Atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad

Transcripción

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2 Autoridades Presidenta de a Nación Dra. Cristina Fernández de Kirchner Ministro de Saud Dr. Juan Luis Manzur Secretario de Promoción y Programas Sanitarios Dr. Máximo Diosque Subsecretario de Saud Comunitaria Dr. Guiermo Pedro Gonzáez Prieto Directora de Medicina Comunitaria Dra. Sivia Baez Rocha Coordinador de Programa Naciona de Saud Integra en a Adoescencia Dr. Fernando Zingman Autoridades Unicef - Argentina Representante Andres Franco Guía de recomendaciones para a Atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Representante Adjunto Ennio Cufino Especiaista en Saud Zuma Ortiz Autoridades SAP Sociedad Argentina de Pediatría Presidenta Dra. Margarita Ramonet Vicepresidente 1º Dr. Gustavo Cardigni Secretaria Genera Dra. Angea Gentie

3 Autores Los ineamientos generaes de este documento fueron eaborados por un grupo de expertos convocados por e Programa Naciona de Saud Integra en a Adoescencia (PNSIA) de Ministerio de Saud de a Nación y e Comité de Estudios Permanentes de Adoescencia (CEPA*) de a Sociedad Argentina de Pediatría en os meses de Noviembre y Diciembre de 2010 en e marco de Proyecto para e desarroo de Servicios Amigabes para a Atención de Adoescentes, Convenio firmado por e Ministerio de Saud de a Nación, a Sociedad Argentina de Pediatría y Unicef Argentina Coordinadores de proyecto: Dra. Patricia Goddard ; Dr. Enrique Berner (SAP) Expertos Redactores: A.M.A.D.A, Lourdes Bascary, Fernanda Beusci, Nida Caandra, Fernanda Cohen, Juan Caros Escobar, Andrea Juieta Franck, Aejandra Giurgiovich, Patricia Goddard, Gabriea Mayanski, Laura Migram, Vaeria Mui, Nina Zamberin, Caroina Szames. E documento fina fue compiado por a Dra. Patricia Goddard (SAP), a Dra. Andrea Franck (MSAL ), e Dr. Fernando Zingman (MSAL) y e Dr Juan Caros Escobar (MSAL). Expertos Revisores: Enrique Berner, Viviana Medina, Graciea Moraes, Zuma Ortiz. Coaboradores: Gonzao Agüero, Mirta Garategaray, María de Carmen Hiebra, Teresa D Orsi, Fernanda Rava, Paua Rea, Eduardo Rubinstein, Sivana Spatafora. Corrección de Estio Susana Drimer Fotografía Agostina Chiodi. Bien a Sur Fotografía. Las imágenes pertenecen a os encuentros de Adoescentes y Saud Nada sobre nosotr@s sin nosotr@s reaizados durante 2011 en Jujuy y Santiago de Estero, Argentina. Diseño Interior DCV Anahí Maroñas para Wiay Estudio Índice Introducción...5 Fundamentos para a atención integra de adoescentes...7 Espacios para a atención de adoescentes: amigabes y de caidad Los derechos en juego en a consuta con adoescentes...20 La consuta con adoescentes:...34 a) Entrevista b) Examen Físico Consutas frecuentes a tener en cuenta...57 a) Ginecomastia Fisioógica b) Consutas reacionadas con e cico menstrua Botiquín de anticonceptivos para adoescentes (recomendaciones de uso)...66 Diseño de Tapa DG Eugenia Mas de Wiay Estudio *CEPA Secretaria: Patricia Goddard Pro Secretaria: Graciea Moraes Vocaes: Viviana Medina, Mirta Garategaray, Vaeria Mui, Sivana Spatafora, Teresa D`Orsi, Enrique Berner. Incusión de a práctica de Test rápido de embarazo en a consuta de adoescentes...74 Taeres en saa de espera: un espacio de comunicación...77 Bibiografía...85 Anexos...89

4 Introducción 7 E mundo enfrenta hoy a generación más numerosa de adoescentes registrada en a historia, más de miones, cuyas necesidades de atención no pueden ser postergadas. 1 También en Argentina, a cantidad de adoescentes es a más nutrida que e país haya tenido hasta e presente y será mayor en e futuro inmediato. Actuamente, representan e 16,9% de a pobación tota. La franja entre 10 y 19 años, constituye un importante recurso para e desarroo. La baja mortaidad de este grupo etáreo, motivó su postergación en as poíticas púbicas y en a agenda de sector saud. Los hábitos nocivos adquiridos durante estos años, y as conductas de riesgo, determinarán manifestaciones de morbi-mortaidad futura. La Organización Mundia de a Saud (OMS) estima que 70% de as muertes prematuras en e aduto se deben a conductas iniciadas en a adoescencia 2, durante a cua as acciones en saud tienen posibiidad de generar cambios sostenidos en e tiempo. E hábito de fumar, e abuso de acoho (con a incusión de sus efectos sobre os accidentes de tránsito), os embarazos no esperados de adoescentes, e VIH, e sobrepeso, a obesidad y e aumento de as compicaciones asociadas a a manutrición, pantean desafíos para as poíticas sobre juventud. 3 Los siguientes datos iustran agunos de os probemas sanitarios panteados: de cada 100 egresos hospitaarios por partos en menores de 20 años, 17 corresponden a abortos. De tota de as interrupciones de embarazos de país, e 16,3% corresponden a menores de 20 años 4. En reación a consumo de acoho encuestas reaizadas por SEDRONAR muestran una prevaencia mensua de consumo de útimo mes de 59,8%. De este porcentaje, e 52,8% decaró haber consumido aunque sea una soa vez 5 tragos o más en una misma ocasión (denominado consumo de riesgo), durante os 15 días previos a a encuesta. 5 1-E Estado de a pobación mundia Vaorizar a miones de adoescentes: inversiones en su saud y sus derechos. UNFPA Peru-EPM2003.pdf 2- MADDALENO, M; MORELLO, P; INFANTE-ESPINOLA,F: Saud y Desarroo de Adoescentes y Jóvenes en Latinoamérica y e Caribe : Desafíos para a próxima década. Saud Púbica Mex 2003; 45 sup 1:S132-S Banco Mundia. Los jóvenes de hoy: un recurso atente para e desarroo Egresos de estabecimientos oficiaes por diagnóstico. Ministerio de Saud de a Nación Argentina. Dirección de Estadísticas e información de saud, SEDRONAR, Observatorio Argentino de drogas. Encuesta Naciona sobre consume de sustancias psicoactivas en estudiantes de nive medio, Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

5 8 E grupo adoescencia, no percibe os recursos de saud como accesibes, instaación de nuevos espacios de atención así como para a adecuación de 9 por barreras a acceso a os servicios existentes, entre otras cosas, determinadas tanto por e sistema como por construcciones cuturaes propias de este grupo. 6 Entre dichas barreras es importante considerar: Sus propias características: desinformación sobre su estado de saud o enfermedad, omnipotencia, temor a ser visto por agún conocido, sobre todo a consutar sobre saud sexua y reproductiva (SS. y R.) Factores económicos: fata de dinero para transporte, compra de medicamentos. Desconocimiento acerca de a existencia de espacios para a atención integra de adoescentes y de a oferta que brindan. Horarios no apropiados y/o insuficientes. Capacitación inadecuada de os profesionaes. Desconocimiento de os derechos de os adoescentes, fata de garantía para e ejercicio de secreto profesiona y e respeto a a confidenciaidad. Ámbitos no diferenciados para adoescentes. A ser encuestados varones de nueve países, expresaron su vountad de tener servicios de caidad, con espacios dedicados específicamente para eos, que es garanticen confidenciaidad, privacidad y que no sean condescendientes 7. En Argentina, son pocos os ugares donde se han podido desarroar servicios o centros con estándares de caidad en atención integra, así como as competencias y habiidades profesionaes necesarias. E Programa Naciona de Saud Integra en a Adoescencia de Ministerio de Saud de a Nación, e Comité de Estudios Permanentes de Adoescencia de a Sociedad Argentina de Pediatría y Unicef Argentina adoptan y promueven e modeo de Atención Integra e Interdiscipinaria basada en derechos y con enfoque de riesgo, como herramienta para garantizar e derecho a a saud integra de os/ as adoescentes. Se adopta como estrategia, a promoción de modeo de Servicio Amigabe y de Caidad para os/as Adoescentes. os puntos de contacto que ya tienen en e sistema sanitario. Finamente, es nuestro deseo que os/as adoescentes encuentren cada vez menos rechazos y obstácuos para acceder a os recursos sanitarios que proveen os Estados Naciona y Provinciaes. Fundamentos para a atención integra de adoescentes Marco ega En 1994, Argentina incuye en su Constitución tratados internacionaes previamente ratificados. Este es e caso de a Convención sobre os Derechos de Niño (en adeante, CDN) y a Convención sobre a Eiminación de Todas as Formas de Discriminación contra a Mujer (CEDAW). E Estado Naciona sanciona eyes vincuadas que enmarcan e enfoque de atención integra de a saud. En 2006, se sanciona a Ley Naciona Nº de Protección Integra de os Derechos de as Niñas, Niños y Adoescentes. Esta norma rige en todo e territorio naciona e impone a obigación de respetar su condición de sujeto de derecho, y tener en cuenta su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y demás condiciones personaes (art. 3 incisos a y d). En su Art. 14 garantiza e derecho a su saud integra, indicando en e decreto regamentario que: E derecho a a atención integra de a saud de adoescente incuye e abordaje de su saud sexua y reproductiva previsto en a Ley Nº , que crea e Programa Naciona de Saud Sexua y Procreación Responsabe. (art. 14 Decreto Regamentario Nº 415/06). La presente Guía fue desarroada en e marco de un convenio de coaboración entre estas Instituciones. Su objeto es coaborar en mejorar e acceso de esta pobación a servicios de saud de caidad. Brinda herramientas para a 6- CEJAS, OLAVIAGA y STECHINA: Qué piensan os jóvenes sobre a saud, as instituciones y sus derechos? Poíticas Púbicas/ Anáisis N 59, CIPPEC, 2008 Disponibe en: 7- BLOOM, D; WILLIAMSON, J: Demographic transitions and economic miraces in emerging Asia. Cambridge (MA): Harvard Institute for Internationa Deveopment, Universidad de Harvard, Marco de atención de a saud Un Espacio de Saud para adoescentes debe tener un enfoque integra, para a vigiancia de su crecimiento y desarroo. Esto se refiere a a ampitud con que debe abordarse su atención en os factores bioógicos y psicosociaes: e estio de vida, e ambiente físico y cutura, a famiia, a interacción con sus pares, entre otros. E propósito de este enfoque es a preservación de a saud, estimuando a detección de riesgos y a visuaización de factores protectores, poniendo en marcha, actividades anticipatorias (Moreno, E. 1995). Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

