran impactación articular se tratan mediante reducción abierta y fijación con tornillo. 2. La fractura del gancho del hueso ganchoso se debe generalmente a golpe directo con una bola de golf, un bate de béisbol o una raqueta. a. La mayoría de estas fracturas se diagnostican meses después de la lesión al apreciarse la falta de consolidación en un estudio radiológico practicado por dolorimiento a la presión directa en la zona. b. La intervención quirúrgica es electiva y consiste normalmente en extirpación del gancho del ganchoso. II. Distensiones de los ligamentos del carpo y luxación perisemilunar A. Anatomía y biomecánica 1. El ligamento escafolunar es el estabilizador principal de la articulación escafosemilunar. Tiene tres porciones distintas: a. La proximal o membranosa, que no aporta fuerza significativa. b. La dorsal, la de efecto más poderoso y que evita el desplazamiento. c. La palmar, que limita la rotación. 2. Entre los estabilizadores distales del escafoides está el ligamento interóseo escafotrapezoideo. 3. El ligamento radioescafolunar (ligamento de Testut) es una estructura neurovascular palmar intraarticular que aporta cierta estabilidad mecánica. 4. Los estabilizadores palmares incluyen el ligamento radioescafogrande y los radiolunares largo y corto. Estos ligamentos se consideran estabilizadores secundarios del escafoides. 5. Los estabilizadores dorsales incluyen el ligamento radiocarpiano dorsal y el ligamento intercarpiano dorsal. B. Mecánica lesional (Tabla 1) 1. Mayfield describió las cuatro etapas clásicas de la inestabilidad perilunar progresiva de la muñeca, que se inicia con el desgarro del ligamento escafolunar. 368 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 35: Fracturas y luxaciones de la muñeca, inestabilidad carpiana y fracturas distales del radio 2. La inestabilidad perilunar inversa es un espectro de alteraciones que puede incluir la lesión aislada del ligamento semilunopiramidal. C. Evaluación 1. Estudios de imagen. a. Alteraciones radiológicas (Tabla 2). Inclinación dorsal del semilunar de más de 15 en la radiografía lateral. La inclinación palmar del semilunar en las radiografías laterales es muy variable y debe compararse con el lado sano. La separación de 4 mm o más entre el escafoides y el semilunar en la radiografía anteroposterior (a veces con cierre del puño o desviación radial o cubital de la muñeca) sugiere lesión del ligamento escafoides-semilunar. La translocación cubital significa que el carpo se desplaza en sentido cubital (más del 50% del semilunar está desviado de la fosa semilunar en dirección al cúbito). Puede ser muy difícil diferenciar las lesiones agudas de lesiones antiguas recién descubiertas. Si se ven en las radiografías signos de artrosis radioescafoidea ligera (osteofitos o picos en la estiloides radial), cabe pensar en lesiones antiguas. Estos signos aparecen en las fases iniciales de la artrosis secundaria a las lesiones del ligamento escafolunar, que se conoce como colapso escafolunar avanzado (SLAC). En las fases tardías del colapso escafolunar avanzado aparece artrosis en la articulación escafoides-hueso grande y en hueso grande-semilunar. Arcos carpianos de Gilula: este autor describió tres arcos paralelos en la radiogra- Tabla 1 Etapas de la inestabilidad perisemilunar progresiva e inversa Fases de Mayfield de la inestabilidad perisemilunar progresiva Fase Características I Separación escafoides-semilunar o fractura del escafoides II Luxación grande-semilunar III Separación semilunar-piramidal o fractura del piramidal IV Luxación del semilunar Fases de la inestabilidad perisemilunar inversa Fase Características I Separación semilunar-piramidal II Luxación grande-semilunar III Separación escafoides-semilunar fía anteroposterior. El primero corresponde a las superficies articulares proximales de la primera fila de huesos del carpo; el segundo, a las superficies articulares distales de dicha fila, y el tercero, a las superficies articulares proximales de la segunda fila de huesos del carpo (Figura 1). La interrupción de uno de estos arcos sugiere fractura del carpo o lesión de los ligamentos. Longitud relativa del carpo: el