UNIVERSIDAD DE MURCIA

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1 UNIVERSIDAD DE MURCIA MASTER EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD 2011/2013 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL SONDAJE VESICAL: EVALUACIÓN Y MEJORA EN LAS UNIDADES MÉDICOQUIRÚRGICAS DEL HOSPITAL RAFAEL MÉNDEZ Alumno: D. JOSÉ MANUEL ROBLES BRABEZO Tutor: D. JOSÉ EDUARDO CALLE URRA D. PEDRO SATURNO HERNÁNDEZ JUNIO 2013

2 ÍNDICE RESUMEN...2 ABSTRAC INTRODUCCIÓN..4 MATERIAL Y MÉTODOS....9 RESULTADOS...18 DISCUSIÓN...30 CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

3 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SONDAJE VESICAL: EVALUACIÓN Y MEJORA EN LAS UNIDADES MÉDICOQUIRÚRGICAS DEL HOSPITAL RAFAEL MÉNDEZ. RESUMEN Objetivos: Evaluar y mejorar el nivel de cumplimiento del protocolo de sondaje vesical en las unidades de hospitalización a través de la realización de un ciclo de evaluación y mejora de la calidad. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional, transversal y descriptivo. Se realizaron muestreos en dos fases, antes y después de las actividades de mejora, en la población portadora de catéteres urinarios que ingresó en las unidades de hospitalización médico quirúrgicas del Hospital Rafael Méndez de Lorca. Resultados: Los resultados obtenidos muestran en la primera evaluación los siguientes niveles de cumplimiento de los criterios evaluados: Criterio C1: 89,47%, Criterio C2: 100%, Criterio C3: 26,32%, Criterio C4: 89,47%, en el criterio C5: 89,47%, y el criterio C6: 63,16%. En la reevaluación los cumplimientos fueron: Para C1 100%, C2 100%, C3 80%, C4 100%, C5 96,67%, C6 90%, con un nivel de significación en el C1 de p<0.05, C3 p<0.001, C4 p<0.05, C5 p>0.05, C6 p <0.05. Conclusiones: La mejora global alcanzada fue del 75,9% y afectó a todos los criterios, excepto el C2 que ya tenía un cumplimiento del 100%. Con estos hallazgos se observa que las acciones de mejora aplicadas dieron buenos resultados y esto se refleja en una mejora en el manejo y cuidado de la sonda vesical, y permite ofrecer unos cuidados adecuados a las necesidades de atención de enfermería que estos pacientes requieren. Palabras clave: Mejora de la calidad, Catéteres urinarios, Atención de enfermería. 2

4 ABSTRACT NURSING CARE OF BLADDER CATHETER: ASSESSMENT AND IMPROVEMENT IN MEDICOSURGICAL UNITS DE RAFAEL MENDEZ HOSPITAL Objectives: To assess and improve the level of compliance of the bladder catheterization protocol on inpatient units through the performance of a cycle of evaluation and quality improvement. Methods: It has been carried out an observational, cross-sectional and descriptive study. Samples were taken in two phases, before and after improvement activities, in the urinary catheter carrier population admitted to medical and surgical inpatient units in the Hospital Rafael Mendez in Lorca. Results: The results show in the first evaluation, the following levels of compliance with the evaluated criteria: Criterion C1: 89.47%, Criterion C2: 100%, Criterion C3: 26.32%, Criterion C4: 89.47% in Criterion C5: 89.47%, and the criterion C6: 63.16%. In reassessing compliances were: To 100% C1, C2 100%, 80% C3, C4 100%, 96.67% C5, C6 90%, with a significance level at C1 of p <0.05, C3 p < 0.001, C4 p <0.05, C5 p> 0.05, C6 p <0.05. Conclusions: An overall improvement of 75.9% was reached and affected all criteria except C2 which already had 100 % compliance. With these findings we see that the implemented improvement actions were successful and this is reflected in an improvement in the management and in the management and care of the bladder catheter, and allows offering appropriate care to the nursing care needs of these patients Keywords: Quality improvement, urinary catheters, nursing care. 3