6 De as características mutidimensionaes de a consuta, se desprende a necesidad de asegurar e trabajo interdiscipinario e intersectoria, conformando equipos con diversas profesiones. A nive de a red de servicios es preciso desarroar un sistema jerarquizado que asegure e acceso a os diferentes nivees de compejidad. Se debe promover una activa participación socia en todo e proceso de gestión. Los jóvenes, as famiias, y as instituciones deben intervenir en a identificación de os probemas, en e diseño y puesta en práctica de as propuestas de soución. Este tipo de cogestión debe darse como respuesta a interés y compromiso que asuman os/ as adoescentes como individuos o en grupo, as famiias y as instituciones o sectores sociaes (escueas, coegios, cubes, etc.) en e desarroo de as actividades. Conceptos fundamentaes a tener en cuenta 10 Hoy, se agrega e propósito de promover e desarroo de as personas. w Factores protectores: características de un individuo, famiia, o co- 11 munidad que favorecen e desarroo humano, mantener a saud o recuperara contrarrestando sus posibes efectos w Comportamientos de riesgo: ateraciones de a conducta o actuaciones repetidas que pueden comprometer e desarroo bio-psicosocia de os individuos. Oportunidad perdida: Toda circunstancia en que una persona tiene contacto o acude a un estabecimiento de saud y no recibe as acciones integraes de saud que e corresponden de acuerdo a as normas vigentes, según grupo etáreo, género y/o condiciones de riesgo. (OMS). Saud integra: Comprende e bienestar físico, menta y socia de os jóvenes simutáneamente con su desarroo educativo y a adecuada participación en as actividades de a comunidad, acorde a su cutura y e desarroo de su máxima potenciaidad (OMS). Atención Interdiscipinaria: Interacción de profesionaes de distintas áreas de a Saud que, con un objetivo común y compromiso persona, enfocan desde diferentes ópticas un probema compejo 1. Intersectoriaidad: Articuación de varios sectores, de una panificación estratégica e instrumentos compartidos con educación, trabajo, justicia, deportes, etc., para ograr a atención integra. Enfoque de riesgo: Estrategias utiizadas para determinar as necesidades en os grupos de pobación, as prioridades de saud y as acciones que promuevan os efectos de factores protectores y disminuyan os de riesgo. Aparecen nuevos conceptos como: Vunerabiidad: posibiidad que se produzca un riesgo o daño Factor de riesgo: cuaquier circunstancia de naturaeza bioógica, psicoógica o socia detectabe en un individuo, famiia, o comunidad que señaa una mayor probabiidad de sufrir un daño. 1- KORIN, D. E por qué de a interdiscipina en os equipos de saud. Educación a Distancia en Saud de Adoescente. Buenos Aires: EDISA, 1997, 7: Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

7 Espacios para a atención de adoescentes: amigabes y de caidad 12 Accesibe: Está pensado y organizado para que os/as adoescentes puedan 13 Objetivos de capítuo obtener os servicios ofrecidos. Aceptabe: Están dotados de manera que satisfagan as expectativas de os usuarios. Apropiado: Los servicios ofrecidos son aqueos que os/ as adoescentes demandan y necesitan. Efectivo: La atención es provista adecuadamente para contribuir a estado de saud de os/ as adoescentes. Modaidades de servicios E presente capítuo tiene por objeto describir estos espacios de atención, sus principios, modaidades y componentes. Se proponen herramientas que faciiten su puesta en marcha. Definición Servicio: Aque espacio de atención reconocido y adecuado a as características físicas de a institución seeccionada, con reconocimiento en a estructura de ámbito donde se desarroe a actividad. Servicios amigabes para adoescentes (Ops/Unfpa): servicios donde os/as adoescentes encuentran oportunidades de saud cuaquiera sea a demanda, siendo agradabes a os adoescentes y a sus famiias por e víncuo que se estabece entre eos y e equipode saud, y por a caidad de sus intervenciones. Características indispensabes 1 de un espacio amigabe para a atención de adoescentes Equitativo: E espacio ofrece a cada adoescente una oportunidad justa de atención para promover su potencia bio-psico-socia 1-Quaity assesment guidebook: a guide to assessing heath services for adoescent cients. Word Heath Organization, Se han identificado cuatro modaidades básicas de organización amigabe de servicios de saud para a atención de adoescentes: Centro amigabe de saud para adoescentes: Es un espacio físico independiente. Está diseñado para atender a adoescentes, jóvenes y sus acompañantes adaptados a su cutura, gustos y preferencias. Los horarios se acomodan estabe y permanentemente a a disponibiidad de tiempo de jóvenes, garantizando así su acceso. Ofrecen posibiidades para potenciar desarroos psicosociaes y formativos, que son reconocidos como procesos de promoción de a saud. Por ejempo, taeres en saa de espera, consejería, actividades cuturaes 2. Servicio Diferenciado para a atención de adoescentes: Comparte a infraestructura con otros servicios de saud pero cuenta con ambientes excusivos para adoescentes, con un horario diferenciado y una señaización adecuada para orientaros en su acceso. Los profesionaes, que atienden en forma interdiscipinaria, están capacitados para esta tarea, a que reaizan en forma excusiva en e horario asignado. Consutorio diferenciado: Uno o más profesionaes ofrecen atención integra de saud, dentro de su programación de consutas diarias en un consutorio adaptado a ta fin. Consutorio no diferenciado: Uno o más profesionaes brindan sus servicios a adoescentes en os mismos días y horarios que a otros grupos pobacionaes. Las cuatro modaidades pueden ser entendidas como una forma progresiva de organizar a prestación de servicios, que incorpora graduamente acciones, de acuerdo con as necesidades de a pobación joven y os recursos disponibes de a institución o región. 2- QUINTANA S. Aicia e HIDALGO H., Cataina.: Acortando distancias entre proveedores de saud, adoescentes y jóvenes, Servicios de Saud Amigabes en Boivia, Perú y Ecuador Pubicación reaizada en e marco de proyecto Acceso joven, evado a cabo por e Instituto de Educación y Saud IES, en Boivia, Ecuador y Perú, con e apoyo de Advocates for Youth en aianza con Pathfinder Internaciona Boivia y a Red Internaciona de Adoescencia y Juventudes de Ecuador, entre 2001 y Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

