1. Antes de llenar este formulario de inscripción sírvase leer las instrucciones en la página de atrás.

Transcripción

1 Formulario de Inscripción 1. Antes de llenar este formulario de inscripción sírvase leer las instrucciones en la página de atrás. 2. Sírvase escribir claramente en letra de imprenta. 3. Usted debe firmar y fechar el formulario de inscripción.

2 PEDIDO DE INSCRIPCIÓN /CAMBIO NO-GRUPAL Atención: Departamento de Inscripción del Consumidor P.O. Box 1330 Newark, NJ A. Tipo de Actividad a ser completado por el Solicitante Marque todo lo que corresponde Fecha de Vigencia / 1. AGREGAR Fecha del acontecimiento Motivo Inscripción de un nuevo Suscriptor / / Agregar Cónyuge / / Agregar Pareja de Unión Civil / / 2. RETIRAR Retirar Suscriptor / / Retirar Cónyuge / / Retirar Pareja de Unión Civil / / 3. OTRO CAMBIO Cambio de Nombre / / Agregar/ Cambiar Números de Identificación de Oficina: Proveedor de Atención Primariar / / Fecha de Vigencia / Fecha del acontecimiento Motivo Agregar Pareja Doméstica / / Agregar Hijo Dependiente / / Retirar Pareja Doméstica / / Retirar Hijo Dependiente / / Cambio de Plan / / Otro / / B. Información del Solicitante Agregar Retirar Otro Cambio Continua Si hay un cambio de nombre, indique el nombre anterior: Apellido: Inicial Intermedia: Es usted un residente de Nueva Jersey? Sí No Residencia Principal: Calle Apto.: Teléfono en Casa: Dirección de Correo Electrónico: Mantiene usted una casa en algún otro estado? Sí No Otra Residencia: Calle Si la respuesta es sí: Nombre del estado: Número de meses en que vive ahí cada año: Apto.: Teléfono en Casa: Su Dirección de Facturación: Residencia principal Otra residencia Casilla Postal u Otro (especifique): Código Postal + 4: Código de Ubicación: Está usted cubierto bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Nº de ID de Medicare, si lo hubiere: Por qué está usted solicitando cobertura individual? Es usted elegible pero no está cubierto bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No Si la respuesta es sí, cuál es ésta?: Plan grupal por medio de su empleo (especifique el pagador): Medicare Otro (especifique): Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador; Fecha de Vigencia: Fecha de Terminación: Presente una copia del Certificado de Cobertura Acreditada Otro (especifique): Indemnización PPO POS HMO Otro (especifique): Cantidad Deducible: $ Cantidad de Coseguro: $ % Terminó la cobertura como resultado de un fraude o por falta de pago de las primas? Sí No Se le permitió elegir la continuación de cobertura con COBRA, o una elección de continuación bajo la ley del Estado, si la hay, cuando terminó la cobertura? Sí No Si la respuesta es sí, eligió continuar y seguir cubierto por todo el período de continuación disponible para usted? Sí No Estuvo cubierto bajo cualquier plan anterior por 18 meses o más? Sí No Ha sufrido una interrupción de cobertura de más de 63 días entre cualquier plan anterior, incluyendo entre su plan más reciente y la fecha de esta solicitud? Sí No Copia Blanca - HORIZON BCBSNJ Copia Amarilla - GUARDAR PARA SUS ARCHIVOS Página 1

3 APELLIDO, NOMBRE E INICIAL INTERMEDIA DEL TITULAR DE LA PÓLIZA C. Opción de Plan Marque Uno Soltero Familia Esposo y Esposa, Parejas Domésticas o Parejas de Unión Civil Adulto e Hijo Plan HMO : $15 de Copago $30 de Copago $30 PCP/$50 Copago de Especialista $50 PCP/$70 Copago de Especialista $2500 Deducible/50% Coseguro Horizon Direct Access Plan A/50 70/50 Horizon Direct Access Plan C 80/70 Horizon Direct Access Plan C 100/70 Basic and Essential EPO Basic and Essential EPO Plus D. Otras Personas Cubiertas Identifique a las personas aparte de usted para quienes está agregando/cambiando/retirando cobertura. Si es necesario, adjunte páginas adicionales, fechadas y firmadas por usted. Adjunte prueba si es estudiante de post secundaria a tiempo completo. Adjunte prueba de discapacidad. 1. CÓNYUGE/ PAREJA DE UNIÓN CIVIL / PAREJA DOMÉSTICA Agregar Retirar Otro Apellido: Inicial Intermedia: Empleado Sí No Si la respuesta es sí, complete la sección F1 Dirección de domicilio igual que el Solicitante Sí No Si la respuesta es No, complete la sección F2 Código Posta + 4: Código de Ubicación: Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Fecha de Vigencia: Fecha de Terminación: Presente una copia del Certificado de Cobertura Acreditada. Otro (especifique): Indemnización PPO POS HMO Ninguno de los tipos enumerados: Cantidad Deducible: $ Cantidad de Coseguro: $ % Por qué terminó la cobertura? Era una opción la continuación ante la terminación? Sí No Si la respuesta es sí, se eligió la continuación y se retuvo la cobertura por el período completo de continuación? Sí No Es la cobertura total previa igual a 18 meses o más? Sí No Tuvo interrupciones de cobertura de más de 63 días? Sí No Está cubierto ahora bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No No. de ID de Medicare: Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Es elegible pero no está cubierto bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No Si la respuesta es sí, identifique el tipo: Pagador de Grupo: Medicare Otro (especifique): Copia Blanca - HORIZON BCBSNJ Copia Amarilla - GUARDAR PARA SUS ARCHIVOS Página 2