cociente entre la altura del carpo y el largo (la largura) del tercer metacarpiano debe ser de 0,54 ± 0,03. Este cociente se reduce en lesiones como la disociación escafolunar, el colapso escafolunar avanzado y la enfermedad de Kienböck. Tabla 2 Distancias y ángulos de las articulaciones del carpo Parámetro Valor medio Valores anormales/significado Ángulo escafoidessemilunar 46 < 30 o > 60 Ángulo radio-semilunar 0 > 15 dorsal sugiere deformidad del segmento intercalado dorsal > 15 palmar sugiere deformidad del segmento intercalado palmar Ángulo grandesemilunar 0 (rango: 30 dorsal a > 30 en sentido palmar o dorsal 30 palmar) Distancia intercarpiana > 2 mm entre el escafoides y el semilunar El aumento de la separación o diástasis entre el escafoides y el semilunar o entre el semilunar y el piramidal pueden señalar lesión de los ligamentos interóseos escafolunar o semiluno piramidal American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 369

4 Sección b. Resonancia magnética y artroscopia. Se discute la utilidad de la RM y la artrografía por RM con gadolinio. La artroscopia se considera el patrón de referencia para el diagnóstico de las lesiones de los ligamentos del carpo. La lesión ligamentosa carpiana más frecuente es la ruptura (rotura) del ligamento escafolunar, cuya clasificación se basa en los hallazgos de la artroscopia (Tabla 3). D. Lesiones del ligamento escafolunar 1. Epidemiología: las lesiones del ligamento escafolunar son las más frecuentes entre los ligamentos interóseos del carpo. 2. Mecánica lesional. a. Las fuerzas extensoras no contrarrestadas que sufre el semilunar por parte del piramidal provocan inestabilidad por segmento intercalado dorsal (DISI). b. El movimiento anormal del escafoides y la subluxación dorsal del escafoides de la fosa radial durante la flexión de la muñeca llevan al colapso escafolunar avanzado con artrosis de la muñeca (Figura 2) 3. Evaluación. a. Exploración física. Test de desplazamiento del escafoides positivo: la muñeca se mueve en sentido cubi- Figura 1 Radiografía anteroposterior en la que están señalados los arcos carpianos de Gilula. I, Arco regular que pasa por las caras proximales de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. II, Arco regular que pasa por las caras distales de los huesos escafoides, semilunar y piramidal. III, Arco que pasa por las caras proximales de los huesos grande y ganchoso. (Reproducida con la debida autorización de Blazar PE, Lawton JN: Diagnosis of acute carpal ligament injuries, en Trumble TE, ed: Carpal Fracture-Dislocations. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001, p 24.) Tabla 3 Etapas de la inestabilidad escafoides-semilunar Fase Anatomía Hallazgos Inestabilidad predinámica Desgarro parcial o distensión del ligamento interóseo escafolunar Radiografías normales Inestabilidad dinámica Inestabilidad estática Colapso escafoidessemilunar avanzado Desgarro parcial o completo del ligamento interóseo escafolunar Inicial: rotura del ligamento interóseo escafolunar con distensión o debilitamiento de los ligamentos de soporte de la muñeca Tardía: expansión del semilunar a consecuencia de su forma en el plano sagital y las fuerzas extensoras no compensadas del ligamento interóseo piramidal-semilunar intacto, quedando fijo en flexión dorsal La posición anormal prolongada de los huesos del carpo lleva a que se desarrollen cambios artrósicos. Las primeras manifestaciones artrósicas se dan en las articulaciones estiloescafoidea y radioescafoidea y progresan hasta las articulaciones mediocarpianas. Radiografías forzadas anormales Artroscopia anormal (tipos II o III de Geissler) Inicial: Hallazgos radiológicos de alteraciones del escafoides; separación escafoidessemilunar > 3 mm; ángulo escafoidessemilunar > 60 Artroscopia anormal (tipo IV de Geissler) Tardía: la radiografía lateral muestra deformidad del segmento intercalado dorsal (ángulo radio-semilunar > 15 ) 1. Fase 1: artrosis en la estiloides radial 2. Fase 2: artrosis en la articulación radiocarpiana 3. Fase 3: artrosis en la unión grandesemilunar 370 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 35: Fracturas y luxaciones de la