8 Instaación Dónde instaaro? La eección de ugar, requiere una tarea de programación previa para identificar regionamente as áreas de mayor pobación adoescente con probemas y menor posibiidad de acceso a sistema, En o posibe, de fáci acceso. Qué se necesita para su instaación? Privacidad y acceso: características comunes a todas as modaidades Espacio físico: E espacio de atención debe estar separado de otras áreas de atención, respetando condiciones mínimas de privacidad (separación de os consutorios entre sí por materia o durock, no por biombos. Con puertas en os consutorios, no cortinas). Señaización: en a entrada de a institución debe anunciarse caramente a existencia de espacio y os horarios de atención. La ruta de acceso debe estar correctamente señaizada. En a saa de espera debe figurar información cara y fehaciente de os servicios ofrecidos: atención integra en saud, contro de adoescente sano, asesoramiento, consejería; expicitando a poítica de confidenciaidad y derechos, a posibiidad de consutar soos o acompañados y os ímites en a edad de atención. Programación horaria y gestión de turnos: os horarios y turnos, se organizan a fin de faciitar a atención. Pensando en aquéos que trabajan y /o estudian, se promueven horarios vespertinos y atención os días sábados. Programación de turnos: a oferta asistencia está dividida en dos opciones: os turnos por demanda espontánea y os turnos programados. De esta manera, se faciita a consuta urgente, y se organizan mejor as consutas de seguimiento, evitando sobrecargar a equipo de saud. Cada institución evaúa cuántos turnos espontáneos y cuántos programados ofrece a sistema, dependiendo de as características de os usuarios y sus necesidades. Características específicas según modaidad Infraestructura Área de recepción: con condiciones mínimas de privacidad y entrenamiento de persona administrativo a ta fin. Saa de espera para que os usuarios y acompañantes esperen su turno de atención. En este ugar se pueden evar a cabo taeres, para aprovechar e tiempo inerte, con contenidos de derechos, promoción de a saud u otros, a fin de fortaecer os criterios de servicio amigabe, confiabe y que respeta e secreto profesiona. E espacio puede estar enriquecido por materiaes de Educación para a Saud coocado en as paredes y foetería accesibe, así como todo recurso que sirva para e ogro de estos fines. Consutorios para a atención individua de os pacientes que permitan privacidad y confidenciaidad en a consuta. Es deseabe contar con espacio suficiente para permitir a participación de famiiares o acompañantes y de aqueos adoescentes que concurren en sia de ruedas. Su equipamiento debe adecuarse a tipo de atención brindada. (Ver anexo: Equipamiento para consutorio) Saa para reuniones de equipo interdiscipinario, con bibioteca y acceso a equipo de computación. Espacio para reuniones grupaes con os/ as adoescentes, terapias famiiares. Buzón de sugerencias. Sanitarios cercanos. Recursos Humanos Los Centros deben estar integrados por equipos interdiscipinarios. Recomendamos considerar as siguientes áreas: Administrativa Médica Enfermería Saud Menta Trabajo Socia Psicopedagogía Las diferentes áreas trabajan en un espacio físico común, compartiendo a saa de espera, os ugares de reunión y horarios de atención. Un consutorio de atención diferenciada y uno no diferenciada deben tener as siguientes características: Centro o Servicio Es deseabe que cuenten con a siguiente infraestructura y recurso humano. Infraestructura ediicia: Debe reunir condiciones que permitan privacidad y confidenciaidad en a consuta. Su equipamiento debe adecuarse a tipo de atención brindada (Ver anexo: Equipamiento para consutorio). Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

9 16 Recursos humanos: 7. Estabecer un horario común de reunión de equipo. 17! E profesiona a cargo debe contar con conocimientos básicos sobre crecimiento y desarroo bio-psico-socia de adoescente, capacidad para a resoución de os motivos de consuta más frecuentes, pudiendo reaizar a casificación de riesgo y a referencia correspondiente a caso, así como conocimiento de a egisación vigente para a atención de esta pobación. Recuerde La fata de infraestructura no puede ser un imitante para a instaación de un espacio de atención amigabe para adoescentes. En estos casos, un consutorio en un sector de hospita y/o centro de saud que cuente con as condiciones descriptas de privacidad servirá para iniciar a atención. Así mismo a fata de profesionaes de distintas discipinas no impica un obstácuo para un abordaje interdiscipinario. Ésta es una actitud de profesiona que trabaja con adoescentes, debe estar en su cabeza. En estos casos, es de suma utiidad conformar una red de atención ági con profesionaes de otras especiaidades y discipinas aunque no compartan e mismo ambiente físico. Para eo, sugerimos comenzar por identificar aqueos especiaistas dentro de su red de saud con afinidad y estabecer un espacio de encuentro entre os responsabes de os mismos con una frecuencia mínima (por ejempo mensua o bimensua). Funciones de os espacios de atención según compejidad 1. Programar y gerenciar e conjunto de actividades con os sectores invoucrados. 2. Identificar os probemas de saud describiendo enfermedades de a pobación a ser atendida, os recursos disponibes, y as condiciones de medio. Dicha descripción debe ser reaizada a partir de eementos demográficos, socioeconómicos y geográficos. 3. Tener un programa escrito con metas cuai y cuantitativas de as actividades de atención que responda a punto anterior. 4. Contar con normas escritas y disponibes de prevención, diagnóstico y tratamiento de os probemas prevaentes. 5. Organizar un equipo mínimo de profesionaes de diferentes especiaidades y discipinas ya sea en un mismo espacio físico, o mediante una red de derivación. 6. Brindar capacitación específica y continua en Adoescencia a equipo de trabajo y a a red en a cua funcionen. 8. Impementar a historia cínica SIA (Saud Integra de Adoescente) de CLAP/Organización Mundia de a Saud/Organización Panamericana de a Saud para e registro interdiscipinario de a consuta; 9. Garantizar a red de derivaciones. La derivación a especiaistas, centros de mayor compejidad, o cuaquier otra prestación por fuera de centro, unidad o consuta, deberán reaizarse en forma escrita y con turno asignado a otros efectores de saud articuados entre sí. 10. Organizar un sistema de seguimiento de casos de riesgo que permita a citación de pacientes que abandonan tratamiento. 11. Promover y participar en actividades comunitarias en a zona de infuencia, convocando a escueas, cubes, parroquias, organizaciones juvenies, con adutos responsabes y adoescentes vountarios. w Es prioritaria a participación de os/as adoescentes en a programación, ejecución y evauación de os programas de saud. w Formación de adoescentes como promotores de saud. w Diseñar y coordinar actividades de educación para a saud destinado a os/ as adoescentes, sus famiias y a comunidad. 12. Reaizar tareas de promoción de as actividades de servicio en a comunidad y en a institución. 13. Garantizar un espacio de integración saud/educación. Funciones de os integrantes de equipo La consuta a cuaquier miembro de equipo independientemente de su función específica debe asegurar a adoescente un ámbito de confiabiidad (confianza en os profesionaes, centros de saud y/o institución), confidenciaidad (acorde a secreto médico) y privacidad, informando de as excepciones cuando a responsabiidad deba ser compartida con sus padres o representantes. Es deseabe que cada adoescente contacte a sistema de saud acompañado por un aduto de confianza, de preferencia sus padres. Sin embargo, cuando esto no es posibe, es función de os integrantes de equipo de saud asegurare as condiciones para acceder a ejercicio peno de su derecho a a saud. Las funciones son: Promover a autonomía en e adoescente, participando junto a é en e proceso de toma de decisiones ibres y responsabes en reación a su saud. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

10 18 Brindar a información competa, veraz y oportuna -en forma verba Descripción de a ruta en una institución con Unidad de Adoescencia 19 y/o escrita- en un enguaje comprensibe para e adoescente y su famiia y/o acompañante, que permita a toma de decisiones. Obtener su consentimiento para toda intervención y/o tratamiento. Mantener una posición respetuosa y fexibe frente a sus actitudes y expresiones, de acuerdo a sus tiempos. Responder a motivo de consuta con criterio de integraidad y oportunidad para recibir a atención. Hacer e abordaje en su contexto de vida: escuea, trabajo, tiempo ibre, inserción socia, y comunitaria. Promover acciones anticipatorias, identificando os factores protectores y de riesgo. Dedicar e tiempo necesario para escuchar a adoescente, su famiia y/o acompañante Recomendamos remitirse a os Lineamientos Normativos para a Atención Integra en Adoescentes- Resoución 542/1997- de a Dirección de Caidad de os Servicios de Saud, Ministerio de Saud de a Nación, para ampiar as funciones específicas de cada integrante de equipo. Procedimientos Recorrido de adoescente que consuta Sugerimos examinar a ruta de adoescente y anaizar en cada una de sus instancias a existencia de obstácuos a acceso y a a confidenciaidad. A partir de esta evauación, se podrán reaizar os ajustes necesarios para a mejora de Servicio. Ingreso y recepción: Primer contacto de adoescente con a Institución. Brinda información acerca de funcionamiento, horarios y cuaquier consuta que sea requerida. Otorga turnos programados y para demanda espontánea. Debe contar con señaética que oriente hacia donde debe ir para ser atendido (por ejempo: Servicio de Adoescencia PB). Administración y gestión de a consuta: Espacio y momento de a apertura de a Historia Cínica. Consigna os datos de fiiación y adjudica número para su archivo. Entrega a adoescente un carnet de citaciones Reaiza contacto con e equipo profesiona encargado de a atención. Saa de Espera: Actividades de promoción y protección de a saud. Momento muy importante ya que es e primer contacto con e servicio. Expone a amigabiidad puertas afuera de consutorio y faciita e contacto posterior con e profesiona. Consuta con equipo muti/interdiscipinario: La consuta de primera vez debe orientar a adoescente de acuerdo a su demanda. Puede ser reaizada por cuaquier profesiona de equipo, de preferencia e o a médica con orientación cínica genera (pediatra, generaista, cínico), que se convierte en su médico/a de cabecera. Se debe tener en cuenta e motivo de consuta manifiesto de paciente, e motivo de consuta de acompañante, si o hubiera, y siempre debe contemparse e concepto de oportunidad perdida. 1. Si se considera una urgencia 3, se programa una estrategia de urgencia inmediata. 2. Si no se trata de una urgencia, e profesiona a cargo de programa decidirá a estrategia de resoución que considere más conveniente pudiendo requerir otras consutas con turno programado. 3. Si e paciente ingresa por agún motivo de consuta que no es estrictamente de ámbito médico, se e debe dar a oportunidad de reaizar e contro de Saud Integra en ese momento o con citación programada. 4. Los/ as adoescentes que o requieran, se derivarán con una orden escrita y con turno asignado, a otros miembros de equipo u otros efectores de saud con a especiaidad e infraestructura necesaria a fin de garantizar respuesta a motivo de consuta. Referencia-Contrarreferencia: Debe hacerse por escrito o en os casos que se considere conveniente con acompañamiento de persona de equipo admisor. Citación para contro: Los pacientes de riesgo deberán ser consignados de manera ta, que de no concurrir nuevamente a contro, sean citados por e médico de cabecera. En segunda instancia, se impementará a citación a través de a institución. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