5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES Y CONTEXTO Una de las prioridades de los sistemas de salud es prestar servicios con altos estándares de calidad, en los cuales el personal de enfermería tiene un papel importante y valioso. La evaluación de los cuidados de Enfermería es imprescindible para conocer el nivel de efectividad alcanzado e identificar deficiencias que permitan introducir medidas correctoras para optimizar la calidad de los mismos. La importancia de la cultura de la seguridad ha sido puesta de relieve en el marco de los países de la Unión Europea por medio de la Declaración de Luxemburgo aprobada en el año En ella se reconoce que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad es un derecho humano fundamental y que la mejora continua de la calidad asistencial es un objetivo clave tanto para la seguridad de los pacientes como para la gestión eficiente de los sistemas de salud. La Organización Mundial de la Salud 2 se plantea, en el inicio del tercer milenio, una alianza mundial para la seguridad de los pacientes en su transitar por el sistema sanitario, de acuerdo con el viejo aforismo hipocrático «ante todo no dañar». Tal vez por la creciente complejidad de los sistemas sanitarios y del entorno de la práctica clínica, que suponen un nuevo estilo en el ejercicio de las ciencias de la salud 3 : «La medicina que en el pasado solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa» Dos de las líneas básicas del Plan de Calidad del Servicio Nacional de Salud Español 4 son mejorar la seguridad de los pacientes y desarrollar estrategias integrales para el abordaje de las patologías más prevalentes que originan una importante carga social y económica. En 4

6 ambos casos, la investigación y la evaluación ocupan un lugar prioritario sobre aspectos relacionados con las infecciones nosocomiales, la epidemiología de los eventos adversos, la evaluación de la práctica clínica y los efectos relacionados con los medicamentos. Tanto en la estrategia de mejora de la seguridad de los pacientes, como en el desarrollo de un servicio sanitario de excelencia, los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental. Por ello, deben evaluarse los diversos aspectos de los cuidados de enfermería relacionados con la seguridad de los pacientes. Su medición debe realizarse por medio de indicadores, que permitan conocer la situación de partida. Entre los cuidados de enfermería, más frecuentemente prestados se encuentra el Sondaje Vesical. Esta es una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje temporal, permanente o intermitente es de la vejiga al exterior, con fines diagnósticos o terapéuticos 5. Entre el 15% y el 25% de los pacientes hospitalizados portan sonda urinaria 6, lo que supone un mayor riesgo asociado a su uso, ya que atraviesa una barrera mecánica de defensa del organismo. El problema más común asociado al uso de estas sondas son las infecciones del tracto urinario. Otras complicaciones pueden ser: uretritis, estenosis uretral, hematuria, perforación de la vejiga y obstrucción de la sonda, que puede bloquear el flujo urinario 7. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son unas d e las infecciones nosocomiales más comunes, y constituyen entre el 20% y el 40% de las infecciones contraídas en el hospital. El 80% de estas infecciones están asociadas al sondaje vesical. La mayoría de los estudios prevén que entre el 10% y el 30% de los pacientes sometidos a sondaje de corta duración desarrollarán bacteriuria 8. 5

7 La infección es introducida generalmente por dos vías 9 : intraluminal, por migración retrograda del sistema de drenaje, y la vía extraluminal, a través del pasaje urinario, el espacio existente entre la sonda y la uretra. No obstante, se señala una tercera vía 10 que concurriría en el momento del sondaje, mediante el arrastre hacia el interior de los microorganismos del extremo distal de la uretra 11. También existen factores intrínsecos, propios del paciente, que pueden facilitar la infección urinaria asociada a sondaje: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresión, malformaciones, etc. 12. En base a lo anterior se puede resaltar que las vías por las que los microorganismos alcanzan el tracto urinario son 13 : Los que se encuentran en el meato urinario o en la parte más distal de la uretra pueden ser arrastrados hasta la vejiga al introducir la sonda, lo cual es poco frecuente. A través del espacio que hay entre la pared de la sonda y la uretra. Progresando por la luz de la sonda. Este mecanismo se reduce con el uso de sistemas de drenaje cerrados. Para evitar en lo posible la infección asociada a sondaje, se debe hacer uso de la sonda urinaria sólo si está indicado, utilizar una técnica de sondaje adecuada y, una vez colocada la sonda, prestarle los cuidados necesarios y retirarla cuanto antes. Es por ello que se hace necesario, establecer protocolos que permitan: Estandarizar los criterios de actuación en la inserción, mantenimiento y retirada del catéter vesical, reducir la variabilidad clínica con la incorporación de las mejores practicas en la actividad asistencial diaria de las/os profesionales de enfermería, disminuir el riesgo de infección asociada a catéter vesical, garantizar los derechos de la/del usuaria/o en cuanto a seguridad, intimidad y confort y garantizar la continuidad asistencial en pacientes con sondaje permanente. A su vez, estos protocolos deben ser evaluados y revisados periódicamente con el fin de 6

