VOL.1 USO INADECUADO DE BENZODIACEPINAS PARA EL INSOMNIO EN LAS PERSONAS MAYORES. EPIDEMIOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y EFECTOS. RIESGOS ESTRATEGIAS

Transcripción

1 VOL.1 VOL/ 2 Tratamiento mal indicado con antidepresivos para el episodio depresivo mayor leve. VOL/ 3 Uso inadecuado de antibióticos en la otitis media aguda. (2 a 14 años). Abril 2015 Introducción EPIDEMIOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y EFECTOS. Relación Benzodiacepinas y anciano RIESGOS Deprescripción ESTRATEGIAS USO INADECUADO DE BENZODIACEPINAS PARA EL INSOMNIO EN LAS PERSONAS MAYORES. Essencial/ 1

2 Uso inadecuado de Benzodiacepinas para el insomnio en las personas mayores ÍNDICE Epidemiología / 03 Características y Usos / 04 Riesgos / 05 Riesgos / 06 Estrategias / 07 Estrategias / 08 Estrategias / 09 Intervención / 10 Grupo Essencial Casap Oscar García Gimeno Iris Lumillo Gutierrez Essencial/ 2

3 EPIDEMIOLOGÍA Evolución del consumo de benzodiacepinas en España. Sabias que? Fueron creadas en 1955 por Leo Sternbach ( ), la primera se llamó Librium (Equilibrio) y que en 1963 patentó Valium y a finales de los fue el fármaco mas prescrito del mundo. Las benzodiacepinas (incluyendo también fármacos Z) son uno de los fármacos más prescritos en los países desarrollados. Según la Encuesta Nacional de Salud : El 16,9% de las personas indicaron utilizar tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir. Por sexos el 36,6% de las mujeres eran consumidoras. Los principios activos más prescritos fueron lormetazepan (25%), lorazepam (24%) y alprazolam (19%). En relación a la prevalencia de consumo prolongado en estudios en nuestro entorno destaca: Mallorca: del total de consumidores 3/4 partes lo hacen durante más de 6 meses. Reus: 6,9% de la población consumo > 3 meses y el 30% son mujeres de más de 65 años. Variabilidad de consumo en Europa Essencial/ 3

4 Uso inadecuado de Benzodiacepinas para el insomnio en personas mayores de 65 años CARACTERÍSTICAS Y USOS Efectos del consumo prolongado: Los tratamientos a corto plazo resultan eficaces, seguros y presentan una acción rápida, si bien no se ha podido establecer con claridad la eficacia en el uso prolongado, de hecho, no parece que sean superiores al placebo a partir de la 4-6 semana. Uso y duración según guías de práctica clínica: Según las guías de práctica clínica están indicadas para: 1.- Tratamiento a corto plazo de insomnio y ansiedad. 2.- Coadyuvantes en el tratamiento de la depresión si sintomas ansiosos. 3.- Tratamiento desintoxicación alcohólica. 4.- Relajantes musculares. En dichas guías indica el tiempo de tratamiento aconsejado de modo que: 1.- Trastornos del sueño: 2-4 semanas. 2.- Ansiedad: no exceder 8-12 semanas. 3.- Depresión: No superior a 2 semanas. El tratamiento prolongado con Benzodiacepinas se relaciona con alteraciones cognitivas y de memoria, aumento del riesgo de caídas y riesgo aumentado de sufrir un accidente tráfico. Otro de los problemas es el hecho de generar dependencia en el uso prolongado. En estos casos, la suspensión brusca del tratamiento puede ir acompañada de síntomas de retirada, tales como cefalea, dolores musculares, irritabilidad, ansiedad, insomnio, tensión y confusión. El riesgo de dependencia aumenta con la duración, la vida media y la dosis de tratamiento. Essencial/ 4

5 RIESGOS Riesgo de caídas y fracturas de cadera. El riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41% en los individuos que las toman. Essencial/ 5