11 20 Agunas acciones para efectivizar a participación socia son: 21 INGRESO DE PACIENTES DE 10 A 20 AÑOS 1 A VEZ RECEPCIÓN/ INFORMACIÓN ADMINISTRACIÓN: APERTURA DE HCL ACTIVIDADES EN SALA DE ESPERA Armado de mesas de gestión. Estabecimiento de víncuos con as escueas. Generación de actividades comunitarias. Difusión instituciona de espacio de atención Dirigida a persona de a institución CONSULTA CON EQUIPO MULTIDICISPLINARIO Para difundir a existencia de as eyes, su regamentación, normas y decretos reativos a a Atención Integra de adoescentes; difundir os derechos y obigaciones de persona y de os usuarios; dar respado a a jerarquía técnica instituciona de servicio. Estrategia de urgencia: 1. Derivación a guardia 2. Internación 3. Atención inmediata por especiaidad que corresponda: Cínica, Saud Menta o T. Socia Seguimiento y /o citación programada para contro ES UNA URGENCIA NO ES UNA URGENCIA Resoución de acuerdo a criterio de profesiona en una o varias consutas con intervención de otras especiaidades si o requiere Seguimiento y citación programada para contro Dirigida a os usuarios Para difundir os derechos y a existencia de os servicios y promover su utiización, se utiizarán os medios disponibes en cada institución: bogs, web, carteería, foetería, comunicaciones institucionaes, ateneos. Monitoreo y Evauación de Servicio Participación socia y comunitaria La saud es un proceso dinámico que se reaciona con distintos actores. En e caso de os/ as adoescentes, os víncuos con a famiia, as instituciones, a comunidad y a escuea, constituyen oportunidades de accionar en forma directa sobre determinantes de a saud. Cuando son reconocidos como sujetos de derechos, con capacidad para tomar decisiones, se sienten motivados y se convierten en vaiosos aiados para os servicios de saud. Con su apoyo es posibe panear mejor e servicio, ofrecero con estándares de caidad y evauaro de manera crítica y permanente. Contribuyen a a difusión de os servicios ofrecidos y se garantiza que éstos sean más acordes a sus necesidades y expectativas. 3- Las consutas consideradas de urgencia pueden ser de diferentes índoes: Consutas por anticoncepción y dudas de estado de embarazo. Consejería. y orientación en opciones frente a un embarazo no panificado/ Ideación, e intento de suicidio. Conductas agresivas; crisis de angustia; ataque de pánico Episodio psicótico agudo (ateración de a sensopercepción, ideación deirante). Situaciones de vioencia y/o sospecha de abuso sexua. Intoxicación aguda por sustancias (acoho y drogas). Metrorragia y cuaquier otra consuta por patoogía orgánica aguda de urgencia En a impementación de servicios de saud amigabes y de caidad para adoescentes, a evauación es fundamenta y, por tanto, se reafirma a necesidad de considerara como parte de as acciones rutinarias de equipo. Examinar a ruta de adoescente y anaizar en cada una de sus instancias a existencia de obstácuos a acceso y a a confidenciaidad. Así se podrán reaizar os ajustes necesarios para a mejora continua de Servicio. Se debe brindar a todos os actores a ibertad de generar indicadores acordes a a modaidad de prestación de servicios eegido o posibe. Se sugiere considerar e uso de os siguientes indicadores: Número de consutas. Porcentaje de consutas de primera vez. Porcentaje de reconsutas. Encuestas de satisfacción de os usuarios. Para a evauación de a Amigabiidad de su servicio y prestaciones, se recomienda utiizar as guías de OPS diseñadas a ta fin. Quaity assesment guidebook: a guide to assessing heath services for adoescent cients. Word Heath Organization, Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

12 Los derechos en juego en a consuta con adoescentes 22 Está caro que este derecho impica necesariamente otros, taes como: 23 E presente capítuo tiene por objeto señaar as principaes cuestiones acerca de os deberes y derechos que se ponen en juego toda vez que un adoescente se presenta soicitando atención en saud. Derecho a a Saud de Niños y Adoescentes Las estructuras institucionaes y a justicia entienden por saud no sóo a ausencia de enfermedad, sino e nive más eevado de bienestar físico, menta y socia (OMS). E derecho a a saud es fundamenta para a Repúbica Argentina. En 1994, a reforma de a Constitución Naciona, o incorpora de manera expícita a través de diversos tratados de derechos humanos. 1 Lo mismo ocurre con os vincuados con su disfrute: derecho a a vida, a a ibertad y a seguridad personaes, a a integridad física y psíquica, a a dignidad, a a privacidad, a a ibertad de conciencia y pensamiento, a a iguadad y a a educación. 2 Todos son esenciaes para a autonomía persona ya que protegen bienes indispensabes para hacer reaidad a eección y materiaización de su pan de vida, siendo éste un vaor contenido en nuestra Constitución Naciona desde E derecho a a saud, en tanto impica determinaciones que hacen a a autonomía, a privacidad y e decidir sobre e propio cuerpo es de carácter personaísimo; su ejercicio no es objeto de representación. Esto requiere adecuar as modaidades de comunicación con e joven que soicita asistencia. Los niños poseen os derechos que corresponden a todos os seres humanos, menores y adutos, y tienen además derechos especiaes derivados de su condición, a os que corresponden deberes específicos de a famiia, a sociedad y e Estado (Corte Interamericana de Derechos Humanos, Opinión Consutiva 17/2002, sobre a Condición Jurídica y Derechos Humanos de os Niños, párr.54. (Considerando 32). La Convención de os Derechos de Niño (CDN), de rango constituciona, ratificada por a Argentina a través de a Ley , contempa que os niños (toda persona menor de os 18 años) tienen derecho a disfrutar de más ato nive posibe de saud y de servicios para e tratamiento de as enfermedades y a rehabiitación (Art. 24). Gozar de más ato nive de desarroo (art.6); Formarse un juicio propio para expresar ibremente su opinión (Art. 12); Ejercer penamente a ibertad de conciencia, de reigión y de pensamiento (Art. 14); E derecho a un nive de vida adecuado para su desarroo físico, menta, espiritua, mora y socia (Art. 27); y, E derecho a a educación (Art.28). Éstos deben garantizarse siguiendo e criterio de interés superior de niño como consideración primordia, conforme o estabece e Art. 3 de a Convención, en su primer párrafo. Nuestra egisación a través de a Ley N de Protección Integra de os Derechos de os Niños y Adoescentes, reconoce en su artícuo 14 que os Organismos de Estado deben garantizar e acceso a servicios de saud, respetando as pautas famiiares y cuturaes reconocidas por a famiia y a comunidad a a que pertenecen siempre que no constituyan peigro para su vida e integridad y afirma que as niñas, niños y adoescentes tienen derecho a a atención integra de su saud, a recibir a asistencia médica necesaria y a acceder en iguadad de oportunidades a os servicios y acciones de prevención, promoción, información, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de a saud. 4 Una de as útimas eyes en materia de saud, a Ley N (Ley de Derechos de Paciente, Historia Cínica y Consentimiento Informado) estabece que existe, hacia todo paciente, pero prioritariamente para con os niños y adoescentes un deber de asistencia (Art. 2 inc. a) sin ningún tipo de menoscabo o discriminación. Derecho a a Autonomía Persona E artícuo 19 de a Constitución Naciona estabece que as acciones privadas de as personas que no perjudican a otros sujetos pertenecen a su sóo ámbito y están exentas de a autoridad estata. Así mismo estabece que ningún habitante de a Nación será obigado a hacer o que no manda a ey, ni privado de o que ea no prohíbe. Es decir, recoge e derecho a a intimidad en primer ugar y uego e derecho a a ibertad, de cua se desprende e derecho a a autonomía. La autonomía, significa tomar propias decisiones sin injerencias de os demás. En un niño comprende e progresivo conocimiento de sí mismo, a referencia que tendrá a través de este conocimiento, y a capacidad o habiidad para utiizar os recursos que disponga en cada momento de su desarroo. Los niños han de poder reconocer sus necesidades y progresivamente poner a prueba sus posibiidades de satisfaceras. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