4 APELLIDO, NOMBRE E INICIAL INTERMEDIA DEL TITULAR DE LA PÓLIZA 2. HIJO/A Agregar Retirar Otro Apellido: Inicial Intermedia Si el apellido es diferente del solicitante, sírvase explicar: Está viviendo con el Solicitante? Sí No Si la respuesta es No, complete la Sección G : Código Postal + 4: Código de Ubicación: Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Fecha de Vigencia: Fecha de Terminación: Presente una copia del Certificado de Cobertura Acreditada. Indemnización PPO POS HMO Cantidad Deducible: $ Ninguno de los tipos enumerados: Cantidad de Coseguro: $ % Otro (especifique): Por qué terminó la cobertura? Era una opción la continuación ante la terminación? Sí No Si la respuesta es sí, se eligió la continuación y se retuvo la cobertura por el período completo de continuación? Sí No Es la cobertura total previa igual a 18 meses o más? Sí No Tuvo interrupciones de cobertura de más de 63 días? Sí No Está cubierto ahora bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No No. de ID de Medicare: Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Es elegible pero no está cubierto bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No Si la respuesta es sí, identifique el tipo: Pagador de Grupo: Medicare Otro (especifique): 3. HIJO/A Agregar Retirar Otro Apellido:: Inicial Intermedia: Si el apellido es diferente del solicitante, sírvase explicar: Está viviendo con el Solicitante? Sí No Si la respuesta es No, complete la Sección G : Código Postal + 4: Código de Ubicación:: Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Fecha de Vigencia Fecha de Terminación: Está cubierto ahora bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No Indemnización PPO POS HMO Cantidad Deducible: $ Ninguno de los tipos enumerados: Cantidad de Coseguro: $ % Otro (especifique): Por qué terminó la cobertura? Era una opción la continuación ante la terminación? Sí No Si la respuesta es sí, se eligió la continuación y se retuvo la cobertura por el período completo de continuación? Sí No Es la cobertura total previa igual a 18 meses o más? Sí No Tuvo interrupciones de cobertura de más de 63 días? Sí No No. de ID de Medicare: Presente una copia del Certificado de Cobertura Acreditada. Si la respuesta es sí: Nombre del Pagador: Es elegible pero no está cubierto bajo Otra Cobertura de Salud? Sí No Si la respuesta es sí, identifique el tipo: Pagador de Grupo: Medicare Otro (especifique): Copia Blanca - HORIZON BCBSNJ Copia Amarilla - GUARDAR PARA SUS ARCHIVOS Página 3