8 verificar su cumplimiento además de incorporar las más recientes evidencias científicas que surjan. 1.2 ELECCIÓN DEL PROBLEMA La elección de este problema se realiza mediante la priorización empleando la técnica del grupo nominal. Se constituyó un grupo de 9 personas, todas ellas profesionales de enfermería de las unidades de hospitalización del Hospital R. Méndez. El grupo de trabajo estuvo formado por: Supervisor de Área de Calidad e Investigación, Supervisora de Unidad de Psiquiatría, Supervisora de Unidad de Medicina Interna, Supervisora Unidad de Traumatología, Enfermera Responsable de Equipo de Traslados, 2 Enfermeras Unidad de Medicina Interna y 2 Enfermeras Unidad de Cirugía de Especialidades. Se elaboró un listado de problemas y se empleó un matriz decisional para escoger el problema para implementar la oportunidad de mejora (Tabla 1). El problema escogido fue: Bajo cumplimiento del protocolo de sondaje vesical en las unidades de hospitalización del área médico quirúrgica del Hospital Rafael Méndez del Área III de Salud, Lorca. 1.3 OBJETIVOS Evaluar el nivel de cumplimiento del protocolo de sondaje vesical en las unidades de hospitalización medico quirúrgicas antes y después de la aplicación de actividades de mejora, a través de la realización de un ciclo de evaluación y mejora de la calidad con el fin de aumentar el nivel de cumplimiento. 7

9 Tabla 1: Matriz decisional CRITERIOS DE DECISIÓN (MÁXIMO= 5; MÍNIMO = 1) AREAS DE MEJORA Afecta a muchos pacientes? Supone un riesgo grave para la salud? Dependencia Interna de la posible solución? Es una solución barata? Total NIVEL DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES QUE SE REALIZAN UNA PRUEBA DIAGNOSTICA AMBULATORIA EN LA UNIDAD DE RADIODIAGNÓSTICO. CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE SONDAJE VESICAL EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN DEL ÁREA MÉDICO QUIRÚRGICA. NIVEL DE CORRECTA REALIZACIÓN DE LA VALORACION DEL DOLOR EN PACIENTE POSTQUIRURGICO. NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN. NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE CUIDADOS DEL PACIENTE PORTADOR DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO. REALIZACION DE PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS EN UNIDAD DE PSIQUIATRIA. CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE CUIDADOS DEL PACIENTE DURANTE EL TRANSPORTE SANITARIO INTERHOSPITALARIO 8

10 2. MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 ÁMBITO El Área de Salud III (Lorca) se localiza en el sur / suroeste de la Región de Murcia (Figura 1), prestando sus servicios a los habitantes de los municipios de Águilas, Aledo, Lorca, Puerto Lumbreras y Totana, (Figura 2) esto supone la vasta extensión de 2413,1 km 2. La población cubierta a 31 de diciembre de 2010 según los datos de Tarjeta Sanitaria es de habitantes. Figura 1: Localización del Área de Salud III (Lorca). LORCA Localización 9

11 Figura 2: Zonas de Salud del Área III. ZONAS DE SALUD Se incluyen las siguientes instalaciones: 1 Hospital: Hospital Rafael Méndez. 283 camas. 8 Centros de Salud: Águilas Sur, Lorca Sur, Lorca Centro, Puerto Lumbreras, Lorca San Diego, Totana, Lorca La Paca y Águilas Norte. 3 SUAP (Servicios de Urgencias de Atención Primaria): Águilas, Lorca y Totana. 28 consultorios periféricos: Los Arejos (C.S. Águilas Sur); Campillo y La Torrecilla (C.S. Lorca Sur); Purias, La Escucha, Puente la Pía, Cazalla, Aguaderas, Campo López, Morata y Ramonete (C.S. Lorca Centro); Almendricos, La Campana y El Esparragal (C.S. Puerto Lumbreras); La Hoya, Tercia, Marchena, El Consejero y La Parroquia (C.S. Lorca San Diego); El Paretón y Aledo (C.S. Totana); Las Terreras, Zarzadilla de Totana, Coy, Avilés, Doña Inés, Zarcilla de Ramos (C.S. Lorca La Paca); Calabardina (C.S. Águilas Norte). 2 Centros de Especialidades Médicas: Santa Rosa de Lima y Casa del Mar de Águilas. Servicios Centrales: ubicado en Hospital Rafael Méndez. Las unidades de hospitalización tienen entre 18 y 20 habitaciones, con dos camas por habitación. Cada una de estas unidades de hospitalización de adultos incluye también 1 control de enfermería, una sala de curas, un almacén de lencería y otro de material diverso, 10

12 un cuarto de sucio y varias dependencias administrativas como despachos de supervisora, de jefe de servicio, secretaría y sesiones clínicas. El estudio se realizó en las unidades de hospitalización medico quirúrgicas: Cirugía General: 38 camas. Medicina Interna I y II: 80 camas. Traumatología: 38 camas y Cirugía de Especialidades: 40 camas. El organigrama de la Gerencia del Área de Salud III se muestra en la Figura 3 y el de la División de Enfermería en la Figura 4. El total de efectivos en recursos humanos se muestra en la Tabla 2. Figura 3: Organigrama de la Gerencia Única del Área III de Salud. Fuente. Gerencia del Área III de Salud. Lorca 11