13 24 De esta forma, se reconoce un marco de ibre decisión sobre a propia e conciernen (art. 3). E Comité de os Derechos de Niños (organismo de 25 vida y e propio cuerpo, que impide a Estado y a otros sujetos- interferir negativamente con sus decisiones y acciones ibremente adoptadas. La CDN recepta este espíritu consagrando en e art. 16 e derecho de niño o adoescente a a protección contra as injerencias arbitrarias o iegaes en su vida privada, su famiia, su domiciio o su correspondencia. Los/ as adoescentes son autónomos respecto a as decisiones que hacen a su saud? E Código Civi, vincua a posibiidad de ejercer os derechos personaísimos con a capacidad de tener discernimiento, fijándoa en os 14 años. Sin embargo, a misma tiende a construirse de una manera más individua o subjetiva -empírica -, ya que se refiere caramente a anáisis reativos a as competencias de cada persona. Es importante acarar as diferencias conceptuaes entre Capacidad y Competencia. 5 La Capacidad es una noción usada en e ámbito de os contratos; por eo y por razones de seguridad jurídica, as eyes estabecen una edad determinada, a partir de a cua se acanza a mayoría de edad. La Competencia pertenece a área de ejercicio de os derechos personaísimos; no se acanza en un momento preciso, sino que se va formando, requiere una evoución. Bajo esta denominación, se anaiza si e sujeto puede, o no, entender aqueo que se e dice, cuáes son os acances de a comprensión, si puede comunicarse, si puede razonar sobre as aternativas y si tiene vaores para poder juzgar. 6 interpretación y de supervisión de a CDN) en su Observación Genera Nº 4, referida a a Saud y e Desarroo de Niño y e Adoescente ha señaado que antes que os padres den su consentimiento, es necesario que aquéos tengan oportunidad de exponer sus opiniones ibremente y sean debidamente tenidas en cuenta, de conformidad con e artícuo 12 de a Convención. Sin embargo, si e adoescente es suficientemente maduro, deberá obtenerse e consentimiento fundamentado de propio adoescente y se informará, a mismo tiempo a os padres de que se trata de interés superior de niño (punto 32). En esa ínea se inscribe a Ley reconociendo e derecho de os niños de intervenir a os fines de tomar decisiones sobre terapias o tratamientos que invoucren su vida y su saud (art. 2 inc. e). E ejercicio de un derecho que impica a atención básica en saud, sea ésta una decisión referida a información sobre e propio cuerpo (soicitara y recibira), métodos anticonceptivos y su aprovechamiento, prestaciones y servicios de saud, son hechos ícitos o actos no negociabes y no actos jurídicos. Su concreción se vincua a a posibiidad de expresión de a vountad, previa comprensión de acto médico y de sus consecuencias para a vida y a saud. La CDN toma como principio rector e interés superior de niño y reconoce su autonomía progresiva, introduciendo a idea de competencia de os niños para a toma de decisiones reativas a su cuerpo y su saud; os niños son sujetos penos de derechos y van adquiriendo cada vez mayor capacidad para e ejercicio de os mismos (autonomía progresiva). En este contexto, as facutades de representación otorgadas a os padres son dadas en función de deber de brindares as herramientas que permitan e ejercicio peno de sus derechos reconocidos (CDN, artícuo 5) En e artícuo 12, se estabece que (os) Estados Partes garantizarán a niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio e derecho de expresar su opinión ibremente en todos os asuntos que (o) afectan, teniéndose debidamente en cuenta as opiniones de niño, en función de a edad y madurez. La Ley , estabece que siempre debe considerarse a edad, grado de madurez, discernimiento y demás condiciones personaes de niño, y de adoescente a a hora de evauar si puede o no consentir sobre materias que Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad En e camino de su evoución, habrá distintos momentos en os que podrán ejercitar sus derechos -sobre todo aqueos de carácter personaísimo- por sí mismos en tanto tengan a competencia para hacero. En e marco de a consuta, es tarea de equipo de saud reconocer cuándo existe esta competencia. Vae acarar que os niños tienen una mayor capacidad de demostrar su comprensión de as situaciones en contextos que es resutan famiiares, y su capacidad de asumir responsabiidades o demostrar su madurez es muy sensibe a a metodoogía empeada. 7 Existen ímites a a autonomía persona en e caso de os niños y adoescentes? Limitar a autonomía persona debe ser una situación excepciona, sóo ante un riesgo cierto de paciente, de su famiia o de a comunidad. E art. 9 de a Ley prevé dos casos ante os cuaes puede prescindirse de consentimiento informado de a persona: Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

14 26 Cuando mediare grave peigro para a saud púbica. E conjunto de derechos y obigaciones que surgen de a patria potestad, 27 Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peigro para a saud o vida de paciente, y no pudiera dar e consentimiento por sí o a través de sus representantes egaes. Se deben interpretar ambos casos en forma restrictiva y anaizaros para verificar que dichos supuestos se están suscitando en a reaidad. Toda decisión que prescinda de consentimiento informado de niño, y por ende, sea invountaria, es excepciona, debiendo considerarse como útimo recurso. Si bien a Ley se refiere a a existencia de peigro, a Ley de Saud Menta dispone que as internaciones invountarias sóo pueden proceder a verificarse a existencia de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros y a imposibiidad de un abordaje ambuatorio (art. 20). Pueden os padres (o os tutores, curadores, guardadores) oponerse a a provisión de información y/o tratamiento médico a sus hijos menores de edad cuando sea necesario No debemos situaros en e entorno famiiar y comunitario en e que os niños se desarroan. E ro de a comunidad es esencia para garantizares e disfrute de derecho a a saud. La Ley estabece que: a Comunidad, por motivos de soidaridad y en ejercicio de a democracia participativa, debe y tiene derecho a ser parte activa en e ogro de a vigencia pena y efectiva de os derechos y garantías de as niñas, niños y adoescentes. (art. 6) E Comité de Derechos de Niños ha sostenido que a saud y e desarroo de os/as adoescentes están fuertemente condicionados por e entorno en que viven. La creación de un entorno seguro y propicio supone abordar as actitudes y actividades tanto de entorno inmediato de os/ as adoescentes -a famiia, os otros adoescentes, as escueas y os servicios- como de entorno más ampio formado por, entre otros eementos, a comunidad, os dirigentes reigiosos, os medios de comunicación y as poíticas y eyes nacionaes y ocaes (punto 14 Obs. Gen. Nº 4) E ejercicio de os derechos por sus protagonistas La Convención de os Derechos de Niño, no fija edad para e ejercicio de sus enunciados; tampoco o hace a Ley E art. 264 de Código Civi define a patria potestad como e conjunto de deberes y derechos que corresponden a os padres sobre as personas y bienes de os hijos, para su protección y formación integra, desde a concepción de éstos, mientras sean menores de edad y no se hayan emancipado. La autoridad que e Código Civi reconoce a os padres no es un fin en sí misma. E objetivo es proteger os derechos de os niños y adoescentes, y promover su formación integra. 8 La patria potestad requiere que os niños y adoescentes sean tituares de todos os derechos personaísimos. Esta idea está presente en e Caso Liga Amas de Casa vs. Gobierno de a Ciudad de Buenos Aires, resueto por e Superior Tribuna de a Ciudad de Buenos Aires. En e voto de mencionado fao, a Voca Dra. Russo, estabece: E ejercicio de a patria potestad encuentra sus imitaciones en cuaquier práctica por parte de os padres que vunere os derechos que estabece a CDN, toda vez que tiene en mira- en referencia a educación de niño- que deberá estar encaminada a preparar a niño para asumir una vida responsabe en una sociedad ibre (art. 29, inc. d.) 9 De acuerdo con e tratado internaciona, un niño tiene discernimiento y tituariza derechos que se reacionan directamente con su autonomía persona; 10 por o mismo, tiene reconocimiento y protección constituciona, si recurre a un estabecimiento púbico a fin de asesorarse sobre temas de saud sexua y reproductiva o cuaquier otra cuestión. En este caso, más aá de a edad que tenga, e interés superior de niño habiita a resover a favor de acceso, en tanto es a única forma de interpretar armónicamente todo e marco normativo vigente y sobre todo, garantizar a protección y acceso a derecho a a saud que detenta. La patria potestad (o a tutea, curatea o guarda) no puede ser vaidada como obstácuo para a protección y formación integra de os hijos, incuso en estos casos. La Ley , introduce una rega de interpretación a favor de niño para e caso de a existencia de conficto de derechos entre niños y adoescentes frente a otros derechos y/o intereses iguamente egítimos, prevaeciendo siempre os primeros por sobre os segundos (art. 3 in fine). Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

