DR. YUNES PABLO UNIDAD CARDIOVASCULAR

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Bernardo Acuña Robles
hace 6 años
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1 DR. YUNES PABLO UNIDAD CARDIOVASCULAR

2 Introducción Prevalencia global de hipertensión: 20 30% (51 80 % recibiendo tratamiento, solo % control adecuado) Hipertensión resistente: Presión arterial clínica no controlada (> 140/90 Mm Hg) después del tratamiento con tres o más antihipertensivos*. Hipertensión pseudorresistente: Mala técnica de medición No adherencia de los pacientes Intolerancia del paciente a ciertos fármacos antihipertensivos Hipertensión de bata blanca *Dosis óptimas de un IECA (o ARA), un bloqueante cálcico y un diurético

3 P1 Prevalencia 37,5 % (HTA bata blanca) Prevalencia real: 7,6 %

4 Diapositiva 3 P1 Pablo, 31/07/2017

5 Pronostico Pocos estudios examinaron el pronostico debido a dificultad en el diagnostico de verdadera HTA resistente. Daugherty et al: Excluyo a los pacientes considerados no adherentes a la medicación. Poblacion: pacientes Aumento del 47 % en la tasa de mortalidad y enfermedad cardiovascular

6 Diagnostico

7 Gold Standard Prevalencia: 7 48 %

8 Tratamiento Antes de decidir tratamiento: Examinar posibles causas de hipertensión resistente Habitos: Dieta rica en frutas, verduras y en grasas saturadas, hacer ejercicio regularmente y perder peso. Reducir consumo de alcohol y sodio. Dejar de fumar. Suspender consumo de cualquier sustancia exógena que pueda contribuir a la HTA: medicamentos (AINE, corticoides) o drogas recreativas (cocaína). Excluir causas secundarias: Enfermerdadrenal crónica, hiperaldosteronismo, SAOS, estenosis de arteria renal.

9 Tratamiento Farmacológico Centrado en la adición de la cuarta línea de terapia cuando no se controla mediante el tratamiento con 3 fármacos (A+C+D). A: ACE inhibitor or an angiotensin II receptorblocker. (IECA o ARA) C: Calcium channel antagonist. (Bloqueante calcico) D: thiazide or thiazide-like diuretic. (Diuretico tiazidico)

11 PATHWAY-2 Estudio randomizado, doble ciego y controlado con placebo. Comparó el tratamiento con espironolactona(25-50 mg), doxazosinade liberación retardada (4-8mg), bisoprolol(5-10 mg) o placebo en pacientes con hipertensión arterial resistente, en una única toma diaria en cuatro ciclos de tratamiento. Los ciclos se iniciaban con dosis baja durante seis semanas, con un incremento de la dosis durante las siguientes semanas hasta completar 12 semanas de tratamiento. 335 pacientes con hipertensión arterial resistente. La edad media fue de 61 años, 31% eran mujeres y 14% diabéticos.

12 Resultados Espironolactonafue la droga más efectiva para el control de la presión arterial. Resultó en casi 9 mmhg de reducción de la TAS comparada con placebo y en aproximadamente 4 mmhg de reducción comparado con los otros antihipertensivos evaluados. *La PAS-domcon espironolactonafue de 135 mmhg(-12.8mmhg de diferencia con respecto a la basal), doxazosina139 mmhg(-8.7mmhg de diferencia con respecto a la basal), bisoprolol139 mmhg(-8.3 mmhgde diferencia con respecto a la basal), placebo 144 mmhg(-4.1 mmhgde diferencia con respecto a la basal). Presentaron eventos adversos serios 2.3% de los pacientes que recibieron espironolactona, 1.7% del grupo doxazosina, 2.6% del grupo bisoprolol y 1.7% del grupo placebo. Expresados en diferencia de PAS domiciliaria Espironolactona vs placebo -8.7mmHg (p<0.001). Espironolactona vs el bisoprolol/doxazosina: mmhg(p<0.001). Espironolactona vs doxazosina: mmhg(p<0,001). Espironolactona vs bisoprolol: mmhg(p<0,001).

13 Fármaco mas efectivo de 4 línea

14 PATHWAY -3

15 PATHWAY -3 RESULTADOS aun no están publicados en su totalidad Reducción de la PAS domiciliaria en todos los grupos de tratamiento, con las mayores reducciones en terapia de combinación (amilorida+ HCTZ) (3,4 mm Hg reducción de la presión arterial menor que una droga sola, p = 0,007).