13 Figura 4: Organigrama de la División de Enfermería del Área III de salud. Tabla 2: Recursos humanos del Área III de Salud. PLANTILLA ORGANICA AREA III EQUIPO DIRECTIVO DEL ÁREA III TOTAL FACULTATIVOS AE TOTAL FACULTATIVOS AP TOTAL SANIT. NO FACULT AE TOTAL SANIT. NO FACULT AP TOTAL NO SANITARIO AE TOTAL NO SANITARIO AP M.I.R. TOTALES Fuente: Gerencia del Área III de Salud. Lorca En cada una de las unidades objeto del estudio los recursos humanos de enfermería son: 4 enfermeras y 4 auxiliares en turno de mañana, 3 enfermeras y 2 auxiliares en turno de tarde y 2 enfermeras y dos auxiliares en turno de noche. 12

14 2.2 INTERVENCIÓN: Trabajo descriptivo retrospectivo en dos fases, antes y después de la aplicación de actividades de mejora. Se constituye un grupo de trabajo conformado por supervisores y enfermeros de las distintas unidades de hospitalización participantes quienes realizan un análisis de las posibles causas del bajo cumplimiento a través de una tormenta de ideas y elaborando un diagrama de Ishikawa, clasificándose las mismas en aspectos relacionados con el personal, el método, el paciente y el registro (Figura 5). Figura 5: Diagrama de Ishikawa. PERSONAL METODO Falta de Motivación Poco despliegue del Protocolo Poca importancia del Protocolo Falta de Información Desconocimiento de la Evidencia Incomodidad No asume responsabilidad Falta de Control Deterioro Cognitivo Protocolo poco accesible Mala ubicación de los Protocolos No publicado en la Intranet Cumplimentación deficiente No hay carteles Protocolos no clasificados gráficos en la Carpeta Bajo cumplimiento del Protocolo de sondaje vesical Picor Intolerancia al Esparadrapo Falta de Información por parte de enfermería Desconocimiento del o objetivo de la fijación PACIENTE Poco Colaborador Falta de Información Falta de Concienciación Se le da poca importancia al registro REGISTRO 13

15 Se establecieron unos criterios (Tabla 3) que permitiesen evaluar el nivel de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en el protocolo de sondaje vesical, es decir, la calidad científico técnica del personal de enfermería que realiza estos cuidados, que constituyeron las variables a evaluar. Todos los aspectos estudiados son de proceso. Tabla 3: Criterios para evaluar la calidad. ENUNCIADO EXCEPCIONES ACLARACIONES CRITERIO 1 La bolsa de diuresis debe estar colocada por debajo del nivel de la vejiga La orina en dicha posición debe caer por efecto de la gravedad hacia la bolsa colectora. CRITERIO 2 La bolsa de diuresis debe estar Paciente que no esté en la colgada en el soporte de la cama cama. CRITERIO 3 La sonda vesical debe estar fijada Alergia a esparadrapo. En el hombre se puede fijar en zona en cara interna de muslo. peri umbilical. CRITERIO 4 Se debe utilizar bolsa de circuito En hematuria, piuria y orina cerrado con sistema evacuador. con sedimentos se cambia la bolsa completa. CRITERIO 5 El sistema debe estar libre de acodaduras y/o torceduras CRITERIO 6 Debe estar registrada en historia de La firma debe ser legible con enfermería: Fecha, turno, tipo y Nº nombre y primer apellido. de Sonda y persona que lo realiza. Debe constar la fecha tanto al insertar, cambiar o retirar. 14

16 La población estuvo constituida por todos los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización médico quirúrgicas que fuesen portadores de Sonda Vesical en el momento del estudio. Los proveedores de este servicio fueron las Enfermeras de las unidades de hospitalización médico quirúrgicas y el período de estudio fue el correspondiente a la estancia en las unidades. Con respecto a la fuente de datos, para la identificación de los casos o unidades de estudio se utilizó el listado de pacientes y la pregunta directa al supervisor de la unidad y/o enfermera responsable. Para la obtención de los datos sobre cumplimiento de los criterios se utilizó la observación directa y los registros de la historia de enfermería. Se estudiaron todos los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización médico quirúrgicas portadores de sonda vesical desde el 1 al 12 de Enero del 2012 para la primera evaluación y el total de casos ingresados durante el 18 al 30 de Marzo del 2012 para la reevaluación. Se considera que el muestreo es de conveniencia ya que se seleccionó un período de estudio y se evaluaron todos los casos, por lo que la selección de los casos a estudio no se hizo al azar. El tamaño muestral en la primera evaluación fue de 38 casos y de 30 en la segunda. Se han ponderado los resultados en la reevaluación, ajustando las frecuencias absolutas de incumplimiento de la reevaluación, en cada criterio, en base al tamaño de muestra de la primera evaluación. En cuanto a los tipos de evaluación, en relación a la iniciativa para evaluar fue Interna. En 15