15 La Ley de Ejercicio de a Medicina o estabece en su art. 11: Todo aqueo que egare a conocimiento de as personas cuya actividad se regamenta en a presente ey, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer savo os casos que otras eyes así o determinen o cuando se trate de evitar un ma mayor y sin perjuicio de o previsto en e Código Pena, sino a instituciones, sociedades, revistas o pubicaciones científicas, prohibiéndose faciitaro o utiizaro con fines de propaganda, pubicidad, ucro o beneficio persona. La Ley reconoce como esencia e derecho a a intimidad y a a confidenciaidad. En su art. 2 inc. d) estabece: 28 Derecho a a privacidad e intimidad. E Código Pena criminaiza revear e secreto profesiona. E art. 156 esta- 29 Confidenciaidad en a consuta bece como deito a a acción de quien, teniendo noticia de un secreto - por razón de su estado, oficio, profesión o arte- y cuya divugación pueda causar daño, o reveare sin justa causa. Son pocas as circunstancias en as cuaes e equipo de saud está exceptuado de respetar e deber de confidenciaidad. Entre éstas figuran situaciones de riesgo inminente para a propia vida de adoescente o en e caso de mediar orden judicia soicitando a historia cínica. su E paciente tiene derecho a que toda persona que participe en a eaboración o manipuación de a documentación cínica, o bien tenga acceso a contenido de a misma, guarde a debida reserva, savo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicia competente o autorización de propio paciente. E deber de confidenciaidad médico encuentra ímite en a edad de paciente No Por todo o dicho anteriormente, en especia como consecuencia de juego entre e interés superior de niño y e reconocimiento de a autonomía progresiva, aparece caro e deber de no imitar e ejercicio de un derecho fundamenta a un niño o adoescente sino esforzarse porque e mismo se vea concretado, ta vez haciendo un mayor esfuerzo de usar expicaciones y expresiones adaptadas y adecuadas a a capacidad de comprensión de paciente. En concreto, se debe cumpir con e deber de confidenciaidad. En e caso que deba ser acompañado para compartir responsabiidades, intentar que sea é mismo quien eija cómo y con quién hacero. Con respecto a a confidenciaidad e Comité de Derechos de Niño señaa que os trabajadores de a saud tienen obigación de asegurar a confidenciaidad de a información médica reativa a as adoescentes, teniendo en cuenta principios básicos de a Convención. Esa información sóo puede divugarse con consentimiento de adoescente o sujeta a os mismos requisitos que se apican en e caso de a confidenciaidad de os adutos. Los adoescentes a quienes se considere suficientemente maduros para recibir asesoramiento fuera de a presencia de os padres o de otras personas, tienen derecho a a intimidad y pueden soicitar servicios confidenciaes, e incuso tratamiento confidencia (pto 11 Obs. Gen. Nº4) Derecho a recibir información y decidir: deber de informar La Ley expresa en su art. 14 e derecho de niños y adoescentes a acceder en iguadad de oportunidades a os servicios y acciones de prevención, promoción, información, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de a saud. E Comité de Derechos de Niño ha expresado que Los adoescentes tienen derecho a acceder a información adecuada que sea esencia para su saud y desarroo así como para su capacidad de tener una participación significativa en a sociedad... Debería incuir información sobre e uso y abuso de tabaco, e acoho y otras sustancias, os comportamientos sociaes y sexuaes sanos y respetuosos, as dietas y as actividades físicas. A objeto de actuar adecuadamente sobre a base de a información, os adoescentes necesitan desarroar as aptitudes necesarias, con incusión de as dedicadas a su propio cuidado como son a forma de panificar y preparar comidas nutricionamente equiibradas y de adoptar hábitos higiénicos y personaes adecuados, así como as aptitudes para hacer frente a situaciones sociaes especiaes taes como a comunicación interpersona, a adopción de decisiones, a ucha contra as tensiones y os confictos (Puntos 26 y 27 Obs. Gen. Nº 4). La Ley , estabece que e paciente tiene derecho a recibir a información sanitaria necesaria, vincuada a su saud, por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre e diagnóstico, pronóstico o tratamiento reacionados con su estado de saud (artícuo 2.f.). Esta idea ya estaba reconocida en a Ley , que crea e Programa Naciona de Saud Sexua y Procreación Responsabe. La misma identifica como uno de os objetivos más importantes de Programa garantizar a toda a pobación e acceso a a información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a a saud sexua y procreación responsabe. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

16 Casos Caso 1 Derecho a a privacidad y a a confidenciaidad Situación Una adoescente de 14 años consuta, sin acompañamiento de un aduto por temer un embarazo. Ante a confirmación mediante e test de detección rápida, manifiesta dudas sobre a continuación de mismo; soicitando que no se brinde información a ningún famiiar Qué actitud debe tomarse? En primera instancia, reaizar e examen físico competo y un cuidadoso diagnóstico de situación. Por qué a paciente no quiere incuir a su famiia en a consuta? Hay pareja acompañante? Existe a posibiidad de abuso? Tiene a joven un trastorno menta? Si se trata de una adoescente sana física y mentamente y no se sospecha una situación de abuso o riesgo inminente, se a orienta con toda a información científica disponibe para evitar que ponga en riesgo su vida e integridad física. (Derecho a a información) Por e deber de respetar e secreto profesiona, se deberá asegurar a asistencia y acompañamiento de a paciente, preservando a confidenciaidad y e interés superior de a joven. De no respetar a confidenciaidad pedida es muy probabe que no regrese a a consuta pudiendo incurrir en conductas que pongan en riesgo su vida. Por tratarse de una situación compeja, como estrategia de abordaje, es importante organizar una red de contención que pueda ayudara y sostenera a hacer ejercicio de su derecho a a saud y a a autonomía. En primera instancia, será conveniente generar un equipo (cínico o ginecóogo junto a un profesiona de a saud menta o trabajador socia). Y, en una segunda, buscar a red socia. Ante esta situación, se recomienda: Comunicar a a adoescente a necesidad y conveniencia de informar a un aduto responsabe de su cuidado sobre a situación, y acordar con ea a forma de hacero (contexto, ugar, momento, etc). Postergar a comunicación a aduto hasta ograr e consentimiento de a adoescente de no mediar emergencias médicas, egaes, sociaes y/o de saud menta. Ofrecer un contacto previo con otro aduto referente, a eección de a adoescente. Reaizar e seguimiento, especiamente en os casos en que se presuma una reacción famiiar vioenta. 11 Con respecto a a comunicación a os padres hay que tener en cuenta que e Comité de Derechos de Niño, en su Observación Genera Nº 4, referida a a Saud y e Desarroo de niño, haba de: a importancia de entorno famiiar, que incuye a os miembros de a famiia ampiada y de a comunidad así como a otras personas egamente responsabes de os niños o adoescentes (arts. 5 y 18). Si bien a mayoría de os adoescentes crecen en entornos famiiares que funcionan debidamente, para agunos a famiia no constituye un medio seguro y propicio: (punto 15). En este sentido es imprescindibe proporcionar información adecuada y apoyo a os padres para faciitar e estabecimiento de una reación de confianza y seguridad en as que as cuestiones reativas, por ejempo, a a sexuaidad, e comportamiento sexua y os estios de vida peigrosos, puedan discutirse abiertamente y encontrarse souciones aceptabes que respeten os derechos de os adoescentes (punto 16). Frente a un caso en que se sospeche a existencia de vioación o amenaza en e ejercicio de os derechos de a joven y no se cuente con entorno continente, (no necesariamente famiiar sino sin aduto de confianza) habrá que dar intervención a as Oficinas ocaes de Protección de Derechos de cada distrito o ciudad, conforme o manda e art. 30 y 31 de a Ley y e art. 31 de su decreto regamentario (415/2006). La CDN estabece que deberán adoptarse todas as medidas egisativas, administrativas, sociaes y educativas apropiadas para proteger a niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o menta, descuido o trato negigente, maos tratos o expotación, incuido e abuso sexua, mientras e niño se encuentre bajo a custodia de os padres, de un representante ega o de cuaquier otra persona que o tenga a su cargo (art. 19). Caso 2 Derecho a a autonomía y consentimiento informado Situación Un adoescente de 16 años manifiesta haber incurrido en prácticas sexuaes de riesgo y expresa su deseo de hacerse un test de VIH. Cómo se reacciona ante este pedido? Teniendo en cuenta nuestro marco normativo debemos brindare com- Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