muñeca, inestabilidad carpiana y fracturas distales del radio tal-radial. Si a la vez el explorador presiona con su pulgar el tubérculo del escafoides, provoca dolor o un crujido, dependiendo del grado de inestabilidad. Esta maniobra debe hacerse en ambas muñecas para comparar la afectada con la contralateral sana. b. Radiografías: deben practicarse radiografías anteroposterior y lateral. El ángulo escafolunar normal es de 46 ; valores de más de 60 se consideran anormales. Diástasis entre el escafoides y el semilunar: se considera anormal por encima de 4 mm. Signo del anillo de sello : cuando se flexiona el escafoides el polo distal aparece en la radiografía anteroposterior como un anillo. Ángulo radio-semilunar: si es mayor de 15 dorsal en la radiografía lateral indica deformidad DISI. La desestructuración de los arcos de Gilula sugiere lesión ligamentosa. 4. Tratamiento. a. Lesiones agudas: el tratamiento incluye la reparación abierto con suturas de anclaje o perforaciones del hueso, la estabilización temporal del carpo con agujas de Kirschner o tornillos y la inmovilización con yeso. b. Lesiones crónicas (dinámicas o estáticas). Indicaciones de reparación abierta: estado del ligamento restante adecuado para poder ser reparado; el escafoides y el semilunar quedan estables tras la reducción; ausencia de cambios degenerativos en el carpo. Reconstrucción de los tejidos blandos (en todos los casos con resultados poco consistentes e imperfectos). La capsulodesis o la tenodesis dorsales frenan la flexión dinámica o estática del escafoides. Para la tenodesis del palmar mayor, se pasa una cinta del músculo desde la zona palmar a la dorsal a través de un túnel óseo en el escafoides distal y se inserta en el radio distal o en el semilunar. En ambos casos, se aproximan el escafoides y el semilunar y se limita la flexión pasiva del escafoides. Reconstrucción del ligamento: se intenta reconstruir el ligamento escafolunar Figura 2 Radiografía anteroposterior de un paciente con colapso escafoides-semilunar avanzado. con uniones hueso-ligamento-hueso del carpo, pie y retináculo de los extensores. Artrodesis: puede recurrirse a la artrodesis escafoides-trapecio o escafoidesgrande para estabilizar el escafoides. c. Lesiones crónicas con artrosis (SLAC colapso escafoides-semilunar avanzado (véase Tabla 4). E. Lesiones del ligamento semiluno-piramidal 1. Las lesiones del ligamento semiluno-piramidal son mucho menos frecuentes y son difíciles de diagnosticar. 2. Anatomía del ligamento semiluno-piramidal. a. Al igual que el ligamento escafolunar, el ligamento interóseo semilunar-piramidal tiene forma de C y se extiende hacia los bordes dorsal, proximal y palmar de la superficie articular. b. La región palmar del ligamento semiluno-piramidal es la más gruesa y poderosa. c. La región dorsal del ligamento semiluno-piramidal es la más importante para limitar la rotación. 3. La mayoría de los casos de inestabilidad por segmento intercalado palmar se da en muñecas anatómicamente normales en las radiografías. A menudo se acompaña de laxitud de la muñeca. Es importante comparar las radiografías del lado sintomático con las del contralateral. 4. Exploración física: no está claro cuál es la utilidad diagnóstica real de tests exploratorios como el bamboleo semilunar-piramidal, el cizallamiento y la compresión. 5. La artroscopia es la prueba de referencia para las lesiones del ligamento semiluno-piramidal American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 371

6 Sección Tabla 4 Tratamiento de las lesiones del colapso escafoides-semilunar avanzado Fase Características Tratamiento I Cambios artrósicos iniciales, presentes sólo en la estiloides radial Artrodesis escafoides-trapecio-trapezoide juntamente con estiloidectomía radial para aliviar el dolor Artrodesis escafoides-grande con estiloidectomía radial II Artrosis presente en la articulación radio-escafoidea Artrodesis de las cuatro esquinas o carpectomía de la fila proximal a III Artrosis presente en la articulación grande-semilunar Si el hueso grande está demasiado afectado por artrosis como para permitir la carpectomía de la fila proximal, las opciones se limitan a las siguientes: - Artrodesis de las cuatro esquinas. - Artrodesis total de la muñeca - Artroplastia total de muñeca a Siguen discutiéndose los beneficios respectivos de la artrodesis de las cuatro esquinas frente a la carpectomía de la fila proximal y viceversa; no hay hasta la fecha estudios que demuestren superioridad clara de una de las técnicas sobre la otra. Figura 3 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una luxación perisemilunar transescafoidea. Obsérvese la desestructuración de los arcos carpianos de Gilula en la placa anteroposterior. 