16 Antoniouet al: Demostro reducción significativa en PA a 12 meses de seguimiento( 17±5/9±3 mm Hg) 55 pacientes (grupo pequeño), no aleatorizado NO debe considerarse prueba definitiva

18 Terapias de Intervención Denervación renal Estimulación del barorreceptor carotideo Anastomosis arteriovenosa central

19 Denervación renal La activación simpática renal aumenta la Resistencia vascular, reduce el flujo sanguíneo renal causa Liberación de renina y aumenta la reabsorción de sodio. El aumento del flujo simpático ha sido implicado en la hipertensión resistente y la denervación renal ha sido propuesto como un método eficaz para interrumpir el suministro simpático al riñón. Implica la interrupción de los nervios simpáticos renales a lo largo de la arteria renal mediante catéteres de radioablación

20 SEGURIDAD: mínimas complicaciones de procedimiento, preservación de la función renal. Muchos centros supendieron su uso cuando se liberaron los resultados

21 Estimulación del barorreceptorcarotídeo Disminución parasimpática y aumento del tono simpático aumenta la resistencia vascular periférica, reduce el flujo sanguíneo renal y aumenta la retención de sodio. Un implante quirúrgico para el tratamiento de la hipertensión resistente (El Sistema Rheos) se ha desarrollado para administrar terapia de activación de barorreceptores(bat) vía Estimulación eléctrica de los barorreceptores carotídeos. La teoría es que la estimulación de los barorreceptorescarotídeosmodulará el equilibrio simpatovagal que esta comúnmente trastornado en pacientes con hipertensión.

22 RheosPivotalTrial Estudio randomizado, doble ciego, controlado. 265 pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 2: 1 para recibir BAT Inmediatamente (grupo A) o diferido a 6 meses (grupo B). Ensayo diseñado para demostrar eficacia y seguridad: Endpointprimarios 1) la tasa de respuesta de la PAS aguda a los 6 meses; 2) tasa de respuesta sostenida a los 12 meses; 3) seguridad del procedimiento; 4) seguridad BAT; 5) seguridad del dispositivo.

23 RheosPivotalTrial RESULTADOS: Beneficio significativo para los puntos finales de la eficacia sostenida, la seguridad de la BAT y del dispositivo. Sin embargo, no cumplió con los criterios de respuesta aguda y la seguridad del procedimiento. Injuria neriviosa transitoria (4,4%) o permanente (4,8%) ocurrida en el momento del implante. 42% (Grupo A) versus un 24% (Grupo B) alcanzo unspas <140 mmhga los 6 meses (p = 0,005), con ambos grupos alcanzando más del 50% a los 12 meses, cuando el grupo B había recibido 6 meses de BAT. CONCLUSION: A largo plazo las BAT pueden reducir con seguridad la PAS en pacientes con hipertensión resistente. Futuros ensayos clínicos abordarán las limitaciones de este estudio y definirán el beneficio terapéutico.

24 Anastomosis arteriovenosacentral Añadir un compartimiento de baja resistencia al árbol arterial mediante la creación de una fistula arteriovenosa a nivel iliofemoral usando un dispositivo ROX. ROX CONTROL HTN study: Estudio abierto, multicentrico, prospectivo, aleatorizado y controlado 83 pacientes (44 fistula vs 39 grupo control) RESULTADOS A los 6 meses se observo: Reduccionsignificativa de PA (Reducción media 26,9 mm Hg P <0,0001), pero no en el grupo de control, y en controles con MAPA (Reduccionmedia 13,5 Mm Hg) pero no en los controles. Tasas de complicación fueron altas: 28.6 % desarrollo estenosis venosa que requirió tratamiento con venoplastia o stent.

25 Conclusiones Pacientes con PA no controlada con tres o más fármacos se debe sospechar HTA resistente. Es importante excluir HTA de bata blanca y la no adherencia al tratamiento. La Espironolactonaes el tratamiento más eficaz para reducir la PA en pacientes con HTA resistente Los beneficios de la denervación renal, estimulación del barorreceptorcarotídeoy Anastomosis arteriovenosa no son concluyentesy estos procedimientos no deben ser adoptados en la practica clínica habitual

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