17 32 peta asistencia, sin exigire autorización previa de aduto responsabe. En y os estios de vida peigrosos puedan discutirse abiertamente y encontrar souciones 33 todos os casos, debe soicitarse e consentimiento informado firmado por e adoescente. 12 Caso 3 aceptabes que respeten os derechos de os adoescentes (punto 16). En todos os casos debemos generar un víncuo de confianza para que ese o esa adoescente regrese a a consuta, ya que eo garantiza poder trabajar sobre o que e pase y sobre a posibiidad de que haya otro que o acompañe, ya sean os padres o un aduto de confianza. Derecho a a saud, derecho a a privacidad, secreto profesiona y confidenciaidad Situación Una adoescente ega a a consuta manifestando que quiere iniciar vida sexua con su novio y quiere saber cómo cuidarse. Se e provee de método anticonceptivo de su eección? E padre de a joven enterado que su hija ha concurrido a servicio recama saber qué sucedió. Cómo se enfrenta esta situación? Por qué? En cumpimiento de a Ley y su artícuo 3 y 14, antes citados, se debe dar asistencia competa ta como o soicita a adoescente De hecho, su decreto regamentario, N 415/06 en su artícuo 14, sostiene que e derecho a a atención integra de a saud incuye e abordaje de su saud sexua y reproductiva según o estabece a ey que da forma a Programa Naciona de Saud Sexua y Procreación Responsabe (Ley N ) 13. Incuso, a misma hace expresa su intención (art. 4) de zanjar as cuestiones observadas respecto de a patria potestad. A saber: En todos os casos se considerará primordia a satisfacción de interés superior de niño en e peno goce de sus derechos y garantías consagrados en a Convención Internaciona por os Derechos de Niño (Ley ) y detaa as acciones que e Poder Ejecutivo deberá impementar a través de Programa. En sus fundamentos, se exata a intención de dar cumpimiento con os derechos reconocidos en distintos tratados internacionaes de derechos humanos, en especia de a CDN. Frente a padre, o más correcto es expicare que e deber profesiona (incuyendo e secreto profesiona) es para con su hija, que está ejerciendo su derecho a a saud. Como o expresa e Comité por os Derechos de Niño, en su Observación Genera Nº 4, referida a a Saud y e Desarroo, en reación a a comunicación a os padres es imprescindibe proporcionar información adecuada y apoyo a os padres para faciitar e estabecimiento de una reación de confianza y seguridad en as que as cuestiones reativas, por ejempo, a a sexuaidad, e comportamiento sexua Caso 4 Situación Un adoescente de 17 años concurre a a consuta. Se rescata de a anamnesis situaciones repetidas de consumo de acoho, y en ocasiones haber conducido vehícuos bajo sus efectos. No quiere que se avise a os padres de dichas situaciones. Qué debe hacerse? En este caso se pantea a duda que e joven continúe conduciendo bajo os efectos de acoho, con e correspondiente riesgo para su vida y a de terceros. Para decidir si se debe romper a confidenciaidad se evaúa e riesgo. Es un riesgo concreto o es un riesgo potencia? Es un riesgo potencia, porque no se sabe si e paciente va a vover a manejar acohoizado. Estaríamos obigados a denunciaro? No, no hay obigación aguna de denuncia. La ey reconoce que a obigación de denunciar puede entrar en conficto con e deber de confidenciaidad. Si o hubiere, prevaece e deber de confidenciaidad. 13 En este punto se abren dos instancias de trabajo para e equipo: Nive individua con e joven para modificar as conductas de riesgo y construir un acceso a os adutos de confianza. Nive comunitario hacer gestiones tendientes a trabajar preventivamente y de forma anónima y genera: por ejempo, haciendo una comunicación oficia a a autoridad encargada de controar a venta de acoho o de reaizar controes. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

18 34 1-Convención Americana sobre Derechos Humanos, (Pacto de San José de Costa Rica), Pacto Internacio- 9- La Ley , estabece entre sus objetivos a) Acanzar para a pobación e nive más eevado de 35 na de Derechos Económicos Sociaes y Cuturaes, Pacto Internaciona de Derechos Civies y Poíticos y su Protocoo Facutativo, Convención sobre a Prevención y a Sanción de Deito de Genocidio, Convención Internaciona sobre a Eiminación de Todas as formas de Discriminación Racia, Convención sobre a Eiminación de Todas as formas de Discriminación contra de a Mujer. Convención contra a Tortura y otros Tratos o Penas Cruees, Inhumanos o Degradantes, Convención sobre os Derechos de Niño. Así mismo mediante e mecanismo estabecido en e artícuo 75 inciso 22 de a Constitución Naciona, también adquirieron jerarquía constituciona a Convención Interamericana sobre a Desaparición Forzada de Personas (ey 24820) y a Convención sobre Imprescriptibiidad de de os Crímenes de Guerra y de os Crímenes de Lesa Humanidad (ey 25778). Si bien desde e derecho internaciona pueden señaarse diferencias entre un pacto, un tratado y una convención, en este trabajo utiizaremos os términos en forma indistinta. 2- E Pacto Internaciona de Derechos Económicos Sociaes y Cuturaes reconoce en su artícuo 12 e derecho a disfrute de más ato nive posibe de saud física y menta y e derecho a a educación (art.13). E Pacto Internaciona de Derechos Civies y Poíticos (PIDCP) reconoce e derecho a a vida (art. 6), a a integridad persona (art. 7), a ibertad y seguridad persona (Art. 9), a a privacidad (art. 17) e derecho a a ibertad de pensamiento, de conciencia y de reigión (art. 18) y e derecho a a iguadad (art. 26). Prevé que os Estados aseguren iguadad en e goce de derechos entre varones y mujeres (art. 3). Entre os instrumentos regionaes de protección de derechos humanos, a Convención Americana de Derechos Humanos (CADH) se refiere también e derecho a a vida (art. 4), a a integridad persona (art. 5) a a ibertad y seguridad persona (art. 7), a a dignidad y respeto de su privacidad (art. 11) a a ibertad de conciencia y reigión (art. 12), y a a ibertad de pensamiento (art. 13) y a a privacidad (art. 17). Incuso as dos decaraciones de derechos que cuentan con jerarquía constituciona también hacen mención directa de derecho a a saud (Decaración Americana de os Derechos y Deberes de Hombre, Artícuo XI y Decaración Universa de Derechos Humanos, Artícuo 25.1). A través de a Convención sobre a Eiminación de Todas as Formas de Discriminación contra a Mujer (CEDAW, por sus sigas en ingés), por ejempo, e Estado Argentino asume e deber de adoptar medidas tendientes a asegurar e derecho a a saud en especia de as mujeres, a través de os derechos reconocidos en mútipes artícuos, haciendo un especia reconocimiento de os derechos sexuaes y derechos reproductivos 3- E decreto regamentario de esta ey, Decreto N 415/06 en su artícuo 14, por su parte, hace referencia a a Ley N (Ley de creación de Programa Naciona de Saud Sexua y procreación responsabe), sosteniendo con caridad que e derecho a a atención integra de a saud incuye e abordaje de su saud sexua y reproductiva. 4- KEMELMAJER de CARLUCCIi, Aída: E derecho de menor a su propio cuerpo, en LA PER- SONA HUMANA, p. 249 y ss. Ed. La Ley. Bs. As., Así mismo, esta es a idea que se presenta en HIGTON, Eena y WIERZBZ, Sandra: LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE. EL CONSENTI- MIENTO INFORMADO, 2da edición, Buenos Aires, Ad-Hoc, 2003, pág. 104 y ss. 5- KEMMELMAJER de CARLUCCI, Aída: E derecho de menor a su propio cuerpo, en: LA PER- SONA HUMANA, p. 249 y ss. Ed. La Ley. Bs. As., LANSDOWN, Gerison: La evoución de as facutades de niño. Op. cit. pág 43. En e que se expican varios estudios reacionados con a evauación de as competencias de os menores en diferentes contextos. 7- LLOVERAS Nora: Conferencia Código Civi y normas compementarias dirigido por Bueres, Aberto y coordinado por Highton, Eena, t.i, p.1197, citado en e fao Liga de Amas de Casa, Consumidores y Usuarios de a Repúbica Argentina y otros v. Gobierno de a Ciudad de Buenos Aires, Lexis Nº Tribuna Superior de a Ciudad de Buenos Aires, Liga de Amas de Casa, Consumidores y Usuarios de a Repúbica Argentina y otros v. Gobierno de a Ciudad de Buenos Aires, Lexis Nº saud sexua y procreación responsabe con e fin de que pueda adoptar decisiones ibres de discriminación, coacciones o vioencia; b) Disminuir a morbimortaidad materno-infanti; c) Prevenir embarazos no deseados; d) Promover a saud sexua de os adoescentes; e) Contribuir a a prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexua, de vih/sida y patoogías genita y mamarias; f) Garantizar a toda a pobación e acceso a a información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a a saud sexua y procreación responsabe; g) Potenciar a participación femenina en a toma de decisiones reativas a su saud sexua y procreación responsabe. 10-La comunicación a os padres de Comité de os Derechos de Niño, en su Observación Genera Nº 4, referida a a Saud y e Desarroo de Niño dice: a importancia de entorno famiiar, que incuye a os miembros de a famiia ampiada y de a comunidad así como a otras personas egamente responsabes de os niños o adoescentes (arts. 5 y 18). Si bien a mayoría de os adoescentes crece en entornos famiiares que funcionan debidamente, para agunos a famiia no constituye un medio seguro y propicio: (punto 15). Es imprescindibe proporcionar información adecuada y apoyo a os padres para faciitar e estabecimiento de una reación de confianza y seguridad en as que as cuestiones reativas, por ejempo, a a sexuaidad, e comportamiento sexua y os estios de vida peigrosos puedan discutirse abiertamente y encontrarse souciones aceptabes que respeten os derechos de os adoescentes (punto 16). 11- La Ley N de Lucha contra e SIDA, impone a Poder Ejecutivo (Ministerio de Saud) a obigación de evar a conocimiento de a pobación as características de SIDA, as posibes causas o medios de transmisión y contagio, as medidas aconsejabes de prevención y os tratamientos adecuados para su curación, en forma ta que se evite a difusión inescrupuosa de noticias interesadas. Y, en especia en o que se refiere a a obigación de os profesionaes (art.6) que ante a presencia de una persona perteneciente a un grupo de riesgo (hoy entendido como personas que han incurrido en conductas de riesgo) están obigados a prescribir as pruebas diagnósticas adecuadas para a detección directa o indirecta de a infección. Incuso, a Ley N impone a obigación de ofrecer e test de VIH a as mujeres embarazadas. E Comité de Derechos de Niño, en a Observación Gra. Nº 4 La saud y e desarroo de os adoescentes en e contexto de a Convención de os Derechos de Niño, apartado 28, señaó que a a uz de os artícuos 3, 17 y 24 de a Convención, os Estados Partes deberían faciitar a os adoescentes acceso a información sexua y reproductiva, con incusión de a panificación famiiar y de os contraceptivos, os peigros de un embarazo precoz, a prevención de VIH/SIDA y a prevención y tratamiento de as enfermedades de transmisión sexua (ETS). Además, os Estados Partes deberían garantizar e acceso a información adecuada, independientemente de su estado civi y de que tengan o no e consentimiento de sus padres o tutores. 12-ARTICULO 14: En reación a derecho a a atención integra de a saud se reconoce a potestad primaria de as autoridades sanitarias Provinciaes y de a Ciudad Autónoma de Buenos Aires de diseñar os panes, programas y definir as prestaciones esenciaes a otorgar a sus habitantes. Se convoca a as autoridades estabecidas en a Ley Nº a que consensen os programas, panes y prestaciones esenciaes a os fines de garantizar e derecho a a saud de os niños y adoescentes. A os fines de presente artícuo se entiende por toda institución de saud a aquéas cuyas especiaidades médicas incuyan a atención de niños, adoescentes y embarazadas; y e derecho a abordaje de su saud sexua y reproductiva previsto en a Ley Nº , que crea e Programa Naciona de Saud Sexua y Procreación Responsabe. 13-E art. 177 de Código Procesa Pena estabece que os médicos, parteras, farmacéuticos y demás personas que ejercen cuaquier rama de arte de curar, tendrán obigación de denunciar deitos contra a vida y a integridad física que conozcan a prestar os servicios de su profesión, savo que os hechos conocidos respondan a secreto profesiona. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