6. Tratamiento: las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la sutura o la reconstrucción del ligamento semiluno-piramidal y las artrodesis semiluno-piramidal o grande-ganchoso-semilunarpiramidal. F. Luxaciones perilunares 1. Anatomía. a. El semilunar suele quedar unido al carpo por los vigorosos ligamentos radio-semilunares y el carpo se disloca alrededor de él. El hueso grande puede desplazarse en dirección dorsal y causar luxación perilunar dorsal (frecuente) o en dirección palmar y provocar la luxación perilunar palmar (rara). b. La luxación semilunar se debe a la dislocación de este hueso de la fosa radial en sentido palmar, resultando en luxación semilunar palmar (frecuente) o en sentido dorsal, dando origen a la luxación semilunar dorsal (rara). c. Las fracturas pueden alcanzar a cualquiera de los huesos del arco mayor de la muñeca, incluyendo el radio distal, el escafoides, el trapecio, el grande, el ganchoso y el piramidal. d. Las lesiones del arco menor abarcan sólo las estructuras ligamentosas, sin fracturas acompañantes. 2. Evaluación. a. El diagnóstico a veces se demora, pues algunos signos radiológicos pueden ser imperceptibles; el 25% de estas lesiones se pasan por alto en la exploración inicial. b. La exploración física puede poner de manifiesto hinchazón significativa, equimosis y limitación del arco de movilidad. c. El riesgo de síndrome del túnel carpiano agudo puede llegar a ser del 25% al 50%. d. Radiografías. En la proyección anteroposterior se aprecia desestructuración de los arcos carpianos de Gilula y superposición de los huesos del carpo (Figura 3, A). En la proyección lateral puede verse la luxación del hueso grande o del semilunar (Figura 3, B). e. La TC y la RM no suelen ser necesarias y son poco útiles. 3. Tratamiento. a. Presentación aguda. 372 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 35: Fracturas y luxaciones de la muñeca, inestabilidad carpiana y fracturas distales del radio Puede practicarse inicialmente reducción cerrada para aliviar el dolor, pero la intervención quirúrgica es el tratamiento definitivo. Las luxaciones del semilunar pueden necesitar un abordaje ampliado por el túnel carpiano para reducir el semilunar si no se consigue hacerlo por métodos cerrados. Hay que tener cuidado con el síndrome del túnel carpiano agudo y el síndrome compartimental del antebrazo. Ambos pueden desarrollarse en horas o días. Si se consigue reducir la lesión y no aparecen síndrome del túnel carpiano agudo ni translocación cubital, puede ser adecuado el abordaje dorsal practicado varios días después. b. Tratamiento quirúrgico. Tras reparar el ligamento escafolunar, se consolida la unión mediante un tornillo o agujas de Kirschner temporales en el espacio escafoides-semilunar. La mayoría de los cirujanos optan por insertar además agujas en el espacio semiluno-piramidal y en la articulación mediocarpiana, pero los resultados con los tornillos escafoides-semilunar y semilunarpiramidal para dejar libre la movilidad de la articulación mediocarpiana son comparables, por lo que algunos defienden que no hay que intervenir sobre el ligamento semilunar-piramidal directamente. Se necesitan más datos para dilucidar cuál es el mejor planteamiento terapéutico. III. Fracturas del radio distal A. Aspectos generales 1. Las fracturas del tercio distal del radio son de las más frecuentes que se ven en los servicios de urgencias. 2. Las pacientes de edad avanzada con osteoporosis tienen alto riesgo de fractura con caídas a baja energía. 3. Los patrones de fractura son variados según el mecanismo de la lesión. 