17 relación a la acción temporal con la acción evaluada: Retrospectiva. En relación a las personas responsables de extraer los datos: Cruzada. Para la recogida de datos se elaboró una tabla (Anexo 1) donde en la primera columna se registraba el número del caso y en las siguientes columnas cada uno de los criterios indicando si había cumplimiento o no. En cuanto al análisis estadístico, se ha obtenido en primer lugar, para cada criterio, el número y porcentaje de cumplimientos junto con su intervalo de confianza. A partir de estos porcentajes se han elaborado el diagrama de barras de la primera evaluación, y el comparativo de los datos de la primera con los de la reevaluación. Para valorar si se habían producido mejoras con respecto a los porcentajes de cumplimiento de la primera evaluación se han calculado, para cada criterio, las diferencias absolutas y relativas de las estimaciones puntuales. La diferencia absoluta se obtiene al restar al porcentaje de cumplimiento de la segunda evaluación el valor de la primera, y la diferencia relativa al dividir la absoluta entre 1 menos el porcentaje de cumplimiento de la primera. Se ha considerado que las diferencias eran estadísticamente significativas cuando al comparar los valores de cumplimiento de ambas evaluaciones el valor de la z para una cola era mayor de 1,65. 16

18 En segundo lugar se ha realizado un análisis del nivel de incumplimientos. Para cada criterio se ha obtenido el número absoluto de incumplimientos, la frecuencia relativa de los mismos (número absoluto/tamaño muestral) y la frecuencia relativa acumulada que se obtiene al sumar, a la frecuencia relativa de incumplimientos del criterio analizado, la correspondiente a todos los criterios que aparecen por encima de él en la tabla. Utilizando el número total de incumplimientos de cada criterio, en cada una de las evaluaciones, se ha obtenido el diagrama de Pareto antes y el antes-después. 17

19 3. RESULTADOS 3.1 PRIMERA EVALUACIÓN: En la Tabla 4 aparecen el número y porcentaje de cumplimientos de los criterios y, en la Figura 6, el diagrama de barras con los criterios ordenado de mayor a menor porcentaje de cumplimiento. Tal como se observa, 4 de los criterios tenían cumplimientos por encima del 89% y en los otros 2 el porcentaje era inferior al 64% (la sonda vesical en la cara interna del muslo y el registro en la historia de enfermería). Tabla 4: Cumplimiento de los criterios. Casos evaluados (n): 38 CRITERIO FRECUENCIA ABSOLUTA DE CUMPLIMIENTOS % CUMPLIMIENTOS IC (95%) EN PORCENTAJE C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema evacuador 34 89,47 ±10% ,00 0% 10 26,32 ±14% 34 89,47 ±10% C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras 34 89,47 ±10% C6: Registro en historia de enfermería 24 63,16 ±15% 18

20 Figura 6: Grado de Cumplimiento de los criterios ordenado de mayor a menor cumplimiento % Grado de cumplimiento de los criterios C2 C1 C4 C5 C6 C3 Tabla 5: Criterios ordenados de mayor a menor número de incumplimientos. FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIA RELATIVA CRITERIO ABSOLUTA DE RELATIVA DE ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS INCUMPLIMIENTOS INCUMPLIMIENTOS C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo 28 51,85 51,85 C6: Registro en historia de enfermería 14 25,93 77,78 C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema evacuador C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama 4 7,41 85,19 4 7,41 92,59 4 7, TOTAL DE INCUMPLIMIENTOS 54 19

21 Figura 7: Gráfico de Pareto. 77,78% En la Tabla 5 aparecen los criterios ordenados de mayor a menor número de incumplimientos y, en la Figura 7, aparece el gráfico de Pareto de la primera evaluación. Tal como se observa, 2 de los 6 criterios evaluados acumulan el 77,8% del total de incumplimientos. Se trata de los criterios C3 (fijación de la sonda vesical) y C6 (registro de la técnica en la historia), que deben ser priorizados en la fase de introducción de las medidas correctoras. 3.2 MEDIDAS CORRECTORAS Una vez analizados los resultados de la primera evaluación el grupo de trabajo, utilizando la metodología del Diagrama de Afinidades obtiene las medidas de intervención a poner en marcha (Tabla 6). Se trata de 6 acciones que quedan agrupadas en 3 epígrafes: formación del personal de enfermería, cambio en el sistema de registro y organización del trabajo 20