19 La consuta con adoescentes Es recomendabe que todo adoescente tenga una evauación integra de su saud a menos 1 vez por año. En período de empuje pubera, y hasta un año posterior a mismo, cada 6 meses. La consuta con adoescentes es diferente de a consuta pediátrica: puede presentarse soo o acompañado. En ambos casos, e equipo debe garantizar e acceso a sistema, respetando e derecho a a saud, a a autonomía y a a confidenciaidad de joven. E adoescente, como sujeto de derechos, cuenta con as mismas garantías que os niños y os adutos durante a consuta. Los siguientes procedimientos se recomiendan con e fin de garantizare una adecuada atención: Iniciar a consuta con a presentación mutua de profesiona, e paciente y sus acompañantes, si os hubiere. Preguntare cómo quiere ser amado y su edad. Si hubiere acompañante/s, en caidad de qué se presentan (progenitor, pareja, persona de confianza). Informar acerca de os derechos que asisten a paciente. Expicitar e derecho a a confidenciaidad. Eo puede distender a consuta y reforzar a confianza entre e profesiona y e paciente. Acarar que e compromiso de confidenciaidad no es recíproco, que sóo es obigación de trabajador de a saud. Los autores de esta Guía sugieren e uso de a siguiente notificación de confidenciaidad durante a consuta. Es importante que sepas que por a egisación vigente todo o que conversemos durante a consuta está incuido dentro de as obigaciones de Secreto Médico. Esto significa que no podré contare a nadie, fuera de ámbito saud, o que aquí habemos. Vos sí podrás comunicar todo o que ocurra durante a consuta. Existen pocas excepciones a Secreto Médico y están reacionadas, entre otras, a que tu integridad se encuentre en riesgo grave e inminente. En estos casos excepcionaes agotaré as posibiidades para que seas vos quien se comunique con tu aduto de confianza, de no poder ser así deberé hacero yo. Fuentes: Convención de os derechos de Niño/ Ley / Ley Derechos de paciente Las normas deben ser caras tanto para os/ as adoescentes, como para sus padres. Debe garantizarse que a menos una parte de a entrevista se eve a cabo a soas con e adoescente, si éste así o desea. Recordar que e protagonista de a consuta es e adoescente, por o que debe estar a tanto de o habado con os padres. Propiciar e diáogo entre e adoescente y su famiia; a participación activa de os/ as adoescentes no excuye a os padres. La buena comunicación entre e adoescente y su famiia es parte de su saud integra. Si durante una consuta usted pesquisara situación de riesgo de vida inminente para e adoescente deberá buscar a estrategia más conveniente para dar intervención a os padres o adutos responsabes teniendo siempre presente e interés superior de joven. Ante esta situación, se recomienda Comunicar a adoescente a conveniencia de informar a un aduto responsabe de su cuidado acerca de a probemática, y acordar a forma de hacero (con a participación de trabajador de saud o sin é, e contexto, ugar, momento, etc) Postergar a información a os padres o adutos responsabes hasta ograr e consentimiento de adoescente, siempre y cuando as circunstancias o permitieran. Ofrecer un contacto previo con otro aduto referente, a eección de adoescente. Reaizar e seguimiento correspondiente, particuarmente en os casos en que se presuma una reacción famiiar vioenta. En reación a diagnóstico y tratamiento: Expicare caramente as instancias diagnósticas. La conveniencia de tratamiento, sus aspectos favorabes y desfavorabes y otras aternativas. Promover a participación de adoescente en a toma de decisiones teniendo en cuenta e interés superior de mismo y a autonomía creciente. La historia cínica Los datos recogidos deben consignarse en a historia cínica que es propiedad de paciente. Se recomienda utiizar e instrumento Sistema Informático de Adoescente (SIA) desarroado por e Centro Latinoamericano de Perinatoogía y Desarroo Humano (CLAP OPS/OMS) para e abordaje integra con enfoque de riesgo, que permite registrar os factores de riesgo y os factores de protección. Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad

20 Historia Cínica: Entrevista 38 Incuir tres generaciones y nuevas parejas de os padres. 39 Objetivos Identificar e o os motivos de consuta: área bioógica, área psicoógica, área socia, etc. Identificar quién soicita a consuta: e adoescente, os padres, os hermanos, a escuea. Estabecer cómo e adoescente está manejando a situación que genera a consuta. Identificar os apoyos con os que cuenta en su entorno. La anamnesis se reaiza en base a tres fuentes principaes de información: o que reata e adoescente, o que reata su padre, madre/acompañante y a interacción entre ambos. Cuando os motivos de consuta no coincidan, será necesario escuchar a todos y respetar as distintas percepciones, pero sin perder de vista que e paciente es e adoescente y que e deber de asistencia y confidenciaidad de profesiona es para con é. La entrevista con e adoescente Es necesario respetar su vountad si quiere hacer a entrevista a soas o acompañado. De ser negativa, se promoverá e encuentro profesionaes/padres. La entrevista con os padres Si os padres concurrieron a a consuta es importante incuiros en agún momento previa autorización de adoescente. Puede ser e momento de recabar os antecedentes famiiares. E aporte de antecedentes personaes y famiiares y a historia psicosocia de adoescente que traen os padres, faciita e enfoque evoutivo y a visión de entorno. La entrevista con e adoescente y sus padres La interacción adoescente-padre/madre es un importante aporte diagnóstico y pronóstico. A continuación se presentan agunas preguntas orientativas basadas en a Historia Cínica SIA. Cada profesiona evauará a pertinencia, e momento y modo de reaizaras, teniendo en cuenta que no es necesario recabar toda a información en a primera entrevista. Antecedentes Famiiares Estructura famiiar. Diagrama famiiar. Cómo está compuesta a famiia? Con quién convive? Dónde? Nive socioeconómico de a famiia Tipo de vivienda ( Cómo es a casa donde vive?, De qué son os techos, os pisos?) Hacinamiento ( Cuántos cuartos tiene?, Cuántas personas viven en a casa?) Provisión de agua y eiminación de excretas. Tipo de empeo de os padres. Ingreso famiiar. Nive educativo de os padres. Percepción de adoescente de su reación famiiar Se siente escuchado, protegido, acompañado, aceptado? Se siente rechazado, ignorado? Cómo es a reación con su famiia a mayor parte de tiempo?, Cómo o tratan? Cómo trata a os demás? Antecedentes de saud de a famiia Probemas psicosociaes o cínicos que hayan requerido tratamiento. Hay probemas de saud crónicos, por ejempo, hipertensión, diabetes o tubercuosis?, Cirugías? Causa de muerte de os famiiares más directos? Aguien en su famiia ha tenido probemas por consumo de acoho y/o drogas, psicofármacos, vioencia, probemas egaes? Hay antecedentes de suicidios o intentos de suicidio? Antecedentes Personaes Presencia de enfermedades en a niñez. Antecedentes de cirugías y/o traumatismos. Presencia de patoogías crónicas. Uso de medicación (actua o anteriormente) Constancia de Inmunizaciones. Inmunizaciones Los/ as adoescentes que no han recibido vacunación aguna o os que han perdido a constancia de as inmunizaciones deben ser considerados susceptibes y deben recibir: TRIPLE O DOBLE VIRAL: 2 dosis (intervao mínimo: 1 mes) DOBLE ADULTOS: 2 dosis + refuerzo (intervao mínimo: meses) HEPATITIS B: 3 dosis OPV: 3 dosis Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad Guía de recomendaciones para a atención integra de adoescentes en espacios de saud amigabes y de caidad