4. Principios del tratamiento: los objetivos de cualquier tratamiento son conseguir el mejor resultado anatómico posible y restablecer la funcionalidad. B. Tratamiento de las fracturas del radio distal 1. Entre las opciones disponibles están la reducción cerrada con inmovilización con yeso, la reducción cerrada y la inserción de agujas por vía percutánea con o sin fijación externa y la RAFI. 2. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico están en relación con la debilidad, las demandas funcionales, la tolerancia a la deformidad y las preferencias personales del paciente. Las características de la lesión y del paciente que merecen consideración a la hora de decidir sobre el tratamiento quirúrgico son las siguientes: a. Pérdida de la reducción, que incluye desviación cubital de 5 mm o más; inclinación articular dorsal 15 (angulación palmar de la punta); y pérdida de la inclinación radial > 10. b. Separación articular o escalón de 2 mm o más. c. Fracturas extraarticulares palmares inestables (fractura de Smith). d. Fractura intraarticular palmar cizallada (fractura de Barton). e. Fracturas abiertas. f. Fracturas acompañadas de lesiones neurovasculares. g. Fracturas con lesiones asociadas de los ligamentos del carpo. h. Politraumatismos, como fracturas de radio bilaterales o necesidad de usar muletas por lesiones en las piernas (indicación relativa). 3. Inmovilización con férula o yeso. a. Se discute cuál es la técnica de reducción e inmovilización más adecuada. b. Los datos conocidos señalan que la estabilidad es determinante de la alineación final, por lo que se usan férulas de muñeca o yesos cortos, dejando libres el codo y el antebrazo. c. La inmovilización se prolonga aproximadamente durante seis semanas. d. Es importante animar al paciente a que use el brazo, para evitar rigideces del pulgar y del antebrazo y reducir la hinchazón. 4. Tratamiento quirúrgico. a. Reducción cerrada y agujas percutáneas con o sin fijación externa: se usan agujas de Kirschner de 1,6 mm. b. Fijador externo. Se usa la fijación externa como puente para proteger la fijación de los pines o aportar ligamentotaxia. Hay que evitar la sobredistracción o la flexión excesivas, que pueden acabar causando rigidez de los dedos por fibrosis de los flexores extrínsecos de los dedos. Las incisiones completas sobre el radio y el segundo metacarpiano en el momento de la colocación de las agujas minimizan 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 373

8 Sección el riesgo de lesionar inadvertidamente la rama superficial del nervio radial o trabar el primer músculo interóseo dorsal. El fijador y las agujas normalmente se dejan durante seis semanas. Pueden usarse injertos de hueso o materiales de relleno no óseos para dar soporte estructural a los defectos óseos y, quizá, permitir la retirada más temprana del fijador. c. RAFI Las placas bloqueadas palmares (de fijación) permiten estabilizar fracturas con desplazamiento dorsal (las fracturas con desplazamiento) mediante abordaje palmar de Henry (a través de la vaina del tendón del palmar mayor). Entre los inconvenientes están la colocación intraarticular de tornillos y el abultamiento del material implantado, que puede provocar rotura de los tendones. El tendón que más fácilmente se rompe tras inserción de una placa palmar es el del flexor largo del pulgar. Los tendones dorsales, como el extensor largo del pulgar, pueden deshilacharse y romperse por las puntas de los tornillos que alcanzan el compartimento dorsal desde su inserción palmar. Hoy en día se prefieren las placas dorsales para las fracturas dorsales cizalladas y para las fracturas articulares complejas (conjuntamente con placas palmares). Si se usan, la vía de entrada es entre el tercer y el cuarto compartimentos dorsales. C. Las fracturas extraarticulares con desplazamiento palmar (fracturas de Smith) pueden tratarse mediante reducción y yeso si no hay fragmentación y se consigue reducción satisfactoria, aunque estas lesiones relativamente poco frecuentes se tratan casi siempre mediante placa y tornillos palmares. D. Fracturas de la estiloides radial ( fracturas del chófer ) 1. Estas fracturas pueden acompañarse de lesiones del ligamento escafolunar, porque la línea de fractura intraarticular se extiende a la articulación a ese nivel. Por lo tanto, en toda fractura aislada de la estiloides radial debe sospecharse lesión de los ligamentos intercarpianos. 