5 APELLIDO, NOMBRE E INICIAL INTERMEDIA DEL TITULAR DE LA PÓLIZA E. Condiciones Preexistentes. Esta sección debe completarse con el respeto a todas las personas a ser cubiertas que tengan 19 años de edad o más. Esta sección no se aplica a cualquier persona que tenga menos de 19 años. Marque todo lo que corresponde. Si usted marca una de las enfermedades en #1, o responde sí a cualquier pregunta en #2, dé los detalles en una hoja de papel aparte. Esta hoja aparte debe estar firmada y fechada por usted. Esta información SÓLO puede ser utilizada para determinar si una enfermedad es una condición preexistente. NO se le puede negar cobertura bajo un plan de beneficios de salud sobre la base de respuestas exactas a las preguntas siguientes. Las compañías sólo pueden usar la información para agilizar el procesamiento de los reclamos. 1. Si usted o cualquier dependiente a ser cubierto que tenga 19 años de edad o más ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes afecciones dentro de los 6 meses pasados, sírvase colocar una marca en el casillero apropiado: a. Alcoholismo o Abuso de drogas b. Artritis c. Trastornos de la Sangre d. Trastorno, Lesión o Dolor de Espalda o Cuello e. Cáncer o Tumores f. Diabetes g. Trastorno Gástrico o Intestinal h. Trastorno/Enfermedad Cardiaca /Dolor de Pecho i. Presión Arterial Alta j. Trastorno Renal o Hepático k. Trastorno Pulmonar o Respiratorio l. Trastorno Mental o Nervioso m. Parálisis, Derrame Cerebral o Epilepsia n. Hay un embarazo? De ser así, proporcione la fecha de parto esperada: 2. Durante los últimos 6 meses, usted o cualquier dependiente a ser cubierto que tenga 19 años de edad o más ha: a. sido examinado o tratado por un médico u otro proveedor de atención de la salud debido a cualquier, afección enfermedad o lesión, aparte de lo declarado anteriormente? b. sido aconsejado para someterse a un tratamiento o cirugía o prueba que no ha sido hecha? c. sido admitido a un hospital u otro centro de atención de salud como un paciente interno? d. tomado medicamentos recetados? F. Información Adicional de Cónyuge/Pareja de Unión Civil /Pareja Doméstica si no corresponde, sírvase marcar como ND. 1. Nombre del Empleador: Teléfono del Empleador: Dirección del Empleador: 2a. Dirección de Domicilio: 2b. Sírvase explicar por qué la dirección es diferente: G. Información Adicional del Hijo Proporcione abajo la información acerca de los hijos listada en la Sección D, si ellos tienen una dirección distinta. Si hay múltiples niños en una dirección, puede listarlos juntos. Si es necesario, adjunte páginas adicionales, fechadas y firmadas. Nombre Calle: Apto: Motivo: Calle: Apto: Motivo: H. Raza/Origen Étnico Agradecemos su respuesta pero NO es obligatoria. Elija una categoría que le describe con mayor precisión: Indígena americano(a) o nativo(a) de Alaska Negro (no de origen hispano) Hispano Asiático o de las Islas del Pacífico Blanco, no de origen hispano I. Información de Pago Indique cómo le gustaría hacer el pago Cheque Giro Postal Giro Bancario Automático (adjunte cheque anulado) Tipo de Tarjeta de Crédito ( Visa Mastercard) No. De Tarjeta de Crédito: Exp. Fecha: / Nombre del Titular de la Tarjeta: J. Firma del Solicitante Yo declaro que toda la información brindada en esta solicitud es verdadera y completa. Por la presente acepto las Condiciones de Inscripción estipuladas en este formulario de Solicitud de Inscripción / Cambio. Firma: Fecha: / / K. Firma del Corredor/Agente General Firma del Preparador: Fecha: / / NJ Producer License #: Agente/Corredor General: Nº de Identificación del Agente/Proveedor Copia Blanca - HORIZON BCBSNJ Copia Amarilla GUARDAR PARA SUS ARCHIVOS Página 4

