COMISIÓN BICAMARAL DEL CANAL DE TELEVISIÓN DEL CONGRESO GENERAL DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

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Ricardo Martin Bustamante
hace 6 años
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1 Solicitud de Inscripción al proceso de selección del Consejo Consultivo del Canal de Televisión del Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos Datos personales Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno: R. F. C. C.U.R.P. Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Género: Masculino Femenino Estado Civil: Domicilio Calle: Número Ext. Número Int. Colonia Entidad Delegación ó Municipio Código Postal Comprobante de domicilio (reciente): Teléfono particular: Lada Teléfono Teléfono Oficina: Lada Teléfono Teléfono Celular: Lada Teléfono 1

2 Formación Académica (Conteste los grados académicos que haya cursado) Carrera Técnica Terminada: sí: no: Cédula Profesional: sí: no: No. de Cédula Profesional: Periodo de estudios de: a: Licenciatura Nombre de la Carrera: Terminada: sí: no: Cédula Profesional: sí: no: No. de Cédula Profesional: Periodo de Estudios: de: a: 2

3 Maestría Nombre de la Carrera: Terminada: sí: no: Cédula profesional: sí: no: No. de Cédula profesional: Periodo de estudios: de: a: Doctorado Nombre de la Carrera: Terminada: sí: no: Cédula profesional: sí: no: No. de Cédula profesional: Periodo de estudio: de: a: 3

4 Diplomados y otros estudios 1.- Nombre del Diplomado, Seminario ó Taller: Periodo de estudios: de: a: 2.- Nombre del Diplomado, Seminario ó Taller: Periodo de Estudio: de: a: 3.- Nombre del Diplomado, Seminario ó Taller: Periodo de Estudios: de: a: 4

5 4.- Nombre del Diplomado, Seminario ó Taller Periodo de Estudios: de: a: Reconocimientos Académicos 1.-Tipo de reconocimiento: Beca Mención Honorífica Mención Especial Otro 2.- Tipo de reconocimiento: Beca Mención Honorífica Mención Especial Otro 5

6 Idiomas 1.- Idioma Nivel Básico Medio Avanzado 2.- Idioma Nivel: Básico Medio Avanzado Experiencia Docente 1.- Asignatura: 2.- Asignatura 6

7 3.- Asignatura Publicaciones 1.- Tipo de publicación Título del trabajo publicado Año: Revista/Editorial: Lugar de edición: No. de edición: Tipo de participación Autor Coautor Coordinador Editor Otro: (especificar) 2.- Tipo de publicación: Título del trabajo publicado: Año: Lugar de edición: Revista/Editorial: No. de edición: Tipo de participación: Autor Coautor Coordinador Editor Otro: (especificar) 7

8 Institución u organismo que lo propone como Consejero Consultivo del Canal del Congreso: Nombre del Organismo o Pertenece Usted a otros Consejos Consultivos o Editoriales de Medios de Comunicación: Nombre del Organismo o Experiencia Profesional Años de experiencia profesional posteriores a la licenciatura: Cargo de mayor nivel jerárquico alcanzado: Puesto actual: Fecha de ingreso: Área de adscripción: Últimos 3 Empleos 1.- Institución Puesto Área de adscripción 2.- Institución Puesto Área de adscripción 8

9 3.- Institución Puesto Área de adscripción Reconocimientos Profesionales 1.- Nombre del premio o reconocimiento Año: 2.- Nombre del premio o reconocimiento: Año: Declaro bajo protesta de decir verdad: 1. Ser ciudadano mexicano y estar en pleno goce y ejercicio de mis derechos. 2. Contar con amplia y probada experiencia en el campo de los medios de comunicación. Lugar y fecha: Nombre y firma del interesado En este mismo acto manifiesto que acepto los términos y condiciones de participación en la presente Convocatoria para la conformación del Consejo Consultivo del Canal de Televisión del Congreso de los Estados Unidos Mexicanos CBCC/LXIII/02/2015 9

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