2. Tratamiento. a. No quirúrgico: puede considerarse en fractura no desplazadas o con desplazamiento mínimo. b. Quirúrgico: el desplazamiento intraarticular (o diástasis) de más de 2 mm es indicación de cirugía. La fijación con tornillos de compresión de esponjosa parcialmente canulados de 3,5 o 4,0 mm puede juntar eficazmente los fragmentos y mantener la reducción. Otras opciones de fijación son las agujas de Kirschner y las placas atornilladas. E. Articulación radiocubital distal 1. Hay que mirar el estado de la articulación radiocubital distal tras la estabilización del radio. La presencia de fractura desplazada en la base de la estiloides cubital no es por sí sola indicación de fijación quirúrgica. 2. Es útil la exploración física preoperatoria de la laxitud de la articulación radiocubital distal del lado sano. Puntos clave a recordar 1. Las fracturas de escafoides sin desplazamiento, verificado mediante TC, pueden tratarse mediante inmovilización con yeso. 2. Las fracturas con avulsión del hueso piramidal se incluyen entre los esguinces de muñeca y pueden tratarse sintomáticamente. 3. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas del escafoides incluyen las desplazadas y las que se acompañan de lesiones ligamentosas perisemilunares. 4. El patrón de artrosis debido al colapso escafoidessemilunar avanzado progresa desde la apófisis estiloides radial a la articulación radio-escafoidea y a la articulación de hueso grande-semilunar. 5. Debe considerarse la posibilidad de síndrome del túnel carpiano agudo ante toda fractura-luxación perisemilunar. 6. Las mediciones radiológicas de malalineación que señalan la necesidad de tratamiento quirúrgico en las fracturas del radio distal son acortamiento ( 5 mm), angulación dorsal ( 15 ), pérdida de la inclinación radial (> 10 ) o desplazamiento articular ( 2 mm). 7. Las fracturas intraarticulares palmares cizalladas (fracturas de Barton) y las fracturas extraarticulares palmares inestables (fracturas de Smith) se tratan mediante placa y tornillos palmares. 8. El tendón que más fácilmente se rompe tras inserción de una placa palmar es el del flexor largo del pulgar. 9. En las fracturas aisladas de la estiloides radial debe sospecharse una lesión del ligamento escafoidessemilunar. 10. La presencia de fractura desplazada en la base de la estiloides cubital no es por sí sola indicación de fijación quirúrgica. 374 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 35: Fracturas y luxaciones de la muñeca, inestabilidad carpiana y fracturas distales del radio Bibliografía Cooney WP III, Linscheid RL, Dobyns JH: Carpal instability: Treatment of ligament injuries of the wrist. Instr Course Lect 1992;41: Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J: Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicenter study. J Hand Surg Am 1993;18(5): Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC, King GJ: Dorsal perilunate dislocations and fracturedislocations: Questionnaire, clinical, and radiographic evaluation. J Hand Surg Am 2000;25(6): Kalainov DM, Cohen MS: Treatment of traumatic scapholunate dissociation. J Hand Surg Am 2009;34(7): Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E: The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am 1984;66(4): Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: Pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am 1980;5(3): Ring D, Lozano-Calderón S: Imaging for suspected scaphoid fracture. J Hand Surg Am 2008;33(6): Souer JS, Rutgers M, Andermahr J, Jupiter JB, Ring D: Perilunate fracture-dislocations of the wrist: Comparison of temporary screw versus K-wire fixation. J Hand Surg Am 2007;32(3): Lang PO, Bickel KD: Distal radius fractures: Percutaneous treatment versus open reduction with internal fixation. J Hand Surg Am 2014;39(3): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 375

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