22 Tabla 6: Diagrama de afinidades. DIAGRAMA DE AFINIDADES AMA DE AFINIDADES FORMACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA 1. o Correcta colocación del Sondaje Vesical o Enfermería Basada en la Evidencia sobre Sondaje Vesical 2. CAMBIO EN EL SISTEMA DE REGISTRO o Incluir los ítems en la hoja de valoración al ingreso con los aspectos: Fecha de inserción, tipo y nº de catéter. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO o Revisión y actualización del Protocolo de Sondaje Vesical por parte de la comisión de 3. protocolos. o Difusión del protocolo a todas las unidades de Hospitalización Medico- Quirúrgicas y a todo A continuación se establece un cronograma y un plan de acción para implementar las distintas intervenciones, lo cual queda reflejado en el Diagrama de Gantt que aparece en la Tabla 7. el personal, supervisoras, enfermeras, auxiliares y celadores. o Asignar a la Auxiliar de Enfermería durante el aseo del paciente la revisión de la fijación de la sonda diariamente o Solicitar a Recursos Materiales la compra de esparadrapos específicos para la fijación de la Sonda Vesical de diversos tamaños. o Realizar evaluaciones mensuales del cumplimiento de las acciones y documentarlas con las incidencias. o Difundir los resultados de las evaluaciones al personal implicado. 21

23 Tabla 7: Diagrama de Gantt con el Plan de Acción para la mejora. PLAN DE ACCIÓN Semana Tarea Responsable Realizar la formación del personal Miguel 2. Solicitar a Recursos Materiales el José Manuel esparadrapo de uso específico para la fijación 3. Realizar los cambios de registro en Sol la hoja de valoración al ingreso y sustituir los impresos en todas las unidades 4. Revisión, actualización y difusión del José Manuel protocolo de Sondaje vesical y Sol 5. Asignación a la auxiliar de enfermería de la fijación de la sonda Isabel y Mª Ángeles 6. Realizar evaluación al mes de implantados los cambios Sol y José Manuel 7. Difundir los resultados a los José Manuel supervisores y personal implicado 22

24 3.3 REEVALUACIÓN En la Tabla 8 aparecen el número y porcentaje de cumplimientos de los criterios en la reevaluación y, en la Figura 8 el diagrama de barras con los criterios ordenado de mayor a menor porcentaje de cumplimiento. Tal como se observa, 5 de los criterios tenían cumplimientos por encima del 89% y en el otro este era del 80% (la sonda vesical en la cara interna del muslo). Tabla 8: Cumplimientos en la Reevaluación Casos evaluados (n): 30 CRITERIO FRECUENCIA ABSOLUTA DE CUMPLIMIENTOS % CUMPLIMIENTOS IC (95%) EN PORCENTAJE C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga % C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama % C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo ±14,31% C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema evacuador % C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras 29 96,67 ±6,42% C6: Registro en historia de enfermería ±10,74% 23

25 Figura 8: Criterios ordenados de mayor a menor porcentaje de cumplimiento. Tabla 9: Criterios ordenados de mayor a menor número de incumplimientos en la reevaluación. CRITERIO FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS FRECUENCIA RELATIVA INCUMPLIMIENTOS FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo C6: Registro en historia de enfermería C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema evacuador TOTAL DE INCUMPLIMIENTOS 10 24

26 Figura 9: incumplimiento. Incumplimientos en la Reevaluación ordenados de mayor a menor En la Tabla 9 aparecen los criterios ordenados de mayor a menor número de incumplimientos y, en la Figura 9, aparece el gráfico de Pareto de la primera reevaluación. Tal como se observa, 2 de los 6 criterios evaluados acumulan el 90% del total de incumplimientos. Se trata de los criterios C3 (fijación de la sonda vesical) y C6 (registro de la técnica en la historia), que ocupaban también los primeros lugares en la primera evaluación. 25

27 Figura 10: Comparación del grado de cumplimiento de los criterios entre las dos evaluaciones % Primera evaluación Segunda evaluación 0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 En la Figura 10 aparece un gráfico de barras con la comparación del grado de cumplimiento de las dos evaluaciones, y en la Tabla 10 la estimación de la mejora conseguida. 26