6 RIESGOS Efectos adversos: Somnolencia, vértigo, malestar estomacal, visión borrosa, confusión, dolor de cabeza, debilidad, amnesia anterógrada, dolor de pecho, pesadillas, ictericia, depresión, trastorno de la coordinación, reacciones paradójicas y tolerancia cruzadas, entre otros. Riesgo de demencia: Un estudio de 1603 pacientes sin demencia con seguimiento durante 15 años con media de edad 78,2 indicó aumento de casos de demencia en aproximadamente el 60% al iniciar consumo de Benzodiacepinas. Riesgo de Neumonía adquirida en la comunidad El uso de Benzodiacepinas se asoció en un aumento de un 50% de los casos de neumonía. Riesgo de caídas y fracturas de cadera Un metanálisis demostró que el riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 40% en los individuos que las toman, OR=1,41 (ic95% 1,20-1,71). Se evaluó el impacto del uso de benzodiacepinas en la tasa de fracturas de cadera en cinco países europeos. La tasa más alta se daba en España (22,3%) con un riesgo asociada a dicha toma de 8,2%. Aumento de la mortalidad En un estudio retrospectivo de cohorte utilizando datos de prescripción de atención primaria en pacientes mayores de 16 años y seguidos durante una media de 7,6 años. La utilización de hipnóticos y ansiolíticos se asoció con un aumento significativo de la mortalidad durante el primer año, una vez ajustados los datos por edad y otros factores de confusión. Riesgo de accidentes de tráfico En un estudio en 5200 conductor implicados en accidentes y controles que no habían sufrido accidente, se observó un aumento del riesgo de accidente entre los que tomaban antidepresivos (riesgo de 1,73), benzodiacepinas (1,56) o bien zolpidem o zaleplona (1,42), sin apreciarse aumento de riesgo con los antipsicóticos. Riesgo de Cáncer En un estudio retrospectivo de cohorte utilizando datos de prescripción de atención primaria en pacientes mayores de 16 años y seguidos durante una media de 7,6 años. La utilización de hipnóticos y ansiolíticos se asoció con un aumento significativo de la mortalidad durante el primer año, una vez ajustados los datos por edad y otros factores de confusión. Essencial/ 6

7 ESTRATEGIAS La estrategia inicial más eficaz es la de optimizar la prescripción, tanto en relación a la indicación como la duración de dicho tratamiento. De modo que lo correcto sería indicar la dosis mínima eficaz, en monoterápia, con una duración del tratamiento que no sobrepase las 4-8 semanas y con la obligatoriedad de hacer un seguimiento del paciente si el tratamiento se prolonga más de los recomendado. La Commmitee on Safety of Medicines del Reino Unido recomienda utilizar las benzodiacepinas solamente para el alivio sintomático y a corto plazo (2-4 semanas) de la ansiedad o del insomnio cuando son graves o incapacitantes. Es importante explicar claramente al paciente que se trata de un tratamiento sintomático y beneficioso a corto plazo, pero que a largo plazo puede producir dependencia y otros efectos adversos, es importante limitar la duración. Al inicio del tratamiento no se suele explicar los riesgos ni establecer la duración. Recomendaciones para suspender el tratamiento: Lo primero que tenemos que valorar es el motivo inicial de la toma de benzodiacepinas, de esto modo indentificamos aquellos pacientes susceptibles de desprescripción. Una vez que se ha tomado la decisión de intentar retirar las benzodiacepinas, es muy importante que el paciente se implique y que esté de acuerdo con esta decisión. Por lo general, suele aceptar el intento de retirarlas si recibe una información adecuada acerca de los efectos adversos a largo plazo. Según la dosis y el tipo de benzodiacepina se pauta una dosis de reducción diferente, por lo general se intenta reducir un 10-25% de la dosis total diaria consumida en intervalos de dos a tres semanas. Las benzodiacepinas de semivida corta (lorazepam, alprazolam) están más relacionadas con aparición de dependencia y síntomas de abstinencia. En pacientes con dificultades valorar el cambio por benzodiacepinas de semivida larga La retirada de benzodiacepinas mejora aspectos cognitivos y psicomotores. (diazepam). Siempre que sea posible, hay que dar por escrito la pauta de descenso al paciente. Essencial/ 7

