HIPERTENSION ARTERIAL MAS O MENOS CONTROL

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Alberto Óscar Morales Vega
hace 6 años
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1 HIPERTENSION ARTERIAL MAS O MENOS CONTROL HOSPITAL DE CLÍNICAS CLÍNICA MÉDICA A PROF. Gabriela Ormaechea Alber Higuera Barrera Leonardo Oliva Ariana Revollo

2 2014 EVIDENCE-BASED GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE IN ADULTS. REPORT FROM THE PANEL MEMBERS APPOINTED TO THE EIGHTH JOINT NATIONAL COMMITTEE (JNC 8) Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH; Michael L. LeFevre,MD, MSPH; Thomas D. MacKenzie,MD, MSPH; Olugbenga Ogedegbe,MD, MPH, MS; Sidney C. Smith Jr, MD; Laura P. Svetkey,MD, MHS; Sandra J. Taler, MD; Raymond R. Townsend, MD; Jackson T.Wright Jr,MD, PhD; Andrew S. Narva, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH

4 La guía se basa en la respuesta a 3 preguntas principales: 1. En adultos con HTA, iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo a partir de unos valores de PA mejora los resultados en salud? 2. En adultos con HTA, el tratamiento farmacológico dirigido a alcanzar unos objetivos de PA mejora los resultados en salud? 3. En adultos con HTA hay diferencias entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos en sus beneficios o riesgos sobre resultados en salud específicos?

5 Características de los ECA en los que se basa el estudio: Más de 100 sujetos incluidos Más de 1 año de seguimiento y con resultados de variables duras: mortalidad total, CV o renal, IAM, IC, ictus, revascularización coronaria, ERC o agravamiento de la función renal. Se excluyeron metaanálisis y revisiones sistemáticas así como estudios con sujetos prehipertensos o normotensos. Posteriormente también se incluyeron estudios multicéntricos científicamente relevantes en HTA entre 2010 y 2013

7 Recomendaciones JNC 8 En mayores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico a partir de PAS mayor o igual a 150 mmhg o PAD mayor o igual 90 mmhg. Objetivo: PA menor a 150/90 mmhg (grado A) En menores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico a partir de una PAD mayor o igual a 90 mmhg. Objetivo PAD menor 90 mmhg (grado A entre años)

8 EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH), EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC): GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2013)

9 Recomendaciones ESH/ESC 2013 Inicio del tratamiento antihipertensivo: - En ancianos se recomienda iniciar el tratamiento con PAS mayores o iguales a 160 mmhg (I, A). Si la PAS es de mmhg la recomendación es IIb, C. Objetivos de reducción de la presión arterial: - Se recomienda una PAS < 140 mmhg, independientemente del nivel de riesgo, en diabéticos (I, A), en riesgo bajo y moderado (I, B) - En ancianos < 80 años con PAS mayor o igual a 160 mmhg hay evidencia para recomendar un objetivo de PA de entre mmhg (I, A) y si su estado de salud general es bueno podría fijarse el objetivo de PAS < 140 mmhg (IIb, C). - En ancianos > 80 años, el objetivo de PAS es < 140 mmhg (I, B). - En ancianos frágiles, los objetivos deben ser prudentes y adaptados a que las cifras de PA sean toleradas.

11 La curva J En ciertas subpoblaciones de pacientes hipertensos los beneficios de controles estrictos de PA se pierden o revierten con controles por debajo del limite fisiológico

12 En pacientes ancianos - Control estricto PAS < 140 mm Hg - Control menos estricto PAS mm Hg

13 Endpoint primario: incidencia combinada ECV, CV, IR Endpoint secundario: muerte por cualquier causa

20 VALISH Control mas estricto PAS < 140 mm Hg Control menos estricto PAS mm Hg Mortalidad/Morbilidad cardiovascular en pacientes ancianos.

21 Endpoint primario: incidencia combinada ECV, CV, IR Endpoint secundario: los anteriores por separado

25 Estudio ACCORD Randomizado, multicéntrico, pacientes 4733 participantes DM 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares Control intensivo PAS menor de 120 mm Hg o 140 mm Hg DM 2, HbA1c mayor de 7,5, 40 años o más con enf cv o más de 55 con evidencia anatómica de ateroesclerosis, albuminuria, HVI o dos de los siguientes FR: HTA, dislipemia, obesidad o tabaquismo IMC mayor de 45, crea mayor de 1,5 y enfermedad grave Evans GW, Byington RP, David C, Grimm RH, Cutler JA, Simons-morton DG, et al. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. 2010;

26 Resultados

27 Conclusión A pesar de las limitaciones el estudio no provee evidencia a favor de la estrategia del control intensivo de la PA en esta población para reducir los eventos cardiovasculares mayores

28 Estudio INVEST Estudio multicéntrico, 862 centros de 14 países pacientes con enf coronaria + hipertensión Pacientes estables randomizados usando Verapamil o Atenolol Se excluyeron IAM con menos de 3 meses o IC CF III o IV Outcome primario primera ocurrencia de muerte de cualquier causa, IAM no fatal o stroke no fatal Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A. Annals of Internal Medicine Article Dogma Disputed : Can Aggressively Lowering Blood Pressure in Hypertensive Patients with Coronary Artery Disease Be Dangerous? 2006;

29 Resultados

30 Conclusiones La curva J se observa con descensos de la PAD para muertes de todas las causas, IAM pero no para stroke Que aumente frecuencia de IAM y no de stroke se puede explicar por el compromiso de la perfusión coronaria en estos pacientes Pacientes revascularizados previamente toleran mejor los descensos de la PAD Un inapropiado descenso de la PAD con terapia antihipertensiva puede causar excesiva morbimortalidad La PAD asociada con el menor riesgo de outcome primario es de 84 mm Hg en consonancia con otros estudios

31 Estudio HOPE-3 Estudio doble ciego, randomizado, multicéntrico, 228 centros de 21 paises, participantes Hombres de 55 años o más y mujeres de 65 años o más con al menos un FRCV: índice brazo-tobillo elevado, HDL bajo, tabaquistas, diabéticos, historia familiar de coronariopatía o insuficiencia renal leve, sin IECAs ni diuréticos tiazídicos Dosis fijas de Candesartan 16 mg + htz 12,5 mg o placebo Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med Apr 2;NEJMoa

32 Resultados

33 Conclusiones Estrategia más baja es mejor no es correcta La no aparición de una curva J refuerza el hecho que aquellos pacientes con cardiopatía estructural son más propensos Se deben tratar aquellos pacientes con PAS mayores de 140 mm Hg

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