28 Tabla 10: Estimación de la mejora conseguida. 1ª EVALUACIÓN 2ª EVALUACIÓN MEJORA ABSOLUTA MEJORA RELATIVA SIGNIFICACIÓN Criterio P1 (IC95%) P2 (IC95%) P2-P1 P2-P1/1-P1 p C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema evacuador C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras 89,47± 9,76 100± 0 10, ,034 p<0,05 100± 0 100± ,32± 14 80± 14,31 53,68 72,8556 p<0,001 89,47± 9,76 100± 0 10, ,034 p< 0,05 89,47± 9,76 96,67± 6,42 7,2 68,376 p >0,05 C6: Registro en historia de enfermería 63,16± 15,34 90± 10,74 26,84 72,8556 0,006 p<0,05 P1= cumplimiento en la primera evaluación P2= cumplimiento en la segunda evaluación p> 0,05 (no hay diferencias significativas) Después de aplicar las medidas correctoras se observa una mejora con respecto a la primera evaluación en el C1 de 10,53% con un nivel de significación de 0,034 (p<0,05). En el C2 la mejora es de 0 por estar ambas evaluaciones en 100%. En el C3 la mejora es de un 53,68% para una significación de p<0,001. El C4 obtuvo una mejora de 10.53% y el nivel de significación de 0,034 p<0,05. Para el C5 la mejora estuvo situada en un 7,2% y el nivel de significación de p > 0,05. En el C6 se mejoró un 26,84% con una significación de 0,006 p<0,05. 27

29 Tabla 11: Comparación de los niveles de incumplimiento de los criterios entre las dos evaluaciones. 1 ª evaluación 2ª evaluación CRITERIOS Frec. A Incump. F.R. Incump. F.AC. Incum CRITERIOS F.A. Incump F.R. Incump F.AC. Incum C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo 28 51,9 51,9 C3 8 61,5 61,5 C6: Registro en historia de enfermería 14 25,9 77,8 C6 4 30,8 92,3 C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga 4 7,4 85,2 C5 1 7,7 100,0 C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema evacuador 4 7,4 92,6 C4 0 0,0 100,0 C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras 4 7,4 100,0 C2 0 0,0 100,0 C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama 0 0,0 100,0 C1 0 0,0 100,0 TOTAL Se han ponderado los resultados en la reevaluación. En la Tabla 11 aparecen los datos comparativos de los niveles de incumplimientos en las dos evaluaciones, y en la Figura 11 se puede observar gráficamente la mejora conseguida con los gráfico de Pareto de las dos evaluaciones. 28

30 Figura 11: Gráfico de Pareto Antes-Después. 54,00 48,00 42,00 36,00 30,00 24,00 18,00 % MEJORA , , ,00 C3 C6 C1 C4 C5 C2 0 C3 C6 C5 C4 C1 C2 0 29

31 4. DISCUSIÓN: El trabajo realizado ha permitido obtener una disminución global del 75,9% en el número de incumplimientos. Se han producido mejoras en el nivel de cumplimiento de 5 de los 6 criterios valorados, siendo estas estadísticamente significativas en 4 de ellos. Tan sólo no se han obtenido mejoras en el criterio número 2 dado que este ya alcanzó el 100% de cumplimientos en la primera evaluación. Estos resultados parecen confirmar que las actividades realizadas han permitido mejorar la calidad de los cuidados de enfermería, así como prevenir complicaciones e infecciones causadas por la sonda vesical, mejorar la calidad percibida por los pacientes y aumentar el nivel de satisfacción de los profesionales de enfermería al mejorar la calidad científico-técnica de sus cuidados. Al comparar estos resultados con los obtenidos en todos los hospitales de la región de Murcia, en la Auditoría realizada en Mayo de 2012, se observa que en los criterios C1, C3, C4, C5 y C6 los datos de cumplimiento a nivel regional son de 98,3%, 74,3%, 84,7%, 98,0% y 72,6%. Estos datos son similares al nivel de cumplimento obtenido en la reevaluación, no pudiendo comparar el 2 por no medirse en el resto de los hospitales. Una de las posibles limitaciones del estudio es el escaso tamaño muestral utilizado en las evaluaciones. Muestras pequeñas producen estimaciones poco precisas (con intervalo de confianza grande), y esto limita la posibilidad de obtener diferencias estadísticamente significativas entre la primera y la segunda evaluación. Sin embargo, en este trabajo, 4 de 30