6 Instrucciones INSTRUCCIONES Y REQUISITOS DE ELIGIBILIDAD Instruciones Excepto por la sección H, usted debe completar las secciones de la A a la J, y firmar y fechar este formulario, así como cualquier página adicional que necesite presentar con éste para proporcionar más información requerida. Sírvase escribir en LETRA DE IMPRENTA excepto cuando se requiera una firma. Si un hijo dependiente es discapacitado y usted desea continuar su cobertura más allá de la edad de 26, describa esto en Otro Cambio en la Sección A, y adjunte la prueba de discapacidad. Si un dependiente es un estudiante de post secundaria a tiempo completo, debe adjuntar el programa actual del curso o una carta de la escuela o de su representante autorizado confirmando su estatus de estudiante a tiempo completo. Usted puede obtener los nombres y direcciones correctos del proveedor del directorio de proveedores apropiado. También puede obtener el número de NPI y el Código de Ubicación del directorio de proveedores apropiado o en Los proveedores con consultorios en ubicaciones múltiples y los proveedores individuales que pertenecen a más de una práctica o entidad de proveedores pueden tener más de un número de NPI. Usted debe confirmar el número de NPI correcto para el proveedor específico y ubicación del consultorio donde será atendido poniéndose directamente en contacto con ese consultorio. Para las direcciones de los proveedores, incluya el código postal más la extensión de cuatro dígitos (11 dígitos). Cobertura Previa y Otra Cobertura de Salud incluye cobertura bajo un: plan de salud de grupo como resultado del empleo, ya sea con un empleador privado o público (gubernamental), incluso si tal continuación de cobertura es a través de una elección de COBRA o a través de disposiciones de continuación del estado; el plan de una iglesia, Medicare, Medicaid, NJFamilyCare u otro plan de beneficios de salud individual. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA con respecto a los beneficios y servicios proporcionados por o excluidos bajo esta póliza, contacte a un representante de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Sales al o a su corredor antes de firmar este formulario. CONSERVE UNA COPIA DE ESTA SOLICITUD LLENADA! Una copia de esta solicitud llenada puede ser utilizada por 30 días como una identificación temporal desde la fecha de vigencia si es autorizado por Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc. La cobertura debe ser verificada por Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc. antes de visitar el consultorio de un médico o para ser admitido en un hospital. Elegibilidad A. Los requisitos de elegibilidad están estipulados bajo la Ley de Reforma de Cobertura de Salud Individual de 1992, P.L. 1992, c. 161 (N.J.S.A.17B:27A-2 et seq.). B. Usted DEBE ser un residente de Nueva Jersey. C. EXCEPTO como se aplica a continuación en F., usted y los miembros de su familia que desea cubrir NO DEBEN ser elegibles para tener cobertura bajo un plan de salud de grupo; un plan de beneficios de salud de grupo; un plan gubernamental (sin incluir Medicaid); el plan de una iglesia; o Medicare. D. Usted y cualesquier miembros de su familia que desee cubrir NO son elegibles para recibir un plan de beneficios de salud individual estándar si está cubierto por otro plan de beneficios de salud individual A MENOS que usted reemplace el otro plan de beneficios de salud individual por el otro para el cual está presentando esta solicitud. E. Si usted no especifica una fecha de vigencia en la solicitud, su fecha de vigencia será a más tardar el primer día del mes posterior al mes en el que fue fechada la solicitud llenada y nosotros recibimos el pago de la prima directamente o a través de un agente debidamente autorizado A MENOS que usted presente una solicitud durante el Período de Inscripción Abierta en noviembre (vea F. a continuación). F. Usted puede solicitar cobertura para usted y los miembros de su familia que están cubiertos bajo un plan de salud de grupo, plan de beneficios de salud de grupo, un plan gubernamental, o el plan de una iglesia durante el Período de Inscripción Abierta en noviembre, SI desea reemplazar la cobertura actual con un plan de beneficios de salud individual más completo. La fecha de vigencia de cobertura bajo el plan de beneficios de salud individual en esta instancia será el 1º de enero del año calendario posterior al Período de Inscripción Abierta en noviembre. Usted NO DEBE terminar su cobertura actual hasta que la nueva cobertura está vigente. CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN RECONOCIMIENTOS Y ACUERDOS DEL SOLICITANTE En representación mía y de los dependientes listados en este formulario de Solicitud de Inscripción/ Cambio, estoy consciente que: 1. Yo autorizo a cualquier médico o profesional médico, hospital, clínica o otra institución de cuidados médicos, compañía de seguros, agencia de informes del consumidor, y cualquier empleador a que le proporcione a Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc., o a cualquier agencia de informes del consumidor que actúe en nombre de Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc., información relacionada al empleo, de otra cobertura de salud, y consejo, tratamiento o suministros médicos para cualquier afección física o mental relacionada a mí o a un menor dependiente que esté solicitando cobertura. Acepto que está autorización será válida por 30 meses desde la fecha en que firmo este Formulario de Inscripción / Cambio, a menos que sea revocada en una fecha anterior. 2. Acepto que, si revoco esta autorización antes de que venza, tal revocación no afectará ninguna acción que haya tomado Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc., basándose en la autorización. 3. Entiendo que puedo recibir una copia de esta autorización si solicito una. 4. Acepto que Horizon BCBSNJ of New Jersey o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc. proporcionarán cobertura de acuerdo con los términos del contrato para el plan individual. 5. Entiendo que mi inscripción y la de mis dependientes listados en el plan individual de Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc. tiene vigencia desde la aceptación de Horizon BCBSNJ o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc. 6. Acepto que el suministro de cobertura y beneficios está supeditada al pago de las primas y puede ser terminada de acuerdo con los términos de la póliza individual si las primas no son pagadas en forma oportuna. Declaraciones Falsas Cualquier persona que incluya cualquier información falsa o engañosa en un Formulario de Solicitud de Inscripción /Cambio No grupal para un plan de beneficios de salud está sujeto a penas civiles y criminales. SLos servicios y productos pueden ser proporcionados por Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey o Horizon Healthcare of New Jersey, Inc., cada uno de los cuales es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.. 744S (W0312)