8 ESTRATEGIAS DESHABITUACIÓN Medidas de higiene del sueño. Essencial/ 8

9 ESTRATEGIAS Las conclusiones de las revisiones de los últimos estudios evidencian que cualquier intervención, por breve que sea, obtiene mejores resultados que los que se consiguen en la consulta médica habitual. A continuación varios ejemplos: Carta al paciente La estrategia consiste en idenficadr a los pacientes susceptibles y enviar una carta en el que se informa de la necesidad de retirar las benzodiacepinas, efectos adversos a largo plazo y la pauda de descenso. Tasa de abandono, medida como no consumo a los 12 meses, que oscila entre el 18-22%. Entrevista con el médico o personal sanitario. La entrevista debe tener un contenido estandarizado donde se aborden aspectos como los beneficios a corto plazo, dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y síntomas de retirada, las consecuencias del consumo crónico, la pauta de retirada y el apoyo durante el proceso. Tasa de abandono de entre un 24-62%. Uso de fármacos Las intervenciones con apoyo farmacolçogico de momento no aportan evidencias suficientes para poder recomendarlas. (por ej. Melatonina, Hidroxicina,...). Melatonina: Está indicada en pacientes mayores de 55 años con insomnio primario, caracterizado por un sueño de mala calidad y durante un periodo máximo de 13 semanas. Puede mejorar los síntomas de jetlag, pero no resulta eficaz en trabajadores a turnos ni en el insomnio secundario. El empleo de la melatonina en el insomnio sigue siendo controvertido, ya que su eficacia es, a lo sumo, modesta. Essencial/ 9

10 INTERVENCIÓN: Una intervención sencilla para la desprescripción de benzodiacepinas sería: 1.- Informar al paciente de la necesidad de reducir el consumo. Mediante información en consulta, sala de espera o televisiones del centro. Enviar SMS para citación de pacientes con toma de benzodiacepinas > 12 meses. 2.- Seleccionar a los pacientes que consuman benzodiacepinas. Realizar una valoración integral de la prescripción, el motivo de inicio y la duración. Si valoramos retirada iniciamos deprescripción. 3.- Iniciar deprescripción: Semana Benzodiacepina habitual Diazepam 1 75% 2 75% 3 75% 4 50% 5 50% 6 50% 7 50% 8 50% 9 25% *100% 10 25% *50% 11 0% *25% 12 0% *25% ** Valorar el cambio de Bezondiacepinas de vida media larga en aquellos pacientes con fuerte dependencia psicológica a la pastilla de dormir. Informamos y explicamos efectos adversos, riesgos y complicaciones derivadas de la toma de Benzodiacepinas, en especial las caídas. Entregamos pauta con información visual sobre los riesgos y medidas de higiene del sueño. Explicamos que realizaremos acompañamiento durante la retirada. Essencial/ 10

11 SABÍAS QUE? SOBRE BENZODIACEPINAS Aumento del riesgo de Demencia secundario a la toma de benzodiacepinas. (Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam entre otros) Essencial/ 11

12 SABÍAS QUE? SOBRE BENZODIACEPINAS Riesgo de accidentes de tráfico Aumento del riesgo de accidente entre los que tomaban antidepresivos (riesgo de 1,73), benzodiacepinas (1,56) o bien zolpidem o zaleplona (1,42). Essencial/ 12

13 SABÍAS QUE? SOBRE BENZODIACEPINAS Riesgo de infecciones respiratorias y Neumonías El riesgo de neumonía y de la mortalidad relacionada aumenta un 54% en las personas que las toman. Essencial/ 13

14 Essencial/ 14