32 los criterios presentaban diferencias estadísticamente significativas entre la primera evaluación y la reevaluación. Además, el número de sondajes vesicales realizado en los hospitales no es muy elevado, por lo que la obtención de una muestra mayor hubiese requerido un tiempo de seguimiento muy superior y hubiese retardado la puesta en marcha de las medidas correctoras. Otra de las posibles limitaciones es que la selección de la muestra no ha sido aleatoria, lo cual ha podido introducir un posible sesgo de selección de los casos. La cuidadosa selección del periodo en el que ha sido realizado la evaluación hace muy improbable lo anterior. Los ciclos de evaluación y mejora de la calidad son estudios cuasi-experimentales y tienen por lo tanto las ventajas e inconvenientes de los mismos. Entre los inconvenientes cabe señalar el efecto de periodo que consiste en que, como las muestras se han valorado en momentos temporales diferentes, se han podido producir cambios en la casuística valorada y esto ha podido introducir un posible sesgo de confusión. De todos modos hay que tener en cuenta que el periodo de tiempo transcurrido entre la primera evaluación y la reevaluación ha sido sólo de 2 meses, con lo cual es improbable que se hayan producido cambios importantes en la casuística. Por otro lado hay que considerar las numerosas ventajas de los estudios cuasiexperimentales, con respecto a los experimentales puros, como son el menor número de obstáculos para su realización, su menor coste y el que a veces este tipo de diseños son la única alternativa, dado que no parece ético aplicar las mejorar sólo a un grupo de pacientes y dejar sin ellas a otro para que actúe de control. 31

33 Los criterios valorados tienen validez facial, dado que su importancia para el problema valorado se observa a simple vista. Tienen también validez de contenido, dado que están relacionados con la dimensión de la calidad evaluada (la calidad científico -técnica). Tienen también, por último, validez de criterio, dado que han sido obtenidos a partir de la evidencia científica disponible sobre el tema y sólo se ha utilizado el consenso cuando la búsqueda sistemática de la evidencia no ha obtenido ningún estudio. Es por ello que estos criterios están siendo utilizados en el momento actual por el Grupo Regional de Evaluación y Mejora de los Cuidados de Enfermería de la Región de Murcia (GREMCCE). 32

34 5. CONCLUSIONES: Con la medición de los criterios en la primera fase, se logró obtener información que permitió describir la situación del procedimiento en cada uno de los servicios, así como del hospital. El análisis del problema permitió identificar las causas del mismo, lo cual permitió diseñar estrategias y líneas de acción que puedan garantizar las condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona el personal de enfermería se brinden con oportunidad, de forma eficiente. Con los resultados de la segunda fase se logró demostrar el incremento en el cumplimiento promedio de los indicadores, luego de la implementación de las acciones establecidas, lo cual refleja una mejora en el manejo y cuidado de la sonda vesical, así como la aceptación y concientización del personal en la realización de este procedimiento. Es por ello que se debe continuar con las acciones de mejora aplicadas que dieron buenos resultados e incluso estructurar otras que lleven al mejoramiento continuo de las variables criticas y al incremento de sus porcentajes en beneficio de los usuarios. Es oportuno añadir que con la evaluación periódica y la continua monitorización de este procedimiento en todos sus indicadores, se pretende mantener e incluso mejorar la calidad de los cuidados de enfermería. Para el futuro se pretende continuar con la monitorización de los indicadores estudiados, así como dar a conocer el resultado de este y de futuros resultados al personal de los servicios implicados, con el fin de que realicen las aportaciones y sugerencias que consideren necesario, además de conseguir su completa implicación con todo el proceso. Además se pretende continuar con la capacitación del personal, especialmente el de nueva incorporación. 33

35 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Luxembourg Declaration on Patient Safety. Disponible en: 2. Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Desarrollo del programa Disponible en: en/indez.html 3. Leape LL et al, Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA 1995 Jul 5; 274(1): Aranaz JM. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19: Jiménez Mayorga, Isabel; Soto Sánchez, María; et al. Protocolo de Sondaje Vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6 (1). Disponible en 6. Manejo del sondaje vesical permanente de corta duración para la prevención de infecciones del tracto urinario. Best Practice 2000; 4 (1): 1-6. ISSN Manejo del sondaje vesical permanente de corta duración para la prevención de infecciones del tracto urinario. Best Practice 2000; Op cit 8. Op cit 9. Schroeder P. Directions and dilemas in nursing quality assurance. Nursing Clinics of North America 1998; 23: Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed. En: Grahan NO, editor. Quality assurance in hospitals. Strategies for assessment and implementation. 2nd ed. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc; p Schroeder P. Directions and dilemas in nursing quality assurance. Nursing Clinics of North America 1998; Op cit. 12. Op cit 13. Jarvis WR. Selected aspects of the socio-economic impact of nosocomial catheterrelated bacteriuria. Am J Infect Control 2000; 28:

36 7. ANEXOS ANEXO 1: FORMATO PARA LA RECOGIDA DE DATOS. Tabla Recogida de datos CASO Nº C1: Bolsa mas C2: Bolsa colgada C3: Bolsa fijada C4: Bolsa sistema C5: Sistema sin C6: Registro de baja que nivel soporte cama cara interna cerrado acodaduras Fecha, turno, tipo vejiga muslo y Nº de Sonda y persona que lo realiza

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